Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Патогенез гипертонической болезни и гестационной гипертен'зии. Особенности течения беременности на их фоне 12
1.2. Хроническая плацентарная недостаточность и ее влияние на состояние плода и новорожденного 25
1.3. Методы коррекции хронической плацентарной недостаточности у беременных 31
1.4. Морфологические особенности плаценты при физиологической беременности и беременности осложненной гипертонической болезнью и гестационной гипертензией 41
Глава 2. Материалы и методы исследования 48
2.1. Объект исследований 48
2.2. Характеристика исследуемого материала 49
2.3. Клинические и лабораторные методы обследования беременных и рожениц 53
2.4. Функциональные методы обследования беременных и их плодов...54
2.5. Методы обследования новорожденных 56
2.6. Морфологическое исследование плаценты 57
2.7. Методика статистического анализа 59
2.8. Методы лечения 60
Глава 3. Особенности течения беременности, родов, послеродового периода и состояния новорожденных у женщин с гипертонической болезнью и гестационной гипертензией 61
3.1. Особенности клинического течения I половины беременности у женщин с гипертонической болезнью и гестационной гипертензией 61
3.2. Особенности клинического течения II половины беременности у женщин с гипертонической болезнью и гестационной гипертензией 68
3.3. Течение родов у беременных сравниваемых групп 81
3.4. Оценка состояния новорожденных у женщин в сравниваемых группах 84
Глава 4 Результаты морфологического исследования плацент 86
4.1 Морфологические особенности строения плаценты у женщин с гипертонической болезнью и гестационной гипертензией 86
4.2 Клинико-морфологические взаимосвязи при ХПН, развившейся на фонеГБ иГГ 101
Глава 5 Обсуждение полученных результатов 106
Выводы 127
Практические рекомендации 128
Список литературы 129
Приложение 159
- Патогенез гипертонической болезни и гестационной гипертен'зии. Особенности течения беременности на их фоне
- Хроническая плацентарная недостаточность и ее влияние на состояние плода и новорожденного
- Морфологические особенности плаценты при физиологической беременности и беременности осложненной гипертонической болезнью и гестационной гипертензией
- Клинико-морфологические взаимосвязи при ХПН, развившейся на фонеГБ иГГ
Введение к работе
Актуальность. Хроническая плацентарная недостаточность (ХПН) представляет собой одну из важнейших проблем современного акушерства, перинатологии и неонатологии. Функциональная несостоятельность плаценты служит основой для формирования внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода и является одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности [84, 186].
Существенную роль в развитии ХПН играют сердечно-сосудистые заболевания у беременных. Ведущая роль артериальной гипертензии (АГ) среди причин неблагоприятных исходов беременности определяет актуальность всестороннего исследования этой проблемы в настоящее время. По данным Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины, около 40% населения в возрасте 18 лет и старше имеют повышенное артериальное давление (АД). Беременность способствует прогрессированию АГ и предрасполагает к развитию у матери таких тяжелых осложнений, как кровоизлияние в мозг, сердечная недостаточность, отек легких, диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия, эклампсия и др. [164]. До 30% случаев смерти среди матерей связаны с гипертензивными нарушениями при беременности [135].
Во время беременности система кровообращения претерпевает существенные изменения, так как формирующаяся плацента требует интенсивной перфузии. В норме это обеспечивается перестройкой материнской гемодинамики. Сердечно-сосудистая система при гипертензивных нарушениях не всегда может обеспечить эту перестройку [65, 215]. Развивающаяся вследствие стойкого повышения АД у матери хроническая плацентарная недостаточность лежит в основе невынашивания и недонашивания беременности, рано проявляющегося гестоза, тяжёлых случаев задержки внутриутробного развития плода (ЗВРП) и внутриутробной гипоксии, высокого
уровня перинатальной смертности и заболеваемости в раннем неонатальном периоде за счёт истощения резервных возможностей организма [8, 140].
Считается, что в основе развития клинических проявлений гипертензивных нарушений во время беременности лежит эндотелиальная дисфункция. Эндотелий контролирует систему кровообращения, участвует в регуляции сосудистого тонуса, гемостаза, миграции клеток крови в сосудистую стенку, осуществляет барьерные функции. При ХПН, развившейся на фоне гипертонической болезни (ГБ) и гестационной гипертензий (ГТ), происходит изменение баланса в сторону преобладания вазоконстрикции, усиление тромбогенного потенциала [22, 113, 191]. '
С целью лечения и профилактики тяжёлых осложненийбеременности при ГБ и ГГ необходимо проводить коррегирующие мероприятия, направленные на предупреждение ХПН с учётом механизмов её развития [52, 85, 145].
Лечение и профилактика ХПН у беременных на фоне гипертензивных, нарушений сложна, так как длительное применение гипотензивной терапии не устраняет микроциркуляторных и гемостатических нарушений, а патогенетически необоснованное назначение антигипертензивных препаратов у беременных не только не эффективно, но и небезопасно [152].
Морфологические исследования плаценты являются неотъемлемой частыо> подтверждения диагноза. Некоторыми авторами высказывается предположение о возможности оценки эффективности проводимой терапии по данным морфофункционального исследования плаценты [144, 153, 187].
В связи с этим, предметом настоящего исследования явилось изучение клинико-морфологических особенностей ХПН при беременности, осложненной ГБ и ГГ, а также определение особенностей структуры плаценты при данных заболеваниях.
Цель исследования:
Оптимизировать подходы к диагностике и определению прогноза исходов родов у беременных с хронической плацентарной недостаточностью, развившейся на фоне гипертензивных нарушений.
Задачи исследования:
1. Провести сравнительную оценку клинического течения беременности и
родов, а также послеродового периода и состояния новорождённых при
беременности, осложненной ХПН у женщин с ГБ и ГГ.
2. Изучить особенности различных зон плаценты и определить
статистически значимые морфологические изменения в ней у женщин с ГБ и ГГ.
Провести сравнительный анализ количественных показателей плаценты у женщин с ГБ и ГГ и определить влияние временных параметров (сроков возникновения) гипертензивных нарушений на морфологические характеристики плаценты.
Оценить клинико-морфологические взаимосвязи при ХПН, развившейся на фоне ГБ и ГГ.
Дать ретроспективную оценку эффективности лечения ХПН на основе исходов родов и морфологического исследования плаценты.
Научная новизна
Впервые изучены клинико-морфологические особенности ХПН у женщин с ГБ и ГТ в сравнительном аспекте. Показано, что ХПН при беременности осложненной ГБ, протекает в компенсированной форме, а у женщин с ГГ - в субкомпенсированной, и зависит от морфофункциональных особенностей плаценты, формирующейся и развивающейся в условиях циркуляторных нарушений кровообращения, имевших место до наступления беременности или присоединившихся во II ее половине.
Определены значимые количественные и качественные изменения в плаценте, характерные для беременности, протекающей на фоне ГБ (преимущественное поражение материнской части плаценты, развитие дегенеративно-компенсаторных реакций в равной степени по всей ее поверхности, наличие патологических элементов не превышающих 4,5% объема плаценты) и при беременности осложненной IT (преимущественное поражение плодовой части плаценты, развитие дегенеративных изменений с преобладанием их в периферических отделах, меньшая степень выраженности компенсаторных реакций, наличие патологических элементов в 2 раза превышающих допустимый 5%-й порог - до 11,5%).
Проведена оценка клинико-морфологических взаимосвязей при ХПН, развившейся на фоне ГБ и ГГ. Установлены клинико-морфологические взаимосвязи между показателями ДАД, среднего АД, фактором Виллебранда, возрастом беременных, общей площадью плаценты и структурными элементами плаценты. Полученные данные свидетельствует об увеличении функциональной нагрузки плаценты на ее структурные элементы в условиях снижения удельного объема функционально значимых структур и повышения удельного объема параметров, отражающих инволютивно-дистрофические изменения.
Впервые на основе статистического анализа клинико-морфологических особенностей течения ХПН на фоне ГБ и ГГ и с учетом исходов родов для новорожденного дана ретроспективная оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий. Показано, что степень выраженности компенсаторных реакций плаценты является определяющей в достижении эффекта от проводимой терапии ХПН, направленной на снижение осложнений со стороны плода и новорожденного.
Впервые предложена методика высокоточных вычислений площади плаценты с помощью компьютерной программы «Squaer_Meter» на основе разработанного алгоритма с применением цифрового фотоаппарата и системы автоматизации вычислений «Макрокалькулятор» (Гос. регистрация № 50200801156 от 24.06.2008).
Практическая значимость
Полученные новые знания о морфологических особенностях плаценты способствуют более глубокому пониманию патогенеза ХПН, развивающейся на фоне ГБ и ГТ, функции системы мать-плацента-плод, возникновения осложнений со стороны плода и путей их клинического решения.
Морфологические признаки структурных изменений в плаценте при ХПН,
г
характерные для беременности, осложненной ГБ или ГГ, следует рассматривать как критерии, которые необходимо учитывать при диагностических и лечебных мероприятиях.
Установленные клинико-морфологические взаимосвязи между показателями ДАД, среднего АД, фактором Виллебранда, возрастом беременных, общей площадью плаценты и структурными элементами плаценты, могут быть учтены в выборе тактики терапии ХПН, развившейся на фоне ГБ1 и ГГ.
Полученные в ходе исследования данные по ретроспективной оценке эффективности общепринятой терапии ХПН на фоне ГБ свидетельствуют о достаточности проводимых мероприятий и снижении частоты осложнений со стороны плода и новорожденного (внутриутробная гипоксия - 10%, ВЗРП -6,6%), в то время как при ГГ, более высокая частота осложнений (внутриутробная гипоксия - 43,3%), ВЗРП - 30%>) требует пересмотра схем лечения и поиска более эффективных средств, направленных на реализацию компенсаторных реакций.
Важное практическое значение для дальнейших научных исследований имеет разработанная методика высокоточных вычислений площади плаценты, внедрение которой позволит исследователям быстро и эффективно определять один из важнейших органометрических показателей плаценты.
Личный вклад. Автором было проведено обследование и лечение 80 беременных женщин. Выбор методов исследования, планирование и проведение морфологических исследований, выполнение расчетов, статистическая обработка полученных данных, обсуждение результатов, оформление диссертации выполнены автором самостоятельно.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в научной работе патологоанатомического отделения ФГУ «НЦ АгиП Росмедтехнологий», в педагогическом процессе кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ.
Основные положения, выносимые на защиту:
Клиническое течение беременности осложненной ГБ и ГТ протекает с развитием ХПН в компенсированной форме при ГБ и в субкомпенсированной -при ГГ, что определяется характерными морфофункциональными особенностями плаценты, формирующейся в условиях циркуляторных нарушений, возникших до наступления беременности или во П-ой ее половине.
Функционирование плаценты в условиях гипертензивных нарушений сопровождается развитием дегенеративных нарушений и компенсаторных реакций в плаценте, характерными из которых для ГБ являются равная степень выраженности обоих процессов во всех зонах плаценты (центральной, парацентральной и краевой), преимущественно в ее материнской части; для ГТ -преобладание дегенеративных процессов в парацентральных и краевых зонах плаценты, меньшая выраженность компенсаторных реакций, преимущественное поражение плодовой части плаценты.
Клинические проявления гипертензивных нарушений (ДАД, среднее АД, фактор Виллебранда) и возраст беременных определяют увеличение функциональной нагрузки плаценты на ее структурные элементы в условиях снижения удельного объема функционально значимых структур и повышение удельного объема параметров, отражающих инволютивно-дистрофические изменения.
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО, кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ, патологоанатомического отделения ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологий» 26.09.2008. Основные положения диссертационной работы доложены на Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2004), на заседаниях научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Томск, 2005, 2006). Зарегистрирована отраслевая разработка (№ 50200801156).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объём и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, глав (5), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа включает в себя 161 страницу машинописного текста, 33 таблицы и 19 рисунков. Список литературы включает в себя 248 источников, из них - 167 на русском и 81- на иностранных языках.
Патогенез гипертонической болезни и гестационной гипертен'зии. Особенности течения беременности на их фоне
Артериальная гипертония (АГ) является одним из самых
распространённых сердечно-сосудистых заболеваний. Частота гипертензивных состояний у беременных женщин в различных регионах России колеблется в диапазоне от 7 до 30% [7, 8, 42, 65, 67, 118, 135, 146, 150, 164,203,213,245].
У небеременных женщин оптимальным считается АД 120/80 мм рт.ст.; нормальным 135/85 мм рт. ст., высоким нормальным от 135/85 до 139/89 мм рт. ст. У беременных женщин осложнения, обусловленные гипертензией (главным образом, со стороны плода), появляются при уровне АД, превышающем 140/90 мм рт. ст. Критерием диагностики АГ во время беременности является определение повышенного ДАД 90 мм рт. ст. и САД 140 мм рт. ст. Такой уровень АД должен быть зарегистрирован трижды с интервалом в 4 ч. [114]. Повышение САД на 30 мм рт. ст., а ДАД на 15 мм рт. ст. от исходного является прогностически неблагоприятным информативным показателем АД по развитию АГ. Также, гипертензией является стабильное повышение интегрального показателя - среднего АД выше 100 мм рт.ст. [114, 117].
Гестационная гипертензия - диагностированное повышение АД после 20 недель беременности у женщин с нормальным АД в анамнезе и нормализующееся до 6-й недели после родов [114].
Гипертоническая болезнь (ГБ) — стойкое повышение АД ( 140/90 мм рт. ст.), наблюдаемое до наступления настоящей беременности или до 20 недель ее . развития и сохраняющееся в течение 6 недель после родов [114].
ГБ является наиболее распространенной формой АГ, при которой повышение АД является первичным, а иногда и единственным клиническим проявлением патологического процесса [55, 100, 117, 164].
Частота ГБ у беременных составляет, по данным разных авторов, от 6 до 8% [8, 58, 65, 79, 146].
К развитию ГБ предрасполагают генетические факторы, наследственность и тяжелая форма гестоза при предыдущей беременности (нефропатия III степени, преэклампсия, эклампсия) [7, 98, 141, 164, 166, 217, 220, 231, 240].
ГБ у большинства женщин обычно существует до беременности, что устанавливается при сборе анамнеза, но может появиться или впервые быть выявлена во время беременности, поскольку беременность для многих женщин является своего рода состоянием стресса, сопровождающимся разнообразными невротическими проявлениями и сосудодвигательными реакциями [7, 10, 20, 55, 58, 146, 167, 181, 201, 232, 238, 241, 242]. Развитие во время беременности гипертензивных нарушений возможно связано с первоначальными нарушениями корковой и подкорковой регуляции вазомоторной системы в результате расстройства высшей нервной деятельности с последующим вовлечением в патогенетический механизм гуморальных факторов [164].
На начальных стадиях развития ГБ на первый план могут выйти нервные и поведенческие факторы, которые при взаимодействии с гемодинамическими изменениями приводят к структурным нарушениям в сосудах. При этом лица с вегетативными дисфункциями представляют собой подгруппу, наиболее легко подвергающуюся влиянию стрессорных факторов [10].
В настоящее время изучен механизм нарушения соотношения прессорных и депрессорных факторов в развитии гипертензивных нарушений. Повышение АД при эмоциональных перегрузках связывают с возрастанием тонических влияний лимбико-ретикулярных образований мозга на бульбарные симпатические отделы сосудодвигательного центра. В нормальных условиях противогипертоническое влияние депрессорного механизма (повышение почечного диуреза, активация почечных простагландинов) оказывается достаточным для поддержания сосудистого гомеостаза и быстрой нормализации АД. Ведущей причиной нарушающей равновесие этой системы является длительное психоэмоциональное напряжение, которое формирует застойный очаг возбуждения в гипоталамических структурах, сопровождающийся активизацией структур ретикулярной формации мозга, и, как следствие, нарушением возврата норадреналина в симпатические ганглии или снижением депо норадреналина. Это приводит к повышению общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) за счет спазма артериол, вызванного возбуждением а-рецепторов сосудов, и к увеличению сердечного выброса (СВ) за счет возрастания ударного объема (УО), обусловленного возбуждением 0-рецепторов сердца с усилением венозного притока крови к сердцу вследствие повышения тонуса вен. С течением времени все более уменьшается чувствительность барорецепторов дуги аорты и каротидного синуса, что ограничивает эффективность барорецепторного депрессорного механизма [ 10, 192].
Не исключено, что особенности реакции организма на эмоциональное напряжение генетически детерминировано [40, 164].
Формирование устойчивого повышения АД может также происходить с участием гормонов надпочечников. Выделяющиеся при стрессе кортикостероиды и адреналин воздействуют на адренергические образования ретикулярной формации, усиливая и продлевая ее тоническое влияние на центры продолговатого мозга [49, 210].
Рядом авторов, изучающих особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у беременных с ГБ было показано, что в регуляции; кардиального ритма при ГБ преобладают симпатические и дистонические влияния ВНС при значительной редукции вагусных стимулов, а вегетативная,. реактивность характеризуется переходом в дистонию [76, 123].
В работах О.В; Жилковой, О.Л: Барбараш (2006), исследовавших взаимосвязи: психоэмоциональной дисфункции и АГ сделан вывод,что наименее , благоприятный профиль имеют пациентки с ГГ, которые демонстрировали статически значимый подъем значений по шкале импульсивности и депрессии, а также высокий уровень тревожности даже по сравнению с женщинами, которые до беременности имели гипертензивные нарушения [50].
Особый интерес представляют те варианты АГ, которые обусловлены дополнительным синтезом некоторых прессорных гормонов хориальной тканью, и с момента родов эти изменения постепенно исчезают, и АД нормализуется. К прессорным гормонам относятся: 17-(3-эстрадиол, окситоцин, питуитрин, пролактин и некоторые вещества в ряду метаболизма прогестерона, например, дезоксикортикостерон. Прогестерон - депрессорный гормон. Снижение концентрации прогестерона в плазме беременных с гестозом, возможно, указывает на его ускоренное превращение в минералокортикоиды. Гонадотропины в этом отношении интактны. В связи с этим большинству случаев повышения АД должны сопутствовать прогестерон-дефицитные состояния.
Хроническая плацентарная недостаточность и ее влияние на состояние плода и новорожденного
Хроническая плацентарная недостаточность (ХПН) представляет собой одну из важнейших проблем современного акушерства, перинатологии и неонатологии. Функциональная несостоятельность плаценты служит основной причиной внутриутробной гипоксии, задержки роста и развития плода, его травм в процессе родов. Клинические проявления угрозы прерывания беременности и тяжесть гестоза также непосредственно связаны с процессами, происходящими в плаценте [8, 12, 69,165].
ХПН не только приводит к увеличению перинатальной смертности (20% случаев перинатальной смертности непосредственно связаны с патологией плаценты). Эта патология обуславливает высокую частоту соматической и инфекционной заболеваемости новорожденных, служит причиной нарушений физического и умственного развития ребенка [8, 16, 26, 69, 71, 94, 105, 112, 121, 135, 136, 145, 153, 160, 161, 187, 189, 191, 198, 207, 215, 223, 225, 229, 243].
ХПН представляет собой клинический синдром, обусловленный морфологическими и функциональными изменениями в плаценте и нарушениями компенсаторно-приспособительных механизмов на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях, обеспечивающих функциональную полноценность данного органа. Синдром представляет собой результат сложной реакции плода и плаценты на различные патологические состояния материнского организма в виде нарушения транспортной, трофической, эндокринной, метаболической и антитоксической функций плаценты. С клинико-морфологической точки зрения, ХПН представляет собой комплекс нарушений, обусловленных снижением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, морфо-функциональными изменениями в спиральных артериях субплацентарной зоны матки, инволюционно-дистрофическими изменениями ворсин плаценты. Длительный спазм артериальных сосудов, венозный застой, повышение проницаемости сосудистой стенки, нарушение сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и всех видов обмена, приводит к развитию хронического ДВС-синдрома, что еще больше усугубляет микроциркуляторные сдвиги и гипоксию [8].
Выраженность клинических проявлений ХПН предопределяют два обстоятельства: недостаточная инвазия трофобласта в спиральные артерии матки, вследствие чего меньшее число материнских сосудов вовлекается в плацентарное кровообращение, и нарушение продукции факторов, обеспечивающих дилатацию плацентарных сосудов [94].
Интенсивность маточно-плацентарного кровотока служит основным фактором, определяющим поступление кислорода к плоду. При недостаточном снабжении плацентарной ткани оксигенированной кровью, в трофобласте нарушается течение всех метаболических процессов. В условиях, когда кровь, омывающая межворсинчатое пространство, недостаточно насыщена кислородом, трофобласт компенсирует собственные метаболические потребности за счет увеличения площади капиллярной сети плодовой части плаценты. Если способность плаценты к развитию коллатерального кровообращения не удовлетворяет полностью потребностям плода, то в недостаточно кровоснабжаемых участках плацентарной ткани развиваются выраженные нарушения микроциркуляции и локальные ишемические повреждения. Повреждение маточно-плацентарных сосудов и выключение части их из общего кровоснабжения плаценты, приводит к тому, что компенсаторные возможности плодовой части плаценты оказываются не способными обеспечить возрастающие энергетические потребности растущего плода. Так, если сосудистая недостаточность компенсируется новообразованием ворсин плаценты, увеличивая площадь газообмена, то распространенный тромбоз препятствует компенсаторным реакциям в плаценте. Происходит нарушение плацентарной перфузии и создаются условия для отставания темпов роста и развития плода. Причем, асимметричное отставание в развитии плода несет в себе угрозу рождения ребенка с неполноценным развитием ЦНС, менее способного к адаптации. Доказана зависимость между тяжестью ХПН, гистологическими изменениями в плаценте и росто-весовыми показателями новорожденных, когда росто-весовые показатели уменьшаются в зависимости от степени нарушения кровотока [56]. Иногда функциональные способности плаценты снижаются настолько, что развитие плода не только отстает от гестационного срока, но даже прекращается [4, 6, 8, 11, 28, 45, 46, 47, 71, 112, 127, 128, 161, 180, 187, 188, 215, 216].
Принципиально важным вопросом является отношение к ХПН, как к самостоятельному клиническому синдрому или симптомокомплексу, сопровождающему основное патологическое состояние. Анализ литературы показывает, что чаще всего ХПН рассматривается отдельно от той причины, которой она обусловлена. Предполагалось, что ХПН является универсальной при различных заболеваниях - гестозе, инфекции, аутоиммунной патологии. Работы последних лет свидетельствуют о различных компенсаторных возможностях плаценты, свойственных различным патологическим состояниям [37, 64, 72, 81, 147]. Известно, что у женщин даже с тяжелыми пороками сердца рождаются маловесные, но вполне жизнеспособные дети, в то время как при тяжелом гестозе внутриутробная гибель плода и синдром ВЗРП характеризуют тяжесть самого гестоза [45, 46, 47, 119, 120, 136, 160, 176, 224, 246, 248, 214].
Доказано, что поздний репродуктивный возраст является одним из факторов риска развития ХПН. По данным литературы, у женщин старше 35 лет отмечено увеличение частоты развития ХПН, показателей мертворождаемости и перинатальной смертности в 1,5-2 раза. Результаты исследований показали, что функциональное состояние ФПК у женщин позднего репродуктивного возраста характеризуется более низкими значениями биофизического профиля плода и большими показателями С ДО в артериях пуповины. У женщин старшей возрастной группы достоверно чаще встречаютя морфологические признаки субкомпенсированной формы ХПН, что приводит к ухудшению перинатальных исходов [12, 103].
Высокая степень риска развития ХПН отмечена у беременных с сердечнососудистыми заболеваниями, в частности, при ГБ, сопровождающейся выраженными изменениями материнской гемодинамики и микроциркуляции, которые приводят к нарушениям маточно-плацентарного кровообращения. Согласно исследованиям, при ГБ угроза самопроизвольного прерывания беременности наблюдается у 27%, ЗВРП - у 8%, преждевременные роды - у 12% женщин [33, 97, 109, 112, 121, 143, 169, 182, 239].
Рядом исследований установлено, что такие дети имеют сниженный вес при рождении, повышенное АД, а также увеличенную массу левого желудочка. У новорождённых, родившихся от матерей с гипертоническим синдромом, выявлены нарушения гемодинамики и микроциркуляции, чрезмерная лабильность сосудистого тонуса. Имеются данные, что при наличии у матери ГБ, у многих новорожденных отмечается снижение функциональной активности миокарда. Проспективные наблюдения показали, что у этих детей и в юношеском возрасте АД и масса левого желудочка остаются повышенными [47, 157, 160, 161].
Морфологические особенности плаценты при физиологической беременности и беременности осложненной гипертонической болезнью и гестационной гипертензией
Плацента человека представляет собой сложный по строению, многофункциональный провизорный орган и является ключевым звеном в системе мать-плацента-плод. Разнообразные функции данного органа направлены на поддержание полноценного плодово-материнского обмена. Потоки материнской и фетальной крови разделены в плаценте тканями плацентарного барьера, что обеспечивает двусторонний обмен веществ между матерью и плодом. В разных отделах плацента имеет неодинаковое строение. Каждый отдел плаценты, начиная с ранних стадий развития, дифференцируется и изменяет свою структуру на протяжении всей беременности в соответствии с выполняемой функцией. Кроме того, среди однотипных элементов одного и того же отдела часто обнаруживается их неодинаковая степень созревания [4, 6, 15, 18,29,30,45,71,187].
В каждой плаценте, начиная с ранних сроков гестации, начинается процесс отложения фибрина и образование фибриноидного вещества — бесструктурного гомогенного вещества в местах, где граничат фетальные и материнские ткани. Отложение фибриноидного вещества большинство авторов рассматривают как целесообразный процесс, который способствует стабилизации материнского кровообращения в межворсинчатом пространстве (МВП), играет защитную роль при инфекциях, предотвращает обратное всасывание продуктов обмена плода, препятствует анархичной инвазии трофобласта в материнские ткани, предотвращает развитие иммунологического конфликта [121,122,128,139,153].
В морфологических исследованиях плаценты привлекает внимание отсутствие иннервации, вследствие чего имеется "саморегуляция" обменных процессов, осуществляемая с помощью специфических и неспецифических веществ, образуемых самой же плацентой. В связи с меняющимися потребностями плода в разные фазы его развития в плаценте возникают так называемые возрастные изменения. Ряд авторов обозначают подобные изменения как признаки старения плаценты [4], однако существует мнение, что понятие старения не применимо для данного органа, который развивается вместе с плодом, и до последней минуты его существования в матке обеспечивает питание и газообмен [187].
В норме, в III триместре, плацента, существенно не увеличиваясь в массе, претерпевает важные структурные изменения, позволяющие обеспечить возрастающие потребности плода и его значительную прибавку в массе тела [190].
Ряд особенностей имеется в строении системы кровообращения плаценты, в строении ее стенки, а также то, что в артериальных сосудах плаценты течет венозная кровь, а в венозных - артериальная. Плацентарный кровоток представлен двумя системами изолированных, но взаимосвязанных систем плодового и материнского кровообращения.
Важнейшим элементом, связывающим материнский организм, в частности, матку с ворсинчатым деревом плаценты является маточно-плацентарный кровоток (МПК). В III триместре гестационная перестройка спиральных артерий заканчивается, и в функциональном отношении маточно-плацентарное кровообращение подразделяется на артериальное, капиллярное, венозное звено.
Гемодинамика между маткой и плацентой определяется пульсовой разницей систолического давления крови из маточно-плацентарных артерий и в капиллярном звене. За счет гидростатического градиента артериальная кровь устремляется через мелкие ворсины по бокам котиледона и вверх, между редкими опорными ворсинами и замедляет свою скорость у ХП. По склонам разделительных септ градиент продвижения крови, отдавшей кислород, значительно меньше (до 4 мм рт. ст), но достаточный для поступления венозной крови в устья коллекторов плацентарного ложа. Топографическая близость устьев маточно-плацентарных артерий и венозных коллекторов подтверждает, что кинетическую основу МІЖ составляет систолодиастолическая разница сердечного выброса сердца матери. Во время систолы под влиянием порции артериальной крови центр котиледона расширяется, и кровь просачивается через густую сеть ворсин и одновременно продавливает предыдущую порцию крови к септам и краевому синусу. Во время диастолы кровь устремляется в венозные устья. Так, автономность и постоянство маточно-плацентарного кровотока обеспечивает запросы развивающегося плода и не подвергается риску при быстрых перепадах АД матери [6, 94, 97, 109, 111, 112, 115, 127, 128, 169, 187].
В отличие от маточно-плацентарного кровотока, гемодинамическая связь между плацентой и плодом (плацентарно-плодовое кровообращение) имеет непрерывную анатомическую основу - сосуды пуповины.
Поскольку в пуповинных артериях течет венозная кровь под небольшим давлением (40-50 мм рт. ст.), то их общее строение значительно отличается от артерий подобного калибра других локализаций. Особенно это касается скудного эластического материала, который представлен тонкими нитями на границе продольного и циркулярного слоев. На расстоянии 1,5 см от места прикрепления пуповины обе артерии анастомозируют или сливаются в один сосуд, который сразу у входа в ХП распадается на сеть артерий меньшего калибра. Считается, что это слияние необходимо в целях уравновешивания кровотока и давления, а также для равномерного распределения венозной крови в различные доли и котиледоны плаценты. После вхождения артерий в ХП плаценты они распределяются непосредственно под амниальным эпителием по рассыпному или магистральному типу. Артерии в составе ХП не имеют внутреннего мышечного слоя. Мелкие артериальные ветви, уходя вглубь и снабжая один котиледон, сопровождаются одной веной [94].
В условиях отсутствия иннервации сосудов плацентарно-пуповинного кровотока, особый интерес вызывают местно-гуморальные факторы, обеспечивающие низкий уровень сосудистого сопротивления. Известно, что автономный контроль плацентарно-плодного кровотока обеспечивается конкурирующим влиянием вазодилататоров и вазоконстрикторов. Среди местных вазодилататоров наибольшая роль отводится радикалу оксида азота N0 и простациклину, вырабатываемыми эндотелиальными клетками. Подчеркивается особое значение выявления эндотелиальной N0 в цитоплазме синцитиотрофобласта ворсин, что свидетельствует о трофобластическом участии в контроле и поддержании низкого сосудистого сопротивления в плацентарно-плодовом кровообращении.. Среди вазоконстрикторов наибольшее значение имеют тромбоксан Аг, продуцируемый тромбоцитами в просвете пупочных сосудов, ангиотензин II, синтезируемый в фетальных почках и эндотелии I; продуцируемый локально плацентой [94, 193, 219].
Так, функция системы плацентарно-плодового кровообращения обеспечивается силой сердечного выброса плода, содружественными сокращениями артерий вокруг вены пуповины и конкурирующими местными влияниями вазодилататоров и вазоконстрикторов:
Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют, что отягощенная беременность ведет к нарушению основных функций ФПС, иг-структур-плаценты, дифференцировка которых не соответствует сроку гестации.
Клинико-морфологические взаимосвязи при ХПН, развившейся на фонеГБ иГГ
С целью выявления клинико-морфологических взаимосвязей был проведен корреляционный анализ. Изучена зависимость между показателями клинического обследования (возраст, паритет, САД, ДАД, среднее АД, ВДМ, ОЖ, состояние сосудов сетчатки), данными лабораторного исследования (общий анализ крови и мочи, диурез, биохимический анализ крови, система гемостаза, фактор Виллебранда), данными функциональных методов (ЭКГ, КТГ, УЗИ, допплерометрии) и показателями структурных элементов плаценты по данным органометрии и гистостереометрии.
Установлены прямые и обратные корреляционные связи при ГБ в ! центральной зоне между объемом афункциональных ворсин и площадью плаценты, между объемом некротически измененных ворсин и фактором Виллебранда; в парацентарльной зоне между объемом межворсинчатого пространства и возрастом беременных. При ГГ установлены прямые корреляционные связи в парацентральной зоне плаценты между объемом межворсинчатого фибриноида и величинами ДАД и среднего АД, между объемом сосудов плаценты и фактором Виллебранда; в краевой зоне между объемом сосудов плаценты и ее площадью, а также между объемом сосудов плаценты и средним АД, и между объемом кальцинатов в плаценте и фактором Виллебранда.
В центральных зонах плацент женщин с ГБ обнаружено увеличение объема склеенных ворсин до 4,94±0,79 по сравнению с Ш-ей группой (3,77±0,54, р 0,01) и объема участков обызвествления до 3,30±0,63 по сравнению с Ш-ей группой (2,80±0,47, р 0,05). Для сохранения функциональной активности плаценты в ответ на указанные дегенеративные изменения компенсаторно произошло значительное увеличение объема синцитиальных узелков до 4,46±0,62 (в группе сравнения - 1,28±0,37, р 0,001) и стромы 27,66±1,36 (в группе сравнения - 22,58±1,68, р 0,001). При этом количество хориального эпителия и объема сосудов также увеличилось (10,20±0,60 и 9,40±0,4& соответственно), но осталось на уровне, соответствующим у женщин сравниваемой группы (10,32±0,37, р 0,05 и 9,39±0,59, р 0,05 соответственно). В связи с этим произошло увеличение общей площади плаценты, что можно расценивать как компенсаторно-приспособительную реакцию, направленную на поддержание основных функций плаценты для сохранения питания плода и предотвращения задержки его развития, что подтверждается прямой корреляционной связью между объемом афункциональных ворсин и площадью плаценты (Ккорр=0,5). У женщин с ГГ в центральных отделах плаценты подобных изменений найдено не было.
Развивающиеся дистрофические изменения в парацентральных зонах плацент женщин с ГБ в виде увеличения объема склеенных ворсин (6,12±0,49 против 3,55±0,58 в группе сравнения, р 0,001), плодового и межворсинчатого фибриноида (в суммарном объеме 8,18±0,94 против 6,03±0,68 в группе сравнения, р 0,001), а также объема некротически измененных ворсин (1,45±0,40 против 0,84±0,22 в группе сравнения, р 0,05) и кальцинатов (в объеме 3,56±0,45), приводят к уменьшению объема межворсинчатого пространства до 16,58±0,93 по сравнению с Ш-ей группой (25,69±0,51, р 0,001). Это происходит в результате сосудистых нарушений, протекающих на фоне гипертензивных изменений, которые выражены в большей степени у женщин с ГБ более старшего возраста.
Известно, что с возрастом течение ГБ ухудшается. В основе развития ГБ лежат сосудистые нарушения, в том числе эндотелиальная дисфункция и нарушения в системе гемостаза. В группе обследованных нами женщин отмечен высокий уровень фактора Виллебранда (181,40±35,50 против 74,05±4,20 в группе сравнения, р 0,001), а также уменьшение скорости агрегации стимулированной АДФ, адреналином и коллагеном способности тромбоцитов (71,2±1,43 против 56,7±2,99 в группе сравнения, 78,4±9,11 против 53,6±2,13 и 67,0±2,62 против 54,4±2,92 соответственно) и увеличение спонтанной агрегационной способности тромбоцитов (42,2±1,96 против 49,2±2,93, р 0,001).
Таким образом, уменьшение объема межворсинчатого пространства имеет обратную зависимость от возраста беременных женщин с ГБ (Ккорр = - 0,5), а увеличение объема некротически измененных ворсин имеет прямую корреляционную связь с маркером эндотелиальной дисфункции - фактором Виллебранда (Ккорр=0,5).
В парацентральных зонах плацент у женщин с ГГ выявлено повышение объема межворсинчатого фибриноида, которое зависело от величин ДАД и среднего АД (Ккорр = 0,8).
Повышение ДАД считается особенно неблагоприятным в развитии сердечно-сосудистых осложнений, в основе которых лежит нарушение функции эндотелия. В следствие этого, при повышении ДАД и/или среднего АД у беременных с ТТ повышается отложение фибриноида, которое приводит к замедлению кровотока в межворсинчатом пространстве. В парацентральных зонах плацент женщин с ГГ обнаружено значительное увеличение объема межворсинчатого фибриноида. Фибриноид представляет собой сложное вещество, образующееся из элементов дезорганизации соединительной ткани и крови. В его состав также входят остатки некротизированных клеток. Повышенное содержание фибриноида объясняется значительной проницаемостью сосудистых стенок, уменьшением антикоагулянтной активности синцития и замедлением кровотока в межворсинчатом пространстве. Отложение фибриноида на поверхности ворсин и в строме ворсинчатого хориона уменьшает поверхность обмена и создает неблагоприятные условия для питания и газообмена плода.
Известно, что дисфункция эндотелия обнаруживается не только в сосудах материнского организма, но и в фетоплацентарном комплексе. Найденная корреляционная связь в парацентральной зоне между объемом сосудов плацент и фактором Виллебранда у женщин с ГГ, свидетельствует о выраженности нарушений функции эндотелия сосудов в фетоплацентарном комплексе (Ккорр=0,5).
Также, обнаружена прямая корреляционная связь между фактором Виллебранда и объемом кальцинатов в краевой зоне плаценты у женщин с ГГ (Ккорр=0,5). Установлено, что наличие очагов обызвествления в плаценте обнаруживается не только при патологии, но и при физиологической беременности, однако значительное отложение кальцинатов в условиях повышения проницаемости сосудистой стенки из-за неполноценности эндотелия, свидетельствует об уменьшении функционально активных зон в плаценте, что приводит к снижению ее перфузии и нарушению функциональной активности.
За счет дистрофических изменений, возникающих на периферии плаценты у женщин с ГГ, происходит усиление образования компенсаторных элементов плаценты, в том числе сосудов, увеличивая тем самым ее общую площадь. (Ккорр = 0,7).
Выявленную корреляционную связь между объемом сосудов и средним АД (Ккорр=0,7) также можно объяснить тем, что развитие дистрофических изменений у женщин с ГГ в ответ на повышение АД приводит к развитию компенсаторных элементов плаценты, основными из которых являются сосуды.
Патологические изменения в краевых зонах плацент у женщин с ГБ были выражены в меньшей степени, поэтому сильных корреляций у них выявлено не было.
