Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Проблема невынашивания беременности. 11
1.2. Понятие «истмико-цервикальной недостаточность» и частота её встречаемости. 12
1.3. Причины истмико-цервикальной недостаточности . 13
1.4. Роль системного поражения соединительной ткани (дисплазия) у женщин с невынашиванием. 16
1.5. Клиническая картина истмико-цервикальной недостаточности. 21
1.6. Диагностика истмико-цервикальной недостаточности . 23
1.7. Лечение истмико-цервикальной недостаточности. 29
ГЛАВА 2. Материал и методы 35
2.1. Материал исследования. 35
2.2. Методы исследования. 36
2.3. Лабораторные методы исследования. 38
2.4. Инструментальные методы исследования. 39
2.5. Лечебные мероприятия. 40
2.6. Статистическая обработка материала. 41
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 44
3.1. Характеристика материала. 44
3.2. Диагностика истмико-цервикальной недостаточности . 55
3.3. Состояние соединительной ткани у женщин с истмико-цервикальной недостаточностью. 78
3.4. Методы коррекции истмико-цервикальной недостаточности . 92
3.5. Течение беременности и родов с истмико-цервикальной недостаточностью. 98
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 106
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список литературы 121
- Причины истмико-цервикальной недостаточности
- Диагностика истмико-цервикальной недостаточности
- Диагностика истмико-цервикальной недостаточности
- Методы коррекции истмико-цервикальной недостаточности
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Проблема невынашивания беременности является одной из актуальных в современном акушерстве, так как не только влечет за собой нарушение репродуктивной функции женщины, но и оказывает отрицательное влияние на рождаемость, обуславливая значительное повышение уровня перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных в раннем неонатальном периоде [42, 74]. Несмотря на многофакторность этиологии невынашивания, одной из ведущих причин, вызывающих прерывание беременности во втором триместре, является истмико-цервикальная недостаточность [4, 74]. Частота данной патологии колеблется от 0,2 до 65 % [9, 26, 32, 49, 64, 70, 72, 754 90, 144, 194]. Сроки прерывание беременности с истмико-цервикальной недостаточностью, по данным литературы, варьируются от 10 до 28 недель, чаще всего в 16-20 недель [42, 48, 74, 93]. Palmer R., Lacomme М. в 1948г. впервые выдвинули истмико-цервикальную недостаточность шейки матки как причину самопроизвольного выкидыша. С тех пор опубликовано много научных работ, посвященных изучению этиологии, диагностике, лечению, профилактике истмико -цервикальной недостаточности шейки матки при беременности.
По современным представлениям, в основе неполноценности внутреннего зева могут лежать 3 фактора: органический, функциональный и врожденный [2, 4, 32, 42, 88, 114, 160].
Органическая ИЦН возникает при травматических повреждениях [4, 26, 42, 48, 200]. Функциональная недостаточность связана преимущественно с инфантилизмом, гипоплазией матки, гиперандрогенией [4, 9, 63, 72, 105].
Принимая во внимание, что в шейке в отличии от дна матки преобладает соединительная ткань (коллагеновые волокна имеют значение в механизме размягчения, укорочения, сглаживания и раскрытия шейки матки в родах), в последнее время нарушение её состоятельности (особенно у первобеременных) рассматривается с точки зрения недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) [42, 44, 161]. Под термином «дисплазия соединительной ткани» подразумевается аномалия тканевой структуры, проявляющаяся в снижении содержания отдельных видов коллагена или нарушении их соотношения. Клинически это состояние проявляется изменением механических свойств, «слабостью» соединительной ткани большинства органов и систем [50]. Однако эти работы единичны и касаются соматической патологии. Данных о роли ДСТ в развитии истмико-цервикальной недостаточности нет.
Диагноз истмико-цервикальной недостаточности чрезвычайно труден, т. к. до настоящего времени нет диагностических тестов, которые могли бы достоверно определить наличие её как во время, так и вне беременности. Авторами учитывались анамнестические данные, результаты общеклинического обследования, функциональной диагностики, гормональных отклонений, инфекционных факторов, проводились радиоизотопное, радиологическое, ультразвуковое, допплерометрическое исследования. Все исследования были направлены на раннюю диагностику и в последующем своевременное лечение истмико-цервикальной недостаточности. Однако ни один из них не несет полной диагностической информации. Обычно диагноз ставится ретроспективно, основываясь на предшествующих потерях беременности во втором и третьем триместрах [191, 192].
Во время беременности контроль над шейкой матки и диагностику истмико-цервикальной недостаточности в основном осуществляют путем бимануального исследования. С широким внедрением эхографии расширились диагностические возможности динамического наблюдения за состоянием шейки матки [105, 107, 221]. Однако и здесь много противоречий. В первую очередь они касаеюся длины шейки матки [46, 60, 103, 108, 109, 118, 130, 138, 186, 194, 206, 208, 213, 214, 217].
В настоящее время как за рубежом, так и в нашей стране предложены многочисленные методы оперативного и неоперативного леения истмико-цервикальной недостаточности как во время беременности, так и вне её. Все они имеют общую цель - предотвратить расширение шейки матки как фактора преждевременных родов [57, 93]. На протяжении нескольких десятков лет авторами предлагались многочисленные методы и модификации хирургического лечения истмико-цервикальной недостаточности. Это объясняется тем, что ни один из существующих методов лечения не обладает 100% эффективностью [48, 62, 72, 93].
Все перечисленное указывает на актуальность проблемы, практически многие аспекты этой патологии остаются нерешенными. Так, большой разброс частоты постановки диагноза истмико-цервикальной недостаточности (0,2 -65%) предполагает факт отсутствия у авторов четких критериев для диагностики этой патологии.
Не менее дискутабельны и сроки постановки диагноза истмико-цервикальной недостаточности - 10-28 недель. С чем связан такой разброс в сроках? Возможно, опять с различными критериями оценки истмико-цервикальной недостаточности. На правильность такого предположения указывают совершенно противоположные размеры длины шейки матки при влагалищном и ультразвуковом исследованиях. Отсюда возникает следующий вопрос: какое исследование брать за основу диагностики?
Что касается причины возникновения истмико-цервикальной недостаточности, то и этот вопрос до конца не решен. Истмико-цервикальная недостаточность объясняется как врожденной, так и приобретенной патологией, и роль дисплазии соединительной ткани как причины истмико-цервикальной недостаточности практически совсем не изучена. Все выше перечисленное указывает, что данная проблема далека до завершения и требует более глубокого исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить факторы риска возникновения истмико-цервикалыгай недостаточности и оценить эффективность различных методов лечения данной патологии.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Выявить факторы риска развития истмико-цервикальной недостаточности и определить роль дисплазии соединительной ткани в возникновении истмико-цервикальной недостаточности.
Определить комплекс методов диагностики истмико-цервикальной недостаточности.
Изучить сроки развития истмико-цервикальной недостаточности во время беременности на основе характерных структурных особенностей шейки матки.
Изучить в сравнительном аспекте особенности течения беременности и родов при различных методах лечения истмико-цервикальной недостаточности.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
Впервые на основании тщательного сбора анамнеза к традиционным факторам риска внесена патология соединительной ткани.
К методам диагностики истмико-цервикальной недостаточности, помимо общеизвестных, впервые отнесены допплерометрия сосудов шейки матки и определение дисплазии соединительной ткани. Допплерометрия сосудов шейки матки характеризуется повышением индекса резистентности, пульсационного индекса и систоло-диастололического отношения у повторнобеременных женщин. Роль дисплазия соединительной ткани доказана путем определения росто-весового коэффициента Варги, стигм дисэмбриогенеза, заболеваний, имеющих отношение к патологии соединительной ткани, анамнестических особенностей течения предыдущих гестационных процессов, а также изменения концентрации оксипролина в суточной моче.
Впервые в сравнительном аспекте изучены особенности течения беременности, родов при консервативной и хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности. Доказано, что после хирургической корреции течение беременности чаще сопровождалась угрозой прерывания, а после консервативной развитием кольпита. Донашивание беременности до срока родов при обоих методах коррекции составило 93,3%.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:
В формировании истмико-цервикальной недостаточности большое значение имеет выявление факторов риска, которые можно представить в виде 4 групп: травматические, гормональные, инфекционные, сочетанные. Улучшение диагностики истмико-цервикальной недостаточности обусловлено не только традиционным сбором анамнеза, результатами влагалищного, ультразвукового исследований, но и допплерометрией сосудов шейки матки, гормональным обследованием и обследованием на инфекции, а также включением в комплекс диагностики исследования соединительной ткани. Исход беременности и родов благоприятный при своевременной коррекции ИЦН и не зависит от способа последней.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования и разработанные на их основании практические рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, в практическую работу врачей акушеров - гинекологов роддомов г. Томска, доложены на заседании общества акушеров и гинекологов, на всероссийской научно — практической конференции «Здоровье девочки, девушки, женщины» (Томск, 2008).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (I глава), материала и методов исследования (II глава), результатов собственного исследования (III глава), обсуждения полученных результатов (IV глава), выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 8 рисунков, 22
10 таблицы. Библиографический указатель включает в себя 222 литературных источника, из них 96 отечественных и 126 зарубежных. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Развитию истмико-цервикальной недостаточности способствуют факторы риска, представленные в виде 4 групп: травматические, инфекционные, гормональные, сочетанные (детские инфекции, экстрагенитальная патология, оперативные вмешательства и проявления, характерные для дисплазии соединительной ткани).
В комплекс методов диагностики истмико-цервикальной недостаточности, помимо выявления факторов риска, входят данные влагалищного, ультразвукового, допплерометрического исследований, обследование на гиперандрогению, урогенитальные инфекции, а также выявление дисплазии соединительной ткани, что доказано путем определения её клинических маркеров.
Исход беременности и родов благоприятный при своевременной коррекции истмико-цервикальной недостаточности и не зависит от способа последней.
ПУБЛИКАЦИИ В НАУЧНОЙ ПЕЧАТИ. По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 2 - в журналах, рекомендуемых перечнем ВАК РФ.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (Томск, 2009); всероссийской научно - практической конференции «Здоровье девочки, девушки, женщины» (Томск, 2008), заседании общества акушеров - гинекологов г. Томска.
Причины истмико-цервикальной недостаточности
Причины ИЦН многочисленны и, возможно, до настоящего времени недостаточно изучены. По современным представлениям, в основе неполноценности внутреннего зева могут лежать 3 фактора: органический, функциональный и врожденный [2, 4, 32, 42, 88, 114, 159]. Существует мнение, что не меньше трети прервавшихся беременностей (36,1%) связаны с органической ИЦН (посттравматической или вторичной) [26], которая возникает в результате искусственных абортов; при оперативных родах (наложение акушерских щипцов, ручном отделении плаценты); родах крупным плодом; в случаях родоразрешения при неполном раскрытии маточного зева; неправильном наложении швов на шейку матки и неправильном заживлении разрывов [4, 42, 48, 49, 200].
Реже несостоятельность истмического отдела шейки матки возникает без предшествующей травмы (функциональная и врожденная ИЦН).
Функциональная ИЦН, как правило, развивается во время беременности и встречается чаще, чем органическая [9, 63, 72, 105]. Функциональная недостаточность связана с инфантилизмом и гормональной недостаточностью.
Определенную роль в её развитии играет раздражение а- и торможение Р-рецепторов. Чувствительность а-рецепторов усиливается при гиперэстрогении, Р-рецепторов - при повышении концентрации прогестерона. Активация а-рецепторов ведет к сокращению шейки матки и расширению перешейка, обратная ситуация наблюдается при активации Р-рецепторов.
Таким образом, функциональная ИЦН возникает при эндокринных нарушениях (гипофункции яичников). При гиперандрогении функциональная ИЦН встречается у каждой третьей женщины [9, 10, 42, 74, 63, 88]. В настоящее время принято считать, что функциональная ИЦН в большой степени явление вторичное, связанное с гормональной и плацентарной недостаточностью [37]. Под плацентарной недостаточностью необходимо понимать гормональную недостаточность, которая может приводить к досрочному прерыванию беременности, но еще чаще — к повышенной возбудимости матки и, как следствие, к структурным изменениям в шейке матки, попадающим под определение ИЦН [37, 54, 77]. Врожденная ИЦН наблюдается у пациенток с генитальным инфантилизмом и пороками развития матки (сочетание данной патологии с ИЦН отмечается в 40% случае) [2, 42, 46, 63, 87]. Кроме того, возникновение функциональной и врожденной ИЦН возможно в результате нарушения пропорционального соотношения между мышечной и соединительной тканью [42, 44, 161]. При гистологическом исследовании ткани шейки матки у женщин с ИЦН многие авторы обнаруживают увеличение содержания мышечной ткани до 50% (в норме не более 15%), что ведет к раннему размягчению шейки матки и развитию её функциональной недостаточности [74]. Также у женщин с ИЦН значительно чаще встречается коллагеновое перерождение шейки матки [37, 160]. Принимая во внимание, что в шейке в отличие от дна матки преобладают коллагеновые волокна, имеющие значение в механизме размягчения, укорочения, сглаживания и раскрытия шейки матки в родах, в последнее время нарушение ее состоятельности (особенно у первобеременных) рассматривается с точки зрения недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ), частота выявления которой в популяции составляет 26-80% [31]. В.И. Кулаков и соавт. (2006) систематизировавили факторы риска ИЦН[4, 70]: 1. Травма шейки матки в анамнезе (посттравматическая ИЦН): повреждения шейки матки в родах (невосстановленные хирургические разрывы вследствие операции наложения акушерских шипцов, родов крупным плодом, в тазовом пределжании, плодоразрушающие операции и т.д.); инвазивные методы лечения патологии шейки матки (конизация, ампутация шейки матки); искусственные аборты, прерывания беременности на поздних сроках. 2. Врожденные аномалии развития матки (врожденная ИЦН). 3. Функциональные нарушения (функциональная ИЦН): гиперандрогения; « дисплазия соединительной ткани; повышение содержания релаксина в сыворотке крови (при многоплодной беременности, индукции овуляции гонадотропинами). 4. Повышенная нагрузка на шейку матки во время беременности: многоплодие; многоводие; крупный плод. 5. Анамнестические указания на малоболезненные быстрые прерывания беременности во II триместре или ранние преждевременные роды. 1.4. Роль системного поражения соединительной ткани (дисплазии) у женщин с невынашиванием беременности В последнее десятилетие основное место в генезе многих заболеваний внутренних органов человека отводится патологии соединительной ткани [5]. Соединительная ткань в человеческом организме занимает особое место и представлена во всех органах и тканях, составляя более половины массы тела [19, 71, 75]. Она выполняет ряд важных функций: формирует каркас органов и тканей, поддерживает водно-солевое равновесие, участвует в иммунологической защите организма, онто- и органогенезе, агрегации тромбоцитов, заживлении ран, переломов костей и пр. [6, 34, 35, 71, 75, 94, 157].
Структурообразующая функция соединительной ткани проявляется уже в эмбриональном периоде и вследствие сложного мезенхимально-эпителиального воздействия оказывает влияние на дифференцировку и организацию тканей на протяжении онтогенеза [34].
В период эмбриогенеза, посредством дифференцировки неоднородных эмбриональных клеток, образуются все виды зрелой соединительной ткани. Во взрослом организме происходит постоянное обновление компонентов соединительной ткани [75].
Выделяют три основные группы тканей, эмбриогенетически объединенных в категорию ое инителъная ткань: 1) собственно соединительная ткань; 2) клетки крови и кроветворная ткань; 3) хрящевая и костная ткани. Но для всех типов соединительной ткани, несмотря на их морфологические различия, характерны общие принципы построения: 1) клеточные элементы; 2) волокнистые (фибриллярные) структуры — коллагеновые, эластические и ретикулиновые волокона; 3) межклеточное вещество [34]. На сегодняшний день строение соединительной ткани хорошо изучено, и все биохимические структуры идентифицированы [6, 71]. Успехи молекулярной генетики позволили определить типы, структуру и локализацию генов, отвечающих за синтез различных элементов.
Основной клеткой соединительной ткани является фибробласт, который продуцирует протеогликаны и гликопротеины основного вещества, образует коллаген, ретикулярные, эластические волокна, а также регулирует стабильность этих элементов. Кроме того, в соединительной ткани обнаружены тучные клетки и макрофаги [6, 13, 19].
Диагностика истмико-цервикальной недостаточности
Диагноз истмико-цервикальной недостаточности чрезвычайно труден, так как до настоящего времени нет диагностических тестов, которые могли бы достоверно определить наличие ИЦН как во время, так и вне беременности. В связи с этим, изучение диагностики ИЦН проводилось во многих направлениях. Авторами учитывались анамнестические данные, общеклиническое обследование, тесты функциональной диагностики, изучались гормональные отклонения, инфекционные факторы, проводились радиоизотопное, радиологическое, ультразвуковое, допплерометрическое исследования. Все исследования были направлены на раннюю диагностику и в последующем своевременное лечение ИЦН.
Диагноз ИЦН может быть поставлен как вне, так и во время беременности. Причем некоторые авторы [8, 9, 93] считали, что точный диагноз ИЦН возможен только вне беременности. По мнению других авторов, постановка точного диагноза ИЦН возможна только во время беременности, так как при этом имеются объективные условия для функциональной оценки состояния шейки матки и её истмического отдела [44, 74, 114].
Обычно диагноз ставится ретроспективно, основываясь на предшествующих потерях беременности во втором и третьем триместрах беременности [191, 192].
В диагностике ИЦН большое значение имеет тщательное изучение анамнеза. Важно помнить, что у женщин с указанной патологией отмечаются инфекционные заболевания в 82% случаях, позднее начало менархе (7%) в сочетании с нарушением менструального цикла по типу гипоменструального синдрома, пороки развития матки (8,8%), искусственные аборты (особенно в сроке 10-12 недель), самопроизвольные выкидыши в сроке более 12 недель, роды крупным и гигантским плодом, роды, осложняющиеся травмой шейки матки [5, 44, 48, 74].
Помимо анамнестических данных вне беременности обследование включает осмотр и пальпаторное исследование шейки матки, выявление старых разрывов, состояние наружного зева, проведение пробы с расширителями Гегара (при ИЦН дилататоры Гегара № 7 — 9 свободно проходят внутренний зев). При подозрении на ИЦН вне беременности также проводится рентгенологическое обследование. Гистеросальпингография (ГСГ) производится во II фазе менструального цикла (на 21-26 день). Известно, что в этот период ширина истмического отдела матки не превышает 0,2 - 0,4 см. При ИЦН истмический отдел расширен до 0,6 - 1,5 см. Чтобы отличить органическую недостаточность истмического отдела и цервикального канала от функциональной, ГСГ проводиться дважды. Повторный снимок проводится также во II фазе менструального цикла, после прогестероновой или адреналинопрогестероновой проб. Сужение истмуса после этих проб указывает на наличие недостаточности нейроэндокринного характера. Отсутствие сужения истмуса свидетельствует о наличии анатомической ИЦН. У женщин с анатомической цервикальной недостаточностью диаметр истмуса не меняется ни в первой, ни во второй фазе менструального цикла [26, 48, 93]. Во время беременности контроль за состоянием шейки матки и диагностику ИЦН в основном осуществляют путем бимануального исследования. С этой целью были разработаны оценочные шкалы шеечной недостаточности, где оцениваются следующие критерии: длина шейки матки, её консистенция, положение относительно проводной оси таза, проходимость наружного и внутреннего зева, расположение предлежащей части плода [4]. При этом сначала выявляют размягчение и укорочение шейки матки, позже -зияние наружного зева шейки матки и пролабирование плодного пузыря [10]. С широким внедрением эхографии расширились диагностические возможности динамического наблюдения за состоянием шейки матки [105, 107, 221]. Этот неинвазивный метод относительно прост, дешев и более информативен, чем рутинное бимануальное гинекологическое исследование. [44,87, 103, 154, 174, 181]. Большинство авторов подчеркивают важность одновременного использования пальпаторного обследования и эхографии шейки матки [4, 87, 149]. С другой стороны, в зарубежной и отечественной литературе имеются данные о противоречии клинических и эхографических критериев ИЦН [18, 36, 107]. Так, например, при величине дилятации в 2 поперечных пальца эхоскопическая цервикометрия наружного зева составляет менее 2 см. Для оценки состояния шейки матки большинство авторов предлагают использовать: длину шейки матки, толщину её на уровне внутреннего зева, диаметр внутреннего зева, ширину цервикального канала, шеечный индекс, степень открытия и форму внутреннего зева, отношение длины шейки матки к её диаметру на уровне внутреннего зева, толщину нижнего сегмента матки, величину заднего угла шейки матки [60, 188], локализацию плаценты по отношению к внутреннему зеву, пролабирование плодного пузыря.
Диагностика истмико-цервикальной недостаточности
При повышенном уровне ДГА-С одинаково часто встречалась длина шейки матки 14,69 ± 0,93 (41,3%) и 19,9 ± 0,55 (40%) мм в сроке 11 - 15 и 16 - 20 недель гестации. При нормальном уровне ДГА-С достоверно чаще встречалась длина шейки матки 19,9 ± 0,55 мм (41,7%) в те же самые сроки беременности (р 0,05).
Таким образом, наиболее высокий уровень тестостерона и ДГА-С наблюдается в сроке 16-20 недель беременности, что способствует укорочению шейки матки до 20 — 15 мм.
Обследование на урогенитальные инфекции показало наличие положительных результатов у 108 (73%) пациенток. Были обнаружены Ig G к следующим инфекциям: ch. trachomatis у 23 (24,7%), u. urealyticum и т. hominis у 31 (14,4%), toxoplasma gondii у 12 (16%), ВПГ у 79 (78,2%) и ЦМВИ у 63 (56,8%). Таким образом, у 108 (73%) обследованных в организме имеется различная инфекция.
Влияние инфекционного фактора на длину шейки матки у женщин с ИЦН выглядит следующим образом: при длине шейки матки 5-10 мм были выявлены положительные результаты Ig G к хламидии в 5 (21,7%) случаях, уреаплазме в 1 (9,1%), микоплазме в 1 (5%), токсоплазме в 3 (25%), ВПГ в 20 (25,3% ), ЦМВИ в 13 (20,6%). При длине шейки матки 11 - 15 мм чаще определялись Ig G к хламидии - 20 (86,9%), микоплазме — 12 (60%), токсоплазме - 10 (83,3%), ВПГ - 49 (62%), ЦМВИ - 42 (66,6%). При длине шейки матки 16-20 мм были обнаружены Ig G к уреаплазме - 6 (54,5%), микоплазме - 6 (30%), ВПГ - 25 (31,6%), ЦМВИ - 17 (27%). Так, мы не увидели достоверного влияния инфекции на развитие ИЦН, однако при наличии вирусной инфекции (ВПГ и ЦМВИ) короткая шейка матки 5-15 мм встречалась в 62% и 66,6%, а при хламидийной инфекции достоверно чаще встречалась длина шейки матки 11-15 мм в 65,2% (р 0,05). Эти факторы позволяют предположить, что инфекция, являясь причиной угрозы прерывания беременности, способствует структурным изменениям шейки матки.
Итак, повышенный уровень тестостерона, ДГА-С, наличие Ig G ВПГ, ЦМВИ способствую укорочению шейки матки при ИЦН.
Таким образом, наиболее высокий уровень гормонов наблюдается у каждой третьей женщины в сроке 16-20 недель беременности и сопровождается укорочением шейки матки до 5 — 15 мм. Высокий инфекционный индекс также способствует укорочению шейки матки до 5 — 20 мм.
Таким образом, диагностика ИЦН основывается на данных анамнеза, влагалищного и ультразвукового исследования. ИЦН чаще возникает в сроке 16-20 недель беременности и несколько позже, при этом длина шейки матки по данным влагалищного исследования укорачивается с увеличением срока беременности как у перво-, так и у повторнобеременных. Вместе с тем результаты УЗИ длины шейки матки имеют противоположную тенденцию, а именно тенденцию к увеличению длины шейки матки с увеличением срока беременности, что согласуется с данными литературы о том, что длина шейки матки прогрессивно нарастает во втором триместре при нормальном течении беременности [44, 60, 103, 194, 208, 213, 214]. Это можно объяснить тем, что при влагалищном исследовании не учитывается достаточно точно надвлагалищная порция шейки матки.
Остальные параметры шейки матки, по данным влагалищного исследования, у перво- и у повторнобеременных женщин не отличались, и все признаки указывали на наличие ИЦН (размягчение консистенции шейки матки, расположение её по оси таза, открытие наружного зева на один поперечный палец, закрытый внутренний зев).
Достоверного влияния на длину шейки матки, по данным УЗИ, положение плода, локализация плаценты, её толщина, степень зрелости не оказывали. У первобеременных пациенток на длину шейки матки достоверно (р 0,05) влияние оказывало многоводие, пролабирование плодного пузыря, отклонение шейки матки кзади, у повторнобеременных - степень зрелости плаценты, нормо- и многоводие, повышенный тонус матки, расположение шейки матки по оси таза и отклонение её кпереди.
По данным допплерометрии мелких артерий шейки матки, при ИЦН у повторнобеременных наблюдается достоверное (р 0,05) повышение ИР, ПИ и СДО после 20 недель гестаци, что можно использовать при дополнительной диагностике ИЦН.
Отмечено достоверное влияние тестостерона на длину шейки матки в сроке 11 - 15 и 16 - 20 недель беременности - 14,69 ± 0,93 (р 0,05). Повышенный уровень ДГА-С отмечался в большинстве случаев в различные сроки беременности, при этом одинаково часто встречалась длина шейки матки 14,69 ± 0,93 и 19,9 ± 0,55 мм в 11 - 15 и 16 - 20 недель, однако эти данные недостоверны. Но, учитывая, что при повышенном уровне ДГА-С такая длина шейки матки встречалась чаще, чем при его нормальном значении, то можно предположить его роль в укорочении шейки матки.
Что касается инфекций, то они имели стадию хронизации у беременных и достоверного значения между отрицательным и положительным их значением на длину шейки матки нами не выявлено.
Методы коррекции истмико-цервикальной недостаточности
Из таблиц 17, 18 видно, что при ИЦН, несмотря на проводимую корригирующую терапию, как у перво-, так и у повторнобеременных женщин наблюдается укорочение шейки матки (преимущественно до 5 - 11 мм) к моменту родоразрешения. Также наблюдается и размягчение консистенции шейки матки, она становится мягкой. Если у повторнобеременных мы наблюдали плотную консистенцию шейки в сроках до 20 недель беременности, то к моменту родоразрешения плотной шейки не встретилось ни в одном случае. Значительных изменений в расположении шейки матки по проводной оси таза не наблюдалось, преимущественно шейка не меняла своего положения, однако у первобеременных женщин с диагностированием ИЦН в 16-20 недель беременности отмечено её отклонение кзади в 7 случаях (46,7%). Наружный и внутренний зев шейки матки также подвергаются изменениям на фоне прогрессирования беременности, т.е. подвергаются раскрытию, и более выражены эти изменения при позднем диагностировании ИЦН в 21 - 30 нед. Однако проводимая коррекция ИЦН позволяет доносить беременность до срока родов в 93,2% случаев.
УЗИ шейки матки в динамике (после коррекции ИЦН) было проведено у 24 пациенток через 3-5 недель от первого УЗИ. Сравнительный анализ данных УЗИ в динамике представлен в табл. 19. Таким образом, на фоне проводимой коррекции ИЦН по данным УЗИ наблюдается удлинение шейки матки с увеличением срока беременности с 33,8 ± 8,0 до 37,2 ± 5,7 мм (р 0,05) и уменьшения случаев пролабирования плодного пузыря (р 0,05). Результат УЗИ более объективно, чем данные влагалищного исследования, указывает, что проведенная коррекция ИЦН улучшила состояние шейки матки, что позволили доносить беременность до срока у 93,2% пациенток. Итак, УЗИ позволяет не только диагностировать ИЦН, но и проводить динамическое наблюдение за состоянием шейки матки и проводимой терапии. Таким образом, оценивая результаты лечения у первобеременных на основании влагалищного исследования длины шейки матки видно ещё большее её укорочение при сроке 16-20 и 21- 30 недель. В эти же сроки наблюдается ещё большее размягчение шейки, т.е. она становится мягкой, происходит централизация её по оси таза в большем проценте случаев, происходит раскрытие наружного и внутреннего зева для одного и двух поперечных пальцев. У повторнобеременных пациенток при всех сроках беременности шейка матки укорачивается. По данным УЗИ, лечение имеет положительный результат, что выражается в удлинении шейки матки, изменении состояния цервикального канала и внутреннего зева, достоверно чаще (р 0,05) снижается частота пролабирования плодного пузыря. Течение беременности осложнилось угрозой прерывания у 226 (76,4%) обследуемых. При этом частота госпитализаций составила в среднем 1,9 ± 1,3: 1 раз у 99 (33,4%), 2 у 69 (23,3%), 3 и более у 66 (22,3%). Не были госпитализированы в стационар и получали лечение амбулаторно 62 (20,9%) пациентки. Другими осложнениями беременности явились: анемия легкой и средней степени тяжести у 133 (45%), фетоплацентарная недостаточность и внутриутробная гипоксия плода у 123 (41,6%), задержка внутриутробного развития плода у 22 (7,5%), ОПТ - гестоз у 30 (30%), ВСД по гипертоническому типу у 38 (12,9%), гипотоническому типу у 46 (15,6%), обострение хронического пиелонефрита у 15 (5,1%). На фоне проводимой коррекции ИЦН разгружающим пессарием и швами у 65 (22%) пациенток наблюдался кольпит, при этом у 61 (93,8%) коррекция была произведена пессарием и у 4 (6,2%) швами на шейку матки. У 7 (2,4 %) женщин, по данным УЗИ, имелись признаки внутриутробного инфицирования, что выражалось в утолщении плаценты, неоднородности её структуры, увеличении количества околоплодных вод, наличии в водах взвеси, появлениеии амниотического тяжа. При появлении выше перечисленных осложнений проводилась соответствующая терапия: санация влагалища поликомпонентными антисептическими препаратами (тержинан, полижинакс, гексикон) курсами по 14 дней, антибактериальная терапия с учетом срока беременности и клинической картины, назначались средства, улучшающие маточно-плацентарный кровоток, поливитамины. Сравнительный анализ течения беременности у пациенток с ИЦН и без неё показал, что при ИЦН достоверно чаще (р 0,05) требуется госпитализация по поводу угрозы прерывания беременности; развивается кольпит. Роды в срок (37 - 41 недель) наступили у 276 (93,3%) женщин, преждевременные роды (26 - 36 недель) у 14 (4,7%), самопроизвольный выкидыш (19-25 недель) у 6 (2%). Родоразрешение per vias naturalis было выполнено у 269 (90,9%), путем кесарева сечения у 21 (7,1%) пациентки. Показаниями для проведения оперативного родоразрешения явились: миопия высокой степени, рубец на матке, гестоз средней и тяжелой степени тяжести, хроническая фетоплацентарная недостаточность в стадии субкомпенсации, клинически узкий таз, дискоординация родовой деятельности, преждевременная отслойка плаценты, угроза разрыва матки. Индукция в роды при доношенном сроке беременности путем амниотомии была выполнена у 39 (14,1%) человек. Показаниями явились: доношенный срок беременности, гестоз средней степени тяжести, хроническая фетоплацентарная недостаточность.
