Содержание к диссертации
Введение 7
Глава 1. Обзор литературы 13
Причины развития нормогонадотропной недостаточности яичников 13
Роль эндорфина и серотонина в репродуктивной системе женщины 15
Клинические проявления нарушений менструальной функции при нормогонадотропной недостаточности яичников 18
Эффективность методов электровоздействия, применяемых
при лечении нарушений менструальной функции 21
1.5. Транскраниальная электростимуляция как метод
активизации эндорфинергических и серотонинергических
структур головного мозга 23
1.6. Использование фитогормонов при лечении нарушений
менструальной функции 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 28
Общая характеристика обследованных женщин 28
Методы исследования 34
Глава 3. Клиническая и психологическая характеристика пациенток
с нормогонадотропной недостаточностью яичников 44
Данные анамнестического и клинического исследования 44
Характеристика яичникового цикла и репродуктивной функции обследованных женщин 48
Основные показатели гормонального статуса обследованных женщин 50
Данные эхографического исследования органов малого таза, молочной и щитовидной железы 51
Данные психологического обследования пациенток 53
4 Глава 4. Эффективность негормональных методов лечения нарушений
менструальной функции 55
4.1. Результаты применения ТЭС-терапии при лечении
нарушений менструального цикла 55
Влияние ТЭС-терапии на менструальную и репродуктивную функции 55
Изменение уровня гормонов в сыворотке крови у женщин после ТЭС-терапии 60
Толщина эндометрия, объем яичников и диаметр доминантного фолликула после ТЭС-терапии 66
Влияние ТЭС на психоэмоциональный статус и болевой синдром 69
4.2. Эффективность применения препарата Ременс 73
Влияние Ременс на менструальную и репродуктивную функции 73
Влияние Ременс па гормональный фон обследованных женщин 78
Динамика изменений толщины эндометрия, объема яичников и диаметра доминантного фолликула на фоне лечения Ременсом 82
Влияние препарата Ременс на психоэмоциональный статус и болевой синдром 84
4.3. Эффективность комбинированной терапии ТЭС и Ременс. ... 86
4.3.1. Влияние комбинированной терапии на менструальную
и репродуктивную функции 86
4.3.2. Влияние комбинированной терапии на гормональный
фон женщин 91
4.3.3. Изменение толщины эндометрия, объема яичников
и диаметра доминантного фолликула на фоне
комбинированной терапии 93
5 4.3.4. Влияние комбинированной терапии
на психоэмоциональный статус и болевой синдром 95
4.4. Сравнительная характеристика представленных методов
терапии 98
Нормализация менструальной и восстановление репродуктивной функции при использовании комбинированной терапии, после ТЭС-терапии и на фоне приема препарата Ременс 98
Сравнительная оценка уровня гормонов обследуемых женщин через месяц комбинированной терапии, приема препарата Ременс и после ТЭС-терапии 102
Изменение толщины эндометрия и диаметра доминантного фолликула через месяц комбинированной терапии, приема Ременс и после ТЭС-терапии 105
4.4.4. Сравнительная характеристика психоэмоционального
статуса, болевого синдрома через месяц комбинированной
терапии, приема Ременс и после ТЭС-терапии 107
Глава 5. Анализ факторов, влияющих на эффективность проводимого
лечения 111
5.1. Эффективность терапии в зависимости от применяемого
метода лечения, ТЭС или Ременс 111
Эффективность терапии в зависимости от клинических факторов 112
Эффективность лечения в зависимости от типа нарушения менструального цикла и функционального состояния яичников 113
Эффективность терапии в зависимости от гормонального статуса обследованных женщин 114
Наиболее значимые показатели, определяющие эффективность терапии 115
Прогноз эффективности проводимой терапии 122
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 126
ВЫВОДЫ 140
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 141
Список литературы 142
Приложения 161
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
В последнее время отмечается рост числа нарушений менструальной функции у подростков и у взрослых женщин, соответственно в 3,5 и 2 раза. Это связывают с социально-экономическими факторами, ростом числа инфекционных и соматических заболеваний, сохраняющейся высокой частотой абортов и связанных с ними осложнений, увеличением частоты воспалительных заболеваний женских половых органов на фоне роста числа инфекций, передаваемых половым путем (В.И.Кулаков, 2001; О.В.Осадчая, О.В.Лысенко, 2003). При этом нормогоиадотропная недостаточность яичников (НГНЯ) является самой распространенной причиной нарушений менструальной функции и бесплодия у женщин репродуктивного возраста (Д.А.Ниаури, 1995; Э.К.Айламазян, К.А.Габелова, А.М.Гзгзян, В.В.Потин, 2002).
Наиболее часто используемым методом лечения нарушений менструального цикла при НГНЯ является гормонотерапия (М.Л.Тараховский, Е.Т.Михайленко, 1985; Р.Г.Бороян, 1997). В настоящее время применяют натуральные и синтетические эстрогены, прогестииы, гонадотропные гормоны, аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона, с эффективностью, по данным различных авторов, от 10-57% (В.Н.Прилепская, В.И.Кулаков, И.П.Ларичева, 1979; И.Н.Андреева, 1987; Л.Г.Тумилович и др., 1989) до 50-92,2% (К.Н.Жмакин, 1980; В.Н.Серов, 1984, 1995; В.П.Сметник, 1995; М.Р. Хенцль, 1998; M.Cignitti et al., 1990; L.Vesterdal, 1993).
Какой бы высокой степенью эффективности ни обладали гормональные препараты, их использование в конечном итоге является заместительной терапией, и после отмены могут снова возникать нарушения менструального цикла. Более того, вмешательство в собственные регулирующие механизмы может вызвать их угнетение, вплоть до развития синдрома гиперторможения гонадотропної! функции гипофиза. Частота этого синдрома составляет от 16 до 30% среди больных вторичной аменореей (С.Ю.Кузнецов, 1993; В.И.Бо-
8 дяжина, В.П.Сметник, Л.Г.Тумилович, 1990; И.Б.Манухин, Л.Г.Тумилович, М.А.Геворкян, 2001).
Использование гормональных препаратов ограничено из-за возникающих разнообразных побочных эффектов: тошноты (2-7,5%), головной боли (3,3-13%), масталгии (4-8%), депрессивного состояния (4%), снижения либидо (4-5%), межменструальных кровотечений (19-5,4%) (Ю.Б.Белоусов, В.С.Моисеев, В.К.Лепахин, 1993; И.Б.Манухин и соавт., 2001; W.H.Masters, V.E.Johnsons, 1970; B.N.Hersberg et al., 1971; C.Warton, R.Blackburn, 1988; D.R.Mishell, 1989).
Гормональные препараты могут оказывать отрицательное влияние на свертывающую систему и липидный спектр крови, водно-электролитный обмен, метаболизм белков в печени, а также метаболизм катехоламинов, ГАМК и других нейромедиаторов головного мозга, поэтому их применение имеет ряд противопоказаний, таких как тромбоэмболии и тромбофлебиты, артериальная гипертензия, нарушения функции печени, почек, сосудистые заболевания мозга, мигрени и др. (М.Д'.Машковский, 1984; В.И.Алипов, Н.И.Бескровная, Е.В.Гладун, 1986; Х.Шамбах, 1988; Р.Марри, Д.Греннер, П.Мейер и др., 1993; Ю.Б.Белоусов, В.С.Моисеев, В.К.Лепахин, 1993).
В этой связи вполне объясним интерес к поиску и разработке альтернативных и эффективных методов лечения эндокринных нарушений, изучению возможностей их использования в качестве этапов лечебно-восстановительных мероприятий. Применение этих методов рассчитано на коррекцию нарушенных функций без введения извне гормональных веществ, и успех при этих видах терапии можно объяснить подлинно регулирующим влиянием негормональных способов воздействия на нейроэндокринную систему (С.Н.Давыдов, 1974; Л.С.Персианинов, Э.М.Каструбин, 1978; В.М.Стругацкий, 1981; И.Н.Андреева, 1987; З.Разговорова, 1992; В.А.Линде, С.П.Песо-нина, В.В.Баранников, 1993; Н.Л.Гирич, 1993; О.В.Ярустовская, 1997).
В то же время, многие авторы отмечают, что использование негормональных средств в лечении нарушений менструальной функции не исключает
9 применения гормональных препаратов. В ряде случаев сочетанное воздействие гормонов и нейрорефлекторных способов улучшает конечные результаты (С.Н.Давыдов, 1974; В.М.Стругацкий, 1981; В.Н.Серов, 1995; Т.Я.Пшеничникова и др., 1995).
Несмотря на значительное количество работ по негормональным методам воздействия при нарушениях менструальной функции, эти методы были патогенетически недостаточно обоснованы — в частности, мало изучено влияние этих методов лечения на репродуктивную функцию, гормональный фон, психоэмоциональный статус. Не исследовалось также сочетанное влияние физических и медикаментозных (негормональных) методов лечения, не проводилась сравнительная оценка эффективности методов электровоздействия и медикаментозных негормональных средств.
Таким образом, поиск эффективных негормональных методов лечения нарушений менструальной функции у женщин с нормогонадотропной недостаточностью яичников является одной из наиболее актуальных задач современной гинекологической эндокринологии, что и явилось предметом нашего изучения.
ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью настоящей работы: оценить эффективность негормональных методов лечения нарушений менструальной функции у женщин с нормогонадотропной недостаточностью яичников.
Для ее достижения были поставлены следующие задачи:
1. Исследовать гормональный гомеостаз и психоэмоциональный статус при нарушениях менструальной функции у женщин с нормогонадотропной недостаточностью яичников и влияние транскраниальной электростимуляции (ТЭС) и препарата Ременс на эти показатели.
2. Оценить клиническую эффективность ТЭС-терапии в лечении на
рушений менструальной функции у пациенток с нормогонадотропной недос
таточностью яичников.
3. Изучить клиническую эффективность препарата Ременс в восстанов
лении нарушенной менструальной функции функции у лсепщин с нормогона
дотропной недостаточностью яичников.
4. Определить целесообразность комбинированного использования
ТЭС-терапии и препарата Ременс в лечении нарушений менструальной
функции у женщин с нормогонадотропной недостаточностью яичников.
5. Оценить возможность использования негормональной терапии в
восстановлении репродуктивной функции у женщин с эндокринным беспло-
днем.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Выявлены нарушения психоэмоционального состояния женщин с нормогонадотропной недостаточностью яичников.
Доказана эффективность ТЭС-терапии в лечении нарушений менструальной функции у женщин с нормогонадотропной недостаточностью яичников.
3. Установлено нормализующее влияние ТЭС-терапии на гормональный гомеостаз и психоэмоциональное состояние при нормогонадотропной недостаточности яичников.
4. Показана эффективность негормональной терапии в восстановлении репродуктивной функции у женщин с эндокринным бесплодием.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
1. Разработана методика ТЭС-терапии нарушений менструальной
функции у женщин с нормогонадотропной недостаточностью яичников.
Изучено влияние негормональной терапии на показатели гормонального гомеостаза и психоэмоционального статуса у женщин с нормогонадотропной недостаточностью яичников.
Оценена клиническая значимость ТЭС-терапии и препарата Ременс в лечении женщин с нормогонадотропной недостаточностью яичников.
Доказана целесообразность применения негормональной комбинированной терапии нарушений менструальной функции, как наиболее эффективной.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. ТЭС-терапия является патогенетически обоснованным, эффектив
ным методом лечения нарушений менструальной функции у женщин с нор
могонадотропной недостаточностью яичников.
Комбинированное применение ТЭС-терапии и препарата Ременс при нарушениях менструальной функции дает стойкий, продолжительный эффект.
Использование негормональной терапии приводит к восстановлению репродуктивной функции у женщин с эндокринным бесплодием.
АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалы диссертации доложены на 1-м Международном конгрессе "Новые медицинские технологии" (Санкт-Петербург, 2001), на городской конференции "Лечебные эффекты центральных и периферических электровоздействий" (Санкт-Петербург, 2001), на заседании секции прикладной нейрофизиологии Санкт-Петербургского Общества физиологов, биохимиков,
12 фармакологов им. И.М.Сеченова (Санкт-Петербург,2001), на межрегиональной научно-практической конференции "Здоровый ребенок - здоровая нация" (Кемерово, 2002), на Всероссийской научно-практической конференции "Восстановительная медицина в акушерстве, гинекологии и перинатологии" (Волгоград, 2004). Полученные результаты исследования внедрены в практику работы женских консультаций № 25 и 26 города Санкт-Петербурга, Медицинского объединения "ОНА" г. Санкт-Петербурга. Результаты, полученные при выполнении работы, используются в лечебном и педагогическом процессе кафедры акушерства и гинекологии № 2 Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ: 7 статей, 5 тезисов.
Личный вклад автора в разработку темы.
Организация отбора больных, клинический анализ, ультразвуковое исследование, освоение и проведение ТЭС-терапии пациентам, обработка и анализ результатов выполнены автором лично.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
Работа состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 171 страницах, иллюстрирована 57 таблицами и 23 рисунками. Список литературы включает 202 наименований, в том числе 157 отечественных авторов и 45 - иностранных.
