Введение к работе
Актуальность исследования. Снижение уровня материнской и перинатальной заболеваемости является приоритетной задачей на всех этапах оказания акушерской помощи (Кулаков В.И., 2002). Хроническая артериальная гипертензия (ХАГ) оказывает негативное влияние на течение беременности, родов и послеродового периода (Козинова О.В., 2001, Кобалава Ж.Д., Серебренникова К.Г., 2002, Калюжина Л.С., 2007). Артериальная гипертензия у беременных в разных регионах России встречается от 7 до 29% (Шехтман М.М., 2002 и др.), по данным экспертов ВОЗ, артериальная гипертония выявляется у 15-20% беременных (Lenfant C., 2001; Hayman R., 2004; James P.R., Nelson-Piercy C.,2004).
По данным Минздравсоцразвития РФ частота заболеваний сердечно-сосудистой системы в структуре заболеваемости беременных женщин на территории Российской Федерации не имеет тенденции к снижению в течение 5 лет и составляет 10,3% среди закончивших беременность в 2007 году (Основные показатели деятельности службы охраны здоровья матери и ребенка в РФ, 2009). На территории Кировской области в 2007 году частота заболеваний сердечно-сосудистой системы составляла 5,5% (Статистика здоровья населения и ЗО Кировской области, 2008).
Ведение беременности у женщин с ХАГ требует пристального внимания, так как более чем у половины пациенток с этой патологией развивается плацентарная недостаточность и гестоз с ранними клиническими проявлениями и тяжелым течением (Макаров О.В., 2002, Шехтман М.М., Бурдули Г.М. 2002, Сидорова И.С. 2003). ХАГ, предшествующая беременности, увеличивает риск развития преэклампсии в 2 раза (Баранова Е.И., 2006). Значимость этой проблемы обусловлена и тем, что по данным ВОЗ, артериальная гипертензия занимает второе место после тромбоэмболии среди причин смерти беременных, что составляет 15-30% случаев в структуре материнской смертности (James P.R., Nelson-Piercy C., 2004).
До настоящего времени не определено место нейроциркуляторной дистонии (НЦД) в акушерской патологии. В Международной классификации болезней X пересмотра нейроциркуляторная дистония относится к Классу V «Психические расстройства и расстройства поведения», F 45.3 «Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы, включая синдром нейроциркуляторной дистонии» (МКБ-10). По мнению Козиновой О.В. (2001) и Маколкина В.И. и др. (1995) НЦД может быть причиной осложнений беременности, родов, послеродового периода, может приводить к перинатальной смертности, влиять на дальнейшее нервно-психическое развитие детей. Ведущими в возникновении осложнений беременности и родов у женщин с гипертонической болезнью являются генерализованные нарушения регуляции сосудистого тонуса на фоне эндотелиальной дисфункции (Кобалава Ж.Д., Серебренникова К.Г., 2002, Умаргаджиева Н.М., 2006). Существующие у беременных с ХАГ нарушения центральной и периферической гемодинамики приводят к гиповолемии, снижению маточно-плацентарного кровотока, нарушению периферической микроциркуляции, микроструктуры и функции плаценты. Это влияет на рост показателей перинатальной заболеваемости, увеличивая частоту задержки развития плода, хронической внутриутробной гипоксии плода (Козинова О.В., 2001), и отрицательно влияя на дальнейшее нервно-психическое развитие детей (Макаров О.В. и др., 2006).
Гестоз является одной из основных причин материнской и перинатальной смертности (Сидорова И.С., 2003). Установлено, что именно гипертензивные нарушения, как симптом гестоза, при беременности составляют основную причину перинатальной заболеваемости и смертности, чаще всего вследствие кровоизлияния в головной мозг.
Качество оказания медицинской помощи беременным женщинам с гипертензивными нарушениями при беременности напрямую зависит от своевременной, адекватной оценки состояния сердечно-сосудистой системы, системы гемостаза, клинической картины и эффективности проводимой терапии, для чего необходимо проведение клинико-экспертной оценки. Качество клинико-экспертной оценки зависит от разработки и использования эффективных критериев оценки результатов клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики (Мишаков А.Г. и др., 2002, Курникова И.А., 2008).
В связи с этим изучение особенностей течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с артериальной гипертензией различного генеза, а также разработка критериев оценки степени тяжести осложнений беременности являются весьма актуальными и заслуживают самого пристального внимания.
Цель работы:
Провести клинико-экспертную оценку течения и исходов беременности, осложненной артериальной гипертензией различного генеза и оценить особенности течения беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периода у беременных женщин с гестационной гипертензией, ХАГ и НЦД (высоким нормальным артериальным давлением).
Задачи исследования:
-
Изучить течение беременности, родов и послеродового периода у беременных с артериальной гипертензией различного генеза.
-
Оценить состояние центральной гемодинамики при физиологически протекающей и осложненной артериальной гипертензией различного генеза беременности.
-
Изучить особенности ЭХО-кардиоскопии при физиологически протекающей и осложненной артериальной гипертензией различного генеза беременности.
-
Изучить изменение агрегации тромбоцитов спонтанной и индуцированной стандартными индукторами агрегации при физиологически протекающей беременности и беременности, осложненной гипертензией различного генеза.
-
Разработать практические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов по особенностям тактики ведения беременных женщин с различными вариантами артериальной гипертензией.
Научная новизна. Нами впервые проведено углубленное изучение центральной гемодинамики с использованием компьютерной осциллометрии у беременных женщин с различными гипертензивными нарушениями. Впервые показано, что у беременных женщин с гестозом, ХАГ и НЦД чаще встречался смешанный тип гемодинамики. У беременных женщин с ХАГ чаще отмечались отклонения от нормы уровней артериального давления (систолического АД, диастолического АД, бокового АД), и показателей сердечной деятельности (расход энергии на 1 л сердечного выброса, скорость кровотока линейная, ОПС, ударное периферическое сопротивление). У беременных женщин с НЦД изменения артериального давления и сердечной деятельности были такими же, как у беременных женщин с ХАГ.
По результатам ЭХО-кардиоскопии впервые установлено, что у беременных женщин с НЦД сократимость миокарда характеризуется наличием гиперкинезиса и недостаточного расслабления в диастолу, что может послужить фоном для возникновения осложнений гестационного процесса у этой группы беременных.
Впервые установлено, что во время беременности у женщин с нейроциркуляторной дистонией спонтанная агрегация тромбоцитов ниже, чем у здоровых беременных женщин, беременных женщин с ХАГ и гестозом. Впервые установлено, что у беременных женщин с НЦД исходно имеется повышенная способность тромбоцитов к агрегации, что может послужить причиной осложнений гестации и родового процесса.
Впервые был использован метод клинико-экспертной оценки на основе агрегации тромбоцитов (АТ) и компрессионной осцилометрии (КО) в оценке тяжести гипертензивных осложнений у беременных женщин.
Практическая значимость. Результаты исследования вносят новые представления о клинических особенностях течения беременности и родов у женщин при беременности на фоне артериальной гипертензии различного генеза. Представлен новый метод, позволяющий проводить мониторинг состояния гемодинамики у беременных при артериальной гипертензии различного генеза. Метод КО является простым в использовании, неинвазивным, безвредным для матери и плода, а также позволяет проводить динамический контроль состояния материнской гемодинамики в процессе лечения и осуществлять клинико-экспертную оценку степени тяжести гипертензии и эффект от проводимой терапии.
Клинико-экспертная оценка АТ позволяет осуществлять раннюю диагностику и дифференцированный подбор терапии основного заболевания в зависимости от состояния тромбоцитарного гемостаза, а также осуществлять контроль за проводимой терапией.
Положения, выносимые на защиту.
-
В клинико-экспертной оценке степени тяжести гипертензионных осложнений гестационного процесса определяющее значение имеют показатели компьютерной осциллометрии, спонтанной агрегации тромбоцитов и эхокардиоскопии.
-
У беременных женщин с НЦД спонтанная АТ исходно ниже, а адреналин- и АДФ-индуцированная АТ выше, чем у здоровых беременных женщин.
-
У беременных женщин с хронической артериальной гипертензией по результатам компьютерной осциллометрии имеется увеличение сердечного индекса, ударного объема, мощности сокращения левого желудочка и расхода энергии на 1 л сердечного выброса. У беременных женщин с нейроциркуляторной дистонией как и у беременных с хронической артериальной гипертензией при оценке результатов ЭХО-кардиоскопии установлено, что объемные показатели (ударный объем, конечные систолический и диастолический объемы) и фракция выброса не отличались между собой, однако были выше, чем у здоровых беременных женщин.
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации и результаты этапов исследования представлены и обсуждены на XI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя», научно-практической конференции акушеров-гинекологов Кировской области, заседаниях кафедры акушерства и гинекологии Кировской ГМА, изложены в публикациях.
Диссертация апробирована 25.06.2009 г. на расширенном заседании кафедры акушерства и гинекологии и кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГОУ ВПО Кировская ГМА Росздрава.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 в рекомендуемом ВАК РФ издании.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в работу отделения патологии беременных № 1 и № 2 Кировского областного клинического перинатального центра, а так же используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии Кировской ГМА.
Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава» (номер государственной регистрации 01200902214)
Личный вклад автора. Весь период обследования и лечения беременные находились под наблюдением автора работы. Автор работы лично проводил анализ первичной медицинской документации: форма 096/у, 097/у, 111/у. Статистическая обработка и анализ результатов исследования проводились лично автором.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 109 машинописных страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы посвященной результатам собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 105 отечественных и 51 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 4 таблицами и 16 рисунками.
