Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Артериальная гипертензия во время беременности (обзор литературы) 12
1.1 Определение, частота встречаемости и классификация гипертензивных расстройств при беременности 12
1.2 Преэклампсия - «болезнь теорий» 14
1.3 Адаптация сердечно - сосудистой системы к беременности 16
1.4 Формирование плацентарного кровотока 19
1.5 Состояние сердечно - сосудистой системы при преэклампсии 20
1.6 Дисфункция эндотелия 24
1.7 Состояние плацентарной гемодинамики при преэклампсии 25
1.8 Состояние первичного и вторичного гемостаза при преэклампсии 28
1.9 Антиген фактора фон Виллебранда 34
1.10 Антитела к фосфолипидам 35
ГЛАВА 2. Материал и методы 39
2.1 Материал исследования 39
2.2 Методы исследования 40
ГЛАВА 3. Параметры центральной гемодинамики и клиническая характеристика обследованных 50
3.1. Гемодинамические показатели 50
3.2. Акушерско-гинекологический анамнез 55
3.3. Соматический статус 57
3.4. Анамнез артериальной гипертензии 60
ГЛАВА 4. Особенности течения и исходы гестационного процесса при артериальной гипертензии 62
4.1. Клиническое течение беременности и лабораторные показатели у женщин с гипертензионным синдромом 62
4.2. Проявления гипертензионного синдрома при беременности 68
4.3. Показатели состояния плода при артериальной гипертензии 71
4.4. Особенности ведения беременности и родоразрешение женщин с артериальной гипертензией 82
4.5. Течение неонатального периода 86
ГЛАВА 5. Состояние системы гемостаза, антиген фактора фон виллебранда, Ig G, Ig М Антитела к кардиолипину при гипертензионном синдроме беременных 92
5.1. Спонтанная агрегация тромбоцитов 92
5.2. Коагуляционный гемостаз и система антитромбина III 98
5.3. Резистентность к активированному протеину С 100
5.4. Антиген фактора фон Виллебранда 101
5.5. Ig G, Ig M антитела к кардиолипину 105
Глава 6. Влияние микродоз аспирина на течение и исход беременности при артериальной гипертензии 111
Глава 7. Обсуждение полученных результатов 119
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Библиографический список
- Адаптация сердечно - сосудистой системы к беременности
- Методы исследования
- Акушерско-гинекологический анамнез
- Проявления гипертензионного синдрома при беременности
Адаптация сердечно - сосудистой системы к беременности
Несмотря на снижение концентрации и активности ангиотензина II, у беременных с ПЭ выявлена повышенная чувствительность рецепторов к экзогенному ангиотензину (77, 101). Имеется также обратная взаимосвязь между активностью проренина и ренина плазмы и степенью тяжести преэклампсии (77). Существует ряд исследований, посвященных синтезу аутоантител, стимулирующих внеклеточные рецепторы ангиотензина I при преэклампсии. (178, 210). С их наличием также можно связать повышенную чувствительность к этому вазоконстриктору. Специфичность данных иммуноглобулинов подчеркивается тем, что при эссенциальной гипертензии они не выявляются.
Т. A. Kotchen и соавт. (127) показали, что у женщин, перенесших гипертензию, индуцированную беременностью, на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов отмечается снижение активности ренина плазмы и повышение артериального давления. I. М. Bernstein и соавт. (67) изучили объем циркулирующей крови у женщин с отсутствием беременности в анамнезе гомозиготных по Т 235 аллели гена ангиотензиногена. Было установлено снижение у них ОЦК в фолликулярную фазу менструального цикла по сравнению с контрольной группой. В. И. Филатов и соавт. (43) выявили тенденцию к снижению концентрации альдостерона при всех видах «чистого» гестоза и его сочетания с экстрагенитальной патологии. Е. van Веек и соавт. (65) ппагают, что женщины с преэклампсией в анамнезе сохраняют свой гиповолемический статус и высокорезистентный почечный кровоток после окончания беременности независимо от цифр артериального давления. В пользу гиповолемического состояния при гестозах говорит тот факт, что при изучении объема циркулирующей плазмы у женщин без какой - либо клинической симптоматики, перенесших при беременности преэклампсию и у пациенток, не имеющих отягощенный акушерский анамнез, было установлено его достоверное снижение в первой группе (201). При оценке сезонных колебаний встречаемости преэклампсии в южных провинциях Зимбабве отмечено увеличение частоты данного осложнения беременности в засушливый период, по сравнению с сезоном дождей, что, вероятно, может быть связано с повышенной потерей жидкости организмом в жаркое время года (209).
Вследствие снижения объема циркулирующей крови уменьшаются также объемные показатели сердечной деятельности - ударный и минутный объем, сердечный индекс и возрастает ОПСС. W. Visser и соавт. (208), используя инвазивную методику, оценили параметры центральной гемодинамики у 87 пациенток с преэклампсией в сроках 25-34 недели и сравнили полученные данные с показателями 10 здоровых беременных. Среднее значение сердечного индекса при ПЭ зарегистрировано 3,3 л/мин/м , ОПСС - 3003 дин х с х см"5. Аналогичные показатели в контрольной группе были 4,2 л/мин/м и 1560 дин х с х см" , что достоверно отличается от приведенных выше значений. Сходные данные представили М. S. Paller (167) и L. Heilmann и соавт. (110). Указанные изменения ряд отечественных исследователей считают неблагоприятным в отношении течения гипертензии и перинатальных исходов (10, 43, 47). Р. М. Bosio и соавт. (70) оценили гемодинамические параметры у беременных с гестационной гипертензией и пришли к выводу, что при преэклампсии имеет место гипердинамический тип кровообращения (увеличенные значения УО и МО) с последующим снижением сердечного выброса и увеличением периферического сосудистого сопротивления. У женщин с иной гипертензией не происходит такой инверсии, и они сохраняют гипердинамический тип гемодинамики до конца беременности. В то же время в литературе существуют сведения и об иных гемодинамических вариантах при преэклампсии. W. С. Mabie и соавт. (142) используя инвазивную методику, определили нормальные или незначительно повышенные значения минутного объема и периферического сосудистого сопротивления при ПЭ. Данные о нормальном сердечном выбросе приводит также D. В. Cotton и соавт. (88). Повышение МО при преэклампсии отмечает J. P. Phelan и соавт. (172).
Т. Fukushima (95) показал, что увеличение времени быстрого изгнания крови из левого желудочка при гестационнои гипертензии отражает повышенный периферический сосудистый тонус (среднее артериальное давление) и это приводит к увеличению числа преждевременных родов и рождению детей с более низкой массой тела.
На основании ретроспективного когортного исследования 16936 беременных Xu Xiong и соавт. (219) установили корреляционную зависимость между преэклампсией и внутриутробной задержкой роста плода, однако масса плодов при рождении не зависела от степени тяжести гестоза. Частота данной патологии при иных формах гестационнои гипертензии не отличалась от таковой при беременности, протекающей с нормальным артериальным давлением. Авторы объяснили полученные данные снижением внутрисосудистого объема жидкости и развитием вазоспазма при преэклампсии. Тем не менее, частота спонтанных преждевременных родов не увеличивалась при гестозе по сравнению с иной формой гипертензии при беременности. Наслоение гестоза на хроническую артериальную гипертензию, по мнению A. Abu-Heija и соавт. (56), В. Haddad и соавт. (104) увеличивает риск развития задержки роста плода и отслойки плаценты.
Методы исследования
Всего обследовано беременных, которые были разделены на группы: контрольная группа беременная с нормальным течением и исходами гестационного процесса; основная группа - 92 беременные с гипертензионным синдромом. Пациентки основной группы в зависимости от типа гемодинамики дифференцированы на 3 подгруппы: 1-я - эукинетический (нормокинетический) вариант - человек; 2-я - гипокинетический вариант - 32 человека; 3-я - гиперкинетический вариант - 31 человек. Проведено трехкратное обследование пациенток за беременность: в I триместре (6-13 недель) - 21 из контрольной группы, 78 из основной; во II триместре (18-26 недель) и III триместре (31-40 недель) все женщины основной и контрольной групп. Критериями для отбора пациенток основной группы было: наличие у них гипертензионного синдрома на момент диагностики беременности (48 человек); наличие преэклампсии-эклампсии во время предыдущей гестации (3 человека); наследственность по преэклампсии-эклампсии (у матери) (6 человек). Часть пациенток были отобраны во время УЗ-исследований, проведенных в I и II триместрах (38 человек). Из исследования исключены 8 человек. Критериями исключения были: многоплодная беременность у одной женщины, прерывание беремености по медицинским показаниям во II триместре (порок развития головного мозга плода - аномалия Арнольда - Киари II типа) в одном случае, наличие заболеваний свертывающей системы крови (болезнь Виллебранда) у двух беременных, отсутствие сведений об исходе беременности у четырех человек.
Всем пациенткам основной и контрольной групп проведено клиническое, инструментальное и лабораторное обследование. Обследованы также 90 новорожденных основной группы. Все данные заносились в специально разработанную индивидуальную карту наблюдения. оценки скорости кровотока в аорте и минутного объема кровообращения (1, 79). Указанные показатели, измеренные данным способом, имеют высокую степень корреляции с таковыми же, но полученными методом термодилюции (163) и катетеризации полостей сердца (11).
При проведении настоящего исследования использовался метод импульсной допплер - эхокардиографии (Pulse Wave Doppler), с помощью которого осуществляется точная локализация исследуемого кровотока. УО (мл) рассчитывался согласно рекомендациям Н. Шиллера и соавт., предложенным в 1993 году (51). Определение интеграла скорости потока (VTI) в выносящем тракте левого желудочка производилось из пятикамерной апикальной позиции. Диаметр аорты на уровне створок аортального клапана устанавливался из парастернального доступа по длинной оси левого желудочка при помощи М - метода. МО рассчитывался по формуле и выражался в л/мин:
Допплер-эхокардиография проводилась в положении лежа на левом боку с целью исключения кавальной компресии, с приподнятым головным концом, после 10 минутного отдыха. Все указанные параметры определялись дважды. При небольшой разнице между значениями в разных определениях (менее 10%) вычислялась средняя арифметическая, которая и принималась за итоговый показатель. При более существенной погрешности требовалось третье определение. По окончании исследования измерялось артериальное давление на левой плечевой артерии. Все расчеты производились по специально разработанной программе в редакторе Microsoft Excel 5.0. В карту наблюдения заносилось соответствующее заключение.
УЗИ плода проводилось, начиная с 18-22 недель, и, в дальнейшем, по показаниям. Для диагностики внутриутробной задержки роста плода использовались региональные нормативы фетометрии, разработанные М. В. Хитровым и соавт. (1999 год) (45). Диагноз ВЗРП выставлялся при массе плода менее 10-го перцентиля.
Акушерско-гинекологический анамнез
Сопротивление кровотоку в левой маточной артерии снижалось к III триместру во всех обследованных подгруппах. В то же время у беременных с гипокинезом отмечено наименьшее снижение ПИ к сроку родоразрешения. В правой маточной артерии у этих женщин ПИ вообще не претерпел каких-либо изменений, оставаясь стабильным всю беременность. Среднее значение ПИ в обеих маточных артериях уменьшилось к III триместру лишь на 6%, что существенно уступало снижению в других подгруппах (контроль - 29%, эукинез - 42%, гиперкинез - 30%). Сопротивление кровотоку в сосудистой сети пуповины при гипокинезе было наибольшим, что связано, очевидно, с недостаточным кровоснабжением плаценты при данном гемодинамическом варианте. При гипокинетическом типе гемоциркуляции имелась достоверная разница с контролем между ПИ по левой маточной артерии в III триместре, средним ПИ в обеих маточных артериях во II и III триместрах и ПИ в артерии пуповины. Принимая во внимание наличие дикротической выемки на спектрограмме кровотока при нормальных значениях ПИ у 12 женщин основной группы во II и III триместрах, было проанализировано абсолютное количество беременных, имеющих аномальный маточный кровоток и кровоток по артерии пуповины.
Как показано на рисунках 3-6, частота встречаемости односторонних нарушений маточного кровотока невелика. Отмечена тенденция к улучшению показателей перфузии по правой маточной артерии к III триместру при гипокинетическом типе гемодинамики и в контроле. Аналогичная тенденция с левой стороны прослеживалась только в контрольной группе, а во всех обследованных подгруппах частота встречаемости аномального кровотока в конце беременности возрастала, что можно объяснить особенностями его регистрации (снижение диастолической выемки на спектрограмме кровотока ниже конечной диастолической скорости). Одностороннее повышение сопротивления кровотоку в маточных артериях не связано с ВЗРП, как с симметричной, так и с асимметричной формами.
Двустороннее нарушение в основной группе выявлялось несколько чаще одностороннего и полностью отсутствовало в контроле (рисунки 7-8). При гипокинетическом типе гемодинамики частота встречаемости патологических показателей в обеих артериях в III триместре увеличивалась, достигая почти 30%, что достоверно превосходило таковую в подгруппе с эукинезом и в контроле.
Двустороннее нарушение маточного кровотока в конце беременности положительно коррелировало с повышенным уровнем ОПСС (г=0,39, р 0,00!) и наличием асимметричной гипотрофии плода (г=0,47, р 0,0001). Высокий пульсационный индекс в артерии пуповины (рисунок 9) выявлялся при гипокинезе почти в половине случаев, что достоверно чаще по сравнению с иными подгруппами и группой сравнения. Этот показатель имел слабую положительную корреляционную взаимосвязь с высоким общим периферическим сосудистым сопротивлением (г=0,25, р 0,05). Частота встречаемости ВЗРП III степени умеренно положительно коррелировала только с высоким ПИ в артерии пуповины (г=0,40, р 0,001). ВЗРП II степени слабо взаимосвязана с нарушенным маточным кровотоком по обеим артериям во II и III триместрах (г=0,24, р 0,03).
Срок родоразрешения, представленный в таблице 13, имел достоверную отрицательную корреляцию с величиной общего периферического сосудистого сопротивления (г= -0,54, р 0,0001) и пульсационным индексом в артерии пуповины (г = -0,3, р 0,001). Аналогичным образом с этими параметрами были взаимосвязаны масса и рост новорожденного, а для оценки по шкале Апгар не выявлено такой корреляционной зависимости.
Под нарушением состояния плода по КТГ понималась оценка нестрессового теста менее 6 баллов (25). Выявлена положительная достоверная взаимосвязь между аномальным кровотоком в обеих маточных артериях во II триместре (г = 0,28, р 0,01), в III триместре (г = 0,4, р 0,001), в артерии пуповины (г = 0,4, р 0,001) и дистрессом плода. Частота последнего на фоне ВЗРП была в 2 раза больше, по сравнению с плодами без данного синдрома. Дистресс плода зарегистрирован почти у каждой 5 беременной с гипокинетическим вариантом гемодинамики, что достоверно чаще, чем при эукинезе и в контрольной группе.
Реанимация новорожденным оказывалась неонатологами. Показаниями для ее проведения были: отсутствие самостоятельного дыхания, неадекватное поверхностное самостоятельное дыхание, частота сердечных сокращений ниже 80 в минуту, цианоз кожных покровов и видимых слизистых. Мероприятия включали в себя санацию бронхиального дерева, вентиляцию легких кислородом через маску или через эндотрахеальную трубку, непрямой массаж сердца, введение адреналина как эндотрахеально так и в вену пуповины, восполнение ОЦК (приказ N 372 МЗ РФ от 28. 12. 1995. О совершенствовании первичной и реанимационной помощи новорожденным в родильном зале). При гипокинезе в такой терапии в родовом зале нуждался каждый 4 новорожденный, что достоверно чаще, чем в других подгруппах (р 0,02). Проведение интенсивной терапии новорожденному положительно коррелировало с наличием эклампсии (г = 0,38,р 0,001).
Частота перинатальной смертности достоверно не различалась в обследованных подгруппах. Этот показатель оценивался с 28 недели гестации до 168 часов жизни новорожденного. Из 3 случаев этого неблагоприятного перинатального исхода, 2 имели место до родов. В одном наблюдении причиной антенатальной гибели плода явилась внутриутробная асфиксия в сроке 32 недели. Во втором наблюдении произошла антенатальная гибель плода в сроке 28-29 недель с врожденным пороком развития (гастрошизис). Один новорожденный с гестационным возрастом 34 недели умер в отделении недоношенных детей на 4 сутки после рождения. Причиной гибели явилась внутриутробная пневмония.
Проявления гипертензионного синдрома при беременности
Концентрация антигена фактора Виллебранда, отражающего активацию или повреждение эндотелия сосудов, в контрольной группе была стабильной весь гестационный процесс (Таблица 24). У женщин с артериальной гипертензией уровень его увеличивался к концу беременности, достигая достоверной разницы с контролем (р 0,05). При гипокинетическом варианте гемодинамики уже во II триместре концентрация ФВ:Аг статистически значимо превышала таковую в контрольной группе (р 0,05). В этой подгруппе в середине гестации у 9 беременных (28%) из 32 отмечен повышенный уровень маркера активации эндотелиальной клетки (более 4,72 МЕ/мл), что достоверно чаще (р 0,05), по сравнению с двумя другими подгруппами: при гиперкинетическом варианте - 3 (9,5%) из 31, при эукинетическом типе - 2 (7%) из 29. В III триместре увеличение ФВ:Аг выше нормы (3,48 МЕ/мл) выявлено у 15 женщин (47%) с данным типом гемоциркуляции, что достоверно чаще по сравнению с эукинезом (4 человека - 14%) (р 0,01) и статистически сравнимо с гиперкинезом (9 пациенток -29%).
Наиболее значимая отрицательная корреляционная взаимосвязь повышенного уровня ФВ:Аг во II триместре наблюдалась с оценкой по Апгар на 5 минуте (г= -0,50, р 0,01) (рисунок 11). Связь с оценкой на 1 минуте была менее тесной (г= -0,39, р 0,02). Отмечена положительная корреляция с эклампсией (г=0,31, р 0,05) и преждевременным родоразрешением (г=0,32, р 0,05). Увеличение концентрации ФВ:Аг в середине гестации положительно коррелировало также с наличием ВЖК при нейросонографии новорожденных (г=0,37, р 0,02). В III триместре повышенный уровень ФВ:Аг взаимосвязан с досрочным прерыванием беременности (г=0,33, р 0,01).
Увеличение ФВ:Аг в конце гестационного процесса положительно коррелировало с особенностями течения беременности, свидетельствующими о повреждении органов: протеинурия (г=0,3, р 0,03) -повреждение почек, задержка внутриутробного развития плода (г=0,33, р 0,01) - повреждение фето - плацентарного комплекса, наличие зрительных расстройств в виде мелькания мушек перед глазами (г=0,35, р 0,01) -повреждение мозговых структур. Среди особенностей неонатального периода, имевших корреляционные связи с увеличенной концентрацией ФВ:Аг в III триместре, следует отметить судорожный синдром (г=0,38, р 0,02) и неврологическую симптоматику (г=0,37, р 0,02). Оценка по Апгар на 5 минуте имела менее значимую взаимосвязь с повышением ФВ:Аг в III триместре (г= -0,27, р 0,05) по сравнению с его значением во II триместре. Отрицательная корреляция в III триместре отмечена также с нормальным гистологическим строением плаценты (г= -0,60, р 0,02).
Примечание: серым цветом отмечены достоверные корреляции повышенного уровня ФВ:Аг во II триместре, черным - в III триместре. Экл - развитие эклампсии, ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние, ЗР - зрительные расстройства, Суд - судорожный синдром у новорожденного, Невр. Сим. - неврологическая симптоматика у новорожденного, N пл. - нормальная плацента при гистологическом исследовании, Остальные обозначения как на рисунке 10.
Чувствительность, специфичность и прогностическая ценность выявления повышенной концентрации ФВ:Аг представлена в таблице 25. Осложненияраннегонеонатальногопериода II 36 94 82 III 41 75 55 105 Примечание: ВЗРП - симметричная или асимметричная формы; преждевременное родоразрешение - самопроизвольные или индуцированные роды, кесарево сечение до 37 полных недель; осложнения раннего неонатального периода - неврологическая симптоматика, судорожный синдром, респираторный дистресс синдром, патологическая убыль массы тела (более 10%) или их сочетание.
Повышенную концентрацию ФВ:АГ можно использовать в качестве прогностического признака развития преэклампсии, преждевременного родоразрешения и осложненного течения раннего неонатального периода начиная со II триместра беременности. Диагностическая ценность этого метода в отношении синдрома ВЗРП в середине беременности низка и не он рекомендуется для прогноза указанного состояния в данный период.
Антитела к кардиолипину изотипов Ig G и Ig М
Повышенный уровень Ig G АКЛ (более 25 GPL) в основной группе в I триместре был выявлен у 1 пациентки из 78 (1,5%), во II триместре у 4 из 92 (4%), а в III - у 12 из 92 (13%) (диаграмма 12). При преэклампсии частота встречаемости повышенных титров Ig G АКЛ составила 19% (7 из 36), что достоверно чаще, чем в контрольной группе (р 0,01), где повышенной концентрации Ig G АКЛ не обнаружено. При гипертензии беременных и хронической артериальной гипертензии увеличение этих антител регистрировалось соответственно у 11% (2 из 18) и 8% пациенток (3 из 38) и в обоих случаях статистически не отличалось от контроля.
![Особенности течения и исходов беременности у ВИЧ-инфицированных женщин на фоне ассоциированной герпетической инфекции [Электронный ресурс]](/i/i/4288/181179.png "Особенности течения и исходов беременности у ВИЧ-инфицированных женщин на фоне ассоциированной герпетической инфекции [Электронный ресурс] Балдин Александр Владимирович")
