Введение к работе
Актуальность проблемы. Ожирение является важной медико-социальной проблемой современной медицины по охране здоровья матери и ребенка. В «Национальной стратегии развития Республики Таджикистан на период до 2015 г.» (2007) особое внимание уделено улучшению здоровья матери и ребенка.
Актуальность проблемы определяется прогрессирующим ростом ожирения, преимущественно среди женщин репродуктивного возраста и тяжелыми перинатальными исходами. Воз рассматривает ожирение как эпидемию века; в 2006 году зарегистрировано в мире около 300 млн. больных ожирением. В странах Западной Европы от 10 до 25% населения страдают ожирением (с ИМТ > 30 кг/м), в США – от 25 до 30%, в России ожирение и избыточная масса тела наблюдается у более 25% трудоспособного населения и в странах Центральной Азии от 22 до 26% [Кан Н.И.,2004; Хайров Х.С., 2007; Рабеджанова М.М., 2009; Bray G.A.,2002].
Проведенные Национальные исследования в Таджикистане (2003, 2009) при поддержке ЮНИСЕФ показали высокую частоту ИМТ среди женщин фертильного возраста. По данным исследования у 42% женщин, проживающих в г. Душанбе, выявлено ожирение различной степени (2009г.).
У лиц с ИМТ ожирение является ведущим фактором риска развития сахарного диабета 2 типа, сердечно – сосудистых заболеваний и раннего атеросклероза. Высокая частота сердечно – сосудистых, гормональных и метаболических нарушений (инсулинрезистентность, дислепидемия) способствуют ухудшению качества репродуктивного здоровья у женщин [Гинзбург М.М. с соавт. 2002; Чубриева С.Ю. 2009].
Риск развития сопутствующих заболеваний (ИБС, СД 2 типа, АГ и т.д.) повышается в 2 – 3 раза по мере увеличения индекса массы тела. В литературе имеются достаточное количество сообщений, посвященных осложненному течению беременности и родов при ожирении [Попова Е.С., 2005; Ерченко Е.Н., 2007; Michlin R., 2000].
Нарушение репродуктивного здоровья у девочек – подростков с отрицательным влиянием ожирения на последующую репродукцию отражены в исследованиях ряда авторов [Абдурахманова Ф.М., 2001; Артымук Н.В., 2002; Богослав Ю.П., 2005; Weise M., 2002].
На фоне ИМТ нередко наблюдается нарушение менструально – овариальной функции, склонность к выкидышам мертворождаемости и бесплодию. Вместе с тем, своевременная коррекция массы тела оказывает позитивное влияние на нормализацию цикла и восстановление фертильности. Следует отметить, что метаболизм глюкозы и жиров в системе «Мать – плацента - плод», влияя на качество репродуктивного здоровья, играют решающую роль в процессах интра и постнатальной адаптации [Таболин В.А. 1992; Попов А.Д. 2000].
Сочетание инсулинрезистентности, гиперинсулинемии, абдоминального ожирения, артериальной гипертензии и дислепидемии объединены понятием метаболический синдром (МС) и доказано его негативное влияние на соматическое и репродуктивное здоровье женщин [Прилепская В.Н., 2003; Микаелян Н.П., 2007; Morin – Papunen L.C., 2000; Thadhani R., 2003].
Распространенность МС среди женщин по различным критериям составляет 6 – 35%. Наиболее информативным являются модифицированные критерии АССЕ (2002) и IDE (2005), по показателям которых частоты метаболического синдрома у лиц женского пола, начиная с подросткового возраста, значительно выше и колеблется в пределах 58 – 70%.
Проблема фетоплацентарной недостаточности (ФПН) с высокой частотой гестозов весьма актуальна. Важный аспект у женщин с ожирением и нарушением репродуктивной функции представляет беременность, как фаза сформирования системы мать – плацента – плод – новорожденный. Организм матери является ведущим звеном в данной морфобиологической системе, т.к. по принципу обратной связи испытывает на себе воздействие фетоплацентарного комплекса, отражаясь на механизмах адаптации новорожденных в раннем и постнатальном периодах.
В исследованиях Володина Н.Н. с соавт. (2003), Савельевой Г.М. с соавт. (1991) и Самсыгиной Г.А. (1994) установлено, что хроническая гипоксия, как результат дисфункции фетоплацентарного гомеостаза способствует осложненному течению беременности, тяжелым перинатальным исходам и задержке физического развития в последующем [Херсонская Е.Б.2003].
Наиболее важным звеном в проблеме ФПН являются неусовершенствованные методы его профилактики и терапевтической коррекции. Постоянно ведется поиск современных способов ранней диагностики и адекватной терапии плацентарной недостаточности [Ицкович А.И. с соавт. 1991; Картемицев А.В. с соавт. 2004; Васильева О.А. с соавт. 2007].
Несмотря на многочисленные исследования [Голикова Т.В. 1999; Артымук Н.В. 2003; Кан Н.И. 2004; Dereure F. 2000] по проблеме ожирения во взаимосвязи с репродуктивной системой и гестационным процессом некоторые патогенетические аспекты недостаточно аргументированные, остаются дискутабельными и требует дальнейшего познания.
Вышеизложенное определило цель и задачи нашего исследования.
Цель исследования: Изучение влияния ожирения и его метаболических осложнений на течение беременности, родов, послеродового периода и перинатальных потерь у пациенток с ожирением.
Задачи исследования:
1. Установить частоту ожирения среди женщин репродуктивного возраста и беременных.
2. Изучить особенности гестационного процесса и перинатальных потерь у пациенток с НЭО.
3. Изучить особенности гестационного процесса и перинатальных потерь у пациенток с АКО.
4. Разработать лечебно – профилактические мероприятия, направленные на снижение частоты осложнений во время беременности, родов, послеродового периода и перинатальных исходов у пациенток с ожирением.
Научная новизна
Впервые в городе Душанбе проведено клинико-эпидемиологическое исследование путем, комплексного подхода изучено течение беременности и родов, послеродового периода и перинатальных потерь у женщин с ожирением. Установлено, что высокая частота осложнений во время гестационного процесса проявляется снижением уровня как стероидных так и тиреоидных гормонов, повышением холестерина, триглицеридов, липопротеидов (ЛПНП, ЛПВП), повышением билирубина, мочевины и креатинина, что отражается на белково-образовательной и антитоксической функции печени а также на липидном спектре крови.
Метаболический синдром влияет на гемодинамические показатели и ЭКГ, что проявляется в виде синусовой аритмии, артериальной гипертензии и тахикардии. Вегето – висцеральные нарушения в виде наличие синхронных групп, медленной активности и пароксизмов различного характера преимущественно в передних отделах мозга.
Практическая значимость
Комплексное исследование с применением гормональных показателей в системе фетоплацентарного комплекса, показателей ПОЛ и АОС, морфологические изменения, изменения показателей сердечно-сосудистой и вегето-висцеральной системы и функциональной активности печени, а также липидного спектра крови позволяют раннюю диагностику, развитие внутриутробной задержки плода, патологическое течение беременности и разработать мероприятии по профилактике и лечению осложнений в гестационном процессе и перинатальных потерь.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Ретроспективный анализ 1500 беременных с ожирением установил, что ожирения среди женщин в общей популяции составило 38 %, женщин репродуктивного возраста 32 % и среди беременных женщин 28 %.
-
У беременных с ожирением наблюдается функциональное изменение активности симпатоадреналовых механизмов и снижение парасимпатических и нейрогуморальных, адаптивных реакций организма – компенсированных у пациенток НЭО и декомпенсированных у беременных с АКО. Метаболические нарушения проявляются изменениями структуры клеточных мембран с повышением активности ПОЛ, снижением белково-образовательной и дезинтоксикационной функции, повышение холестерина, липопротеидов (ЛПНП, ЛПВП), снижением чувствительности к медиаторам вегетативной нервной системы инсулину, прогестерону, что проявляется нарушением медленной синхронизации в диэнцефальных структурах мозга. Последнее усугубляет течение гестационного процесса и перинатальных исходов.
-
Разработанная лечебно – профилактические мероприятия направлены на снижение акушерских и перинатальных осложнений при НЭО и АКО, состоящая из фитоантиоксидантного сиропа «МАЗ» который состоит из экологических чистых продуктов, назначался по 100мл 2 раза в день. Эссенциале – форте назначался по 1 капсуле 3 раза в день. Лазеропунктура проводилось гелий-неоновым лазером с длиной волны 0,63 мкм с плотностью мощности потока на конце световода 100 мВт/см с временем воздействия от 10 до 20 минут на биологически активные точки Ней – Гуань, Цзу – Сань – ли, Шень – мень, Цянь – Гу, Тю – Щи в каждом триместре беременности по 15 дней. Снижение калорийности пищевого рациона позитивно влияет на течение беременности, родов, послеродового и перинатального периодов, при этом снизилось частота угрозы прерывания на 7 % у пациенток с НЭО и 9% при АКО, невынашивание беременности, аномалия родовой деятельности на 8 % и 10 % , преждевременные роды – 8% и 11% , запоздалые роды – 8% и 10% ,гипертензивный синдром – 6% и 9 % , преждевременное излитие околоплодных вод – 6% и 10% , ВЗРП – 7% и 11% , дистресс синдром – 6% и 9% , перинатальная гибель плода – 9% и 11% , оперативное родоразрешения – 8% и 10%.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследований внедрены в практическую деятельность врачей родильного дома №2, репродуктивных центрах №3, №6, №9 г. Душанбе, Хорогская областная больница, ЦРБ Рушанского района, включены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибн Сино, филиал института последипломной подготовки медицинских кадров г. Ходжента.
Участие автора в сборе первичного материала и его обработке – более 90%, обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы – 100%. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.
Апробация диссертационной работы
Основные результаты настоящего исследования доложены и обсуждены на 6 – ом Российском симпозиуме «Мать и дитя» (2006), 54 – ой ежегодной научно – практической конференции молодых учённых ТГМУ им Абуали ибни Сино (Душанбе, 2007, 2009), 56 – ой годичной научно – практической конференции ТГМУ (Душанбе, 2008), научно-практической конференции НИИ АГ и П. (Душанбе, 2009).
Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино 15 марта 2010 года, протокол № 6.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 5 статьей и 7 тезисов, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендуемых ВАК, 1 рационализаторское предложение (№ 3225/ Р – 442 от 10.09.09г.).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 115 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографии, иллюстрирована 23 таблицами и 12 рисунками. Библиография состоит из 175 источников, включая 104 отечественных и 71 зарубежных авторов.
