Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Предменструальный синдром: патогенез, клинические формы, диагностика 11
1.2. Лечение предменструального синдрома 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 47
2.1. Общая характеристика обследованных групп 47
2.2. Методы исследования 50
Глава 3. Результаты исследования 67
3.1. Клиническая характеристика больных предменструальным синдромом 67
3.1.1. Клиническая характеристика больных нейропсихической формой предменструального синдрома 70
3.1.2. Клиническая характеристика больных отечной формой предменструального синдрома 71
3.1.3. Клиническая характеристика больных цефалгической формой предменструального синдрома 72
3.2. Выраженность симптомов предменструального синдрома в течение менструального цикла 73
3.2.1. Оценка общего самочувствия 73
3.2.2. Оценка выраженности симптомов предменструального синдрома 74
3.3. Оценка психологического статуса больных предменструальным синдромом 78
3.4. Оценка состояния молочных желез больных предменструальным синдромом 83
3.5 Данные гормонального обследования больных предменструальным синдромом 85
3.5.1. Данные гормонального обследования больных нейропсихической формой предменструального синдрома 86
3.5.2. Данные гормонального обследования больных отечной формой предменструального синдрома 88
3.5.3. Данные гормонального обследования больных цефалгической формой предменструального синдрома 90
3.5.4. Данные гормонального обследования больных предменструальным синдромом легкой, средней и тяжелой степени 94
3.5.5. Данные гормонального обследования больных с масталгией и нагрубанием молочных желез 95
3.6. Содержание серотонина в крови больных предменструальным синдромом 98
3.7. Данные ультразвукового исследования молочных желез больных предменструальным синдромом 100
3.8. Результаты терапии больных предменструальным синдромом низкодозированным комбинированным оральным контрацептивом, содержащим дроспиренон 101
3.8.1. Динамика общего самочувствия больных предменструальным синдромом на фоне применения препарата, содержащего дроспиренон 102
3.8.2. Влияние препарата, содержащего дроспиренон, на выраженность тревоги и депрессии 103
3.8.3. Содержание серотонина в крови больных предменструальным синдромом на фоне терапии препаратом, содержащим дроспиренон 108
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 114
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Список литературы 126
- Предменструальный синдром: патогенез, клинические формы, диагностика
- Общая характеристика обследованных групп
- Клиническая характеристика больных предменструальным синдромом
- Влияние препарата, содержащего дроспиренон, на выраженность тревоги и депрессии
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ДИССЕРТАЦИИ
Предменструальный синдром (ПМС) - симптомокомплекс, возникающий в дни, предшествующие менструации, и проявляющийся нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями. По данным ряда авторов (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2003; O'Brien Р. и др., 1999; Trott А., 1996) [12, 147,197], тяжелые формы ПМС встречаются у 3 - 8% женщин репродуктивного возраста. Более легкие проявления предменструального синдрома наблюдаются у 95% женщин.
Не существует единого представления о механизме
возникновения ПМС. Наиболее распространенным является предположение о гормональных нарушениях перед менструацией. Еще в 1931 году Frank R.T. [86] высказал гипотезу о том, что ПМС развивается на фоне относительной или абсолютной гиперэстрогенемии и дефицита прогестерона. Другие исследователи находят повышенное содержание прогестерона в крови больных ПМС перед менструацией [34]. Распространено представление о том, что в основе развития данного заболевания лежит нарушение соотношения между содержанием эстрогенов и прогестерона в крови [33, 166, 12, 23]. При этом эстрогены вызывают задержку натрия и жидкости в межклеточном пространстве, что приводит к появлению таких симптомов как отечность, нагрубание и болезненность молочных желез, метеоризм, головная боль и другие.
Прогестерон обладает натрийуретическим действием, угнетая канальцевую реабсорбцию. Поэтому при недостатке прогестерона происходит накопление жидкости в межклеточном пространстве и
развитие отеков. Так, например, в исследовании, проведенном в 1975 году Backstrom Т. и др. [33], был обнаружен низкий уровень прогестерона в крови в лютеиновую фазу цикла у женщин с ПМС. Однако, у части больных отмечен повышенный уровень прогестерона в крови по сравнению с его содержанием в крови женщин, не испытывающих симптомы ПМС [96, 106]. С другой стороны, Andersch U. и соавт.[1980] не выявили различий в содержании половых стероидных гормонов в крови в группах больных и женщин без клинических проявлений данного заболевания.
Эстрогены стимулируют секрецию пролактина непосредственно и
через снижение дофаминергического тонуса туберо-инфундибулярной
системы гипоталамуса. Пролактин также способствует натрий-
задерживающему эффекту альдостерона и антидиуретическому действию вазопрессина [12]. Этим можно объяснить задержку жидкости в организме при гиперпролактинемии. Horrobin D.F. [1973] выявил повышенный уровень пролактина в крови больных ПМС.
Роль андрогенов в патогенезе предменструального синдрома к настоящему времени изучена недостаточно. Было выявлено повышенное (но не выходящее за пределы нормальных значений) содержание тестостерона в крови больных ПМС, что коррелировало с таким симптомом заболевания как раздражительность [80, 81, 185]. Вместе с тем, другие исследователи не выявили различий в содержании андрогенов в крови больных ПМС и здоровых женщин [31, 75, 169].
Определенная роль в развитии предменструального симптомокомплекса отводится серотонину. При ПМС наблюдается целый ряд симптомов, свойственных другим расстройствам настроения, связанным с нарушением обмена этого нейротрансмиттера. В нескольких исследованиях было установлено циклическое снижение содержания серотонина в крови женщин, страдающих изменением настроения перед менструацией [134, 163, 170]. Показано, что половые стероидные
7 гормоны и их колебания в крови в течение менструального цикла также влияют на содержание в крови серотонина, что может способствовать развитию психо-эмоциональных симптомов ПМС [111, 145].
Таким образом, несмотря на очевидную связь возникновения ПМС с циклической деятельностью яичников, до настоящего времени не изучена гормональная и овуляторная функция яичников у женщин с ПМС и конкретная роль эстрогенов, прогестерона, андрогенов и пролактина в патогенезе этого заболевания.
Наиболее распространенной терапевтической тактикой в лечении предменструальных симптомов является применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК), обеспечивающих подавление овуляции и уменьшающих колебания гонадотропинов и половых стероидов в крови. Однако результаты исследований эффективности применения КОК у больных ПМС оказались противоречивыми. В нескольких исследованиях [32, 97] у женщин, применяющих КОК, было выявлено уменьшение проявлений психо-эмоциональных симптомов перед менструацией, в особенности, сниженного настроения. Напротив, в других работах [27, 36] было показано, что при использовании КОК выраженность симптоматики ПМС не только не уменьшается, но может даже усугубляться.
Имеется опыт применения комбинированного контрацептива, содержащего в качестве гестагенного компонента дроспиренон [30, 94, 104]. Являясь производным спиронолактона, это вещество обладает антиандрогенными свойствами, а также способствует выведению жидкости из организма, что является преимуществом по сравнению с остальными прогестагенами. Тем не менее, в ряде работ [88,102] показана недостаточная эффективность применения данного лекарственного средства в терапии ПМС.
8 ЦЕЛЬ РАБОТЫ состоит в изучении роли половых стероидных гормонов и пролактина в патогенезе предменструального синдрома.
ЗАДАЧИ РАБОТЫ:
Изучить гормональную и овуляторную функцию яичников у женщин с ПМС.
Определить содержание гонадотропинов и пролактина в крови женщин с ПМС.
Определить содержание серотонина в крови больных нейропсихической формой ПМС.
Сопоставить клинические проявления заболевания с гормональными показателями.
Оценить клиническую эффективность терапии ПМС комбинированным эстроген-гестагенным препаратом, содержащим дроспиренон.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ
В работе показано, что предменструальный синдром развивается у женщин с полноценным овуляторным циклом. Выявлено отсутствие значимого влияния андрогенов и пролактина на проявления предменструального синдрома. Установлена связь гормональных показателей у больных ПМС с формой и степенью тяжести заболевания. Выявлена связь между тяжестью нейропсихической формы ПМС и содержанием серотонина в крови больных женщин. Оценена эффективность различных режимов применения комбинированного эстроген-гестагенного препарата, содержащего дроспиренон, и его влияние на различные звенья патогенеза ПМС.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ
Обосновано применение комбинированного эстроген-гестагенного препарата, содержащего дроспиренон, в терапии предменструального синдрома. Установлено, что продленный режим приема препарата повышает эффективность терапии. Выявлена недостаточная эффективность комбинированного орального контрацептива, содержащего дроспиренон, в случае тяжелой нейропсихической формы заболевания или при исходно низком, содержании прогестерона в крови больных ПМС.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Предменструальный синдром наблюдается у женщин с полноценным овуляторным циклом. Содержание эстрогенов и прогестерона в лютеиновую фазу менструального цикла в крови больных предменструальным синдромом достоверно выше, чем у женщин без проявлений ПМС.
Уровень прогестерона в крови женщин с предменструальным синдромом коррелирует с тяжестью заболевания.
Содержание серотонина в крови женщин с нейропсихической формой предменструального синдрома находится в обратной зависимости от степени тяжести заболевания.
Дроспиренон в составе комбинированного орального контрацептивного средства оказывает выраженный лечебный эффект при предменструальном синдроме.
При нейропсихической форме предменструального синдрома лечебный эффект дроспиренона в составе комбинированного низкодозированного орального контрацептива сопровождается повышением содержания серотонина в крови.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Материалы диссертации доложены на Международном конгрессе
«Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии»
Москва, 27-31 марта 2006 года, на IIX Всероссийском научном форуме
«Мать и дитя» Москва, октябрь 2006 года, на лекции для врачей-
гинекологов Детской инфекционной больницы №5 города Санкт-
Петербург, ноябрь 2006г., на семинаре по гинекологической
эндокринологии для врачей акушеров-гинекологов Северо-Западного
региона, Санкт-Петербург, ноябрь 2006 года; IX Всероссийском научном
форуме «Мать и дитя» 02 октября 2007 года.
Основные положения диссертации внедрены в работу отделения гинекологической эндокринологии НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Предменструальный синдром: патогенез, клинические формы, диагностика
Одним из самых распространенных является предположение о связи развития ПМС с изменением уровня половых стероидных гормонов в крови в дни, предшествующие менструации. Еще в 1931 году Frank R. высказал гипотезу о том, что ПМС вызывается избытком эстрогенов [88]: Через некоторое время Dalton К. предложила теорию о недостатке прогестерона [65].
Субстратом для синтеза стероидных гормонов является холестерин. Все они имеют в своей основе циклический углеводород — циклопентанпергидрофенантрен. Эстрогены, производные эстрана, содержат 18 атомов углерода, что позволяет отнести их к С-18 стероидам. Андрогены, благодаря наличию в своем составе 19 углеродных атомов, относятся к С-19 стероидам. Прогестагены, производные прегнана, являются С-21 стероидами. Прогестерон является предшественником как эстрогенов, так и андрогенов. Сходные по своей структуре, эти гормоны могут обладать перекрестным сродством к рецепторам. Например, прогестерон обладает некоторыми андрогенными свойствами.
Стероидогенез в яичниках происходит в двух группах клеток фолликула. Наружные тека-клетки под влиянием лютеинизирующего гормона гипофиза (ЛГ) синтезируют прогестерон и андрогены из холестерина [132, 172]. В клетках гранулёзы под воздействием фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) происходит ароматизация андрогенов в эстрогены. По мере роста фолликула происходит пролиферация обеих групп клеток. Основной механизм действия стероидных гормонов на ткани-мишени заключается в том, что жирорастворимые гормоны проникают в клетки путем пассивной диффузии через клеточную мембрану и связываются со специфическими рецепторами, что происходит двумя возможными путями. Согласно классической транслокационной модели, стероиды сначала связываются с цитоплазматическими рецепторами, затем транслоцируются в ядро и ядерный рецепторный комплекс, который, в свою очередь, воздействует на акцепторный участок ДНК [52]. Другой механизм - непосредственное взаимодействие с ядерными рецепторами. Такие рецепторы являются ядерными белками, то есть структурными элементами клеточного ядра [83]. Связывание стероидного гормона с рецептором приводит к активации и трансформации гормон-рецепторного комплекса и взаимодействию его с акцепторными участками ДНК. Эти процессы, в свою очередь, способствуют изменению структуры рецептора таким образом, что его ДНК-связывающий домен повышает свое сродство к нуклеиновой кислоте. Активированные рецепторы гормонов действуют как транскрипционные регуляторные белки и связываются со специфическими нуклеотидными последовательностями клеточного ядра. После этого РНК-полимераза инициирует транскрипцию и синтез мРНК, которая затем транспортируется в цитоплазму и используется рибосомами для синтеза белков, принимающих участие в различных биологических процессах, специфичных для каждого конкретного стероида. Стероидные рецепторы обладают высоким, но не абсолютным сродством к тому или иному гормону. Они тканеспецифичны, и их содержание наиболее высоко в органах-мишенях, на которые данный гормон оказывает максимальное воздействие [215].
Органами-мишенями прогестерона являются гипоталамус, где под его воздействием уменьшается частота импульсной секреции гонадотропин-рилизинг гормона (ГРГ), и матка, в основном эндометрий. Эстрогены способствуют росту эндометрия, а прогестерон вызывает его секреторную трансформацию. Снижение уровня эстрогенов и прогестерона в крови приводит к спазму спиральных артерий эндометрия и наступлению менструации. Действие эстрогенов и прогестерона распространяется не только на составные части репродуктивной системы (гипоталамус, передняя доля гипофиза, молочные железы, матка и влагалище). Они также влияют на кожу, кишечник, костный метаболизм, артериальное давление, память и когнитивные функции [214]. Половые стероиды могут непосредственно воздействовать на центральную нервную систему (ЦНС). В настоящее время выявлены физиологические и анатомические механизмы воздействия на головной мозг как эстрогенов, так и прогестерона. Рецепторы эстрогенов сосредоточены в миндалевидных телах и в гипоталамусе, в то время как наибольшая плотность рецепторов к прогестерону отмечается в коре, гипоталамусе и гиппокампе. Все эти данные подтверждают существование анатомо-физиологической основы для возникновения психо-эмоциональных изменений (раздражительности, агрессивности, снижения настроения и апатии) при изменении содержания половых стероидов в крови в предменструальные дни.
Половые стероиды связываются с рецепторами областей головного мозга, ответственных за репродуктивное поведение и выработку гонадотропинов [157]. Эстрадиол оказывает влияние на мембранный потенциал преоптических нейронов, а прогестерон действует на дорзальные нейроны среднего мозга [153]. Прогестерон стимулирует высвобождение дофамина и ГРГ. Эстрогены тормозят продукцию ГРГ гипоталамусом, увеличивают количество прогестероновых рецепторов в ЦНС и модулируют серотониновые рецепторы [40]. Длительное применение эстрогенов снижает чувствительность рецепторов к серотонину на пресинаптических мембранах и увеличивает ее на постсинаптических мембранах нейронов головного мозга, ускоряет обмен серотонина [56]. Прогестерон в ЦНС претерпевает структурные изменения с образованием нейроактивных метаболитов -аллопрегнанолона и прегнанолона [178]. Метаболиты прогестерона обладают способностью повышать базальный уровень тревожности путем взаимодействия с бензодиазепиновыми рецепторами [108]. Это действие может объяснить часть психо-эмоциональных проявлений ПМС. По данным визуально-аналоговых шкал, оказалось, что уровень тревожности прогрессивно повышается в течение лютеиновой фазы менструального цикла, резко падает после начала менструации и остается стабильно низким до повышения уровня прогестерона в крови [162]. Было выявлено снижение содержания в крови аллопрегнанолона (метаболита прогестерона, обладающего анксиолитической активностью) у женщин, страдающих ПМС [162].
Общая характеристика обследованных групп
Для решения поставленных задач в период с 2004 по 2007 г. проведено обследование 129 женщин репродуктивного возраста, обратившихся за медицинской помощью в поликлинику НИИ АГ им. Д.О.Отта РАМН с жалобами на наличие соматических и/или психоэмоциональных симптомов, возникающих перед менструацией. Группу контроля составили 15 женщин репродуктивного возраста с отсутствием клинических проявлений ПМС.
Критерии включения в исследование 1. Возраст женщин от 18 до 45 лет. 2. Регулярный менструальный цикл. 3. Наличие пяти и более из следующих симптомов при обязательном проявлении одного из первых четырех: 1) эмоциональная лабильность; 2) маниакально-депрессивные проявления; 3) чувство тревоги и напряжения; 4) ухудшение настроения, чувство безысходности; 5) снижение интереса к обычному укладу жизни; 6) быстрая утомляемость, слабость; 7) невозможность концентрации внимания; 8) изменения аппетита, склонность к булимии; 9) сонливость или бессонница; 10)нагрубание и болезненность молочных желез, головные боли, отеки, прибавка в весе, боли в мышцах, суставах. (Критерии диагностики ПМС по Speroff L. et al., 1996.) 4. Отсутствие беременности. 5. Индекс массы тела не более 30 кг/м . Критерии исключения 1. Использование оральных контрацептивов в течение последних двух месяцев и инъекционных контрацептивов в течение последних 6 месяцев. 2. Сахарный диабет. 3. Курение. 4. Артериальное давление более 140/90 мм рт. ст.. 5. Диагностированное заболевание щитовидной железы. 6. Коагулопатии. 7. Тромбоз и тромбоэмболия в анамнезе. 8. Тяжелые заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой системы. 9. Психические заболевания. Ю.Кровотечение из половых путей неясной этиологии. 11-Эстрогензависимые опухоли. 12.3локачественные новообразования в настоящее время или в анамнезе. 13.Прием диуретиков в настоящее время. Н.Прием психотропных препаратов. 15.Планирование беременности. Для определения критериев включения и исключения проводили общесоматическое и гинекологическое обследование женщин, определяли критерии ПМС по Speroff и соавт., 1996 [181]. Проводили ультразвуковое исследование органов малого таза, ультразвуковое исследование молочных желез, биохимический анализ крови (АЛТ, ACT, билирубин, холестерин, глюкоза), коагулограмму (тромбиновое время, активированное парциальное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, фибриноген), онкоцитологическое исследование, измерение артериального давления. В исследование были включены 93 женщины, которые соответствовали критериям включения и исключения. Данные опроса и физикального обследования заносили в разработанную анкету, включающую следующие показатели: жалобы больной (симптомы, испытываемые женщиной перед менструацией), возраст появления симптомов, возможное их прогрессирование, методы предшествующей терапии заболевания и их эффективность. Кроме того, при опросе проводили активное выявление того или иного симптома заболевания. В раздел, посвященный анамнезу жизни, вошли сведения о перенесенных заболеваниях, в т.ч. инфекционном индексе в период менархе, наличии черепно-мозговых травм и психических расстройств, характере труда, психологическом микроклимате в семье, аллергологическом анамнезе, наследственности (проявления ПМС у кровных родственниц), хронических интоксикациях. При сборе гинекологического анамнеза выяснялись сведения о возрасте менархе, характере менструального цикла, методах контрацепции, беременностях и гинекологических заболеваниях, а также о репродуктивных планах. Кроме того, проводился опрос на предмет наличия тазовых болей, диспареунии. К параметрам объективного обследования относились измерение роста и веса, вычисление индекса массы тела (ИМТ), осмотр кожных покровов и видимых слизистых, оценка характера оволосения, пальпаторное исследование молочных желез, щитовидной железы, гинекологическое обследование.
Группу контроля составили 15 женщин репродуктивного возраста с регулярным менструальным циклом, не предъявлявших жалобы на возникновение соматических или психо-эмоциональньгх симптомов перед менструацией. Возраст обследованных женщин варьировал от 19 лет до 41 года и в среднем составил 30,3±2,1 года. Индекс массы тела находился в пределах 18,5 - 30 кг/м2 (25,3±0,7). Средний возраст менархе у здоровых женщин составил 13,6±0,4 года. Продолжительность менструального цикла колебалась от 27 до 30 дней, в среднем - 29±0,2 дня. У 11 женщин в анамнезе были беременности, которые закончились родами у 9 обследованных, абортами - у 7 женщин. В группе контроля у 6 женщин профессиональная деятельность была связана с преимущественно умственным характером труда. Инфекционный индекс в пубертатном периоде был расценен как высокий у 3 женщин. Гинекологические заболевания были выявлены у 9 женщин данной группы. По данным семейного анамнеза, указание на наличие проявлений ПМС у кровных родственниц имелось в 7 случаях.
Клиническая характеристика больных предменструальным синдромом
Обследованные женщины самостоятельно предъявляли жалобы на 2 - 3 симптома ПМС, возникающие перед менструацией. К наиболее часто встречающимся проявлениям относились депрессия (92%), агрессивность (88%), нагрубание молочных желез (75%), изменения аппетита (72%), отечность (69%) (табл. 1). При активном расспросе оказалось, что в среднем каждая женщина испытывает 7 проявлений заболевания. Симптомы появились в возрасте 21±2,3 года. У 68% обследованных женщин выраженность предменструальной симптоматики прогрессировала с годами, увеличивалась длительность «симптомных» периодов. Для женщин в возрасте от 18 до 29 лет наиболее характерным было исчезновение проявлений заболевания к 1-2 дню менструального цикла, в то время как у больных старше 30 лет симптомы купировались к 4-5 дню, при этом появлялись они на 4-5 дней раньше, чем у более молодых женщин. Таблица 1. Частота выявления симптомов ПМС (п=93)
У 67% больных определялся высокий инфекционный индекс в пубертатном периоде (5 и более инфекционных заболеваний в год). При рассмотрении характера трудовой деятельности в подавляющем большинстве (81%) больные занимались умственным трудом, работа была сопряжена с частыми психо-эмоциональными воздействиями. Психологический микроклимат в семье характеризовали как удовлетворительный всего 56% больных. У 63% женщин основной группы ближайшие родственницы также испытывали те или иные проявления ПМС (табл. 2).
По данным гинекологического анамнеза, средний возраст менархе составил 12±0,1 года. Все больные имели регулярный менструальный цикл длительностью от 26 до 32 дней. Беременности в анамнезе имели 45% женщин, из них 36 % - одну; 7% - две; 2% - 3 беременности. Родами закончились 72% всех беременностей, искусственными абортами - 24%, самопроизвольными выкидышами - 4%. Большинство женщин (71%), имевших в анамнезе роды, отметили утяжеление течения заболевания после восстановления менструального цикла.
Теми или иными гинекологическими заболеваниями страдало 86% больных. У 75% была выявлена эктопия шейки матки, у 37% -хронический сальпиногоофорит. Указание на лечение одного или нескольких заболеваний, передаваемых половым путем, в анамнезе имели 79% женщин. Ни одна больная не предъявляла жалобы на тазовые боли. Никто из женщин не планировал беременность в ближайшие шесть месяцев.
Обследованные женщины имели возраст от 18 до 43 лет. Средний возраст составил 29,0±0,8 года. ИМТ варьировал от 18,6 до 30 кг/м2 , среднее значение - 24,1±0,7 кг/м . Таким образом, нормальная масса тела была у 60 больных, у 33 имелся избыток массы тела. По данным ультразвукового исследования органов малого таза, отклонений от нормы выявлено не было.
Больные нейропсихической формой составили 51,6% обследованных женщин (48 человек). Таким образом, можно сказать, что данная форма является наиболее распространенной. Средний возраст больных варьировал от 18 до 43 лет и в среднем составил 27,8±1,0 год. относительно выраженности ПМС преобладали женщины со средней степенью тяжести заболевания - 40% (20 человек). Количество больных с предменструальным синдромом легкой и тяжелой степени было одинаковым и равнялось 30% (15 человек). В среднем, каждая больная испытывала 7,5 ±0,2 симптома. К наиболее распространенным относились депрессия - 79% (38 человек), агрессивность - 72,9% (35 человек), раздражительность - 70,8% (34 человека), обидчивость - 70,8% (34 человека), плаксивость - 68,8% (33 человека), забывчивость - 64,6% (31 человек). Кроме того, все женщины испытывали один или несколько симптомов, относящихся к отечной или цефалгической формам ПМС. Средний возраст появления предменструальной симптоматики составил 18,9±0,3 года. С годами выраженность симптомов прогрессировала у 68,8% женщин (33 человека), в то время как в 25% случаев (у 12 женщин) выраженность симптомов в течение длительного времени не менялась. Три женщины (6,3%) отметили уменьшение тяжести предменструальной симптоматики с годами. Все они относились к старшей возрастной группе. Возможно, снижение выраженности клинических проявлений ПМС у таких больных связано с вступлением в перименопаузальный период. К наиболее часто встречающимся предрасполагающим факторам в группе больных нейропсихической формой заболевания относились неблагоприятный психологический микроклимат в семье 85,4% (41 человек), умственный труд 79,2% (38 человек), наследственность 66,7% (32 человека).
Больные отечной формой составили 33,4% обследованных (31 человек). Таким образом, можно сказать, что данная форма является второй по распространенности после нейропсихической формы заболевания. Средний возраст больных варьировал от 18 до 42 лет и в среднем составил 30,0±1,2 года. Относительно степени тяжести, преобладали женщины со средней степенью тяжести заболевания - 38,7% (12 человек). Количество больных легкой и тяжелой степени было равным 32,3% (10 человек) и 29,0% (9 человек) соответственно. В среднем, каждая больная испытывала 6,4±0,2 симптома. К наиболее распространенным относились вздутие живота - 83,9% (26 человек), нагрубание и болезненность молочных желез - 87,0% (27 человек), увеличение массы тела - 64,5% (20 человек), локальные отеки (передняя брюшная стенка, конечности) — 51,6% (16 человек). Кроме того, все женщины испытывали один или несколько симптомов, относящихся к нейропсихической или цефалгической формам ПМС. Средний возраст появления предменструальной симптоматики составил 23,6±0,4 года. С годами выраженность симптомов прогрессировала у 35,5% женщин (11 человек), в то время как в 58,0% случаев (18 женщин) выраженность симптомов с возрастом не менялась. Две женщины (6,5%) отметили уменьшение тяжести предменструальной симптоматики с годами. Обе были старше 40 лет. Возможно, снижение выраженности клинических проявлений ПМС связано с вступлением в перименопаузальный период. К наиболее часто встречающимся предрасполагающим факторам в группе больных отечной формой заболевания относились умственный труд - 77,4% (24 человека), высокий инфекционный индекс в пубертатном периоде - 54,8% (17 человек), наследственность - 48,4% (15 человек), сопутствующие гинекологические заболевания — 45,2% (14 человек).
Влияние препарата, содержащего дроспиренон, на выраженность тревоги и депрессии
Все женщины, вошедшее в исследование, оценили переносимость препарата ярина как удовлетворительную. К наиболее распространенным побочным эффектам относились болезненность и нагрубание молочных желез - 30,1% (28 женщин), тошнота - 17,2% (16 женщин), головная боль - 7,5% (7 женщин), рвота - 2,2% - 2 женщины. Ни одна из больных ПМС досрочно не прекратила участие в исследовании в связи с побочными эффектами на фоне терапии. Все симптомы самостоятельно купировались к третьему месяцу приема препарата.
Вследствие структурного сходства со спиронолактоном, препарат обладает мягким мочегонным действием, что было выявлено при измерении массы тела больных до начала лечения и к концу четвертого цикла терапии. Оказалось, что средний вес женщин снизился на 2,1 кг за четыре месяца лечения, что, очевидно, явилось следствием выведения жидкости из интерстициального пространства.
При субъективной оценке выраженности симптомов было отмечено уменьшение тяжести проявлений ПМС, связанных с задержкой жидкости в организме. В случае применения препарата в стандартном режиме, слабо выраженные чувствительность молочных желез наблюдалась у 83,9% больных, вздутие живота - у 22,6%, головная боль - у 91,9%, тревога - у 69,4%, подавленность - у 74,2%, колебания настроения - у 80,6%, потеря эмоционального контроля - у 83,9% больных. Умеренная выраженность симптомов ПМС уменьшилась по сравнению с исходной. Так, умеренно выраженная тревога была выявлена в 25,8%, подавленность - в 22,6%, колебания настроения - в 12,9%, повышенная чувствительность молочных желез - в 9,7%, вздутие живота - в 62,9%, головная боль - в 3,2%, потеря эмоционального контроля - в 12,9% случаев. Относительно редко выраженность симптомов оставалась тяжелой. Сильная степень тревоги определялась у 4,8% больных ПМС, подавленности - у 3,2%, колебаний настроения - у 6,5%, повышенной чувствительности молочных желез — у 6,4%, вздутия живота - у 14,5%, головной боли - у 4,9%, потери эмоционального контроля - у 3,2% обследованных (табл. 25).
В группе женщин, получавших ярину в продленном (63/7) режиме, уменьшение тяжести предменструальной симптоматики оказалось еще более выраженным. Слабо выраженные чувствительность молочных желез наблюдалась у 90,3% больных, вздутие живота - у 19,4%, головная боль - у 93,6%, тревога - у 77,4%, подавленность - у 83,9%, колебания настроения - у 90,3%, потеря эмоционального контроля - у 87,1% больных. Умеренная выраженность симптомов ПМС также уменьшилась по сравнению с исходной по сравнению со стандартным (21/7) режимом приема препарата. Умеренно выраженная тревога была выявлена в 19,4%, подавленность - в 12,9%, колебания настроения - в 6,5%, повышенная чувствительность молочных желез - в 6,5%, вздутие живота - в 74,1%, головная боль — в 3,2%, потеря эмоционального контроля - в 9,7% случаев.
Относительно редко выраженность симптомов оставалась тяжелой. Как и в случае средней степени выраженности, уменьшение тяжести было более значимым, чем в случае стандартного режима приема препарата. Сильная степень тревоги определялась у 3,2% больных ПМС, подавленности - у 3,2%, колебаний настроения - у 3,2%, повышенной чувствительности молочных желез - у 3,2%, вздутия живота — у 6,5%, головной боли — у 3,2%, потери эмоционального контроля - у 3,2% обследованных женщин (табл. 26).
Таким образом, применение ярины в стандартном режиме привело к уменьшению тревоги на 28,3%, колебаний настроения на 47%, подавленности на 50,8%, головной боли на 72,3%, вздутия живота перед менструацией на 71,4%, повышенной чувствительности молочных желез на 60,6% (табл. 27). В случае продленного режима приема препарата, наблюдалось еще более значимое уменьшение выраженности симптомов предменструального синдрома - тревога уменьшилась на 39,6%, подавленность - на 59,1%, колебания настроения - на 57,6%, чувствительность молочных желез - на 63,4%, вздутие живота - на 42,9%, головная боль - на 38,3%, потеря эмоционального контроля - на 50% по сравнению с исходными показателями (Рис. 6).
