Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Плацентарная недостаточность и варикозная болезнь вен нижних конечностей: клинико-диагностические и патоморфологические аспекты (обзор литературы)
1.1 Современные аспекты патогенеза, классификации и диагностики плацентарной недостаточности
1.1.1. Классификация ПН стр. 13
1.1.2. Морфогенез различных форм ПН стр. 14
1.1.3.Этиология ПН стр. 22
1.1.4.ВБВНКиПН стр.25
1.1.5. Гомоцистеин и ПН стр. 27
1.1.6. Фибронектин и ПН стр. 29
1.2. Диагностика ПН стр. 32
1.2.1. Некоторые аспекты гормональной диагностики ПН стр. 32
1.2.2. УЗИ в диагностике ПН стр. 39
1.3. Современные аспекты комплексной терапии и профилактики ПН стр. 42
ГЛАВА II. Материалы и методы стр.44
2.1. Материалы исследования стр. 44
2.2. Методы исследования стр. 52
2.2.1. Методы клинического обследования стр. 52
2.2.2. Специальные методы исследования стр. 58
2.3. Методы лечения стр. 61
2.4. Статистическая обработка стр. 62
ГЛАВА III. Состояние фето-плацентарного комплекса у беременных с ВБВНК стр.64
3.1. Результаты УЗИ и допплерометрии СТР- 4
3.2. Результаты КТГ исследования стр. 69
3.3. Оценка белоксинтезирующей и гормонпродуцирующей функции плаценты стр. 70
3.4. Оценка концентрации гомоцистеина и фибронектина стр. 73
ГЛАВА IV. Функциональная морфология последа у беременных страдающих ВБВНК
4.1. Макро- и микроструктура компонентов последа в контрольной группе
4.2. Патоморфолопш компонентов последа у женщин с ВБВНК и без неё
ГЛАВА VI. CLASS Заключение CLASS стр.94
Выводы стр. 103
Практические рекомендации стр. 104
Список литературы стр. 105
- Классификация ПН
- Некоторые аспекты гормональной диагностики ПН
- Специальные методы исследования
- Результаты КТГ исследования
Введение к работе
Плацентарная недостаточность является важнейшей проблемой современной перинатологии. Частота ее колеблется от 3-4% до 45%, перинатальная заболеваемость достигает 70% [6, 7]. Несмотря на интенсивное использование новейших методов диагностики и лечения, недостаточность функций плаценты остается ведущей причиной высокого уровня заболеваемости и смертности детей не только в перинатальном периоде, но и на этапах последующего развития.
Синдром плацентарной недостаточности имеет мультифакторную природу. Особое значение имеет развитие плацентарной недостаточности у беременных с сосудистой патологией, так как в основе её развития лежат сосудистые расстройства: генерализованный сосудистый спазм, стаз крови, нарушение проницаемости стенки, реологических свойств крови и микроциркуляции. Перечисленные явления являются спутниками и хронической венозной недостаточности и варикозной болезни вен нижних конечностей (ВБВНК), которая представляет собой одну из наиболее часто встречающихся групп экстрагенитальной патологии сердечно-сосудистой системы у беременных и родильниц, по данным различных авторов у 30-50% женщин [15, 22]. Причем впервые варикозная болезнь появляется у 50-96%) женщин из них во время беременности.
Учитывая изменения реологических свойств крови, тока крови, венозный застой в нижних конечностях, трофические изменения венозной стенки и активацию иммунных механизмов, характерных для венозной недостаточности, можно предположить, что различные проявления венозной недостаточности оказывают влияния на внутриутробное развитие плода. Изучение морфологического субстрата компенсаторных реакций плаценты позволит подтвердить или оповергнуть это предположение.
Существенную роль в развитии и прогрессировании хронической венозной недостаточности и варикозной болезни вен нижних конечностей (ВБВНК) играет дисфункция эндотелия и изменения гемостаза, в частности гиперкоагуляция.-Дисфункция эндотелия приводит к изменению сосудистой реактивности, активации каскада внутрисосудистого свертывания и нарушению целостности сосуда.
Эндотелиальная дисфункция развивается у беременных, имеющих исходную сосудистую патологию: страдающих гипертонической болезнью, сахарным диабетом, почечной патологией, аутоиммунными заболеваниями. Основными маркерами дисфункции эндотелия служат снижение продукции простациклина, от носительное увеличение тромбоксана, а также большой интерес в последнее время вызывает такие возможные факторы эндотелиальной дисфункции, как гомоцистеин (ГЦ) и фибронектин (ФН).
Гомоцистеин представляет собой деметилированный метаболит жизненно важной аминокислоты метионина. Гомоцистеин (ГЦ) связан с процессами нарушения эндотелийзависимой вазорелаксации и изменением свойств эндотелия с антикоагуляционных на прокоагуляционные. Эти сосудистые и метаболические изменения, вызванные гомоцистеином, предрасполагают к развитию сердечнососудистых заболеваний, а так же возможно тромбоэмболических осложнений и вероятно выявляются при хронических заболеваниях венозной системы, в частности, при ВБВНК.[77].
Клинические исследования ФН при различных патологических состояниях свидетельствуют, что содержание ФН в плазме крови значительно снижается при ДВС синдроме, септицемии, ожоговой болезни, обширных механических травмах, шоковых состояниях, злокачественных новообразованиях. Обнаружено повышение концентрации ФН плазмы крови у больных с заболеваниями печени (острый и хронический гепатит, жировой гепатоз), ревматоидным артритом, системной красной волчанкой [53].
Фибронектин принимает активное участие в формировании микроагрегатов крови за счёт как включения в состав фибринового сгустка, так и активации хемоаттракции тромбоцитов, гранулоцитов и моноцитов [76, 77, 99, 101]. Имеющиеся данные в литературе позволяют предположить возможное участие ФН в процессах развития ПН при ВБВНК, либо расценивать его как маркер.
Действие любых патологических факторов на плод опосредуется через структурные и функциональные нарушения плаценты, поэтому большой интерес представляет изучение плацентарных и эндометриальных белков, так называемых "белков зоны беременности", выполняющих роль гормонов, ферментов, проферментов, рецепторов, факторов роста и иммунорегуляторных агентов. Изучение плацентарных белков, синтезируемых различными частями плаценты (материнской и плодовой), дает новый клинический взгляд на их функцию и роль в развитии беременности [28, 126].
Известно более 40 плацентарных белков. Некоторые из них имеют эндометриально-децидуальное происхождение: альфа-1 микроглобулин (ПАМГ-1), альфа-2 микроглобулин фертильности (АМГФ), другие вырабатываются трофобластом: трофобластический бета-1 глобулин (ТБГ), хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), а так же отдельно стоит белок беременности - АФП [82, 85, 144, 172].
Особое значение из белков, продуцируемых плацентой, имеют плацентарные гормоны, в частности: прогестерон (ПГ) и его аналог 17-гидроксипрогестерон (17-ОП), а так же ПЛ и эстриол (ЕЗ). Однако, неизученность многих патогенетических механизмов регуляции синтеза этих белков и гормонов и их влияния на течение гестационного процесса побуждает к дальнейшим исследованиям. Подводя итог вышесказанному, можно говорить о достаточно малой изученности состояния системы мать-плацента-плод у беременных с ВБВНК. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшить исходы родов у беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей путем изучения особенностей функционирования у них системы мать-плацента-плод.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить ультразвуковые и допплерометрические параметры в системе мать-плацента-плод у беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей.
Исследовать особенности содержания в крови фибронектина, гомоцистеина, плацентарных белков и гормонов(плацентарного лактогена, хорионического гонадотропина человека, прогестерона, эстриола, АФП, 17-ОН) у беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей.
Изучить морфологические особенности плаценты у беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей.
Оптимизировать тактику ведения беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей с учетом особенностей функционирования у них системы мать-плацента-плод.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые было проведено комплексное изучение системы мать-плацента-плод у беременных с ВБВНК. Впервые исследованы такие маркеры дисфункции эндотелия, как гомоцистеина и фибронектина у беременных с ВБВНК в сочетании или без плацентарной недостаточности. Впервые проведена сравнительная оценка системы мать-плацента-плод у беременных с ВБВНК в сочетании и без плацентарной недостаточности.
Впервые доказано, что ВБВНК у беременных изначально на тканевом и клеточном уровне сопровождается развитием ПН, даже при условии отсутствия её клинических проявлений во время беременности.
Проведенное исследование внесло вклад в изучение такой актуальной патологии во время беременности, как ВБВНК и ПН.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Полученные результаты позволяют проводить своевременную диагностику, а так же патогенетическую и своевременную терапию ПН у беременных с ВБВНК.
Так же результаты исследования свидетельствуют о необходимости включения в комплекс диагностических мероприятий при ВБВНК, помимо исследования гемостаза, исследование фибронектина, гомоцистеина, а для диагностики ПН - исследования плацентарных белков и гормонов, наиболее информативными из которых явились ПЛ и ЕЗ.
Результаты исследования диктуют необходимость более активного подхода к срокам родоразрешения и тактике ведения родов у беременных с ВБВНК. Это обуславливает необходимость ведения беременности и родов при наличии ВБВНК так же, как при беременности, сопровождающейся ПН. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
У беременных с ВБВНК более чем в половине случаев по данным допплерометрии МА развивается ПН, которая не сопровождается другими характерными гемодинамическими, ультразвуковыми и кардиотокографическими изменениями.
У беременных с ВБВНК вне зависимости от клинических проявлений ПН нарушена функция эндотелия и снижена гормонпродуцирующая и белоксинтезирующая функция плаценты, что аналогично изменениям у пациенток с ПН на фоне ВБВНК.
У беременных с ВБВНК вне зависимости от клинических проявлений ПН на морфологическом уровне изменения плаценты идентичны пациенткам с ПН на фоне ВБВНК.
ВБВНК у беременных требует ведения беременности и родов аналогичного таковому при ПН, независимо от наличия её клинических проявлений.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ
Результаты исследования внедрены в работу родильного дома Московской городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова, а так же используются для обучения студентов, врачей — интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей ФУВ на кафедре акушерства и гинекологии московского факультета РГМУ. Материалы диссертации доложены на IX Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 5-9 октября 2007 г), а так же на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии московского факультета ГУ ВПО Российского осударственного Медицинского Университета с курсом ФУВ и сотрудников акушерско-гинекологического объединения Московской городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова. АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ
Состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии московского факультета ГУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета с курсом ФУВ и сотрудников акушерско-гинекологического объединения Московской городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова 26 июня 2007г.
Автор выражает огромную благодарность научному руководителю -профессору, доктору медицинских наук Ю.Э. Доброхотовой, научному консультанту, профессору, доктору медицинских наук А.П. Милованову, научному куратору ассистенту кафедры, кандидату медицинских наук Э.М. Джобава, сотрудникам лаборатории клинической иммунологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН Росмедтехнологий, сотрудникам лаборатории клеточной иммунопатологии и биотехнологии НИИ морфологии человека РАМН (зав. лаб. д.б.н. Болтовская М.Н.).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликованы 9 научных работ, из них 3-в изданиях, рецензируемых ВАК Минобразования. СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ
Диссертация состоит из введения; 4-х глав, посвященных обзору литературы, материалам и методам исследования, результатам, полученным в ходе выполнения работы и их обсуждению; а так же из заключения; выводов; практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 132 листах машинописного текста, она содержит 5 таблиц и 27 рисунков. Библиографический указатель включает 201 источников, из них 117 - на русском и 84 - на иностранных языках.
Классификация ПН
Плацентарная недостаточность является важнейшей проблемой современной перинатологии. Частота ее колеблется от 3-4% до 45%, перинатальная заболеваемость достигает 70% [6, 7, 11]. Несмотря на интенсивное использование новейших методов диагностики и лечения, недостаточность функций плаценты остается ведущей причиной высокого уровня заболеваемости и смертности детей не только в перинатальном периоде, но и на этапах последующего развития [30].
На современном этапе плацентарную недостаточность рассматривают как клинический синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте и нарушениями компенсаторно-приспособительных механизмов, обеспечивающих функциональную полноценность органа [102]. Он представляет собой результат сложной реакции плода и плаценты на различные патологические состояния материнского организма и проявляется в комплексе нарушений транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты, лежащих в основе патологии плода и новорожденного [72].
Степень и характер влияния патологических состояний беременных на плод определяется многими факторами: сроком беременности, длительностью воздействия, состоянием компенсаторно-приспособительных механизмов в системе мать-плацента-плод [73, 84].
Ведущая роль плаценты в физиологии и патологии сложной биологической системы "мать-плацента-плод", доказанная многочисленными исследованиями последних лет, ее участие в интеграции большинства обменных процессов между организмом матери и плода обусловливает интерес исследователей к физиологии и патологии этого органа [79]. Доля патологии плаценты, включая ее недостаточность, составляет в структуре причин детской смертности более 20% [8]. Эти данные послужили основанием для включения плацентарной недостаточности в Международную статистическую классификацию болезней, травм и причин смерти, как основного диагноза патологического состояния плода новорожденного (IX пересмотр) [10, 17, 39, 41]. 1.1.1. Классификация ПН
Приоритет в трактовке проблемы плацентарной недостаточности принадлежит Е.П. Калашниковой (1978), впервые рассмотревшей данную патологию с позиции этиологии и патогенеза в зависимости от состояния компенсаторно-приспособительных реакций на молекулярном, клеточном и органном уровнях. В соответствии с основными положениями адаптационно-регуляторной теории при развитии плацентарной недостаточности на начальных этапах воздействия неблагоприятного фактора прогрессирование заболевания характеризуется фазой устойчивой гиперфункции. По мере истощения адаптационных механизмов при длительном влиянии неблагоприятных факторов - развивается фаза декомпенсации [14, 33].
По М.В.Федоровой и Е. П. Калашниковой выделяют первичную и вторичную плацентарную недостаточность [31, 32].
Первичная ПН развивается в сроки формирования плаценты (до 16 недели беременности) и с наибольшей частотой встречается у женщин, страдающих привычным невынашиванием, а также у беременных с бесплодием в анамнезе [1,4].
Вторичная ПН, как правило, возникает после завершения процессов формирования плаценты и обусловлена экзогенным влиянием, прежде всего перенесенными во время беременности заболеваниями. В течение как первичной, так и вторичной ПН ведущую роль играет острое нарушение децидуальной перфузии, приводящее к значительным циркуляторным нарушениям в плаценте. Чаще острая плацентарная недостаточность возникает вследствие обширных инфарктов и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты [12, 16].
Хроническая плацентарная недостаточность (ХПН) - более частая патология, наблюдаемая приблизительно у каждой третьей беременной группы высокого риска перинатальной патологии. Перинатальная смертность в этой группе достигает 60%. В развитии хронической ПН основное значение имеет постепенное ухудшение децидуальной перфузии в результате снижения компенсаторно-приспособительных реакций плаценты в ответ на действие патологических состояний материнского организма [19, 38, 40,]. Хроническая ПН представляет собой длительное нарушение функции плаценты, нередко с компенсаторным приростом ее массы, патологической незрелостью ворсин, очаговым или диффузным склерозом их стромы, кровоизлияниями и обширными инфарктами. В зависимости от объема поражения развивается внутриутробная гипотрофия или наступает гибель плода. Хроническая ПН подразделяется на три клинико-морфологические формы, которые отличаются друг от друга патогенетическими механизмами, и существует в трех фазах [69, 70, 75, 89]:
1) преимущественно маточно-плацентарная хроническая ПН;
2) изолированная плацентарная форма хронической ПН;
3) преимущественно фетоплацентарная форма хронической ПН; По выраженности они подразделяются на три степени/фазы:
-1 степень (минимальный объем изменений, или компенсированная фаза);
-2 степень (средний объем поражения, или субкомпенсированная фаза);
-3 степень (максимальный объем поражения, или декомпенсированная фаза).
Для оценки плацент при мертворождениях используется 4 степень (абсолютная форма).
1.1.2. Морфогенез различных форм ПН
Хроническая плацентарная недостаточность представляет собой клинико-морфологический симптомокомплекс, возникающий как результат сочетанной реакции плода и плаценты на различные патологические состояния материнского организма, это состояние при которой функция плаценты неадекватна потребностям плода [37, 116, 118, 125, 181].
Гистоморфологическая характеристика плацентарной недостаточности основывается на степени выраженности деструктивных изменений с учетом компенсаторно-приспособительных реакций плаценты, имеющих первостепенное значение в поддержании гомеостаза в системе мать-плацента-плод [5, 42, 60, 61, 71, 138]. В ранние сроки беременности компенсаторно-приспособительные реакции при физиологической беременности проявляются на клеточном и субклеточном уровнях в виде пролиферации, полиплоидизации цитотрофобласта и высокой синтетической активности синцитиотрофобласта [67, 68, 182].
Некоторые аспекты гормональной диагностики ПН
Действие любых патологических факторов на плод опосредуется через структурные и функциональные нарушения плаценты, поэтому большой интерес представляет изучение плацентарных и эндометриальных белков, так называемых "белков зоны беременности", выполняющих роль гормонов, ферментов, проферментов, рецепторов, факторов роста и иммунорегуляторных агентов. Изучение плацентарных белков, синтезируемых различными частями плаценты (материнской и плодовой), дает новый клинический взгляд на их функцию и роль в развитии беременности [28, 126].
Известно более 40 плацентарных белков. Некоторые из них имеют эндометриально-децидуальное происхождение: альфа-1 микроглобулин (ПАМГ-1), альфа-2 микроглобулин фертильности (АМГФ), другие вырабатываются трофобластом: трофобластический бета-1 глобулин (ТБГ), хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) [82, 85, 144, 172].
Особое значение из белков, продуцируемых плацентой, имеют плацентарные гормоны, в частности: прогестерон (ПГ) и его аналог 17-гидроксипрогестерон (17-ОШ. ПГ - пожалуй, самый наиболее давно известный гормон плаценты, и основной гормон беременности. Именно с действием ПГ и 17-ОП связана инактивация миометрия на сокращение в области плацентации, и, следовательно, отсутствие признаков преждевременной отслойки плаценты и хориона (при нормально протекающей беременности) [85, 144]. Однако действие ПГ и 17-ОП на этом не ограничивается. Так же ПГ за счет влияния на прогестерон-индуцируемый блокирующий фактор (ПИБФ) способствует самому факту сохранения и пролонгирования беременности на иммунологическом уровне [172]. Снижение данных показателей может говорить о наличии ПН. В течение беременности ПГ и 17-ОП имеют четкую тенденцию к повышению к 30-34 неделе, с дальнейшей плато-фазой до конца беременности [82]. Хорионический гонадотропин (ХГЧ) ХГЧ - специфический гормон беременности, поскольку появляется в крови и в моче только при беременности и исчезает вскоре после ее искусственного или естественного прерывания. ХГЧ - это гликопротеид с молекулярной массой 38000 и высоким содержанием углеводов. Поскольку ХГЧ вырабатывается трофобластом, то любые функциональные или органические изменения последнего приводят к снижению уровня экскреции этого гормона. Для оценки течения беременности важна не только величина ХГ в сыворотке крови, но и отношение величины пика ХГЧ к сроку беременности [92, 149].
ХГЧ способствует синтезу эстрогенов в фетоплацентарном комплексе, а также участвует в процессе ароматизации андрогенов плодового происхождения. При этом ХГЧ регулирует и стимулирует продукцию стероидов плода, так как с его участием в коре надпочечников плода секретируется дегидроэпиандростерон сульфат, а яички плода мужского пола выделяют тестостерон. Таким образом, ХГЧ влияет на формирование гонад и надпочечников плода. Нарастание уровня ХГЧ, а также синтезируемых желтым телом и плацентой стероидных гормонов, приводит к торможению циклической секреции гипофизарных гонадотропных гормонов, что проявляется низким содержанием в крови беременных фоллитропина и лютропина. ХГЧ способствует торможению иммунологических реакций организма беременной путем индукции супрессорных Т-клеток, препятствуя отторжению плодного яйца. При патологии трофобласта, которая чаще всего сопровождается неразвивающейся беременностью или угрозой прерывания, отмечается снижение уровня ХГЧ [28, 85, 144, 172].
Плацентарный лактоген. (ПЛ) Одну из ключевых позиций в гормональных регулирующих комплексах занимает плацентарный лактоген или хорионический соматомаммотропин. Плацентарный лактоген обладает лактотропной, соматотропной и лютеотропной активностью, он воздействует на все виды обмена веществ у матери и плода, способствуя адаптационным механизмам. По своим свойствам он аналогичен гормону роста гипофизарного происхождения, но при беременности его продукция превышает в несколько раз секрецию гипофизарного гормона роста. Ростоускоряющая активность плацентарного лактогена, обусловлена его способностью активизировать синтез белка, он способствует увеличению массы плаценты и плода. ПЛ синтезируется синцитиотрофобластом с ранних сроков беременности, при этом содержание в крови матери при физиологически протекающей беременности прогрессирующе растет [82, 92, 172].
Специальные методы исследования
Специальные методы исследования.
Определение уровня гомоцистеина в плазме венозной крови пациенток было проведено на базе лаборатории клинической иммунологии ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.В.И.Кулакова» (глава подразделения генетических исследований, кандидат биологических наук, ведущий сотрудник Файзуллин Л.З.) с использованием наборов и поляризационного флуоресцентного иммуноанализатора 1Мх@ фирмы Bio-Rad Laboratories.
Определение концентрации фибронектина человека (ФН) проводили на базе лаборатории клеточной иммунопатологии и биотехнологии НИИ морфологии человека РАМН (зав. лаб. д.б.н. Болтовская М.Н.) при помощи метода иммуноферментного анализа.
В настоящее время описано много различных вариантов ИФА, но в своей работе мы остановились на твердофазном. Использование твердой фазы позволяет упростить процесс разделения компонентов реакции за счет иммобилизации одного из компонентов на твердой фазе и удаления субстанций, не участвующих в реакции. Из твердофазных методов мы выбрали «сэндвич» - вариант, в силу его высокой чувствительности, превосходящей другие схемы твердофазного ИФА. Аналогичным методом ИФА проводилось исследование гормональной и биосинтетической функции плаценты, которое включало определение следующих показателей функции плаценты: ПЛ, ХГЧ, прогестерон (ПГ), ЕЗ, 17-ОП, АФП. На исследование бралась венозная кровь пациенток утром натощак, в течение 1 часа после пробуждения. Исследования проводились с помощью стандартных коммерческих наборов «DRG» (Германия) на радиоиммуноанализаторе «Bio-Chron» (Германия). Исследования проводились во всех группах пациентов при включении в исследование. Морфологическое исследование плацент включало органометрию (измерение размеров и массы), макроскопическое и гистологическое исследования.
Последы трех групп женщин замораживались и доставлялись в ГУ НИИ морфологии человека РАМН (лаборатория патологии репродуктивной женской системы, руководитель: профессор, д.м.н., заслуженный деятель науки РФ А.П. Милованов) После медленной разморозки, в течение суток, последы осматривались, отсекались оболочки и пуповина, плацента взвешивалась отдельно. Некоторые последы фотографировались с помощью цифровой фотокамеры. После макроскопии плацента укладывалась плодной поверхностью вниз, и проводились параллельные ее разрезы, через 1 см, которые тщательно осматривались для констатации межворсинчатых кровоизлияний, участков уплотнения и инфарктов. Вырезалось 8-10 кусочков из различных отделов плаценты (края, центральная зона, субхориальные и суббазальные участки); кусочки выбирались случайным подходом, либо в зонах явной макропатологии). Из пуповины вырезались три сегмента (плодный, центральный и плацентарный), а также макроскопические очаги патологии, а из плодных оболочек - длинная полоса шириной 1 см, которая скручивалась в спираль.
Всего исследовалось 12-15 кусочков из одного последа. В дальнейшем, кусочки фиксировались в нейтральном формалине (дважды) и проводились по стандартной схеме: заливались в парафин. Срезы толщиной 5-7 микрон окрашивались гематоксилином и эозином.
Последующее гистологическое изучение последов проводилось в два этапа: первый заключался в общем описании и подтверждении макроочагов патологии (варикозные узлы пуповины, межворсинчатые кровоизлияния и т.д.); второй - включал в себя полуколичественный анализ 12 структурных компонентов плацентарной ткани по трехбалльной степени их выраженности, которые в дальнейшем суммировались в три степени хронической плацентарной недостаточности (ХПН). 2.3. Методы лечения.
Лечение ПН проводилось по общепринятым принципам, включавшим инфузионную терапию препаратами метаболического действия - карнитина хлорид-5мл, актовегин-5мл, унитиол-5мл, в чередовании с препаратами, улучшающими микроциркуляцию — пентоксифиллин-5мл. Инфузионная терапия проводилась в течение не менее 10 дней, под контролем КТГ, УЗИ и допплерометрии.
Так же в состав терапии ПН включалась пероральная метаболическая терапия (актовегин, лимонтар, хофитол, элькар) 2-х недельными курсами по стандартным схемам.
При выявлении тромбофилических нарушений гемостаза в терапию включались дезагреганты (ацетилсалициловая кислота 75 мг в сутки, дипиридамол 75 мг в сутки) и антикоагулянты (фраксипарин в дозе 0,3 мл (2850 ME) подкожно 1 раз в сутки) в зависимости от характера выявленных нарушений.
При обнаружении ГГЦ к терапии подключалась фолиевая кислота в дозе 5 мг в сутки.
Все беременные с ВБВНК были консультированы хирургом (флебологом), всем назначалась эластическая компрессия вен нижних конечностей, местно - мази на основе гепарина (лиотон), флеботоников (венолайф, троксевазин). При необходимости проводилась антикоагулянтная и дезагрегантная терапия по вышеуказанным схемам. По показаниям проводилось ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей.
Пациентки контрольной группы получали поливитамины для беременных. 2.4. Статистическая обработка.
Все анамнестические, клинические и лабораторные данные были подвергнуты ретроспективному и проспективному анализу с использованием персонального компьютера Pentium - 300, AMD Athlon ХР 1900+ с пакетом прикладных программ для статистической обработки «Microsoft Excel» версия ХР, раздел «Анализ данных», подразделение «Описательная статистика».
Статистическая обработка полученных данных проводилась с расчетом следующих параметров: среднее арифметическое (М), ошибка среднего (т), среднее квадратичное отклонение, коэффициент корреляции, доверительный интервал. При сравнительной оценке средних величин и степени достоверности различий между выборками использовали критерий Стьюдента - парный и непарный и ХИ — квадрат (х2). Различия между показателями считали достоверными, если степень вероятности (р) 0,05. Для выявления взаимосвязи нескольких переменных был применен коэффициент корреляции Пирсона.
При анализе морфологии все полуколичественные показатели (баллы) подверглись статистической обработке по программе «Ехе1-7»: если распределение вариационных рядов было правильным, то использовался критерий различия Стьюдента; при атипичном распределении - критерий различия Манна-Уитни.
Результаты КТГ исследования
С целью оценки функционального состояния фетоплацентарного комплекса была проведена оценка концентраций хорионического гонадотропина, плацентарного лактогена, эстриола, а-фетопротеина, 17-гидроксипрогестерона и прогестерона в сыворотке крови женщин трех групп.
В ходе исследования выяснилось, что содержание ПЛ у женщин основных групп (I и II) было достоверно ниже, чем в контрольной группе и в среднем составило 2,8±0,3 и 2,7±0,7 мг/мл соответственно, по сравнению с 9,73±0,3 мг/мл (р 0,05). Важно отметить, что между собой группы пациенток, имевшие ВБВНК с или без ПН по данному показателю не отличались. Интересно, что в группе контроля была лишь 1 (3,3%) пациентка с показателем ПЛ на нижней границе лабораторной нормы, тогда как в основных группах таких беременных было существенно больше: 25 (83,3%) и 20 (66,7%) в I и II группе соответственно (рисунки 5, 6). Ни в одной группе не выявлено повышение уровня ПЛ, что связано со строгими критериями исключения, описанными ранее. Обращает на себя внимание, что уровень снижения ПЛ в I группе напрямую коррелировал с выраженностью допплерометрических показателей и КТГ (г=0,2), при этом так же выявлялся у пациенток II группы без клиники ПН по УЗИ и КТГ. Анализируя показатели эстриола (ЕЗ) в группах исследования была выявлена аналогичная картина. Так уровень свободного ЕЗ в среднем составил 3,0±1,9 и 2,9±2,5 нг/мл в I и II группе соответственно, что было достоверно ниже аналогичного показателя в контрольной группе — 13,5±3,7 нг/мл (р 0,05). Повышения уровня ЕЗ не было выявлено ни у одной из пациенток, включенных в исследование. При этом снижение ЕЗ диагностировано у 23 (76,7%) и 19 (63,3%) пациенток в I и II группе соответственно, и не выявлено в контрольной группе (рисунки 5, 6).
Также было отмечено снижение концентраций ХГЧ в сыворотке крови беременных основных групп. Его содержание было ниже нормы в 18 (60%) и 16 (53,3%) случаях у пациенток первой и второй групп соответственно, тогда как в контрольной концентрация ХГЧ у всех пациенток соответствовала лабораторной норме. При анализе средних показателей уровня ХГЧ выявлена аналогичная динамика (рисунки 5, 6), где I и II группы не отличались между собой и имели тенденцию к достоверному снижению ХГЧ по сравнению с контрольной группой, хотя изменения эти имели менее выраженный характер.
При анализе показателей АФП, 17-ОП и прогестерона была выявлена аналогичная картина, однако по ПГ и АФП эти изменения носили минимальный характер, и более, информативным по сравнению с ними являлся показатель 17-ОП (рисунки 5, 6). Хотя все эти параметры не носили статистически достоверного характера.
Рис.б.Частота нарушений белоксинтезирующей гормон продуцирую щей функции плаценты в группах исследования ( %).
Как видно из рисунков, в группах беременных с ВБВНК характер нарушений белоксинтезирующей и гормонп роду пирующей функции плаценты был аналогичен, и свидетельствовал о ПН на тканевом уровне, хотя во II группе это не сопровождалось классической клиникой ПН с применением рутин ого обследования.
У беременных из основных групп было выявлено достоверно более высокое содержание фибронектина в плазме крови в сравнении с группой контроля, хотя это повышение в целом носило невыраженный характер». хак в группе с ПН и варикозной болезнью содержание ФН было повышено в 19 (63,3%) случаях, и составляло в среднем в группе 693,9±50 мг/л. В г р уПпе беременных с варикозной болезнью без ПН концентрация ФН была повышена у 23 (76,7%) пациенток, и составляла в среднем по группе 701,59±38 мг/л. Тогда как в группе контроля (III) данные показатели составили 460,28±25 мг/л, и повышение отмечалось лишь у 3 (10%) беременных (р 0,05) (рисунок 7, 8).
При анализе концентрации ГЦ в плазме венозной крови у беременных с варикозной болезнью, а также с аналогичным заболеванием и ПН повышение уровня ГЦ выявлялось у 11 (36,7%) и 8 (26,7%) пациенток соответственно. У беременных контрольной группы повышение уровня ГЦ обнаружено лишь в 1 (3,3%) случаях, при этом оно носило незначительный характер. При исследовании среднего уровня ГЦ в группах выявлено, что ГЦ повышался на статистически достоверные величины у беременных как I, так и II групп по сравнению с контрольной (р 0,05), однако, при этом, повышение не достигало критических значений, и в целом не превышало отметки в 10 мкмоль/л (рисунки 7, 8).
![Значение доплерометрической оценки кровотока в артериальных сосудах системы мать - плацента - плод у беременных с сахарным диабетом [Электронный ресурс]](/i/i/4592/208501.png "Значение доплерометрической оценки кровотока в артериальных сосудах системы мать - плацента - плод у беременных с сахарным диабетом [Электронный ресурс] Постникова Надежда Анатольевна")
![Клинико-морфологическая оценка биологической системы мать - плацента - плод - новорожденный при холестатическом гепатозе и пути коррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4378/196007.png "Клинико-морфологическая оценка биологической системы мать - плацента - плод - новорожденный при холестатическом гепатозе и пути коррекции [Электронный ресурс] Кротова Виктория Юрьевна")
![Комплексная оценка функционального состояния системы мать - плацента - плод у беременных с задержкой внутриутробного развития плода [Электронный ресурс]](/i/i/4483/192709.png "Комплексная оценка функционального состояния системы мать - плацента - плод у беременных с задержкой внутриутробного развития плода [Электронный ресурс] Валид Мухамад Сами Абдуллатиф")
