Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клиника, диагностика, лечение доброкачественных заболеваний шейки матки. Современное состояние (обзор литературы)
1.1. Распространенность, этиология, патогенез, классификация эктопий шейки матки 10
1.2. Раневой процесс и методы его исследования 26
1.3. Лечение доброкачественных заболеваний шейки матки в современных условиях 33
1.4. Радиоволновой метод лечения доброкачественных заболеваний шейки матки 44
Глава 2. Материалы и методы исследования 48
2.1. Методика изучения клинических сведений 48
2.2. Методы клинического обследования 50
2.3. Методы лечения эктопии шейки матки 52
2.4. Методы исследования раневого процесса 55
Глава 3. Результаты собственных исследований 59
3.1. Структура доброкачественных заболеваний шейки матки у женщин Кировской области 59
3.2. Клиническая характеристика пациенток с доброкачественными заболеваниями шейки матки, получавших различные варианты хирургического лечения 63
3.3. Результаты лечения доброкачественных заболеваний шейки матки 78
3.4. Характеристика раневого процесса у различных подгрупп пациенток с эктопией шейки матки 101
Заключение и обсуждение полученных результатов 109
Выводы 125
Практические рекомендации 126
Список литературы 128
- Раневой процесс и методы его исследования
- Лечение доброкачественных заболеваний шейки матки в современных условиях
- Методы клинического обследования
- Клиническая характеристика пациенток с доброкачественными заболеваниями шейки матки, получавших различные варианты хирургического лечения
Раневой процесс и методы его исследования
Раневой процесс разделяют на три основные фазы. Первая фаза заключается в расплавлении некротизированных тканей и очищении от них раневого дефекта. Продолжительность этого периода определяется объемом повреждения, степенью инфицированности раны, особенностями иммунной защиты организма, и составляет в среднем 3-6 суток [77, 130, 150, 161].
Начальной реакцией организма на травму является спазм сосудов в области раны, сменяемый их паралитическим расширением, повышением проницаемости сосудистой стенки и быстро нарастающим отеком. В раннем периоде воспаления в экссудате преобладают лейкоциты, позже к ним присоединяются лимфоциты, макрофаги. Нейтрофильные лейкоциты фагоцитируют микробов, некротизированые массы, лизируют нежизнеспособные ткани, выделяют медиаторы воспаления [77, 130, 150, 161].
Важную роль на протяжении всего раневого процесса, в том числе в периоде воспаления и очищения раны, играют макрофаги. Основная функция макрофагов выражается в фагоцитозе частично разрушенных лейкоцитами некротических тканей, распадающихся нейтрофильных лейкоцитов, продуктов бактериального распада.
На 3 — 4 сутки после ранения начинается II фаза раневого процесса, характеризующаяся развитием грануляционной ткани, постепенно выполняющей раневой дефект. При этом резко уменьшается количество лейкоцитов, макрофаги продолжают играть важную роль, но главное значение в период пролиферации приобретают эндотелий сосудов и фибробласты [77, 130, 150, 161]. Образуя коллагеновые волокна, фибробласты обеспечивают заживление (рубцевание) раны. В фазе пролиферации количество фиброб ластов значительно увеличивается, и они становятся преобладающими клетками грануляционной ткани [130, 143]. В рибосомах фибробластов начинается синтез коллагена и аминокислот, поступивших в клетку. В рибосомах эндоплазматического ретикулума начинается сборка полипептидных цепочек, которая завершается в его цистернах, здесь же происходит окисление пролина в оксипролин [77, 150].
Функция фибробластов в раневом процессе не ограничивается продукцией коллагена, и заключается также в синтезе мукополисахаридов (гликозаминогликанов) - важного компонента межуточного вещества соединительной ткани [77, 130, 150].
По мере нарастания количества коллагеновых волокон грануляционная ткань становится все более плотной: наступает последний период раневого процесса - фаза рубцевания (12 - 30 сутки). Она характеризуется прогрессирующим уменьшением числа сосудов и клеточных элементов — макрофагов, фибробластов [77].
Морфологически процесс заживления раны может протекать различно в зависимости от анатомического субстрата поражения, степени инфицированное, общего состояния организма, характера лечебных мероприятий. Однако в любом случае течение раневого процесса отражает один из классических типов заживления: 1) заживление первичным натяжением; 2) заживление вторичным натяжением; 3) заживление под струпом [77, 130, 150, 161].
Заживление раны первичным натяжением характеризуется сращением краев раны без видимой промежуточной ткани, путем соединительнотканной организации раневого канала.
Заживление первичным натяжением возможно лишь при определенных условиях: небольшой зоне повреждения, плотном соприкосновении краев раны, сохранении их жизнеспособности, отсутствии очагов некроза и гематомы, асептичности раны. Морфологическая картина заживления первичным натяжением сводится к незначительно выраженным гиперемии и отеку тканей в стенках раны, пролиферации фибробластов и новообразованию капилляров путем эндотелизации каналов и щелей в. сгущающемся фибрине (аутохтонный механизм) от одного края раны к противоположному. Очень быстро, уже к 6 - 8-м суткам, грануляционная ткань прочно соединяет стенки раны; к этому времени обычно заканчивается и эпителиза-ция[77, 130].
Заживление раны вторичным натяжением происходит в определенных условиях: при ранах с обширной зоной повреждения, наличии в ране нежизнеспособных тканей, гематомы, развитии инфекции. Любой из этих факторов ведет к заживлению вторичным натяжением, если рана не была с успехом зашита после хирургической обработки [77, 130, 150].
При заживлении раны под струпом речь обычно идет о незначительных повреждениях типа поверхностных экскориаций только кожи или даже эпидермиса, возникающих при ссадинах, потертостях, небольших ожогах I - II степени. Раневой процесс начинается свертыванием излившейся крови, иногда одной лишь лимфы, которая подсыхает с образованием струпа. Под ним происходит быстрая регенерация эпидермиса и струп отторгается. Весь процесс длится 3-7 сут [77]. В заживлении под струпом проявляются биологические особенности эпителия - способность выстилать живую ткань, отграничивая ее от внешней среды.
Лечение доброкачественных заболеваний шейки матки в современных условиях
В настоящее время разработано множество консервативных и оперативных методов лечения доброкачественных заболеваний ШМ. Анализ данных литературы свидетельствует о том, что лечебные мероприятия при псевдоэрозиях и других доброкачественных заболеваниях ШМ должны быть направлены на ликвидацию сопутствующего воспалительного процесса ШМ и влагалища, стимуляцию регенерации многослойного плоского эпителия и удаление патологически измененной ткани [115, 118]. Длитель ность терапии не должна превышать 2-4 недели, так как более длительное лечение стимулирует пролиферативные процессы [76, 129].
Все методы лечения заболеваний ШМ принято подразделять на консервативные и хирургические. В свою очередь, консервативные методы делят на фармакотерапевтические, немедикаментозные (физиотерапевтические) и нетрадиционные. Хирургическое лечение предполагает выполнение локальной деструкции ШМ или радикального оперативного вмешательства. У части больных используется комбинированный метод [81, 129].
Применение только радикального лечения сопровождается высокой частотой рецидивов, которая колеблется от 15 до 48% [15, 74, 108]. Наиболее высокий процент рецидивов наблюдается у больных с нарушением менструальной функции и вирусной инфекцией половых путей [15, 19, 23, 100, 101, 104, 140, 141, 148, 163, 243].
При выборе метода лечения фоновых заболеваний ШМ необходимо учитывать не только нозологическую форму, но также гормональный ста- туе больной и состояние иммунной системы [32, 74, 95, 116, 134, 151, 152].
На начальном этапе лечения проводят терапию хронических воспалительных заболеваний репродуктивных органов и коррекцию дисгормо-нальных расстройств, которые способствовали возникновению патологии ШМ.
Цель противовоспалительной терапии: предупреждение генерализации инфекционного процесса, элиминация или резкое снижение численности микробной популяции в очаге, предупреждение супер- и реинфекции или вторичного инфицирования биотона, сохранение или восстановление сингенной (нормальной) микрофлоры биотона вследствие усугубления антибактериальной терапией дисбактериоза. После этиопатогенетического лечения морфологическая картина заболевания может меняться в сторону улучшения, что верифицируется результатами цитологического и эндоскопического исследований [48, 79, 197, 198].
Известно, что при назначении комбинированных оральных контра цептивов отмечаются позитивные сдвиги как в экто-, так и в эндоцервиксе, что верифицируется различными методами [118]. Оральные контрацептивы повышают плоскоклеточную метапластическую активность, способствуют образованию плоскоклеточной метаплазии в участках эктопии (репарационный процесс) с отсутствием нарушений в дифференцировке клеток. Иногда использование оральных контрацептивов в период повышенной метапластической активности (во время наступления первой менструации и в постпубертатном периоде) может обусловить более высокий риск развития дисплазий, чем в период, когда подобная активность отсутствует [118].
При проведении деструкции патологического очага ШМ в условиях нарушенного гормонального баланса в организме (недостаточность лю-теиновой фазы, ановуляция) снижается эффективность лечения, и часто возникают рецидивы. Поэтому считается оправданным проведение накануне деструкции предварительной корригирующей гормональной терапии на фоне циклической витаминотерапии [153].
Химическая коагуляция ШМ. При заболеваниях ШМ используют два вида химической коагуляции - физиотерапевтическую (электрофорез шейки матки с цинком по Г.А. Келлату) и фармакологическую. Ранее для химической коагуляции использовали азотное серебро, жидкость Гордеева, Каргаули, йод. В настоящее время они не применяются из-за токсичности и нерегулируемой глубины коагуляции [129].
Методы клинического обследования
Бактериоскопическое исследование вагинального содержимого производили за 2-3 суток до лазерной вапоризации или радиоволнового метода. Брали мазки из влагалища, которые фиксировали и окрашивали по Грамму. Микроскопию производили при 40-кратном увеличение микроскопа Биолон Р - 11 (Россия). В зависимости от полученных данных различали 4 степени чистоты влагалищного содержимого. Бактериоскопическое исследование проведено у 190 больных.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) - метод амплификации in vitro, с помощью которого в течение нескольких часов можно выделить и размножить определенную последовательность ДНК в количестве, превышающем исходную в 10 раз. Предел чувствительности ПЦР - диагности-кума инфекционных заболеваний в 100 - 1000 возбудителей в 1 мл.
Соскоб производили из трех различных точек: из цервикального канала (предварительно удаляли слизь с помощью стерильного ватного тампона, затем вводили зонд на глубину 0,5 - 1 см, совершали 1 — 2 вращательных движения, после чего зонд извлекали); с заднего свода влагалища; из уретры (зонд осторожно вводили на глубину 1 см и совершали 1 - 2 вращательных движения, после чего зонд извлекали). Забор осуществляли одноразовыми стерильными щетками для соскоба эпителия. После взятия материала зонд опускали в пробирку с транспортной средой «ДНК - ЭКСПРЕСС», несколько раз вращали, а затем извлекали из пробирки. Пробирку закрывали на замок и отправляли в лабораторию.
Исследования методом ПЦР - диагностики проведено у 190 пациентки. При выявлении ИППП проводилась антибактериальная, иммуномо-дулирующая терапия до элиминации возбудителя с контрольным проведением ПЦР — диагностики (общее количество исследований 281).
Цитологическое исследование. Клеточный материал забирали цитологической щеткой непосредственно с места поражения (при осмотре невооруженным глазом) или с участков, наиболее подозрительных на малиг низацию. Полученный материал распределяли тонким слоем на 5-6 предметных стекол, помещали в специальные контейнеры и своевременно (не позднее 3-7 дней с момента взятия) отправляли в централизованную цитологическую лабораторию. В лаборатории исследовали нативные препараты или изучали окрашенные мазки, которые имеют более четкую и достоверную цитологическую картину. Окраску производили по Романовскому - Гимзе, Нохту, Паппенгейму или Папаниколау. Цитологическое исследование проведено у 190 больных. Кольпоскопию проводили с использованием кольпоскопа ЭКС - 1 (Беларусь).
Расширенная кольпоскопия помогала уточнить локализацию и характер патологического процесса. Поверхность шейки матки обрабатывалась раствором Люголя для более полного определения зоны воздействия, для уточнения четких границ патологического процесса. После этого проводили биопсию с последующим морфологическим изучением полученного материала. Кольпоскопию проводили три раза: до хирургического лечения, на 7 - 10 сутки и 35 - 40 сутки после лечения.
Патогистологическое исследование. Материал для исследования иссекали скальпелем из края патологического очага, а у части пациенток его забирали с помощью радиоволнового метода. Полученный материал фиксировали в растворе формалина. Затем проводили просветление биоптата (пятикратно в 96% растворе этилового спирта), в последующем двукратно обрабатывали в ксилоле и заливали в парафине, нарезку препаратов осуществляли микротомом и фиксировали препараты на стекле спиртом. Окраску производили гематоксилином-эозином, а также по Ван-Гизону. Микроскопию препаратов осуществляли при увеличении х40 и хЮО. Патогистологическое исследование выполняли в патологоанатомическом отделении МУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Кирова. Гистологическое исследование выполнено у 190 больных.
Исследование показателей периферической крови (общее содержа ниє лейкоцитов; процентное соотношение нейтрофильных лейкоцитов, эо-зинофилов, базофилов, моноцитов) проводили перед хирургическим лечением, на 7— 10и35-40 сутки после лечения по аппаратной методике.
Клиническая характеристика пациенток с доброкачественными заболеваниями шейки матки, получавших различные варианты хирургического лечения
Под нашим наблюдением находилось 190 женщин репродуктивного возраста с доброкачественными заболеваниями шейки матки. В соответствии с проведенными методами радикального лечения больные были распределены на две группы. В качестве контроля представлены 95 больных I группы, которым лечение проводилось с использованием ССЬ-лазерной вапоризации. Основная группа 95 больных, пациенты которым проводилось лечение с использованием радиоволнового метода. Основными показаниями для применения радикального способа лечения доброкачественных заболеваний шейки матки у женщин обеих групп являлась обширная эктопия шейки матки с атипической зоной трансформации. Средний возраст пациенток в группах составил: I группа - 34,4 ± 8,9; II группа - 32,4 ± 8,4 года. Возрастной состав пациенток представлен в таблице 3.3. Как видно из представленной таблицы 3.3., 42 пациентки I группы были в возрасте от 20 до 30 лет, что составило 42 (44,2±5,1%), во II группе пациенток этого возраста 48 (50,5±5,13%). Это возрастная категория больных оказалась самой многочисленной. В остальных подгруппах возрастной состав распределился следующим образом: с 31 до 40 лет - I группа - 20 (21,1 ±4,19%), II группа - 24 (25,3±4,46%); с 41 - 50 лет - I группа - 31 (32,6±4,81%), II группа- 20 (21,1±4,19%). Самыми малочисленными были подгруппы в возрасте до 20 лет по 1 (1,1 ±1,07%) больной в каждой группе и более 50 лет - I группа - 1 (1,1±1,07%), Ц группа - 2 2,Ш,47%). Таким образом, возрастной состав больных анализируемых групп был однотипным (р 0,05). Вредные привычки - такие как курение, отмечены у 6 пациенток второй группы (6,3±2,49%). Эти больные выкуривали постоянно более 10 сигарет в сутки. В первой группе курили 4 пациентки (4,2±2,06%). Статистически достоверных различий не было выявлено (р 0,05). Рис. 3.В соответствии с образовательным уровнем пациентки были разделены по этому показателю следующим образом: I группа - высшее образование - 41 (43,2±5,08%), среднеспециальное образование - 38 (40,0±5,03%), общее среднее образование - 16 (16,8±3,84%); во II группе -высшее образование - 38 (40,0±5,03%), среднеспециальное образование -47 (49,5±5,13%), общее среднее образование - 10 (10,5±3,15%) (рис. 3.1). Распределение пациенток в группах по уровню образования не имело ста
![Эффективность высокой ножевой конизации шейки матки при лечении дисплазии, преинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки и ее влияние на репродуктивную функцию [Электронный ресурс]](/i/i/4448/189989.png "Эффективность высокой ножевой конизации шейки матки при лечении дисплазии, преинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки и ее влияние на репродуктивную функцию [Электронный ресурс] Савченко Александр Анатольевич")
