Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы. диагностика и лечение осложненных форм воспалительных заболеваний органов малого таза 11
1.1. Тубоовариальные образования как осложнения, связанные с инфекционными процессами половых органов. Основные понятия. 11
1.2. Анализ подходов к лечению больных с осложненными формами воспалительных заболеваний гениталий 21
ГЛАВА II. Материалы и методы 36
2.1. Характеристика клинических наблюдений 36
2.2. Клинические, инструментальные, лабораторные методы обследования 44
2.3. Математико-статистические методы 58
ГЛАВА III. Традиционные методы лечения тубоовариальных образования органов малого таза 59
3.1. Консервативные методы лечения пациенток с тубоовариальными образованиями (1-я группа) 59
3.2. Сочетание операций, выполненных лапаротомным доступом, и консервативной терапии (2-я группа) – контрольная 66
3.3. Сочетание лапароскопических операций с консервативной терапией (3-я группа) 73
ГЛАВА IV. Чрескожные пункционные методы лечения тубоовариальных образования (4-я группа) 83
ГЛАВА V. Оценка эффективности внедрения дифференцированного подхода в практику медицинских учреждений: обсуждение, обобщение и интерпретация результатов 96
5.1. Комплексная диагностика как первый этап дифференцированного подхода к лечению тубоовариальных образований 96
5.2. Сочетание и конверсия пункционных, оперативных и консервативных методов лечения больных с тубоовариальными образованиями 106
5.3. Решение проблемы психологического сопровождения лечения пациенток 110
5.4. Обобщение отдаленных результатов лечения 113
5.5. Математико-статистической анализ эффективности дифференциального подхода 120
Заключение 123
Выводы 128
Список литературы 130
- Анализ подходов к лечению больных с осложненными формами воспалительных заболеваний гениталий
- Клинические, инструментальные, лабораторные методы обследования
- Сочетание операций, выполненных лапаротомным доступом, и консервативной терапии (2-я группа) – контрольная
- Сочетание и конверсия пункционных, оперативных и консервативных методов лечения больных с тубоовариальными образованиями
Анализ подходов к лечению больных с осложненными формами воспалительных заболеваний гениталий
Формулируя концепцию этиологии и патогенеза тубоовариальных образований, нельзя не учесть нарушение иммунного гомеостаза у пациенток [38], [82]. Острое гнойное воспаление сопровождается напряжением всех звеньев иммунной системы, особенно выраженное у больных с клинической картиной угрозы перфорации. При запоздалом хирургическом лечении наступает срыв компенсаторных возможностей организма и возникает состояние иммунодефицита [15], [17], [109]. При осложненных формах гнойно-септических заболеваний важное значение приобретает исследование иммунного статуса, которое позволяет до появления клинических признаков прогнозировать развитие тяжелых осложнений [43], [53], [176].
Исследования показывают, что в этиологии и патогенезе практически всех гинекологических заболеваний обязательно присутствует воспалительный процесс – хронический или ранее перенесенный, который либо является непосредственной причиной, либо фоном, на котором развиваются такие заболевания, как миома, аденомиоз, гиперпластические процессы и онкологические заболевания [87], [173]. В аналогичном аспекте можно рассматривать также патологическое акушерство: инфекционные осложнения после родов, невынашивание и угроза прерывания беременности, внутриутробное инфицирование, повышение заболеваемости и смертности новорожденных и др. [38], [98, [101]. Примечательно, что, несмотря на растущие возможности современной бактериологии, выдающиеся открытия в области иммунологии, совершенствование технологий фармацевтики воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) широко распространены во всем мире, и при этом отмечается их рост на 13 % в общей популяции женщин репродуктивного периода и на 25 % у женщин с внутриматочными контрацептивами [28].
По данным Федерального статистического наблюдения, в Российской Федерации в 2003 г. зарегистрировано 45 729 (причем, 30 153 – впервые выявленных) больных с диагнозом сальпингит и сальпингоофорит, в 2005 г. – 394 880, а в 2006 – 401 457 [25]. Сложно утверждать, что эти цифры абсолютно достоверны, поскольку деятельность возникающих в последние годы коммерческих медицинских центров может искажать статистику, но и эти данные демонстрируют явную тенденцию к росту заболеваемости.
Также ценным является указание В.П. Сметник [114] и А.Н. Стрижакова [121] на то, что в структуре гинекологической патологии ВЗОМТ составляют 60-65 %, а доля осложненных воспалительных заболеваний составляет 27 % от всех форм воспаления гениталий. Зарубежные авторы показывают, что даже после однократного эпизода острого гнойного воспаления органов малого таза 24 % пациенток страдали тазовыми болями, 43 % имели обострения воспалительного процесса, 40 % стали бесплодными [149], [156].Воспалительные гнойные тубоовариальные образования представляют опасность для жизни больной, особенно если они осложнены сепсисом (Краснопольский В.И., 1999 [65]). Летальность при гнойных заболеваниях внутренних половых органов, по сведениям зарубежных авторов, составляет 5-15 % (J.T. Wroblicka, E. Kuligowska [189]).
Глубокие деструктивные изменения тканей и интоксикация приводят к выраженным нарушениям функции почек и мочевыделительной системы [1], [8], [21], [145]. Кроме того, одним из факторов, вызывающих повреждение функции почек, относится вовлечение в воспалительный процесс нижней трети мочеточника с нарушением пассажа мочи и интоксикацию организма продуктами гнойного распада тканей, приводящую к глубоким поражениям паренхиматозных органов [38]. Нарушение функции почек отмечено у 77,6 %, стриктура мочеточников воспалительного генеза – у 34 % больных с осложненными формами гнойных воспалительных заболеваний внутренних гениталий.
Вместе с тем, по данным В.И. Кулакова и В.Н. Серова в период 1994-1998 гг. отмечалась тенденция к сокращению количества обращений к врачам-гинекологам с жалобами, указывающими на наличие ВЗОМТ [70], [112]. Можно предположить, что дебют заболеваний у женщин, которые оказываются в гинекологических стационарах с наиболее тяжелыми, длительно существующими гнойными опухолями и которые в настоящее время находятся в возрастной группе после 45-и лет, приходится именно на эти годы. К причинам скачкообразного роста воспалительных заболеваний гениталий в России за 1993-2002 г. А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов и др. относят увеличение миграции населения, изменение полового поведения молодежи, урбанизацию, доступность интимных услуг, проведение синдромальной терапии без этиологической диагностики, самолечение [120], [123].
Важным аспектом эффективности похода и социальной значимости заболевания является учет экономических затрат, связанных лечением воспалительных заболеваний и их последствий. В работах В.И. Краснопольского, С.Н. Буяновой и др. приводятся данные американских авторов, согласно которым затраты на лечение ВЗОМТ и их последствий в 1996 г. составляли около 5 млрд. долларов в год, в то время, как к 2000 г. эта цифра достигает уже 10 млрд. долларов [64]. Ведущее место среди факторов, провоцирующих осложненное гнойное воспаление придатков матки, занимают ВМК [31]. Риск развития осложнений в виде воспалительного заболевания (с развитием, в том числе, тубооваров) для носительницы ВМК увеличивается в 3 раза [110].
Клинические, инструментальные, лабораторные методы обследования
Данные УЗИ оценивали по критерию «уменьшение размера инфильтрата» и «отсутствие признаков абсцедирования». На 6-7-е сутки в среднем у 12-и пациенток (60 %) отмечалось уменьшение в 2 раза, у 5-и больных (25 %) полное отсутствие УЗ-признаков инфильтрата. У 3-х больных (15 %) - отсутствие достоверного уменьшения. Признаки абсцедирования отсутствовали у 20-и пациенток (100 %).
Клинический пример
Пациентка Б. (36 лет) поступила с жалобами на постоянные тянущие боли в нижних отделах живота, гноевидные выделения из половых путей, повышение температуры тела до 37,6 градусов, общее недомогание, позывы к частому мочеиспусканию. Считает себя больной около 7-и суток, когда появились вышеперечисленные жалобы, по времени совпавшие с окончанием очередной менструации. Пациентка не замужем. Постоянно полового партнера не имеет. В качестве контрацепции не всегда использует барьерный метод. В анамнезе: беременностей 6, роды 1, абортов 5; неоднократно лечилась по поводу обострения хронического сальпингоофорита (в том числе в стационаре).
По классификации особенностей поведения, описанной в п. 2.1 диссертации, относится к группе «Жертва обстоятельств», что предполагает наличие низкооплачиваемой работы, ряда социальных и материальных проблем.
При проведении бимануального и ректовлагалищного исследования у пациентки выявлено наличие объемных малоподвижных образований в области придатков, плотно спаянных с маткой, умеренно болезненных, тяжистых, о точных размерах которых судить не представлялось возможным. Шейка матки с явлениями цервицита. Выделения гноевидные, обильные. При проведении лабораторной диагностики обращали на себя внимание умеренный лейкоцитоз (лейкоциты 10 х 10 9 ) и палочкоядерный сдвиг (6 %). При УЗИ выявлено наличие тубоовариального комплекса без признаков абсцедирования, но с наличием небольшого количества свободной жидкости в полости малого таза. Пациентке было назначено обследование -микробиологическое и бактериологическое, а также ПЦР, и начато проведение инфузионной антибактериальной и симптоматической терапии, включая:
Кроме того, в биохимическом анализе существенных отклонений от нормы не выявлялось, в общем анализе мочи - незначительный лейкоцитоз и протеинурия, в связи с чем, решено продолжить лечение пациентки консервативно. После консультации физиотерапевта был назначен курс ультразвукового лечения. На седьмые сутки после поступления пациентке повторно проведено бимануальное исследование, лабораторная диагностика, контрольное УЗИ. Получены результаты бактериологического и ПЦР исследований (выявлены хламидийная инфекция, гемолитический стрептококк группы В). Обследование показало, что проводимая терапия привела к положительному результату. Область придатков при осмотре тяжистая, слабоболезненная. Анализы крови соответствуют норме.
Пациентка была выписана по семейным обстоятельствам. Ей были даны подробные рекомендации о необходимости продолжения антибактериальной терапии (препараты группы Макролидов), под контролем врача Женской консультации.
Проведена беседа о необходимости профилактики рецидивов воспалительных заболеваний в органах малого таза. При последующем наблюдении за пациенткой стало известно, что в контрольных анализах данных за хламидиоз не получено и в течение 4-х лет у нее зафиксирована стойкая ремиссия.
В данном случае мы имели отчетливый пример использования только консервативных методов лечения у больной достаточно молодого возраста, поскольку речь шла о формирующемся инфильтрате на фоне не длительно существующей половой инфекции, отсутствия серьезной соматической патологии и готовности пациентки к активному взаимодействию с врачом.
Таким образом, при анализе группы пациенток, получивших только консервативную терапию, установлено следующее:
Показаниями к использованию только консервативных методов лечения больных с тубоовариальными образованиями малого таза являются: отсутствие признаков абсцедирования; отсутствие ВМК или удаление ВМК при начале лечения;
Положительный эффект терапии оценивается на основании субъективных (купирование болевого синдрома) и объективных (температура тела, данные бимануального осмотра, результаты УЗИ и лабораторной диагностики) данных.
Длительное время метод открытого хирургического вмешательства был единственным и приоритетным. Это было связано с тем, что только при данном способе лечения удавалось соблюсти принцип максимально полного удаления пораженных органов. В ходе исследования данный хирургический метод продолжал использоваться и как в качестве самостоятельного лечения, и в случае неэффективности применения миниинвазивных вмешательств.
В 3-х случаях осуществлялась программируемая релапаротомия в связи с сохраняющимися признаками перитонита.
Половина группы п=19 (50 %) поступили в стационар с клинической картиной разлитого перитонита и были оперированы в экстренном порядке.
При отсутствии показаний для экстренной операции, длительность предоперационного периода колебался от 3-х до 7-и суток, при этом проводилась противовоспалительная терапия, что позволяло максимально отграничить зону воспаления.
Сочетание операций, выполненных лапаротомным доступом, и консервативной терапии (2-я группа) – контрольная
Таким образом, понятия «простого» и «сложного» имеют субъективную и объективную оценку. Так, для пациента, например, «простота» определяется как отсутствие болевого синдрома, быстрое выздоровление, доступность лечения. А для врача - это минимизация рисков, связанных с ведением лечения, и владение той или иной методикой.
В то же время «сложность» может зависеть от подготовленности самого врача для применения той или иной методики, от оснащенности медицинского учреждения, от наличия разработанного в медицинском учреждении единого подхода к лечению заболевания, от выработанного взаимодействия с пациентом.
Анализируя описанные методы лечения тубоовариальных образований, можно заключить, что каждый из этих методов имеет право на существование как единственный способ лечения какого-то конкретного случая. Но одновременно с этим возможно и целесообразно сочетание этих методов, как запланированная тактика лечения, так и использование ресурса конверсии этих методов. Схема (Рисунок 9) показывает, что возможность перехода от одного метода к другому существует во всех случаях кроме одного: проведение лапаротомии в большинстве случаев может стать противопоказанием для лапароскопической операции в силу высокого риска, связанного со спаечным процессом.
Неэффективность консервативной терапии является показанием для проведения операции, характер которой определяется в соответствии с предложенными ранее показаниями (Раздел 5.1).
Примерами сочетания разных методов лечения являются: обязательная консервативная противовоспалительная терапия при любом хирургическом методе; использование возможности пункционных методов при осложнениях открытых операций (тазовые абсцессы, гематомы послеоперационных ран и т.д.); любая малоинвазивная операция и запланированное впоследствии проведение гидрохромотубации и сальпингоадгезиолизиса для диагностики и лечения трубно-перитонеального бесплодия.
Отсутствия возможности проведения лапароскопической операции вследствие выраженного спаечного процесса, инфильтрации тканей, интраоперационного кровотечения и переход в связи с этим на лапаротомию – классический пример конверсии различных методов лечения.
Возможность конверсии и сочетания различных методов лечения тубоовариальных образований является еще одним необходимым и значимым компонентом дифференцированного подхода.
Зачастую можно наблюдать картину того, как врач стоит на позиции моральной правоты, позволяющей ему довольно формально относиться к больному, не прибегая к формам психологического контакта, и тем более, не мотивируя пациента на продолжение лечения. Вместе с тем, как показала практика, эффективным является путь лечения, основанный на глубоком психологическом контакте врача и пациента. Фокусом усилий врача является снятие тревоги и побуждение больного к повторным или профилактическим обращениям, что особенно важно для деликатной сферы женского здоровья. Вследствие этого именно решение проблемы психологического сопровождения больной является одним из компонентов разработанного в диссертации дифференцированного подхода, что нашло отражение в Научно методических и практических рекомендациях по внедрению дифференцированного подхода (Приложение 1).
Сочетание и конверсия пункционных, оперативных и консервативных методов лечения больных с тубоовариальными образованиями
Обращение к проблематике тубоовариальных образований связано с необходимостью выработки единого подхода к диагностике и лечению одного из самых сложных и опасных для женского здоровья заболевания.
Лечение данной патологии является предметом многолетних дискуссий сторонников и противников традиционных методов хирургической тактики. В настоящее время ведется дискуссия между хирургами и гинекологами о вариантах доступа при проведении пункционных методик. Ранее в гинекологической практике единственно возможным являлся трансвлагалищный доступ, но успехи малоинвазивной хирургии показывают, что чрескожная пункция возможна и даже предпочтительна в ряде случаев. Во-первых, правило «свободной руки» дает возможность маневра при проведении пункции, а возможности УЗ-контроля и современный инструментарий позволяет считать этот этап абсолютно безопасным. Во-вторых, установленный через кожный доступ дренаж может быть более надежно фиксирован, иметь достаточный для адекватного дренирования диаметр, в отличие от дренажей, установленных через кольпотомное отверстие. В-третьих, изолированные полости тубоовариального абсцесса могут быть пунктированы и дренированы несколькими дренажами с использований нескольких точек доступа.
В ходе диссертационного исследования был обоснован и апробирован в практике «дифференцированный подход к лечению тубоовариальных образований органов малого таза» - современное эффективное направление гинекологии, основанное на совокупности следующих компонентов: комплексная диагностика, направленная на выявление показаний и противопоказаний к различным методам лечения тубоовариальных образований определенных групп пациенток; квалифицированное психологическое сопровождение лечения пациенток; сочетание и конверсия консервативных, пункционных и оперативных методов лечения больных с тубоовариальными образованиями. В контексте проблематики диссертации были конкретизированы следующие понятия: Тубоовариальные образования представляют собой осложнения, возникающие в результате длительно существующего, несвоевременно диагностированного, неадекватно или вообще нелеченого воспалительного процесса гениталий. Тубоовариальный абсцесс - это тубоовариальное образование, составной частью которого является гнойная полость.
Тубоовариальный инфильтрат (или тубоовариальный комплекс) -тубоовариальное образование, в котором гнойная полость отсутствует. Пункционные методы лечения осложненных воспалительных процессов органов малого таза - малоинвазивная процедура, осуществляющаяся под контролем эхографии, направленная на дренирование, санацию гнойной полости тубоовариального образования малого таза. Рассматривается и как самостоятельный метод, и как метод, входящий в состав комплексного лечения больного при дифференцированном подходе. Доступ при таких операциях определяется хирургом и оценивается с точки зрения наибольшей эффективности и безопасности.
Как показало исследование, наличие такого осложнения, как тубоовариальное образование малого таза, как и любое запущенное осложнение, свидетельствует о серьезной проблеме не только медицины, но и общества в целом, о необходимости глубокой профилактической работы в области воспитания ценностного отношения к собственному здоровью, основ гигиены и здоровых сексуальных отношений. Исследование основано на результатах обследования и лечения пациенток с тубоовариальными образованиями органов малого таза, находившихся на лечении в гинекологическом отделении ГКБ № 68 г. Москвы.
В работе были задействованы 108 пациенток с тубоовариальными образованиями (100 %). На этапе диагностики была использована схема обследования пациенток, обеспечивающая последовательность обследований и их объем в зависимости от клинических данных.
После проведения диагностических мероприятий разрабатывалась лечебная тактика, в том числе объем и сроки проведения предстоящей операции, которые осуществлялись: 1. Лапаротомным доступом – n=20 (35 %). 2. Лапароскопическим доступом – n=19 (18 %). 3. С использованием метода чрескожного дренирования под контролем УЗИ и рентгеноскопии – n=31 (28 %). Выделена группа пациенток, которым проводилась только консервативная терапия n=20 (19 %).
В связи с тем, что возраст пациенток колебался от 17-и до 49-и лет, они были разделены на 3 возрастные группы. В первую группу были включены пациентки в возрасте до 27-и лет, не имеющие беременностей в анамнезе (n=16). Пациентки в возрасте от 28-и до 38-и лет, имевшие в анамнезе беременности, в том числе закончившиеся родами, составили вторую группу (n=34). В эти две группы входили женщины, для которых сохранение репродуктивной функции представляло сверхзадачу лечения. В третью возрастную группу вошли пациентки старше 38-и лет. Численность данной группы составляла 58 человек, среди них 26 пациенток предменопаузального и менопаузального возраста (от 46-и до 50-и лет). Отличительной особенностью данной группы являлось наличие у них различных сопутствующих соматических заболеваний, в связи с чем эти пациентки составляли группу высокой степени анестезиологического риска и требовали 125 особого внимания для профилактики осложнений послеоперационного периода. В ходе исследования были выделены критерии эффективности внедрения дифференцированного подхода. Они были сгруппированы следующим образом: 1. Минимизация осложнений: интраоперационных, анестезиологических и ранних и поздних послеоперационных. 2. Возможность сохранения репродуктивной функции. 3. Снижение количества рецидивов. Обобщение полученных результатов основывалось на математико-статистическом анализе параметрических критериев. Оценка результатов исследования эффективности консервативных, пункционных и оперативных методов лечения тубоовариальных образований малого таза показывает, что был достигнут эффект, свидетельствующий о целесообразности внедрения разработанного дифференцированного подхода, предполагающего сочетание и конверсию методов.
