Введение к работе
Актуальность темы
Гистерэктомия - одно из наиболее распространённых оперативных вмешательств в индустриально развитых странах. Ежегодно в мире выполняют около 600 тысяч гистерэктомии. В настоящее время широко обсуждаются отдаленные последствия гистерэктомии: нарушение функции яичников и мочевого пузыря, диспареуния, психосоматические нарушения (Адамян Л.В., 2000; Стрижаков А.Н., 2001). Кроме того, после оперативных вмешательств нередко формируются перитонеальные кисты (серозоцеле, доброкачественные кистозные мезотелиомы, воспалительные кисты брюшины), которые являются следствием и разновидностью спаечного процесса (Медведев MB., 1997; Кулаков В.И., 1998; Callen P.W., 2000).
Целесообразность сохранения яичников у женщин перименопаузального возраста является предметом многочисленных дискуссий в связи с возможностью возникновения в оставленных придатках разнообразных доброкачественных и злокачественных изменений, обозначаемых как синдром оставленных яичников (The Residual Ovary Syndrome) [Любченко H.B., 2000, Pitynski К. et al., 2001]. Данные литературы о функции яичников после гистерэктомии крайне противоречивы. В. Plockinger (1994) указывал, что у 3,95% женщин репродуктивного возраста после гистерэктомии развиваются доброкачественные опухоли в оставленных яичниках, требующие хирургического лечения. Рядом авторов выявлены в 2,4-3,1% наблюдений патологические образования малого таза после гистерэктомии.
Проблема выявления опухолей яичников и опухолевидных образований у пациенток и их дифференциальная диагностика с другими объемными образованиями малого таза сложна и является актуальной для практической гинекологии (Михалева Л.М., 2005). Показатели заболеваемости раком яичников в популяции не имеют тенденции к снижению (UK Ovarian Cancer incidence statistic, 2002; Jemal A.c соавт., 2004). Отсутствие специфической симптоматики, универсального высокоинформативного неинвазивного метода
ранней диагностики опухолевидных образований, доброкачественных и злокачественных опухолей яичников, недостаточная информативность ультразвукового метода и опухолевых маркеров (Бохман Я.В., 1989; Баженова Л.Г., 2007) диктует необходимость проведения дальнейших исследований в данном направлении.
В литературе среди клиницистов широко обсуждаются вопросы лечения патологических образований малого таза, а также доступы оперативных вмешательств. В настоящее время большое число исследователей отдают предпочтение лапароскопии, которая имеет ряд преимуществ перед лапаротомией (Адамян Л.В, 2004; Савельева Г.М., 2004; Ищенко А.И., 2004, Бреусенко В.Г, 2005, Гаспаров А. С, 2005; Штыров СВ. 2005, Попов А.А., 2008, Ribeiro S.C., 2003; Garry R., 2004). К ним относятся минимальное повреждение тканей и, следовательно, меньший риск развития послеоперационного спаечного процесса по сравнению с лапаротомией.
Данные литературы, освещающие проблему лечения объемных образований малого таза после гистерэктомии, немногочисленны и неоднозначны. Практически отсутствуют сведения, анализирующие методы их диагностики и лечения, актуальными остаются разработка новых диагностических методов и патогенетически обоснованных подходов к лечению. Все вышеизложенное послужило основанием для выполнения данной работы.
Цель исследования
Повышение эффективности диагностики и лечения объемных образований малого таза у пациенток, перенесших гистерэктомию.
Задачи исследования
Определить частоту возникновения объемных образований малого таза и их структуру после гистерэктомии лапаротомическим и лапароскопическим доступами.
Определить возможности прогнозирования спаечного процесса у пациенток после гистерэктомии.
Изучить информативность ультразвукового исследования и определения уровня опухолевого маркера СА-125 в диагностике объемных образований малого таза после гистерэктомии
На основании проведенного анализа выявить оптимальные диагностические критерии объемных образований малого таза после гистерэктомии.
Определить показания к оперативному лечению пациенток с объемными образованиями малого таза после перенесенных гистерэктомии.
Разработать оптимальные методы лечения объемных образований малого таза после гистерэктомии.
Научная новизна работы
На основании проведенных исследований определена частота возникновения объемных образований малого таза у пациенток после гистерэктомии лапаротомическим и лапароскопическим доступами, выявлены факторы риска формирования спаечного процесса, изучена информативность ультразвуковых и иммуноферментных (онкомаркер СА-125) методов диагностики. Объективно оценены эффективность и безопасность лапароскопического и пункционного методов лечения объемных образований малого таза, возникших после гистерэктомии (ближайшие и отдаленные результаты). Доказано, что при выявлении объемных образований малого таза после гистерэктомии оптимальным является оперативное лечение лапароскопическим доступом.
Практическая значимость
Определена тактика обследования больных с объемными образованиями малого таза после гистерэктомии, позволяющая выбрать оптимальный метод последующего оперативного вмешательства. Разработаны показания и противопоказания к проведению оперативного (лапароскопия) и пункционного методов у пациенток с объемными образованиями малого таза после перенесенных гистерэктомии. Оптимизирована методика (этапность) и техника
выполнения лапароскопических операций, доказана возможность применения оперативной лапароскопии у пациенток с перенесенными чревосечениями в анамнезе. Установлено, что применение лапароскопии является малоинвазивным и высокоэффективным методом диагностики и лечения объемных образований малого таза после гистерэктомии. Важным для практического здравоохранения является высокая эффективность предложенных методов лечения, значительное сокращение сроков лечения и реабилитации.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Частота выявления патологических объемных образований органов
малого таза после гистерэктомии (2,4%) и высокая частота в их структуре
истинных опухолей яичников (68,3%) диктует необходимость поэтапной
клинической, ультразвуковой и эндоскопической верификации.
2. Достоверно чаще спаечный процесс после гистерэктомии наблюдается у
больных с избыточной массой тела, воспалительными патологическими
образованиями малого таза, эндометриозом, использовании
лапаротомного доступа.
3. Методом выбора диагностики и лечения пациенток с объемными
образованиями малого таза после гистерэктомии является лапароскопия.
Внедрение результатов исследования
Разработанные диагностические подходы и лечебные рекомендации внедрены в практику гинекологических отделений: ЦПСиР и ГКБ №31 г. Москвы, и используются в учебном процессе, лекциях для студентов, клинических ординаторов, врачей-курсантов ФУВ на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета РЕМУ.
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертации представлены и доложены на
IX и X Российском форуме «Мать и дитя» (Москва 2007,2008). Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры акушерства и
гинекологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета, врачей ГКБ№31 27 марта 200%;. Публикация результатов работы По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Объём и структура работы
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 145 страницах машинописного текста содержит 35 таблиц и 15 рисунков. Список литературы включает 103 источника на русском языке и 109 источников на иностранных языках
