Оптимизация преконцепционного обследования супружеских пар с бесплодием перед процедурой экстракорпорального оплодотворения [Электронный ресурс] Ярыгина Татьяна Владимировна

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Ярыгина Татьяна Владимировна. Оптимизация преконцепционного обследования супружеских пар с бесплодием перед процедурой экстракорпорального оплодотворения [Электронный ресурс] : Диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.01

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА I. Роль вспомогательных репродуктивных технологий в решении проблемы бесплодия 10

1.1. Состояние репродуктивного здоровья населения на современном этапе 10

1.2. Иммуногенетические аспекты невынашивания 14

1.3. Патогенетические аспекты невынашивания беременности и эмбриональных потерь при вспомогательных репродуктивных технологиях

1.4. Иммунологические аспекты имплантации 19

1.5. Влияние микробиоценоза влагалища и хронического эндометрита на частоту наступления беременности у пациенток программы ЭКО и ПЭ 27

1.6. Влияние циркуляции аутоантител на процесс имплантации и ранние эмбриологические стадии 30

1.7. Роль антифосфолипидного синдрома в репродуктивных потерях 34

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования. клиническая характеристика групп 39

2.1. Клиническая характеристика групп и объем исследования 39

2.2. Методы исследования

2.2.1. Анамнестические методы 42

2.2.2. Иммуногенетические методы 43

2.2.3. Иммунологические методы исследования 45

2.2.4. Гемостазиологические методы исследования 48

2.2.5. Микробиологические методы 49

2.2.6. Биохимические методы исследования 49

2.2.7. Статистические методы исследования 51

ГЛАВА III. Результаты собственных исследований

3.1. Характеристика соматического здоровья и репродуктивной системы женщин с бесплодием перед процедурой ЭКО и ПЭ 54

3.2. Особенности состояния иммунной системы у пациенток с бесплодием перед процедурой ЭКО 62

3.3. Биохимические параметры сыворотки крови и показатели оптической плотности экстрактов плазмы и эритроцитов у пациенток исследуемых групп 69

3.4. Показатели микробиологического обследования пациенток перед процедурой ЭКО 72

3.5. Показатели гемостазиограммы и уровня циркуляции волчаночного антикоагулянта у пациенток исследуемых групп 74

3.6. Показатели циркуляции аутоантител в крови пациенток исследуемых групп 77

3.7. Анализ межсис1емных взаимосвязей при оценке гомеостаза в супружеских парах с бесплодием, готовящихся к процедуре ЭКО и ПЭ... 80

3.8. Клинические результаты проведенных циклов ЭКО и ПЭ в исследуемых группах 84

3.9. Правила прогнозирования беременности у пациенток исследуемых групп 87

ГЛАВА IV. Особенности иммуногенетического профиля в супружеских парах с бесплодием, нуждающихся в ЭКО и ПЭ... 90

Заключение : 103

Выводы 115

Практические рекомендации 117

Список литературы

Иммуногенетические аспекты невынашивания
Влияние микробиоценоза влагалища и хронического эндометрита на частоту наступления беременности у пациенток программы ЭКО и ПЭ
Гемостазиологические методы исследования
Показатели гемостазиограммы и уровня циркуляции волчаночного антикоагулянта у пациенток исследуемых групп

Введение к работе

Актуальность проблемы. Проблема бесплодия, рассматриваемая в рамках физиологии и патологии репродуктивной функции человека, - важная составляющая часть современной медицины. Это не только медицинская, но и социальная проблема, что еще раз подчеркивает ее значение (Кулаков В.И. и др. 2002; 2005).

В последние десятилетия все большее распространение для лечения бесплодия получили методы вспомогательной репродукции. Основу этим методам составляет экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) преовуляторных фолликулов и перенос дробящихся эмбрионов в полость матки пациентки (ПЭ) (Никитин А.И.,1998; Здановский В.М., 2000; Кулаков В.И., 2000; Sher G., 2000; Winter Е., 2002). Метод ЭКО и ПЭ успешно применяют при лечении абсолютного женского бесплодия (при отсутствии или полной непроходимости обеих маточных труб), при мужском бесплодии, а также при неэффективном консервативном и оперативном лечении других форм бесплодного брака (Корсак В.С.,1999; Кузнецов B.C., 2004; Кулаков В.И., 1999; Пилюшина СВ., 2006; Simon С, 1999; Nygren K.G., 2002). Согласно данным Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE), в европейских странах частота наступления беременности в программе ЭКО и ПЭ в расчете на перенос эмбриона в полость матки составляет около 30%.

Учитывая значительную потребность бесплодных пар в использовании данного метода, недостаточную эффективность методики, значительное внимание специалистов уделяется вопросам повышения эффективности программ экстракорпорального оплодотворения.

Вопросы обследования и подготовки супружеских пар с бесплодием перед применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) остаются чрезвычайно актуальными с учетом сложного акушерско-гинекологического статуса пациенток программ ЭКО, возраста, состояния их соматического и психологического здоровья, а также многообразия этиологических и патогенетических факторов бесплодия (Аржанова О.Н., 1999; Коломнина Е.А., 2002; Микаелян В.Г., 2005; Maman Е. et al., 1998; Кхеу L. et al.. 2001). Гормонотерапия, применяемая в программах ЭКО для стимуляции суперовуляции, является григгерным механизмом активации аутоиммунных процессов (Фадеев В.В., 2006; Krey L., Liu Н., 2001). Зачастую имеющиеся нарушения иммунного гомеостаза до беременности, усугубляются при гормональной стимуляции, тем самым, ухудшая прогноз на успешную имплантацию и в последующем на вынашивание беременности.

Таким образом, несмотря на непрерывно расширяющееся внедрение ВРТ, способствующих наступлению зачатия почти у каждой третьей супружеской пары с нарушениями репродуктивной функции, вопросы повышения эффективности дорогостоящей попытки экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона продолжают оставаться чрезвычайно

актуальными (Никитин А.И., 1999; Кулаков В.И., 2001; Стрельченко М.Б., 2002; Дьяконов С.А., 2006). Это делает актуальным дальнейший поиск путей оптимизации обследования и подготовки супружеских пар с бесплодием к применению методов экстракорпорального оплодотворения с целью повышения их эффективности.

Вовлеченность иммунной системы в управление различными биологическими процессами диктует необходимость рассмотрения функциональной активности ее компонентов у пациенток с бесплодием на этапе подготовки к применению метода ЭКО. Роль иммунологических, иммуногенетических и аутоиммунных факторов в успехе проведения ЭКО и последующем благоприятном течении беременности требует внимательного изучения.

Цель исследования — оптимизация комплекса преконцепционного обследования на основе изучения иммунологических и иммуногенетических особенностей супружеских пар с бесплодием перед процедурой экстракорпорального оплодотворения.

Задачи исследования:

Изучить особенности иммунного статуса у пациенток с бесплодием на этапе подготовки к процедуре экстракорпорального оплодотворения.
Изучить особенности иммуногенетического профиля супружеских пар с бесплодием перед экстракорпоральным оплодотворением.
Определение прогностических факторов риска неудач в программе экстракорпорального оплодотворения у пациенток с аутоиммунными заболеваниями.
Разработать правило прогноза эффективности экстракорпорального оплодотворения у пациенток с бесплодием на этапе подготовки к беременности.

Научная новизна

Определены роль и особенности иммунного статуса и HLA-фенотипа пациенток с бесплодием на этапе подготовки к экстракорпоральному оплодотворению.

С учетом иммуногенетических особенностей распределения HLA-антигенов определены прогностические факторы риска у пациенток с аутоиммунными заболеваниями.

На основании дискриминантного анализа разработана методика прогнозирования результативности экстракорпорального оплодотворения у пациенток с бесплодием на прегравидарном этапе.

Практическая значимость

Выявлены наиболее информативные показатели и создан способ прогнозирования результатов использования метода экстракорпорального оплодотворения на прегравидарном этапе, позволяющий снизить процент неудачных попыток у пациенток с бесплодием, страдающих аутоиммунными заболеваниями, за счет отсроченного проведения процедуры ЭКО и продолжения преконцепционной подготовки.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее характерными особенностями иммунного статуса
пациенток с аутоиммунными заболеваниями, готовящихся к
экстракорпоральному оплодотворению, являются снижение относительной
численности В-лимфоцитов, повышение числа Т-хеяперов и Т-цито-
токсических лимфоцитов, снижение абсолютного числа NK-лимфоцитов,
высокий уровень ЦИК.

HLA-профиль пациенток с бесплодием сходен с генетическим профилем популяции г. Екатеринбурга и Свердловской области и с европеоидной популяцией как по частоте, так и характеру распределения антигенов. Отличительными особенностями явились высокая частота HLA-антигенов В18, Cwl и Cw2 и отсутствие антигена В40 в группе, с имеющимися у супруги аутоиммунными заболеваниями, и высокая частота антигенов В7 и В27 в группе с трубно-перитонеальным бесплодием.
Разработанное правило прогноза результативности ЭКО на этапе обследования позволяет с высокой степенью вероятности выделить группу пациенток с бесплодием, имеющих аутоиммунные заболевания, у которых предполагается неудачная попытка ЭКО и ПЭ. К факторам прогноза относятся наличие HLA-антигенов B18,Cw3,Cw4, наличие в анамнезе хронического или острого аднексита и количество тромбоцитов венозной крови.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертационной работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Нерешенные проблемы перинатальной патологии» (г. Нижневартовск, 2005), на научно-практической конференции «Современные технологии охраны материнства и детства» (г. Екатеринбург, 2005), на выставке Всероссийского Форума «Здоровье нации - основы процветания России» (г. Москва, 2006), опубликованы в материалах Международного научного симпозиума «ЮГРА-ГЕМО» (г. Ханты-Мансийск, 2004), X Всероссийского научного Форума «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (г. Санкт - Петербург, 2006). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу научной поликлиники Федерального государственного учреждения «ГУ НИИ ОММ Росздрава».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицу и 8 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Список литературы включает 217 литературных источников, в том числе: 148 отечественных и 69 зарубежных источников.

Иммуногенетические аспекты невынашивания

Проблема лечения бесплодия в настоящее время приобретает медицинское, социально-демографическое и экономическое значение [19,79,144].

Среди супружеских пар детородного возраста частота бесплодия во многих странах, в том числе и в России, достигает 15-17% [68,75,79], а превышение 15% уровня, по критериям ВОЗ, влияет на демографические показатели, и проблема бесплодия приобретает государственное значение. С каждым годом количество бесплодных супружеских пар не уменьшается, а, наоборот, растет [19,78,92,101,144].

Медико-социологические исследования показали, что у 93% женщин бесплодие приводит к психическому, социальному дискомфорту, снижает социальную адаптацию, профессиональную активность, повышает число разводов.

Таким образом, бесплодие имеет значение не только для индивидуумов, но оказывает влияние на общество в целом, снижая социальную и профессиональную активность этой группы населения [75,78,95,144].

Последние десятилетия XX века характеризовались значительными достижениями в области диагностики и лечения различных форм бесплодия.

Основными научными достижениями, позволившими решить проблему бесплодия, явились: - расшифровка механизмов эндокринного контроля менструального цикла женщин. - внедрение в клиническую практику эндоскопических методов диагностики и лечения бесплодия. - принципиально новым этапом в лечении бесплодия явились разработка и внедрение в клиническую практику метод экстракорпорального оплодотворения преовуляторных ооцитов и переноса дробящихся эмбрионов в полость матки пациентки (метод ЭКО и ПЭ) [69,95,144]. Метод ЭКО и ПЭ применяется при лечении абсолютного женского бесплодия, а в последнее время и при лечении тяжелых форм мужского бесплодия (метод оплодотворения одной яйцеклетки одним сперматозоидом - метод ИКСИ), что позволило ряду супружеских пар реализовать функцию деторождения при наличии форм бесплодия, ранее считавшихся абсолютно бесперспективными [19,57,69,75,78,79].

Важное значение в реализации программы ЭКО и ПЭ имеют исследования роли эндокринных нарушений, их профилактика и коррекция. Разрабатываются подходы к изучению структуры нарушений функции коры надпочечников и различных аутоиммунных состояний, а также их влияния на эффективность метода ЭКО и ПЭ.

Получение хороших показателей наступления беременности (имплантируемость эмбрионов) при лечении бесплодия в рамках программы ЭКО и ПЭ еще не означает, что рождаемость в этой группе пациенток будет такой же высокой, как частота имплантируемости эмбрионов. Объясняется это рядом причин: сложный медицинский статус пациентов (длительное бесплодие, нарушения эндокринной функции, требующие соответствующей коррекции, высокий удельный вес инфекций репродуктивной системы обоих супругов), и, наконец, неадекватная предшествующая терапия. Одним из отягощающих факторов этой группы является возраст, особенно старше 30 лет [9,64,88,161,180,189].

В последние годы большинство специалистов, анализирующих показатели рождаемости у больных после лечения от бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, приходит к выводу, что пока не удается получить идеальных результатов.

Это объясняется, прежде всего, тем, что показатели рождаемости нормального ребенка в популяции в естественных условиях при одной попытке забеременеть в течение одного месяца составляет около 20 % для супружеских пар в возрасте 20 лет, т. е. естественная плодовитость человека вообще низка [39,95,144]. Этот показатель снижается до 15 % у 30-летних супругов, а у 40-летних - до 10%. Имеются данные о том, что в программе ЭКО и ПЭ этот показатель снижается почти вдвое. Дальнейшая оптимизация всех направлений ЭКО и ПЭ должна привести к улучшению конечных результатов, т. е. повысит показатель рождаемости [3,33,93,96,128].

Постоянное совершенствование существующих схем стимуляции суперовуляции, применение микроманипуляций для повышения вероятности оплодотворения, разработка методик культивирования эмбрионов, преимплантационная селекция аномальных эмбрионов позволили существенно повысить частоту наступления беременности и зафиксировать ее на уровне 30% на 1 перенос эмбрионов в цикле ЭКО или ИКСИ [79,92,102,151,152]. Несмотря на это, частота невынашивания беременности у женщин после ЭКО также остается стабильно высокой и, по данным разных авторов, составляет от 11 до 66% [64,73,79,167,210,217].

Особенности течения беременности после ЭКО и ПЭ обусловлены, с одной стороны, факторами бесплодия (инфекционными, эндокринными или иммунологическими), согласно градации ВОЗ [ВОЗ, 1983], а с другой -гормонотерапией, применяемой в программе стимуляции суперовуляции и поддержки желтого тела на ранних сроках беременности, которая является триггерным механизмом активации аутоиммунных процессов, вирусно-бактериальной инфекции и, соответственно, закономерных тромбофилических состояний, нуждающихся в медикаментозной коррекции [79,119,127,144,180].

Влияние микробиоценоза влагалища и хронического эндометрита на частоту наступления беременности у пациенток программы ЭКО и ПЭ

Определение концентрации иммуноглобулинов в сыворотке крови Количественное определение иммуноглобулинов в сыворотке крови проводили стандартным методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле, насыщенном диагностической сывороткой против иммуноглобулинов определенного класса по методу G.Mancini [81,190], с использованием диагностических моноспецифических сывороток Нижегородского государственного предприятия по производству бактериальных препаратов.

Исследование факторов клеточного иммунитета

Идентификацию лимфоцитов проводили в реакции прямой иммунофлюоресценции на проточном цитофлюориметре фирмы "Becton Dickinson" (Германия) с использованием диагностических наборов "Simultest IMK Lymphocyte" с помощью моноклональных антител (МкАТ), меченых флюоресциинизотиоцианатом (ФИТЦ) и фикоэритрином (ФЭ), против CD3+, CD4+ и СВ8+-Т-клеточных маркеров, МкАТ против CD16/56 для идентификации популяции NK-лимфоцитов. Метод основан на специфическом связывании МкАТ, меченных флюорохромом с поверхностными антигенами лимфоцитов.

Окрашенные образцы обрабатываются лизирующим раствором, отмывают и фиксируют для анализа. Исследование образца выполняли на проточном цитометре "FACSCalibur", применяя компьютерную программу "Simultest IMK Lymphocyte" с автоматической установкой окна дискриминации в области гейта лимфоцитов, а также автоматической компенсацией неспецифической флюоресценции. Определение гормонов крови и маркеров аутоиммунных заболеваний с использованием иммуноферментного анализа

Оценка исходного гормонального фона при подготовке в применению методов ВРТ производилась с помощью следующих гормонов: тиреотропного (ТТГ), свободного тироксина (СТ4), дегидроэпиандростерона (ДГЭА), тестостерона (Т)5 пролактина (ПРЛ), фолликулостимулирующего (ФСГ).

У всех обследуемых пациенток определялись следующие маркеры аутоиммунных заболеваний: антикардиолипиновые антитела (АКЛА) класса Ig G и IgM, антитела к Ь-2 гликопротеинуї (AT Ь2-ГП1), антитела к ДНК (AT ДНК), антитела к антитела к экстрагируемым ядерным антигенам (AT ЭЯА), антиовариальные антитела, антинуклеарные антитела (AHA), антитела к тиреопироксидазе (AT ТЛО).

Исследования гормонов и маркеров аутоиммунных заболеваний проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа, основанного на иммуноферментной реакции антиген-антитело с последующим окрашиванием конечного продукта и оценкой результатов на фотометре. Методика постановки реакции и оценка результатов проводилась в соответствии с рекомендациями фирм-изготовителей.

В работе были использованы следующие тест-системы: «Анти -ТТТО» производства ORGENTEC (Германия); «Тироид ИФА -свободный -Т4», «Тироид ИФА ТТГ-1», «Гонадотропин ИФА - ФСГ», «Стероид ИФА - Тестостерон - 01» производства «Алкор-Био» (Россия), «DHEA-S» фирмы HUMAN (Германия); «ANA screen», «ANA combi», «ENA screen», «ENA combi», «Anti-ds DNA IgG», «Anti-beta-2-Glycoprotein I screen», «Anti-Cardiolipin IgGAgM» ORGENTEC (Германия), «Kallestad ANA» BioRAD, США, «OVARY-ANTIBODY-ELISA» BIOSERV, (Германия). 2.2.4. Гемостазиологические методы исследования

Определение волчаночного антикоагулянта тромбоэластографическим способом Определение волчаночного антикоагулянта (ВА) проводилось тромбоэластографическим способом, разработанным в ФГУ «ГУНИИ ОММ Росздрава» (патент №2104552 от 10.02.98, авторы кандидат мед. наук Н.В.Путилова, кандидат мед. наук Л.Н.Юрченко, доктор мед. наук Н.В.Башмакова, доктор мат. наук А.Д.Мазуров). Способ внесен в Государственный Реестр медицинских технологий (официальное издание, 1й выпуск) за регистрационным №97/145. Диапазон значений показателя активности волчаночного антикоагулянта (по значению S): S -0,2 - отрицательный результат; S +1,1 - положительный результат; -0,2 S +1,1 - группа риска: -0,2 S +0,3 - низкая степень риска; +0,3 S +0,6 - средняя степень риска; +0,6 S +1,1 - высокая степень риска. Методы исследования системы гемостаза В работе использовался набор тестов, отражающих состояние основных компонентов системы гемостаза: сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного, естественных антикоагулянтов и фибринолиза. Определение количества тромбоцитов в крови проводили унифицированным методом в камере Горяева при фазово-контрастной микроскопии с использованием микроскопа "Standart-20" (Германия) [13]. Фибриноген определялся автоматизированным хронометрическим методом по Клаусу [13]. Тромбиновое время определяли по времени свертывания плазмы под влиянием тромбина, стандартизированного по активности контрольной плазмы.

Гемостазиологические методы исследования

Характер перенесенных вмешательств на органах малого таза в анамнезе пациенток обеих групп не имел значительных отличий, однако в основной группе чаще, чем в группе сравнения встречались хирургические манипуляции по удалению эндометриоидных гетеротопий - 40,5% и 4,1% соответственно (р 0,001). Удаление маточных труб встречалось чаще в группе сравнения, чем в основной группе (46,9% и 23,7% соответственно), р 0,05. Частота и характер перенесенных оперативных вмешательств у пациенток с бесплодием представлена в таблице 7:

Перенесенные оперативные вмешательства на органах малого таза (абс. число, »/) Характер вмешательства Основная группа п=38 Группа сравнения п=49 Резекция яичника 8(21,1%) 12 (24,5%) Сальпингоовариэктомия 1 (2,6%) 5 (10,2%) Салышнгоэктомия 9 (23,7%) 23 (46,9%) Удаление эндометриоидных гетеротопий 15 (40,5%) 2 (4,1%) Реконструктивные операции на фаллопиевых трубах 5 (13,2%) 7 (14,3%) Миомэктомия 5 (13,2%) 3 (6,1%) Диагностическая лапароскопия 22 (59,5%) 28(57,1%) Кистэктомия 7(18,4%) 8(16,3%) Примечание: п- число обследованных пациенток, -достоверность различий в группах (р 0,05).

Инфекции, передаваемые половым путем, выявлялись в обеих исследуемых группах (р 0,05). Не отмечалось в анамнезе и не выявлено при настоящем исследовании ИППП у 28,9% пациенток основной и 16,3% пациенток группы сравнения. Чаще всего отмечалась уреаплазменная, герпетическая и цитомегаловирусная инфекции. У 3 (8%) пациенток основной группы (Ig М к ВПГ) и 3 пациенток группы сравнения выявлялась циркуляция IgM к ВПГ и ЦМВ (у 4% - Ig М к ЦМВ и у 2% - Ig М к ВПГ), что после дополнительного обследования потребовало проведения противовирусной терапии. Частота и характер выявленных ИППП представлена в таблице 8: Таблица 8

Частота диагностики ИППП у пациенток исследуемых групп (абс.число, %) Возбудитель инфекции Основная группа (n=38) Группа сравнения (n=49) P Chlamidia trachomatis 6 (16%) 8 (16%) p 0,05 Ureaplasma urealiticum 14(37%) 22 (45%) p 0,05 Micoplasma hominis 5 (13%) 6 (12%) p 0,05 UMBIgG IgM 21 (55%) 0 (0%) 34 (69%) 2 (4%) p=0,09 p 0,05 Bnrig G IgM 17(45%) 3 (8%) 30(61%) 1 (2%) p=0,06 p 0,05 Примечание: n- число обследованных пациенток, p-достоверность различий в группах. Как видно из таблицы, достоверных отличий по частоте и характеру выявляемых инфекций, передающихся половым путем, у исследованного контингента женщин не получено, таким образом, пациентки рассматриваемых нами групп были сопоставимы по инфекционному статусу.

Таким образом, экстрагенитальная патология отмечалась у подавляющего большинства женщин основной группы и группы сравнения. Наличие высокой частоты встречаемости экстрагенитальной патологии (100% - в основной группе, 87,6% - в группе сравнения) подтверждает сложный соматический статус женщин, нуждающихся в лечении методами ЭКО. У исследуемого контингента женщин основной группы отмечались достоверные различия по частоте встречаемости заболеваний сердечнососудистой и мочевыделительной системы, заболеваний кожи, патологии молочных желез и аутоиммунных заболеваний.

Изучение особенностей репродуктивной функции выявило, что в основной группе самопроизвольные выкидыши (в т.ч. регрессирующие беременности) отмечались в 3 раза чаще, чем в группе сравнения. У пациенток основной группы достоверно чаще встречался эндометриоз, чем у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием. Частота эндометриоза у пациенток основной группы подтверждает данные о нередком его сочетании с аутоиммунными заболеваниями [117].

Иммунная система как кооперация клеток, призванных осуществлять контроль за гомеостазом организма, не только принимает активное участие в предупреждении подавляющего большинства заболеваний, но и определяет характер патогенеза в случаях, когда она не в состоянии предупреждать развитие патологического процесса. По современным представлениям иммунная система не только участвует в формировании иммунного ответа на внешний антигенный фактор, защищая организм от последствий влияния этого фактора, но и координирует взаимодействие различных систем внутри организма [31,37,63,82,83]. Функциональная целостность иммунной системы, как и других сложных биологических систем, зависит от существования тонких регуляторных механизмов. Основные функции этих механизмов: 1) контроль за интенсивностью иммунного ответа; 2) обеспечение необходимого типа иммунного ответа; 3) защита организма от таких нежелательных последствий иммунной реакции, как чрезмерное воспаление или аутоагрессия [63,100,104].

Вовлеченность иммунной системы в управление различными биологическими процессами диктует необходимость рассмотрения функциональной активности ее компонентов у пациенток с бесплодием рассматриваемых нами групп. Показатели факторов клеточного и гуморального иммунитета у пациенток исследуемых групп на этапе подготовки к беременности представлены в таблице 9.

Как видно из таблицы 9, у пациенток основной группы по сравнению с контролем отмечалось статистически значимое снижение относительного числа В-лимфоцитов (представленных CD19 структуры клеточной мембраны), увеличение относительного числа Т-хелперов (маркером является CD4 ) и популяции Т-цитотоксических лимфоцитов (маркером является CD8 ) (р 0,05). Абсолютная численность этих популяций находилось в пределах нормы здоровых женщин. Также в основной группе выявлено статистически значимое снижение абсолютного числа NK-клеток. Снижение относительного числа В-лимфоцитов и увеличение Т-хелперов свидетельствует о кооперации Т- и В-клеток при иммунном ответе. Это синергическое взаимодействие необходимо для индукции иммунного ответа. Дефицит или отсутствие Т-хелперов приводит к снижению или отсутствию иммунного ответа на антигенную стимуляцию [100], которая неизбежна при наступлении беременности. Таблица 9

Показатели гемостазиограммы и уровня циркуляции волчаночного антикоагулянта у пациенток исследуемых групп

В локусе С наиболее широко представленным антигенами являются Cw2 (26,6% в основной группе и 21,6% - в группе сравнения), Cw4 (26,6% и 21,6% соответственно), далее Cwl (20,3% и 18,9% соответственно) и Cw5 (20,31% и 13,5% соответственно). Отличительной особенностью распределение по локусу С является более высокая частота антигенов Cwl, Cw2 и Cw5 по сравнению с частотой в русской популяции и у европеоидов. Cwl в нашем исследовании встречался с частотой 20,3% в основной группе и 18,9% в группе сравнения, тогда как по данным других исследований эти показатели составляют 8,0 - 11,76% в русской популяции и 7,5 - 882% у европеоидов [31,55,56]. Частота антигена Cwl сходна с таковым показателем у ориентов (21,5 - 22,9%) [55]. Cw2 встречался с частотой 26,6% в основной группе и 21,6% в группе сравнения, тогда как по данным других исследований эти показатели составляют 4,7 - 10,1% в русской популяции и 9,7 - 10,1% у европеоидов [31,55,56]. Частота антигена Cw2 сходна с таковым показателем у негров (18,6 - 22,5%) [55]. Частота антигена Cw5 в основной группе (20,3%) была выше, чем у представителей русской популяции и европеоидов (4,7 - 12%) [31,55,56,146], однако сопоставима с показателем у жителей Екатеринбурга и Свердловской области [48]. Самыми редкими в этом локусе явились антигены Cw8 и Cw9 (4,7% у европеоидов).

Учитывая тот факт, что одним из критериев отбора в группы было наличие или отсутствие аутоиммунных заболеваний у женщины, нами было проанализировано распределение HLA-антигенов у женщин в супружеских парах исследуемых групп. Данные по частоте антигенов и генов у женщин исследуемых групп представлены в таблице

Как видно из табл.19, характер распределения антигенов в локусе А в основной группе имеет сходство с таковым у жителей Среднего Урала [48], однако имеет некоторые отличительные черты. При анализе частоты и характера распределения антигенов в основной группе выявлено следующее: наиболее часто встречающимся антигеном локуса А является антиген А2, что характерно для представителей русского населения (45,7 - 51,8% по данным Васильевой З.Ф., Зарецкой Ю.М., Тепловой С.Н,, Яздовского В.В.) [31,55,56,146], его частота составила 51,5% (у жителей Среднего Урала -49,12%) [48]. Далее по частоте распространенности следуют: А1 (30,3%), что выше, чем в русской популяции (19,76%) и у жителей Среднего Урала (22,06%); A3 - 24,2%; А9, А10, АН в одинаковой частоте - 12,1%. Самым редким по частоте в данном локусе в основной группе был антиген А28 (3,0%) - среди русского населения 8,04%, среди жителей Среднего Урала 5,15% [31,48]. Отличительной особенностью основной группы явилось: более частая встречаемость антигена А1 - 30,3% (у жителей Екатеринбурга и Свердловской области 22,06%, в русской популяции - 14,7 - 23,4%) и А19 -9,1% (5,0% у жителей Екатеринбурга и Свердловской области; 22,7 - 25% у европеоидов). Антигены А9 и А10 встречались реже, чем в популяции - по 12,1%, против 26,1 % и 20,2% соответственно.

В локусе В наиболее распространенными в основной группе оказались В7 и В18, встречающиеся в фенотипе у 24,2% и 27,3% обследуемых женщин соответственно. Отличительной особенностью явилась высокая частота антигена В18 (27,3%) как в сравнении с жителями Екатеринбурга и Свердловской области (10,7%) [138], так и представителями русской популяции (7,4 - 10,0%) и европеоидов (9,2 - 10,8%) [31,55,56,146]. Достаточно высокая частота была у В44 (18,2%), В8, В13 и В51 (по 15,2%), В15 (12,1%). К редким антигенам, встречающимся в фенотипе в 3% случаев, относятся В22, В49, В50. Антигены В14, В37, В38, В40, В45, В46, В47, В52, В53, В55, В58 и В60 в фенотипе женщин основной группы не встречались. Антиген В12 представлен в фенотипе данной группы лишь за счет субтипа В44 (18,2%), тогда как сами антиген В12 в фенотипах не встречался. Достоверные различия выявлены по частоте антигена В40, как с группой сравнения, так и с частотой антигена у жителей г. Екатеринбурга (р 0,05).

Наиболее часто встречающимся антигеном локуса HLA-C в основной группе является Cw2 (33,3%), далее по частоте следуют CWIH CW4 (21,2%), Cw5 (15,2%), Cw3 (12,1%). К редким антигенам этого локуса относится Cw9 - 3,0%, Отличительной особенностью по локусу С явилась более низкая частота антигена Cw3 (12,1%) по сравнению жителями Среднего Урала -31,7% (р 0,05) и представителями европеоидов (20,1 - 21,3%) (р 0,05).

Характер распределения антигенов в локусе А в группе сравнения имеет сходство с таковым у жителей Среднего Урала [138]. Наиболее часто встречающимся антигеном данного локуса является А2 (56,8%), далее по частоте распространенности следуют: А9 (32,4%), А1 и A3 (по 18,9%), А10 (13,5%). Отличительной особенностью в данном локусе является большая частота встречаемости А19 (10,8%), что более характерно для европеоидов (10,1%) и представителей русского населения (12,78%), тогда как у жителей Среднего Урала частота данного антигена составляет 5,04% [31,48,125].

В локусе В наиболее распространенным в группе сравнения оказался антиген В7 (35,1%), что выше, чем в основной группе и у жителей г. Екатеринбурга и Свердловской области (24,2% и 24,4% соответственно), однако это различие недостоверно (р 0,05). Далее по распространенности следуют: В27 (16,2%), В16, В18, В35 и В44 (по 13,5%); В8, В15, В40 и В51 (по 10,8%); В17 (8,1%). Самыми редкими в этом локусе по частоте были антигены ВІЗ, В22, В41, В49 (встречались в 5,4% случаев), В14 и В50 (по 2,7%). Антигены В37, В39, В45, В46, В47, В52, В53, В59, и В62 в фенотипе женщин группы сравнения не встречались.

Самой распространенной специфичностью локуса С в группе сравнения является антиген Cw2 (21,6%), что меньше, чем в основной группе (33,3%) и у жителей Среднего Урала (31,4%). Далее следует Cw3 (18,9%), Cwl и Cw5 (16,2%), Cw4 (13,5%). Наименее распространен среди этой группы антиген Cw9 - 8,1%. Антигены Cw6, Cw7, Cw8 не встречались в данной группе.