Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Проблема выбора оптимального метода родоразрешения при беременности, наступившей в результате ЭКО (обзор литературы) 10
1.1. Значимость ЭКО как метода преодоления бесплодия 10
1.2. Место кесарева сечения при родоразрешении в общей популяции беременных. 12
1.3. Место кесарева сечения при родоразрешении беременных программы ЭКО 17
1.4. Осложнения для матери и неблагоприятные последствия для плода при выполнении операции кесарева сечения . 20
1.5. Подходы к снижению частоты кесарева сечения в общей популяции беременных и у контингента женщин; с: беременностью после ЭКО. 28
Глава 2 Материалы и методы исследования: 34
2.1. База и объект исследования; распределение пациенток с учетом исследовательских задач; 34
2:2. Методы обследования. 35
2.3 : Методы лечения 44
2:4. Методы»статистического анализа 51
Глава 3 Клиническая характеристика наблюдавшихся пациенток (данные исходного обследования) 53
Глава 4 Анализ течения беременности, родов и состояния новорожденных у пациенток исследованных групп 73
4.1. Характеристика осложнений гестационном периоде у пациенток» исследованных групп. 73
4.2. Характеристика течения родов у пациенток исследованных групп 79
4.2.1. Течение родов при абдоминальном родоразрешении (группы А1 и А2) . 79
4.2.2. Течение родов через естественные родовые пути (группа Б). 85
4.3. Характеристика новорожденных от пациенток исследованных групп 89
Глава 5 Анализ потенциальных показаний к выполнению операции кесарева сечения у пациенток программы ЭКО; родоразрешенных через естественные родовые пути . 97
Обсуждение результатов исследования. 107
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Литература 122
- Осложнения для матери и неблагоприятные последствия для плода при выполнении операции кесарева сечения
- Клиническая характеристика наблюдавшихся пациенток (данные исходного обследования)
- Течение родов при абдоминальном родоразрешении (группы А1 и А2)
- Анализ потенциальных показаний к выполнению операции кесарева сечения у пациенток программы ЭКО; родоразрешенных через естественные родовые пути
Введение к работе
Актуальность. К настоящему времени стандартная процедура экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и ее модификации (ЭКО с использованием ооцитов донора, интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в ооцит) стали почти «рутинными» методами, применяемыми в ситуациях, при которых оказываются бессильными консервативные и хирургические средства восстановления естественной фертильности. Характеризуя терапевтический потенциал ЭКО, можно констатировать, что обеспечиваемая им частота наступления беременности на цикл (3040%) практически сравнялась с аналогичным показателем, регистрируемым в циклах при оплодотворении естественным путем (Корсак В.С., 2009).
Отмечая безусловные достижения ЭКО в обеспечении эффективного зачатия, следует, однако признать, что ситуация, связанная как с ведением беременности после успешного искусственного оплодотворения, так и с выбором оптимальных методов родоразрешения остается далеко не идеальной. Особую озабоченность вызывает высокая частота использования у контингента беременных программы ЭКО плановых абдоминальных родоразрешений (70-80%), что аргументируется отягощенным гинекологическим и соматическим статусом этих пациенток, их возрастом и длительностью бесплодия, а так же высокой стоимостью лечения, пропорциональной количеству выполненных попыток ЭКО (Сидельникова В.М. и др., 2005). Кроме того, выбор планового кесарева сечения (КС) вместо вагинальных родов объясняется и тем обстоятельством, что у акушеров существует стойкое убеждение о менее выраженном негативном влиянии на состояние плода планового КС в сравнении с родами через естественные родовые пути. Именно такие представления о преимуществах планового КС во многом способствуют увеличению частоты его использования как в общей популяции беременных (Robson M.S. et al, 2001; Wilkinson C.S. et al, 1998), так и, в особенности, у контингента беременных программы ЭКО, у которых частота абдоминальных родов приближается к 100% по данным Анчоковой М.Х. (2007).
В связи со сложившейся ситуацией, многие специалисты рекомендуют искать подходы, обеспечивающие возможность оправданного увеличения в указанной группе беременных количества вагинальных родов. Именно эти подходы и определяют мнение подавляющего числа акушеров о целесообразности родоразрешения через естественные родовые пути (Краснопольский В.И., 2010):
а) первородящих пациенток программы ЭКО < 30 лет (повторнородящих < 40 лет), с непродолжительным (менее 5 лет) бесплодием, одной попыткой ЭКО, предшествовавшей наблюдаемой беременности и с отсутствием акушерской и соматической патологии, имеющей самостоятельную значимость как абсолютное показание к КС;
б) здоровых женщин, включенных в программу ЭКО лишь по причине мужского фактора бесплодия в браке.
Женщин, полностью отвечающих указанным критериям, условно можно обозначить как «идеальную группу для родоразрешения через естественные родовые» (ИГ-ЕР). С учетом целесообразности выделения контингента беременных, подпадающего под определение ИГ-ЕР, возникают вполне закономерные вопросы о том, насколько значимым является их количество среди всех беременных программы ЭКО. Особенно важно, существуют ли пути для снижения частоты плановых КС среди тех женщин, которые не отвечают критериям ИГ-ЕР, в особенности по параметрам возраста первородящих, длительности бесплодия и частоты использованных попыток ЭКО. Обозначенные вопросы стали побудительным мотивом для выполнения в нашей работе исследований, связанных с решением актуальной проблемы снижения частоты абдоминальных родоразрешений у беременных программы ЭКО.
Цель исследования: улучшение исходов беременности и родов для матери и плода у женщин с одноплодной беременностью после ЭКО.
Задачи исследования:
1. Провести анализ особенностей течения гестации и родоразрешения беременных с одноплодной беременностью после использования ЭКО с учетом возраста, длительности бесплодия и количества выполненных попыток ЭКО.
2. Изучить характер, частоту и причинные факторы гестационных осложнений у пациенток программы ЭКО с одноплодной беременностью, родоразрешенных через естественные родовые пути и с использованием КС.
3. Выявить факторы, способствующие возрастанию риска оперативного родоразрешения при одноплодной беременности после ЭКО.
4. Оценить состояние новорожденных от матерей, использовавших ЭКО и родоразрешенных абдоминально и через естественные родовые пути.
5. Оценить значимость использования теста с пирацетамом для оценки исхода родов в случаях угрозы гипоксии плода и оптимизации бережного родоразрешения.
6. Разработать принципы ведения беременных пациенток программы ЭКО, позволяющие оправданно сократить частоту абдоминальных родов без ущерба для матери и новорожденного.
Научная новизна
Впервые изучена зависимость выбора метода родоразрешения у пациенток программы ЭКО с одноплодной беременностью от неблагоприятных факторов, выявляемых в разные сроки беременности. Дана объективная оценка состояния здоровья матерей и новорожденных, учитывающая способ родоразрешения, а также впервые представлены данные, обосновывающие целесообразность сужения показаний к плановым КС, основанных на учете возраста первородящих, длительности бесплодия и количества примененных попыток ЭКО.
Впервые получены данные о значимости теста с пирацетамом как показателя, позволяющего уменьшить частоту экстренных КС у пациенток программы ЭКО при признаках угрозы гипоксии плода в родах через естественные родовые пути.
Практическая значимость
Представленная в работе возможность сужения показаний к плановым КС у пациенток программы ЭКО с одноплодной беременностью, связанных с возрастом первородящих, длительностью бесплодия и количеством примененных попыток ЭКО, указывает простой и эффективный путь в решении проблемы резкого сокращения количества плановых абдоминальных родоразрешений в пользу родоразрешения через естественные родовые пути без негативных последствий для состояния здоровья матерей и новорожденных.
Опыт использования теста с пирацетамом определяет новый подход к углубленной оценке состояния плода и дает возможность уменьшить частоту экстренных КС за счет оправданного уменьшения случаев его выполнения при прогрессировании гипоксии плода после начала родовой деятельности.
Внедрение в практическое здравоохранение
Сформулированные на основе результатов исследования практические рекомендации, регламентирующие порядок обследования, тактику ведения в гестационном периоде и выбор оптимального способа родоразрешения внедрены в практику акушерских клиник ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (МОНИИАГ).
Положения, выносимые на защиту
1. У пациенток программы ЭКО с одноплодной беременностью представляется возможным существенное сокращение частоты абдоминальных родоразрешений в пользу самопроизвольных родов за счет сужения показаний к плановым КС, обусловленных возрастом первородящей (>30 лет), длительностью бесплодия (>5 лет) и неоднократным использованием процедуры ЭКО для достижения беременности.
2. Самопроизвольные роды у пациенток программы ЭКО, не отвечающих критериям «идеальной группы для родоразрешения через естественные родовые пути» (ИГ-ЕР) по показателям возраста первородящей, длительности бесплодия и количества выполненных попыток ЭКО, лишь в 12,5% случаев сопровождаются необходимостью завершения родов путем экстренного КС, что приводит к сокращению только плановых КС с «ожидаемых» 87% до реально наблюдаемых 33,7% абдоминальных родоразрешений (17,4% плановых и 16,3% экстренных).
3. Состояние новорожденных от женщин, не отвечающих критериям ИГ-ЕР, но родоразрешенных через естественные родовые пути, в раннем неонатальном периоде по критериям шкалы Апгар и частоте неврологической симптоматики лишь минимально уступает состоянию новорожденных от матерей, родоразрешенных путем планового КС.
4. Использование теста с пирацетамом при наличии угрозы гипоксии плода в родах через естественные родовые пути позволяет оправданно сократить частоту экстренных КС, традиционно назначаемых в подобных ситуациях, что так же способствует сокращению общей частоты абдоминальных родоразрешений.
Апробация работы
Материалы диссертационного исследования были представлены и обсуждены на 5th international simposium on diabetes and pregnancy (Italy, 2009), на 3, 10 и 11 научном форуме «Мать и дитя» (Саратов, 2009, Москва 2009, 2010), на 17-ом Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009), на Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая практика – новые горизонты» (Москва, 2010) и на заседании ученого совета Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии 18 ноября 2010 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, включая 1 статью в научном журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Осложнения для матери и неблагоприятные последствия для плода при выполнении операции кесарева сечения
При разрезе брюшной стенки затруднения обычно возникают в связи со спаечным процессом, который типичен для женщин уже перенесших в прошлом КС или полостные гинекологические операции, связанные с тубэк-томией (при их изменениях по типу гидросальпинкса или из-за трубной беременности), миомэктомией или с операциями на яичниках. Можно наломнить, что среди страдающих бесплодием, включаемых в программу ЭКО, традиционно высок % пациенток, перенесших именно такие операции на органах малого таза, а также велика доля лиц с перитонеальным эндометриозом и хроническим сальнигоофаритом, провоцирующими выраженное спайкооб-разование в малом тазу [35, 51]. По этой причине выполнение КС у беременных программы ЭКО с наличием трубно-перитонеальных факторов бесплодия (наиболее частой причиной женского бесплодия) всегда представляет больший риск, чем выполнение аналогичной операции у женщин с естественным зачатием, т.е. не страдающих бесплодием. Спаечный процесс в малом тазу опасен тем, что из-за него при выполнении КС возникают трудности с идентификацией анатомо-топографических ориентиров, из-за чего возможны ранения соседних органов: мочевого пузыря, мочеточника и кишечника [2,6,7,16,36].
При поперечном рассечении кожи, подкожной клетчатки и апоневроза по Пфанненштилю одним из наиболее частых осложнений бывает кровотечение из сосудов,передней брюшной, стенки, которое в послеоперационном периоде может привести в образованию подапоневротической гематомы. Кровотечения могут возникать в случае1 продленияфазреза- на матке в латеральную сторону и- ранения сосудистого пучка. Наиболее опасными считаются гипо- и атонические кровотечения, которые чаще- встречаются при предлежании плаценты и преждевременной, отслойке нормально расположенной плаценты, а также кровотечения на фоне нарушений в свертывающей системе крови [1, 36, 41, 133].
Редким, но очень опасным осложнением является эмболия околоплодными водами, возникновению которой способствует разрез матки через плацентарную площадку, пониженное артериальное и венозное давление в результате кровопотери, атония матки. Терапия этого осложнения во многих случаях бывает неэффективна и в результате наступает смерть [41, 133].
Осложнения послеоперационного периода наблюдаются у 10-40% родильниц [1, 36, 41]. Основную группу послеоперационных осложнений составляют воспалительные процессы различной локализиции [7, 15, 64]. По данным Стрижакова А.Н. с соавторами (2000) [74], послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения возникают у 20-25% женщи» с абдоминальными родами, что в 10 раз выше, чем среди родоразрешенных через естественные родовые пути. Наиболее часто после выполнения КС возникают инфекционные процессы в области ран брюшной стенки (частичное или полное расхождение швов, инфильтраты), реже наблюдаются тромбофлебит и эндометрит. С их развитием ассоциируются многие факторы: длительный родовой акт, продолжительный безводный промежуток, выраженная крово-потеря, частые влагалищные исследования, наличие хронических экстраге-нитальных очагов инфекции, погрешности выполнения операции и ведения послеоперационного периода. Возникновению эндометрита способствуют сгустки крови и остатки децидуальной ткани в полости матки во время, хирургического вмешательства, особенно-в области шва, а также нарушение оттока содержимого из полости матки, что создает благоприятную среду для размножения-в г матке микроорганизмов, особенно облигатно-анаэробных [4, 15]. При отсутствии» адекватной профилактики и лечения эндометрит может стать источником генерализованной инфекции или причиной» формирования? неполноценного рубца на матке [58, 73]. Наиболее опасными инфекционными осложнениями являются перитонит и сепсис, запоздалая диагностика и неправильная терапия которых могут стать причиной летального исхода [4, 8, 14, 64, 133].
Большую опасность в послеоперационном периоде представляет тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), которая может возникнуть даже после технически безупречного проведения операции и гладкого течения послеоперационного периода. Повышенный риск ТЭЛА, а также тромбоза глубоких вен (ТГВ) типичен для пациенток с врожденными тромбофилиями при гомо-и гетерозиготных мутациях в генах факторов II, V (Leiden) или при гиперго-моцистеинемии, провоцируемой отклонениями в гене метилентетрагидрофо-латредуктазы (MTHFR) [46]. Следует учитывать, что у 1/3 пациенток с ТГВ в бассейне нижней полой вены это осложнение в последующем может стать причиной стойкого посттромботического синдрома, сопровождаемого утратой трудоспособности, длительными хроническими тазовыми болями, про-грессированием варикозных изменений поверхностных вен нижних конечностей с образованием трофических язв и выраженных отеков [175].
Несмотря на успехи анестезиологии, при выполнении КС могут наблюдаться осложнения наркоза. Чаще всего они возникают при вводном наркозе. Наиболее опасными из осложнений применяемой анестезии являются анафилактические реакции (вплоть до смертельного анафилактического шока) и синдром Мендельсона, развивающийся при регургитации и аспирации рвотных масс и проявляющийся ларинго- и бронхиолоспазмом с последующим развитием пневмонита и пневмонии. Ларинго- и бронхиолоспазм может развиться рефлекторно при аспирации даже очень незначительного количества кислого» содержимого- и сопровождаться- тяжелыми нарушениями сердечной деятельности [4, 14, 41].
Следует подчеркнуть, что хотя- смертность женщин прш абдоминальном родоразрешении1 существенно сократилась (в сравнении; с серединой прошлого-века), тем не менее, она сохраняется, варьируя в.пределах от 0,18% до 0,36% от общего числа выполняемых КС [7, 14, 41, 133]. По сообщению Ан А.В . с соавторами (2010) [4], доля женщин, погибших после кесарева сечения, в настоящее время составляет 60,6% от общего числа умерших родильниц. С учетом того, что частота вагинальных родов в общей популяции беременных сегодня примерно в 6 раз превышает частоту выполнения КС, то из представленных Ан Н.В. результатов вытекает, что материнская смертность при КС превышает материнскую смертность при вагинальных родах в 9,2 раза. Заслуживает внимания, что в некоторых сообщениях приводятся и более высокие значения соотношения материнской смертности при КС и при вагинальных родах. Так, Ainbinder S.W (2008) [2] указывает, что риск материнской смерти при кесаревом сечении в 26 (!) раз выше, чем при влагалищном родоразрешении. Структура материнской летальности при КС претерпела за последние полвека значительные изменения. Если в прошлом самой частой причиной материнской смерти при абдоминальных родах были септические осложнения , 59], то в настоящее время ими являются проявления экстрагениталь-ных заболеваний и акушерской патологии (тяжелые формы позднего гестоза, кровотечения или предлежания плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки), потребовавшие производства экстренных КС [7, 36, 37, 38, 41]. Здесь следует подчеркнуть, что при выполнении КС в плановом порядке суммарная частота интра- и послеоперационных осложнений оказывается в 2-3 раза меньше, чем при экстренной операции, что указывает на необходимость совершенствования показаний к своевременному проведению плановых КС [3].
Подданным, характеризующим материнскую смертность в Московской области в 2005-2007 годах [48], в структуре летальных причин первое место (36,5%) занимают заболевания внутренних органов; второе (26,9%)- эмболические осложнения (ТЭЛА!, эмболия околоплодными водами), третье (11,5%) - кровотечения. Сепсис, гестоз, анафилаксия, анестезиологические осложнения, разрыв матки наблюдаются в единичных случаях. Около 1/4 случаев ма-теринской смертности наступает от трудно предсказуемых осложнений, в том числе, возникающих при-оказании анестезиологической и реанимационной помощи (анафилактический шок, эмболия легочной артерии, ранение магистральных сосудов при катетеризации). Анализ качества медицинской помощи женщинам показывает, что в 8,5% случаев их смерть была предотвратима и в 42,6% условно предотвратима при оказании всего объёма квалифицированной помощи, включая адекватные организационные решения. Эти наблюдения указывают на то, что почти в половине случаев летальных осложнений в родах имеет место в той или иной мере выраженный «ятроген-ный фактор», который особенно контрастно проявляется при использовании для родоразрешения КС. В приложении к роли «ятрогенного фактора» как причины, провоцирующей или усугубляющей акушерские осложнения, можно добавить, что, по мнению Чернуха Е.А. [86], расширение показаний к абдоминальным родам из-за стремления решать все проблемы в акушерстве с помощью KG ведет к снижению профессионализма при ведении родов через естественные родовые пути. Косвенно следствием этого может стать рост «ятрогенных» осложнений и при приеме вагинальных родов, поскольку специалисты-акушеры (в особенности молодые), предпочитающие во всех ситуациях использовать КС, попросту не совершенствуют (или утрачивают) необходимые навыкиродоразрешения через естественныеродовые пути.
Клиническая характеристика наблюдавшихся пациенток (данные исходного обследования)
При оценке распределения, обследованных женщин по возрастными интервалам было установлено (рис. 3):
В группе А1 преобладали женщины в возрасте 36-40 лет (31,3%); число пациенток 30 лет составляла 18,7%, 40 лет -25%.
В труппе А2 наибольшим было число пациенток в возрасте 30-35 лет и 36-40 лет (по 40%). Женщины 30 лет не превышали 13,3%, 40 лет - 6,7%.
В группе Б доминировали пациентки в возрасте 30-35 лет - 65,6%. В приложении к этой группе, в сравнении с группами А1 и А2, можно отметить относительно наибольший % пациенток 30 лет (23%) и наименьший % пациенток 40 ЛЄТ (1,6%);
В целом среди всех обследованных пациенток программы ЭКО преобладали лица в возрасте 30-35 лет (54,3%), количество женщин 30 лет составляла лишь 1/5 (20]7%); количество женщин 40 лет - 6,5%.
Распределение первородящих пациенток исследуемых групп по возрасту. Среди родоразрешенных пациенток программы ЭКО первородящие составляли подавляющее большинство (87%), доминируя в каждой из сравнивавшихся групп (рис.4). Тем не менее, все же можно отметить относительно наибольший % первородящих в группе с выполненным экстренным КС (гр. А2 - 93,3%) и относительно наименьший - в группе с выполненным плановым КС (гр. А1 - 75%). (рис.4)
В группе А1 преобладали женщины в возрасте 36-40 лет (33,3%), число пациенток 30 лет составляла 16,7%, 40 лет - 25%.
В группе А2 чаще встречались пациентки в возрасте 30-35 лет (42%) и 36-40 лет (35,7%). Женщин 30 лет насчитывалось не более 13,3%, 40 лет -7,1%.
В группе Б преобладали женщины в возрасте 30-35 лет - 63%. В данной группе, в сравнении с группами А1 и А2, был отмечен относительно наибольший % пациенток 30 лет (24%) и наименьший % пациенток 40 лет (1,9%).
Среди пациенток программы ЭКО наибольшую долю составляли женщины в возрасте 30-35 лет (53,8%), тогда как количество женщин 30 лет (т.е. в возрасте наиболее благоприятном для первородящих для вагинального родоразрешения) составляла только 21,3%.
При изучении экстрагенитальных заболеваний, перенесенных в прошлом и/или подтвержденных при исходном обследовании, было установлено (табл.5), что с наибольшей частотой они встречались в группе А1 - 68,8%. В группе А2, группе Б и у всех обследованных частота экстрагенитальных заболеваний составляла, соответственно, 53,3%, 37,7% и 45,7%. При этом 1/3 женщин имели более одного заболевания.
Как можно видеть из таблицы 5, по нозологии диагностированные экстрагенитальные заболевания характеризовались большим «спектром». Тем не менее, если- не считать аллергических реакций (достаточно часто отмечавшихся в прошлом у пациенток всех сравнивавшихся групп), в группе А1 чаще других диагностировали артериальную гипертензию (25%), заболеваниям почек и мочевыводящих путей (12,5%) и хр. гастрит (12,5%). В?группе А2 относительно-чаще диагностировали1 варикозное расширение вен»нижних конечностей (26,7%), заболевания почек и мочевыводящих путей (13%) и заболевания щитовидной железы (13%). В, группе Б с относительно наибольшей частотой диагностировали варикозное расширение вен нижних конечностей и миопию (по 9,8%). Остальные экстрагенитальные заболевания встречались в сравнивавшихся группах с заметно меньшей частотой, т.е. фактически в единичных случаях.
Следует отметить, что при оценке ИМТ, ожирение (ИМТ 30) было подтверждено только у 2 женщин из группы Б (3,3%). Тем не менее, заслуживает внимания, что в группах А1 и А2 в сравнении с группой Б, насчитывалось заметно больше пациенток с «предожирением» (ИМТ в интервале от 25 до 29,9) - соответственно 75% и 49% против 31,1% (табл.6). Дефицит массы тела имела лишь 1 пациентка из группы А2 (6,7%).
При изучении диагностированных в. прошлом гинекологических заболеваний было установлено, что те или иные гинекологические заболевания имели место-в,группе А1 у 81,3%, в группе А2 - у 93,3%, в группе Б - у 85,2%, среди.всех?обследованных пациенток - у 85,9% (табл.7). Из этих данных следует, что относительно более неблагоприятным, был гинекологический статус у пациенток, перенесших экстренное КС (группа А2"- 93,3%), хотя надо признать, что и в других группах подавляющее большинство женщин так же имело различные гинекологические заболевания: Приходится также констатировать, что в разных группах от 1/5 до 1/3 женщин с гинекологическими заболеваниями имели ее сочетанные варианты.
При уточнении нозологии гинекологических заболеваний было установлено, что у пациенток группы А1 наиболее часто встречались хр. сальни-гоофарит (62,5%о) и миома матки (25%), в группе А2 - эндометриоз (46,7%), хр. сальпингофарит и миома матки (по 25%), в группе Б — хр. сальпингоофа-рит (44,3%), эрозия шейки матки (31,3%), опухоли и опухолевидные образования яичников (26,2%о).
Инфекции, передаваемые половым путеМі(ИППП), в анамнезе имели место в группе А1 у 12,5%, в группе А2 - у 20%, в группе Б - у 26,2% пациенток (табл. 8). При этом во всех группах случаи ИППП в основном ассоциировались с уреаплазмозом, сочетавшимся (как правило) и с другими возбудителями генитальной инфекции. Второй по распространенности была хлами-дийная инфекция, диагностированная в группах Al, А2 и Б с частотой, соответственно 6,3%, 6,7% и 8,2%. Другие виды возбудителей ИППП (микоплаз-мы, ВПГ-2, Neisseria gonorrhoeae) были идентифицированы лишь в единичных наблюдениях и только в группе Б (последнее, вероятно, можно объяснить наибольшим численным составом этой группы).
Гинекологические полостные операции ранее перенесли в группе А1 68,8% пациенток, в группе А2 - 80%, в- группе Б - 78,7%, в общем контингенте обследованных - 77,2%, (табл. 9). Иригэтомв группе А1- наиболее частыми операциями были 1-й 2-сторонняя тубэктомия (в сумме 43,8%), мио-мэктомия и деструкцияочагов перитонеальногоэндометриоза (по,12,5%). В группе А2 доминирующими- показаниями к операции были перитонеальный эндометриоз (26,7%)гИ миома матки (20%). В группе Б наиболее часто оперативные вмешательства были ограничены в объеме 1- или 2-сторонней тубэк-томии (в сумме 49,2%). Показаниями к операции тубэктомии во всех группах были либо внематочная (трубная) беременность, либо изменения маточных труб по типу гидросальпинксов при хроническом сальнингоофарите.
Следует отметить, что операция кесарева сечения была выполнена в. прошлом лишь у 2 из всех 92 обследованных пациенток (2,3%), причем обе эти женщины в последующем не вошли в группу Б, т.е. были разрешены путем КС.
Влагалищные гинекологические операции (гистероскопическая резекция полипов эндометрия, операции на молочных железах) были выполнены ранее в единичных случаях и только у пациенток группы А2 (в сумме 12,4%) и группы Б (в сумме 4,9%) (табл.9).
Полостные негинекологические операции отмечены только у пациенток А1 (в сумме 31,3%) и Б (в сумме 14,7%) групп. Чаще всего при этом пациентки перенесли аппендэктомию (18,8% в группе А1 и 13,1% в группе Б). Другие виды негинекологических полостных оперативных вмешательств имели место в единичных случаях и включали холецистэктомию (при желчно-каменной болезни), резекцию желудка (при язве желудка), резекцию кишечника (при полипозе кишечника) (табл.9).
При оценке менструальной и овуляторной функций было установлено, что на нормальный возраст менархе (12-14 лет) с наибольшей частотой указывали пациентки группы Б (90,1%), хотя необходимо отметить, что в группахАІ и А2 также преобладали женщины с нормальным возрастом менархе (соответственно 75% и 86,6%) (табл.10).
Течение родов при абдоминальном родоразрешении (группы А1 и А2)
При анализе распределения пациенток исследованных групп с учетом срока произошедших родов было установлено (табл. 19):
Своевременные роды имели место у всех (100%) пациенток с планово выполненным КС (группа А1), у 73,3% пациенток из группы с экстренно выполненным КС (гр. А2) и у 88,5% пациенток из группы, родоразрешенной через естественные родовые пути (гр. Б).
Преждевременные роды на сроках 34-37 недель произошли у 6,7% пациенток из группы А2 и у 11,5% пациенток из группы Б. Преждевременные роды на сроках 34 недель, имели место1 у 3 женщин с экстренно выполненным КС (20% от числа пациенток группы А2).
Случаи запоздалых родов отсутствовали во всех трех сопоставлявшихся группах.
Всего абдоминальное родоразрешение было использовано у 31 из 92 наблюдавшихся пациенток программы ЭКО (37,7%). В плановом порядке операция КС была произведена у 16 женщин (группа А1), в экстренном - у 15 женщин (группа А2). Характер и частота зарегистрированных относительных и абсолютных показаний к абдоминальному родоразрешению (табл. 20):
- 2 и более попыток ЭКО в анамнезе: в группе А1 - 25%, в группе А2 53,5%;
- длительное бесплодие (5-10 лет): в группе А1 - 37,5%, в группе А2 33,3%; очень длительное бесплодие ( 10 лет): в группе А1 - 37,5%, в группе А2-46,7%;
- возраст первородящей 30 лет: в группе А1 - 87,5%, в группе А2 86,7%;
- возраст 40 лет: в группе А1 - 12,5%, в группе А2 - 13,3%;
- рубец на матке после КС: в группе А1 - 6,3%, в группе А2 - 6,7%;
- рубец на матке после миомэктомии: в группе А1 - 12,5%, в группе А2 -20%;
- тазовое предлежание плода: в группе А1 - 31,3%, в группе А2 — 6,7%;
- миома матки: в группе А1 - 12,5%, в группе А2 - 13,3%;
- крупный плод: в группе А2 - 6,7%;
- рубцовые изменения шейки матки и влагалища: в группе А Г - 6,-7%;
- гестоз(средне-тяжелая форма): в группе А1 - 25%;
- хроническая ФПН: в группе А1 - 18,8%, в группе А2 - 33,3%;
- СЗРП: в группа А1 - 6,3%;
- гестационный сахарный диабет: в группе А1 - 6,3%, в группе А2 -6,7%;
- экстрагенитальная патология (артериальная гипертензия, заболевания почек): в группе А1 - 12,5%, в группе А2 - 13,3%;
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты: в группе А2 - 26,7%;
- дородовое излитие околорплодных вод: в группе А2 - 40%;
- первичная или вторичная слабость родовой деятельности: в группе А2 -26,7%;
- острая гипоксия плода в родах: в группе А2 - 13,3%.
Следует отметить, что больше одного из указанных выше показаний к абдоминальному родоразрешению имели 100% пациенток группы А2 и 93,7%) пациенток группы А1. При этом в большинстве случаев у пациенток обеих групп имело место сочетание 3-4 показаний к КС, а у отдельных женщин - даже 6-7 показаний к КС (табл. 21).
Анализ выполненных операций КС.
При выполнении КС в двух случаях (6,5%) был произведен истмико-корпоральный разрез в связи с недоношенными сроками беременности (29 и 32 недели гестации). В остальных 29 случаях (93,5%) было произведено кесарево сечение в нижнем маточном сегменте разрезом по Дерфлеру. В группе А2 экстренное КС во время беременности выполнили у 8 (53,3%) пациенток, в родах - у 7 (46,7%) (рис. 9).
При изучении течения родового акта у 7 пациенток из группы А2, ро-доразрешенных в конечном итоге путем экстренного КС (при констатации невозможности продолжения ведения родов через естественные родовые пути), следует отметить, что у четырех из них (26,7% от общего числа группы А2) имело место дородовое излитие околоплодных вод, у 2 (2,7%) - раннее излитие околоплодных вод, у 4 (26,7%) для стимуляции естественной родовой деятельности была выполнена амниотомия, у 4 (26,7%) использовалась медикаментозная родостимуляция (табл. 22). Безводный промежуток у этих пациенток составлял в среднем 9,8 + 4,5 часа.
Характеризуя выполненные плановые (в группе А1) и экстренные (в группе А2) операции КС (табл. 23), можно констатировать следующее:
Средняя?длительность операции, в группах А1 и А2 была практически одинаковой (соответственно 64,7+10,8 и 66,0+10,2 мин). И хотя в; обеих-группах преобладали пациентки с длительностью операции от 60 до 80 минут (50% и 73,3%), в группе А1 число пациенток с длительностью операции 60 минут была несколько большей, чем в группе А2 (37,5% против 26,7%). С другой стороны, в группе А1 были 2 женщины (12,5%) где операция продолжалась длительностью 80 минут, тогда как в группе А2 таких пациенток не было вообще:
Среднее время извлечения новорожденного от начала операции было достоверно меньше в группе А2 (7,8+2,8 мин против 12,5+3,1мин в группе А1, р 0,05). Это объясняется преобладанием в группе А2 пациенток, у которых время извлечения новорожденного составляло менее 10 минут (60%), тогда как в группе А1 в большинстве случаев (62,4%) на это уходило от 10 до 15 минут, а у 3 пациенток (18,8%) ушло больше 15 минут.
Средний объем кровопотери составил: в группе А1 - 638+15 мл, в группе А2 - 687+24 мл. У большинства пациенток группы А1 (62,4%)и группы А2 (53,3%) кровопотеря не превышала 600 мл. Лишь в 1 случае в группе А1 (6,3%) и в 2 случаях в группе А2 (13,3%) объем кровопотери превышал 800 мл и потребовал трансфузии крови и ее компонентов.
Из осложнений в раннем послеродовом периоде отмечался лишь 1 случай гематометры в группе А1 (6,3%).
После выполненного КС пациентки, групп А1 и А2 самостоятельно вставали через 8-10 часов: Как правило, им-начиналишрикладывать ребенка к груди.уже на операционном столе. 4.2.2. Течениеродов через естественные родовые пути (группа Б).
В группе Б продолжительность родов от 6 до 18 часов отмечена у 88,5% женщин, быстрые роды (от 4 до 6 часов) имели место у 8,2%, стремительные роды ( 4 часов) - у 3,3%, случаев затяжных родов ( 18 часов) не отмечалось (табл. 24).
В среднем общая длительность родов составляла 7 часов 50 минут + 2 часа 40 минут, длительность безводного промежутка - 7 часов 5 минут + 2 часа 10 минут. Средняя длительность 1-го периода родов составляла 7 часов 15 минут + 2 часа 15 минут, 2-го периода родов - 20,0+5,5 минут, 3-го периода родов - 7,0+2,0 минут. Затяжной 1-й период родов ( 11 часов) отмечен у 4,9%, затяжной 2-й период родов ( 60 минут) - у 1,6%, затяжной 3-й период родов ( 30 минут) - у 3,3%) женщин.
Анализ потенциальных показаний к выполнению операции кесарева сечения у пациенток программы ЭКО; родоразрешенных через естественные родовые пути
Изучение многочисленных публикаций, касающихся выбора метода родоразрешения у пациенток программы ЭКО, показывает, что в этом контингенте беременных частота использования КС намного превосходит аналогичный показатель в общей популяции [6, 9, 31, 43, 70]. Такая ситуация приводит специалистов к заключению о необходимости поиска подходов, позволяющих оправданно уменьшить частоту абдоминального родоразрешения при беременности, обеспеченной путем ЭКО. Сегодня общепризнанной является точка зрения о целесообразности приема вагинальных родов (вместо выполнения планового КС) у относительно молодых пациенток (первородящих 30- лет, повторнородящих 40 лет) с однократным использованием процедуры ЭКО при бесплодии длительностью не более 5 лет (или, максимум, не более 10 лет)-и не имеющих тех вариантов акушерской патологии и экстрагенитальных заболеваний, которые сами по себе являются показанием к КС для всех беременных, использовавших любойшз существующих способов зачатия. Таких беременных из программы ЭКО с очевидным показанием к родам через естественные родовые пути целесообразно обозначать термином «идеальная группа для проведения естественных родов» (ИГ-ЕР). В контингент ИГ-ЕР можно также включить и тех беременных программы ЭКО, у которых искусственное оплодотворение выполнялось по причине чисто мужского фактора бесплодия в браке, т.е. женщин, которые сами по себе являются абсолютно здоровыми (не имеют отклонений в гинекологическом и соматическом статусе) и, соответственно, имеют все предпосылки для успешных родов через естественные родовые пути. При выполнении собственных исследований мы рассчитали, какое количество составляют лица, отвечающие критериям ИГ-ЕР, среди всех пациенток программы ЭКО, а также в группе Б, т.е. среди наблюдавшихся женщин с произошедшими родами через естественные родовые пути. При этом было установлено (рис. 11), что из всех 92 родоразрешенных женщин программы ЭКО, лишь 12 (13%) отвечали критериям ИГ-ЕР. Интересно отметить, что доля пациенток, отвечавших критериям ИГ-ЕР, даже среди лиц, родоразрешенных через естественные родовые пути (группа Б), составила только 19,7%, т.е. не более 1/5.
Из представленных на рисунке 11 результатов можно сделать два очевидных заключения:
Во первых, нетрудно заметить, что «жесткое» следование принципу родоразрешения через естественные родовые пути лишь у пациенток программы ЭКО, отвечающих критериям ИГ-ЕР, может привести к тому, что число только плановых КС у контингента беременных программы ЭКО уже сегодня будет достигать не менее 87%. При этом следует принять во внимание, что в последние два десятилетия среди беременных программы ЭКО имеется стойкая тенденция к увеличению процента первородящих старше 30 лет и пациенток старше 40 лет, что автоматически постоянно сокращает количество лиц, отвечающих критериям ИГ-ЕР. Это означает, что в ближайшей перспективе количество родов через естественные родовые пути у беременных программы ЭКО будет сокращаться w дальше, если продолжать строго придерживаться принципа родоразрешения через естественные родовые пути родовтолькоу женщин, отвечающих критериям ИГ-ЕР.
Во-вторых, по нашим данным можно констатировать, что в реальности представляется возможным успешно принимать роды через естественные родовые пути у большого числа беременных программы ЭКО, не отвечающих критериям ИГ-ЕР. Так, в группе Б из 61 пациентки 49 (80,3%) не отвечали критериям ИГ-ЕР и, тем не менее, были успешно родоразрешены через естественные родовые пути без каких-либо значимых негативных последствий для матери и новорожденного. Это наблюдение указывает на то, что предлагаемые сегодня критерии ИГ-ЕР являются излишне строгими и нуждаются в критическом переосмыслении.
С учетом того факта, что нам удалось вполне успешно родоразрещить через естественные родовые пути 49 беременных программы ЭКО, не отвечавших критериям ИГ-ЕР, этих пациенток мы выделили в отдельную группу Б/О. В указанной группе была изучена распространенность факторов, рассматриваемых в настоящее время как «потенциальные» (относительные) показания к КС для лиц, использовавших процедуру ЭКО (табл. 30). Полученные результаты позволяют отметить:
- многократное применение ЭКО (2 и более попыток в анамнезе) имело место у 50% женщин, большинство из которых использовали 2-3 попытки ЭКО, хотя отмечались единичные случаи четырех- и даже пятикратного применения данной процедуры для индукции наблюдавшейся беременности;
- на длительное бесплодие, если считать таковым его продолжительность 10 лет, указало 26,5%, а если считать длительным бесплодием его продолжительность 5 лет, то доля лиц с длительным бесплодием возрастала до 85,7% (42 из 49 женщин);
- первородящие в возрасте 30 лет (но не старше 40 лет) составили 83,7% (41 из 49 женщин); пациентки в возрасте 40 лет - 2% (1 женщина в возрасте 42 лет);
- рубец наматке после миомэктомии имел место у 4,1 %;
- наличие миомы матки в гестационном периоде (диагностированной? до начала беременноси или в процессе ее развития) подтверждено у 10,2%;
- гестоз (средне-тяжелая форма) - у 2%;
- хроническая ФПН - у 24,5%; СЗРП (I - II степени) - у 4,1%;
- гестационный сахарный диабет - у 4,1%.
К этому можно добавить, что в группе Б/01 наблюдали пациенток не только с указанными выше «потенциальными» показаниями:к.плановому КС, но и с возникшими: после начала самопроизвольных родов «потенциальными» показаниями экстренному: КС:
- дородовое излитие околоплодных вод - у 20-;4%;:
- первичнаягилшвторичная слабость родовойщеятельности- у 6Д%;
- остраяігипоксия;плодаш родах..
Так же необходимо указать,, что?среди-49 пациентокггруппы Б/0 нали-чие только 1-ГОІ «потенциального» показания к плановому КС имели лишь 1Ш (32,4%) женщин (таблі 310- Остальные 38:пациенток,(67,6%) имели 2 mболее «потенциальных» показания к абдоминальному родоразрешению,. причем у 5 (10,4%) женщин число таких смешанных «потенциальных» показаний к КС доходило до четырех, а у 1 пациентки (2%) - даже до пяти.
Как видно из представленных результатов, характеризующих группу Б/0, нам удавалось вполне успешно родоразрешить через естественные родовые пути не только в случаях наличия нескольких «потенциальных» показаний к плановому КС, но и при их сочетании с «потенциальными» показаниями к экстренному КС.
Заслуживает внимания, что мы также «прицельно» уточнили, сколько женщин из группы А2 (перенесших экстренное КС) были абдоминально ро-доразрешены после исходного начала родов через естественные родовые пути. Таковых оказалось 7 пациенток (44,7% от численного состава группы А2). Этих женщин мы выделили в группу А2/0. Все пациентки из группы А2/0 так же имели «потенциальные» показания к плановому КС, которые (в отличие от группы. Б/О) все же трансформировались в реальную необходимость выполнения абдоминального родоразрешения из-за присоединения уже в самих родах показаний и к экстренному КС.
Согласно полученным результатам, в сумме группы А2/0 и Б/0 насчитывали 56 пациенток. Это показывает, что мы начали вести роды через естественные родовые пути у 56 пациенток, не соответствоваших критериям ИГ-ЕР (т.е. исходно имевших «потенциальные» показаниям плановому КС), но только у 7 из них (12,5%) пришлось действительно завершать роды путем экстренного КС по причине показаний, дополнительно возникших уже в самих родах (рис. 12). Именно эта цифра — 12,5% - показывает, с какой частотой приходится прибегать к экстренному КС у пациенток, не отвечающих критериям ИГ-ЕР, при попытках их родоразрешенеия через естественные родовые пути. Иными словами, 12,5% выполняемых экстренных КС — это та «цена», которую приходится платить за попытки родоразрешения через естественные родовые пути беременных, не отвечающих критериям ИГ-ЕР, т.е. пациенток, которых теоретически можно было бы своевременно родоразрешить путем планового КС с полным на то основанием, исходя из существующих критериев ИГ-ЕР.
![Оптимизация преконцепционного обследования супружеских пар с бесплодием перед процедурой экстракорпорального оплодотворения [Электронный ресурс]](/i/i/4295/209825.png "Оптимизация преконцепционного обследования супружеских пар с бесплодием перед процедурой экстракорпорального оплодотворения [Электронный ресурс] Ярыгина Татьяна Владимировна")
