Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Влияние состояния овариалыюго резерва и андрогенсекретирующей функции яичников на эффективность ЭКО у пациенток в позднем репродуктивном периоде (обзор литературы):
1.1. Значение ЭКО как метода преодоления бесплодия в позднем репродуктивном периоде 11
1.2. Влияние качества ооцитов и состояния овариального резерва на терапевтический потенциал ЭКО у пациенток позднего репродуктивного возраста 15
1.3. Возрастной дефицит андрогеиов как вероятный причинный фактор ухудшения результатов ЭКО - клиническая значимость и подходы к фармакологической коррекции 25
Глава 2 Материал и методы исследования: .1. Критерии включения и характер выполненных исследований, число аблюдений 31
Методы исследования 34
2.3. Методы лечения 38
2.4. Методы статистического анализа 39
Глава 3 Клиническая характеристика обследованных больных:
3. Данные клинического обследования пациенток программы ЭКО 41
3.2. Данные клинического обследования пациенток программы ЭКО-ОД 46
3.3. Заключение 53
Глава 4 Анализ значимости аномальных отклонений биохимических маркеров овариалыюго резерва и андрогенсекретирующей функции яичников как предикторов бедного ответа на стимуляторы овуляции в программе ЭКО у пациенток позднего репродуктивного возраста:
4. 1. Исследование частоты бедного ответа яичников на гонадотропины в программе ЭКО среди обследованных пациенток позднего репродуктивного озраста с аномальными отклонениями изучавшихся маркеров 56
4. 2. Исследование корреляции между случаями аномальных отклонений аркеров овариального резерва и андрогенсекретирующей функции 65
4.3. Исследование взаимной корреляции между случаями аномальных тклонений изучавшихся маркеров овариального резерва 70
4.4. Заключение 80
Глава 5 STRONG Оценка влияния бедного ответа яичников на эффективность ЭКО и определение подходов к нормализации чувствительности яичников к стимуляторам овуляции при андрогендефицитном состоянии, спровоцированном возрастным фактором:
STRONG 5.1. Исследование влияния бедного ответа на частоту наступления еременности в контингенте пациенток позднего репродуктивного возраста рограммы ЭКО 82
5.2. Изучение способности препарата тестостерона предотвращать случаи бедного ответа на гонадотропины и увеличивать частоту зачатий в программе ЭКО у пациенток позднего репродуктивного возраста с исходными признаками дефицита яичниковых андрогенов 88
5.3. Оценка эффективности программ ЭКО с собственными и донорскими ооцитами у пациенток позднего репродуктивного возраста 93
5.4. Заключение 100
Обсуждение результатов исследований 104
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список литературы 120
- Значение ЭКО как метода преодоления бесплодия в позднем репродуктивном периоде
- Влияние качества ооцитов и состояния овариального резерва на терапевтический потенциал ЭКО у пациенток позднего репродуктивного возраста
- Возрастной дефицит андрогеиов как вероятный причинный фактор ухудшения результатов ЭКО - клиническая значимость и подходы к фармакологической коррекции
- Исследование частоты бедного ответа яичников на гонадотропины в программе ЭКО среди обследованных пациенток позднего репродуктивного озраста с аномальными отклонениями изучавшихся маркеров
Введение к работе
Экстракорпоральное оплодотворение вполне обоснованно рассматривается сегодня как наиболее эффективный инструмент, позволяющий преодолевать фактически любые формы женского, мужского и смешанного бесплодия [14, 22; 34]. Однако эффективность данной процедуры резко снижается у женщин старше 38 лет [7, 21; 64, 136, 162; 166]. В периоде до полного угасания овариальной функции (до менопаузы), когда еще возможно использование стандартного варианта ЭКО с собственными ооцитами пациентки позднего репродуктивного возраста, наблюдаемое ухудшение результатов лечения связывают с нарастающей редукцией фолликулярного аппарата, что провоцирует учащение случаев ослабленной реакции (бедного ответа) на стимуляторы овуляции [4, 31; 78; 90, 95, 141]. Помимо возрастающего риска бедного ответа яичников, реализации терапевтического потенциала ЭКО в позднем репродуктивном периоде препятствует и «возрастное» ухудшение качества ооцитов, уменьшающее как их способность к оплодотворению, так и снижающее качество получаемых из них эмбрионов [3, 43, 55, 96, 156]. Отражением «возрастного» ухудшения качества эмбрионов становится утрата ими способности к нидации в эндометрий, что влечет за собой уменьшение частоты зачатий [100, 159]. Кроме того, последствием сниженного качества эмбрионов (полученных из ооцитов пациенток старшей возрастной группы) является увеличение риска как ранних антенатальных потерь (из-за увеличения доли неразвивающихся «биохимических» беременностей, остановки развития беременности в периоде после ее клинического подтверждения в I триместре), так и рождения детей с врожденными аномалиями развития [2, 157] .
Хотя бедный ответ яичников у пациенток позднего репродуктивного возраста традиционно принято объяснять прогрессирующим сокращением овариального резерва, ряд исследователей указывает на возможность падения чувствительности к стимуляторам овуляции и из-за дискоординации роста фолликулов, вызванной теми или иными отклонениями со стороны механизмов, регулирующих фолликулогепсз [26, 75, 103J. Одной из таких вероятных причин, увеличивающих риск бедного ответа, может быть снижение продукции яичниковых андрогенов (тестостерона). В пользу этого предположения говорит, во-первых, хорошо известный факт «возрастного» снижения уровня тестостерона [45, 124, 169]. Во-вторых, о значимости нормального уровня андрогенов для поддержания необходимой чувствительности к стимуляторам овуляции свидетельствуют наблюдения, согласно которым с помощью андрогенсодержащих препаратов в части случаев удавалось при повторном использовании ЭКО обеспечивать вполне адекватную реакцию па гонадотропины у лиц с подтвержденным бедным ответом яичников в предыдущей попытке ЭКО [93, 94, 97, 112, 127J. Кроме того, проведенные экспериментальные исследования обосновали значимость тестостерона (его нормального уровня) как одного из важнейших факторов, потенцирующих процесс фолликулогенеза в базальную фазу роста и происходящее в этот период формирование чувствительности рецепторов клеток гранулезы к ФСГ [128, 140].
Перечисленные выше факты указывают на неблагоприяшое влияние бедного ответа на терапевтический потенциал ЭКО и подчеркивают актуальность всестороннего изучения причин ослабленной реакции яичников на гонадотропины. При этом обоснованный интерес представляет уточнение значимости для риска бедного ответа фактора «возрастного» ослабления продукции яичниковых андрогенов (с одновременной оценкой связи регистрируемых случаев гипоандрогенного состояния с признаками редукции овариалыюго резерва) и изучение эффективности патогенетически обоснованных подходов (с применением андрогенсодержащих средств) к коррекции данного нарушения. Очевидно, что обоснование новых подходов к предупреждению бедного ответа позволяет рассчитывать на повышение терапевтической эффективности ЭКО при преодолении бесплодия в общем контингенте пациенток в позднем репродуктивном периоде за счет улучшения результатов лечения у женщин с «возрастным» ослаблением продукции яичниковых андрогенов.
Цель исследования: повышение эффективности ЭКО у пациенток позднего репродуктивного возраста путем применения андрогенсодержащего препарата.
Задачи исследования:
1. Оценить значимость отклонений маркеров овариального резерва (ФСГ, Щнг.В, АМГ, [чАФ) и снижения общего тестостерона как предикторов бедного ответа яичников. ,
2. Исследовать корреляцию между маркерами овариального резерва и снижением андрогенсекретирующей функции яичников.
3. Уточнить влияние бедного ответа яичников на частоту отмены циклов на дотрансферном этапе и на показатели эффективности ЭКО (ЧНБ на СЦ и ПЭ, соотношение ЧЭ/ЧБ и ЧБ/ЧЭ).
4. Оценить влияние тестостеронсодержащсго препарата на частоту бедного ответа яичников и эффективность ЭКО.
5. Сопоставить результаты лечения бесплодия у пациенток позднего репродуктивного возраста при применении ЭКО с собственными и донорскими ооцитами.
6. Уточнить частоту ранних репродуктивных потерь у пациенток, проходивших лечение в стандартной программе ЭКО и ее модификации с использованием донорских ооцитов (ЭКО-ОД). Научная новизна.
Впервые на достаточно большом материале изучена связь типичных для редукции овариального резерва изменений уровней его маркеров (ФСГ, Инг.В, АМГ,чАФ) с падением уровня общего тестостерона до аномально низких значений, а также уточнена прогностическая значимость каждого из таких отклонений как предикторов бедного ответа яичников у пациенток позднего репродуктивного возраста.
Впервые получены результаты, подтверждающие самостоятельную (не связанную с редукцией овариального резерва) значимость снижения общего тестостерона до значений менее 1 имоль/л как причинного фактора риска бедного ответа на стимуляторы овуляции у «возрастных» пациенток программы ЭКО.
Впервые дана оценка эффективности андрогенсодержащего препарата, используемого для первичной профилактики бедного ответа на гонадотропины и улучшения результатов ЭКО у пациенток с гормональными признаками недостаточности яичниковых андрогенов.
Значение ЭКО как метода преодоления бесплодия в позднем репродуктивном периоде
Отличительной особенностью последней четверти XX века и первого десятилетия наступившего столетия является тенденция к возрастанию во всех развитых странах доли женщин, реализующих репродуктивную функцию в возрасте 30-35 лет и старше [20, 42, 70, 72, 90].
Вполне очевидно, что откладывание рождения ребенка на более поздний период связано с желанием современных женщин предварительно разрешить разного рода социальные и экономические проблемы (получение образования, достижение определенного уровня материального благополучия, улучшение жилищных условий), что в реальности может занимать очень многие годы [31]. Кроме того, возрастанию доли лиц, рожающих в позднем репродуктивном возрасте, способствует и прогрессирующее увеличение числа разводов, подавляющее большинство которых приходится на первый брак, что вполне закономерно приводит к увеличению частоты повторно заключаемых браков в более позднем возрастном периоде. При этом женщины, вступающие в повторный брак, даже при наличии де гей от предыдущего брака, как правило, желают опять реализовать свою репродуктивную функцию (даже с учетом не очень благоприятного для рождения детей возрастного фактора) с целью «укрепления» вновь созданной семьи.
Перечисленные предпосылки собственно и привели к тому, что, по некоторым данным, суммарное число детей, рождаемых от матерей старше 30 лет, к настоящему времени возросло уже до 17% [43]. Можно не сомневаться, что доля таких детей была бы еще больше, если бы всем женщинам, желающим реализовать свою репродуктивную функцию в позднем репродуктивном периоде, действительно удавалось воплощать такие планы в жизнь. Однако препятствием для реализации подобных планов становится возрастной фактор, который, начиная с примерно 35 лет, с каждым последующим прожитым годом прогрессивно ограничивает возможности репродуктивной системы [7, 21; 64; 136, 162; 166]. Хорошо известно, что, по мере увеличения возраста, у многих женщин возникают и/или усугубляются отклонения в соматическом и гинекологическом статусе, препятствующие как зачатию, так и успешному вынашиванию беременности. Заслуживает внимания, что даже при отсутствии выраженной патологии, являющейся очевидной причиной бесплодия, фертильность лиц старшей возрастной группы все равно оказывается более низкой (в сравнении с более молодыми женщинами), что связывают с вероятным возрастным ухудшением качества женских гамет [21, 50, 51, 100].
Неудачи попыток реализовать репродуктивную функцию «естественным» путем неизбежно приводят пациенток позднего репродуктивного возраста на прием к специалистам-репродуктологам, в компетенцию которых входит решение вопросов, связанных, как с уточнением причин бесплодия, так и с подбором средств его преодоления. При этом приходится принимать во внимание, что возрастной фактор оказывает негативное влияние на эффективность любых из существующих средств лечения бесплодия, включающих как методы восстановления естественной фертильности, так и процедуры вспомогательной репродукции (ЭКО и его модификации) [20, 64]. Следует подчеркнуть, что под влиянием возрастного фактора консервативные и хирургические методы восстановления естественной фертильности в сравнении с ЭКО утрачивают свой терапевтический потенциал в гораздо большей степени. По этой причине во многих современных руководствах указывается, например, на нецелесообразность выполнения у женщин старше 38 лет каких-либо хирургических манипуляций с целью преодоления трубно-перитонеального бесплодия (и тем более его консервативного лечения) [20, 34], а также попыток хирургической стимуляции овуляции при СПКЯ (путем клиновидной резекции или каутеризации яичников) [29]. В качестве оправданной альтернативы таким пациенткам рекомендуется лечение бесплодия только с применением ЭКО. Приведенные выше примеры показывают, что сам по себе возраст 38 лет уже является показанием к использованию для преодоления бесплодия ЭКО даже в тех клинических ситуациях, которые теоретически допускают применение альтернативных методов восстановления естественной фертилы-гасти (как это практикуется у более молодых пациенток). Из этого следует, что с возрастом ЭКО становится все более безальтернативным (и в конечном итоге единственно возможным) методом преодоления бесплодия [64].
Что касается методов восстановления естественной фертильности, то, по критерию своей значимости для возрастных пациенток, многие из них утрачивают какую-либо ценность и перестают назначаться вообще (например, хирургическая коррекция патологии маточных труб). Другие методы из арсенала средств восстановления естественной фертильности хотя и продолжают использоваться, их применение в контингенте возрастных пациенток уже не рассматривается как самостоятельный (альтернативный ЭКО) метод преодоления бесплодия, а служит лишь подготовительной терапии к последующему обязательному использованию ЭКО. Примерами такого лечения является предшествующая ЭКО локальная эндоскопия, санация эндометрия [17, 18], коррекция имеющихся гормональных отклонений) [48].
Перечисленные причины, определяющие востребованность ЭКО для лечения бесплодия у женщин старшего репродуктивного возраста, хорошо объясняют факт постоянного увеличения доли пациенток позднего репродуктивного возраста в общем контингенте больных, включаемых в программы ЭКО, ИКСИ и, тем более, ЭКО с использованием донорских ооцитов (ЭКО-ОД). Так, согласно опубликованным в 2009 г. отчетным данным Российской Ассоциации Репродукции Человека [13], доля пациенток старше 35 лет в программах ЭКО, ИКСИ и ЭКО-ОД составила в России в 2007 г. соответственно, 39,4%, 45,2% и 79,7% (в 2006 г. - 33,4%, 39,2% и 69,3%).
Влияние качества ооцитов и состояния овариального резерва на терапевтический потенциал ЭКО у пациенток позднего репродуктивного возраста
Во всех сообщениях о влиянии возрастного фактора на результаты ЭКО указывается на существенное снижение терапевтической эффективности данной процедуры у женщин старшей возрастной группы. Так, по наблюдению Кустарова В.Н. с соавторами (1999), частота наступления беременности (ЧНБ) в группе пациенток 37-44 лет составляет 18,5% против 41% у более молодых женщин [21J. Сходные результаты приводят и многие другие исследователи [7, 31,43,64, 136, 162, 166]
Согласно современным представлениям, возрастной фактор снижает фертильность и уменьшает вероятность успешного зачатия при использовании ЭКО в основном вследствие ухудшения качества созревающих ооцитов, происходящего на фоне прогрессирующей редукции овариального резерва. Наблюдаемое сокращение овариального резерва провоцирует при использовании ЭКО ослабленную реакцию (бедный ответ) яичников на применяемые стимуляторы суперовуляции, в качестве которых применяют экзогенные гонадотропины или препараты, обусловливающие возрастание эндогенного ФСГ [4, 31; 78; 90, 95, 141]. С учетом очевидной негативной значимости ухудшения качества ооцитов и редукции овариального резерва для результатов ЭКО ниже мы представляем более подробную патогенетическую характеристику этих факторов:
Снижение качества ооцитов в позднем репродуктивном возрасте.
Результаты цитогенетического анализа ооцитов, полученных от пациенток разных возрастных групп, указывают на возрастание частоты их дегенеративных форм у женщин старше 35 лет. В таких ооцитах может обнаруживаться деформация и лизис структурных компонентов, фрагментация и вакуолизация ядра и другие визуально определяемые признаки клеточной дегенерации [3, 96, 156].
При инсеминации ооцитов «возрастных» пациенток отмечается, с одной стороны, снижение их оплодотворяемости (на 30-40% от уровня, регистрируемого у молодых женщин), а, с другой стороны, имеет место учащение образования полиплоидов (с 4,7% в возрасте 26-30 лет до 12,4% у лиц старше 40 лет). Полиплоидию связывают с результатом дигении (диаидрии) и/или нарушением блока полиспермии [55].
Следует подчеркнуть, что наличие многих хромосомных аномалий (трисомий, моносомий, хромосомных аберраций) далеко не всегда сказывается на «фенотипе» женских гамет и полученных из них эмбрионов, т.е. не позволяет выявлять их визуально [43, 163]. На практике это приводит к тому, что в программе ЭКО часть переносимых эмбрионов имеет скрытые (визуально нераспознаваемые) дефекты. Последствием переноса таких эмбрионов становиться либо их неспособность к имплантации, либо (при успешном зачатии) нарушение эмбрионального развития, провоцирующего репродуктивные потери, в особенности на ранних сроках беременности [64, 157]. С учетом того, что у пациенток позднего репродуктивного возраста, в сравнении с более молодыми женщинами, в программе ЭКО отмечается как уменьшение частоты имплантации переносимых эмбрионов, так и возрастание частоты ранних репродуктивных потерь, это косвенно указывает на увеличение с возрастом разного рода скрытых генетических аномалий в женских гаметах, не выявляемых in vitro ни визуально, ни с помощью существующих сегодня методов преимплантационной генетической диагностики [2, 157].
Заслуживает внимания, что применение в программе ЭКО донорских (полученных от молодых женщин) ооцитов сопровождается у пациенток позднего репродуктивного возраста увеличением частоты имплантации и уменьшением ранних репродуктивных потерь в сравнении с их сверстницами, у которых в процедуре ЭКО используются собственные ооциты [27, 64, 65]. Очевидно, что эти наблюдения так же указывают на возрастное снижение качества женских гамет и, кроме того, из них следует, что для успеха процедуры ЭКО определяемое возрастным фактором качество ооцитов имеет большее значение, чем фактор «соматического старения» пациентки.
Состояние овариалыюго резерва и риск бедного ответа на гонадотропины у пациенток позднего репродуктивного возраста программы ЭКО.
Следует отметить, что, несмотря на широкое использование специалистами-репродуктологами понятия «овариальный резерв», разные авторы трактуют его далеко неодинаково. Так, по мнению Т.А.Назаренко с соавторами (2005) [31], под овариальным резервом следует понимать число фолликулов, которые потенциально способны отвечать на стимулирующее действие гоиадотропипов. Исходя из такого определения, можно придти к заключению, что, например, инфертильныс пациентки с СГЖЯ имеют даже повышенный овариальный резерв (несмотря на постоянное «фоновое возрастное» сокращение фолликулярного запаса), поскольку при стимуляции гонадотропипами у них в среднем удается получить гораздо больше фолликулов, ооцитов и, соответственно, эмбрионов, чем у более молодых лиц с нормальными яичниками [29, 35].
Другие исследователи используют термин «овариальный резерв» для обозначения всего запаса ооцитов, неизрасходованных к данному возрастному периоду и содержащихся в фолликулах на всех стадиях их развития, в том числе и на примордиальиой стадии [1]. Эти авторы акцентируют внимание на том, что на гонадотропи новую стимуляцию способны отвечать лишь те фолликулы, которые завершили базальную фазу роста и вступили в гормонзависимую (от ФСГ) фазу своего последующего развития. Очевидно, что такие фолликулы (по морфологии - малые антральные [5]) являются лишь частью фолликулярного аппарата, включающего еще преантральные и примордиальные фолликулы, и поэтому не отражают истинный фолликулярный резерв, сосредоточенный в основном в пуле примордиальных фолликулов.
Согласно современным представлениям, уменьшение числа исходно сформировавшихся зародышевых клеток начинается с 24-26 недели внутриутробного развития и продолжается до менопаузы. Если к моменту родов число половых клеток в яичниках достигает 1 млн., то к менархе, за счет «фоновой» атрезии примордиальных фолликулов, их количество снижается до 270 - 500 тыс. [84]. В репродуктивном периоде сокращение фолликулярного аппарата происходит как за счет регулярного убывания окончательно созревающих (овулирующих) ооцитов, так и из-за атрезии недозревших антральных фолликулов и продолжающейся «фоновой» элиминации примордиальных фолликулов. В результате этих процессов к 38 годам общий фолликулярный запас снижается до 25 тысяч [83]. Заслуживает внимания, что после 36 лет скорость атрезии фолликулов возрастает вдвое, что резко убыстряет истощение остающегося фолликулярного запаса [84, 139]. Сокращение пула примордиальных фолликулов имеет своим последствием уменьшение числа зародышевых клеток, регулярно инициируемых к последующему развитию. Так, согласно сообщению Faddi A et al (1995) [84], если в возрасте 20-25 лет ежедневно уходят в рост 50 примордиальных фолликулов, то в 34-35 лет - лишь 17 фолликулов, а в 44-45 лет - не более 3 фолликулов.
Отражением возрастного снижения активности инициации роста примордиальных фолликулов является прогрессирующее уменьшение у женщин 38 лет числа малых антральных фолликулов, обладающих чувствительностью к стимулирующему эффекту ФСГ. Именно это и становиться одной из очевидных причин ослабленной реакции (бедного ответа) яичников на гонадотропины в стимулируемых циклах ЭКО [4, 31; 78; 90, 95, 141].
Возрастной дефицит андрогеиов как вероятный причинный фактор ухудшения результатов ЭКО - клиническая значимость и подходы к фармакологической коррекции
Характеризуя диагностический потенциал гормональных и нструментальных (ультразвуковых и допплероме ірических) методов оценки вариального резерва приходится констатировать, что пока ни один из них ельзя рассматривать как абсолютно надежный для прогнозирования характера ответа яичников (бедный или нормальный) па стимуляторы суперовуляции 133]. Это связано с тем, что в общем контингенте обследуемых пациенток уществует определенная доля лиц, у которых, с одной стороны, при тимуляции яичников регистрируется их бедный ответ на фоне нормальных начений маркеров овариального резерва, что можно расценить как ложноотрицательные» результаты при прогнозировании вероятности бедного ответа. С другой стороны, реакция яичников на гопадотропииы у части женщин ожет оказаться вполне адекватной, несмотря на имеющиеся у них аномальныеотклонения одного или нескольких маркеров овариального резерва, казывающие на редукцию фолликулярного аппарата (т.е. ложноположительные» результаты при прогнозировании вероятности бедного ответа). Наличие заметной доли «ложноположительных» и «ложноотрицательных» результатов при прогнозировании вероятности бедного ответа на основе оценок любых из известных на сегодняшний день маркеров овариального резерва ставит под вопрос клиническую значимость таких тестов. Интересно отметить, что неудовлетворенность качеством прогноза ожидаемой реакции на гонадотропины на основе разного рода методов оценки овариального резерва приводит некоторых специалистов к заключению, что судить о чувствительности к индукторам суперовуляции можно лишь к моменту окончания первой (играющей роль пробной) попытки стимуляции, т.е. по факту полученного количества (меньше или больше трех) доминантных фолликулов [28].
Недостаточно надежное качество прогноза степени адекватности ответа на гонадотропины, основанное только на оценках любых известных маркеров овариального резерва, со всей очевидностью указывает на то, что сам по себе овариальиый резерв является не единственным фактором, который определяет характер ответной реакции на индукторы фолликулогенеза. По определению Mendez Lozano D. et al (2008) [26], ослабленная реакция яичников при стимуляции суперовуляции может быть не только отражением абсолютной количественной редукции фолликулярного аппарата, но и следствием нарушений в механизмах, контролирующих разные стадии развития и созревания фолликулов, причем в последнем случае общий фолликулярный запас может оставаться вполне достаточным.
В литературе последних лет можно найти сообщения, согласно которым предварительное применение препаратов тестостерона или дегидроэпиандростерона у пациенток с ранее подтвержденным бедным ответом на стимуляторы суперовуляции способствует в повторных попытках ЭКО преодолению ослабленной реакции яичников на гонадотропины [93, 94, 97, 112, 127]. Успех использования апдрогенсодержащих средств для вторичной профилактики бедного ответа заставляет по новому взглянуть на роль андрогенов в процессах фолликулогенеза и на значимость отклонений в андрогенном статусе для риска недостаточного ответа яичников на стимуляторы суперовуляции.
Характеризуя регуляторные эффекты андрогенов на женскую репродуктивную систему, следует отметить, что эти гормоны (прежде всего тестостерон) играют роль сипергистов ФСГ при активизации раннего рекрутинга фолликулов в созревающую когорту [125, 127]. В экспериментальных исследованиях in vitro Rodriquez S. с соавторами (2008) [140] продемонстрировали увеличение рецепторов к ФСГ на клетках гранулезы малых антральных фолликулов. Эти наблюдения прямо указывают на то, что одной из физиологических функций андрогенов в женском организме в репродуктивном периоде является формирование адекватной чувствительности ФСГ-рецепторов клеток гранулезы рекрутируемых фолликулов к стимулирующему эффекту ФСГ. Из этого следует, что любые причины, обусловливающие снижение тестостерона до аномально низких значений, теоретически увеличивают риск бедного ответа на гонадотропииы из-за препятствия реализации потенцирующего эффекта андрогенов на рецепторы растущих фолликулов к ФСГ.
Интересно отметить, что в прошлом исследователи акцентировали внимание на клинических ситуациях, связанных в основном с гипер-, а не с гипопродукцией андрогенов, и на негативном влиянии избытка андрогенов на репродуктивную систему [8, 10, 15, 24, 36, 41, 46, 53, 137]. В литературе разных лет можно найти множество публикаций о связи бесплодия с СПКЯ, т.е. с патологией, сопровождаемой возрастанием уровня яичниковых андрогенов [11, 16, 19, 29, 54, 76, 129, 148]. Согласно этим сообщениям, при использовании гонадотропинов в лечении бесплодия, ассоциированного с гиперандрогенией и СПКЯ, в стимулируемых циклах практически никогда не отмечается бедного ответа. Исключение составляют лишь пациентки позднего репродуктивного возраста с СПКЯ, а также женщины, перенесшие
в прошлом вмешательства, выполнявшиеся при СПКЯ с целью так называемой «хирургической стимуляции овуляции» (путем клиновидной резекции или каутеризации яичников). В последнем случае наблюдаемое у некоторых оперированных больных ослабление чувствительности к гонад отропи нам вероятно объясняется избыточной потерей при хирургическом лечении СПКЯ как фолликулярного запаса, так и андрогенсекретирующей тека—ткани женских гонад [12, 16]. Следует подчеркнуть, что для молодых инфертильных женщин с яичниковой гиперандрогенией на фоне СПКЯ типичным является не падение, а, наоборот, резкое возрастание чувствительности к гонадотропинам, что при стимуляции суперовуляции ФСГ-содержащими препаратами приводит к частым случаям выраженного СГЯ [19, 44, 12.9]. По этой причине для профилактики СГЯ при ведении в программе ЭКО больных с СПКЯ рекомендуется снижение в стимулируемых циклах стартовой и курсовой дозы ФСГ, отказ от использования гонадотропинов совместно с агонистами ГнРГ в режиме «длинного протокола», переход на применение менее агрессивных стимуляторов овуляции (кломифсицитрата, ингибиторов ароматазы) [29, 129].
Исследование частоты бедного ответа яичников на гонадотропины в программе ЭКО среди обследованных пациенток позднего репродуктивного озраста с аномальными отклонениями изучавшихся маркеров
Ретроспективный анализ частоты отклонений уровней маркеров овариального резерва и андрогенсекретирующей функции яичников среди больных с подтвержденным адекватным и бедным ответом на гонадотропины в программе ЭКО был проведен у 130 из 156 находившихся под наблюдением женщин в возрасте 38лет. 26 женщин того же возраста с общ.Т 1 нмоль/л, получавших препарат тестостерона, не были включены в данное исследование, поскольку влияние андрогенсодержащих препаратов на риск бедного ответа являлось в нашей работе предметом отдельного изучения, результаты которого представлены в главе 5 (см. ниже).
Сопоставление распространенности выявленных отклонений маркеров овариального резерва и общ.Т в группах пациенток с разной (т.е. с адекватной или ослабленной) реакцией яичников на гонадотропины позволило установить, что в контингенте пациенток с бедным ответом исходно регистрируемые аномальные отклонения ФСГ, Ингибина В, АМГ, чАФ и общего тестостерона встречались в 3-4 раза чаще, чем среди женщин с адекватным ответом яичников (рис.4). Так, в группе больных с ослабленной реакцией на стимуляторы овуляции доля женщин с ФСГ 12 МЕ/л достигала 50%, с Ингибином В 40 пг/мл - 53,8%, с АМГ 1 нмоль/л - 84,6%, с чАФ 7 - 80,8%, с общим тестостероном 1 нмоль/л - 34,6%.
Частота аналогичных отклонений среди женщин с адекватным ответом яичников составляла, соответственно, не более 16,3% (с ФСГ), 22,1% (с Инг.В), 23,1% (с АМГ), 19,2% (с чАФ) и 13,8% (с общ.Т). Разница между величинами всех пяти определявшихся маркеров, тестировавшихся в выделенных группах с наличием и отсутствием бедного ответа яичников была статистически значимой (р 0,05), что указывает на очевидную связь между выраженным ослаблением реакции яичников на стимуляторы овуляции и исходным наличием изучавшихся аномальных отклонений показателей овариального резерва и андрогенсекретирующей функции.
Помимо изучения частоты отклонений тестировавшихся биохимических показателей среди больных с адекватным и бедным ответом яичников, мы одновременно уточнили частоту бедного ответа среди тех же пациенток, выделенных в попарно сравниваемые группы с учетом наличия/отсутствия аномального отклонения каждого из анализировавшихся маркеров овариального резерва (рис. 5), а также общего тестостерона (рис.6). Такие сравнения позволили установить, что на фоне аномально высоких значений ФСГ частота бедного ответа достигала 43,3% против 13,0% (р 0,05) у женщин с более низким уровнем ФСГ (рис.2-А). При аномально низких значениях Инг.В, АМГ, чАФ и общ.Т частота бедного ответа также заметно превышала распространенность аналогичного осложнения у женщин с нормальными значениями этих маркеров:
- при оценке Инг.В: 37,8% па фоне Инг.В против 12,9% при нормальном уровне Инг.В, р 0,05 (рис. 2-Б);
- при оценке АМГ: 47,8% на фоне АМГ против 4,8% при нормальном уровне АМГ, р 0,05 (рис. 2-В);
- при оценке чАФ: 51,2% на фоне чАФ против 5,6% при нормальных значениях чАФ, р 0,05 (рис. 2-Г);
- для отклонений общ.Т: 39,1% на фоне Общ.Т против 15,9% при ормальных значениях общ.Т , р 0,05
Корреляционный анализ приведенных на рисунке 5 и 6 данных показал (табл.8), что относительный риск (RR) бедного ответа при подъеме ФСГ до значений более 12 МЕ/л составлял величину RR=3,1 (95% СІ = 1,7 -5,5). При аномально низких уровнях Инг.В, АМГ, чАФ и общ. Т величины такого риска достигали значений, соответственно, RR=2,4 (95% СІ = 1,4 - 4,0), RR=3,7 (95% СІ = 2,5 - 5,4), RR=4,2 (95% СІ = 2,7 - 6,5) и RR=2,6 (95% СІ - 1,2 - 5,3). Представленные в таблице 1 значения RR показывают, во сколько раз возрастает вероятность ослабленной реакции яичников у женщин с аномальными изменениями каждого из определявшихся биохимических маркеров в сравнении с пациентками без таких отклонений. При этом, как можно видеть по рассчитанным границам 95% доверительных интервалов (СІ), величины RR бедного ответа для каждого из четырех анализировавшихся аномальных отклонений тестировавшихся маркеров были статистически значимы (р 0,05). Это означает достоверность того, что бедный ответ на гонадотропины может быть спровоцирован как редукцией овариального резерва (отражаемого аномальными отклонениями ФСГ, Инг.В и АМГ), так и ослаблением андрогенсекретирующей функции яичников (проявляющимся в избыточном снижении уровня общего тестостерона).
Данные о частоте подтверждаемых и не подтверждаемых заключений при прогнозировании бедного ответа яичников на основе оценки уровней тестировавшихся маркеров представлены в таблицах 9 и 10. Как можно видеть из результатов, приведенных в таблице 9, клиническое подтверждение наличия или отсутствия бедного ответа в большинстве случаев совпадало с прогнозом, основанным на оценке наличия или отсутствия аномального отклонения каждого из пяти тестированных маркеров — сумма истинно-положительных и истинно отрицательных результатов при определениях ФСГ, Иигибина В, АМГ, чАФ и общ.Т достигала, соответственно, 77%, 73,8%, 78,1%, 80,8% и 76,2%.
Тем не менее, из материала таблицы 9 следует, что частота диагностических ошибок (суммарной доли ложно-положительных и ложно-отрицательных заключений) при прогнозировании бедного ответа на основе оценки уровня ФСГ составляла 23%, Иигибина В - 26,9%, АМГ - 21,9%, чАФ -19,2%, общ.Т-23,8%.
Сопоставление материала таблиц 9 и 10 показывает, что, хотя аномальные отклонения тестировавшихся маркеров оказались подтверждаемыми факторами риска бедного ответа (табл.8), наличие или отсутствие таких отклонений далеко не всегда сопровождается ожидаемой (бедной или адекватной) реакцией яичников на стимуляторы овуляции. Это проявляется в том, что примерно у 1/5 - 1/4 пациенток старшей возрастной группы программы ЭКО при оценке любого из пяти тестированных маркеров с целью прогнозирования адекватности ответа яичников на стимуляторы овуляции регистрируются либо ложноположительные, либо ложноотрицательные результаты (табл.10).
Наличие заметной доли ложноположительных и ложноотрицательные результатов при прогнозировании бедного ответа, основанного на оценке маркеров, отражающих только овариальный резерв и андрогенсекретирующуіс функцию яичников, указывает на ненадежность прогнозирования ослабленной функцию яичников, указывает на ненадежность прогнозирования ослабленной реакции яичников на гонадотропины овуляции при использовании для этой цели
