Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные методы лечения гиперпластических процессов эндометрия, клинические и экономические аспекты (обзор литературы) 7
ГЛАВА 2. Краткая характеристика больных, методы исследования и лечения 31
2.1. Характеристика больных . 31
2.2. Методы обследования больных 46
2.3. Методы лечения больных 49
2.4. Методы клинико-экономического анализа 54
ГЛАВА 3. Клиническая эффективность и экономические затраты балонной термоаблации эндометрия при лечении гиперпластических процессов эндометрия (собственные данные) 55
3.1. Клиническая оценка методов лечения ГПЭ 55
3.2. Экономические показатели при лечении ГПЭ 90
3.2.1. Экономическая эффективность гормонотерапии гиперпластических процессов эндометрия 91
3.2.2. Экономическая эффективность лапароскопической гистерэктомии при гиперпластических процессах эндометрия 93
3.2.3. Экономическая эффективность термоаблации эндометрия в лечении гиперпластических процессов эндометрия 96
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 98
Выводы 114
Практические рекомендации 114
Список литературы 115
- Характеристика больных
- Экономическая эффективность гормонотерапии гиперпластических процессов эндометрия
- Экономическая эффективность лапароскопической гистерэктомии при гиперпластических процессах эндометрия
- Экономическая эффективность термоаблации эндометрия в лечении гиперпластических процессов эндометрия
Введение к работе
Актуальность исследования. Частота гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ) в структуре гинекологической заболеваемости достигает 5% (2,55), однако среди больных гинекологического стационара до 50-60% могут иметь патологические процессы в эндометрии.
До настоящего времени нет оптимального метода лечения ГПЭ как в репродуктивном возрасте, так и в пре- и постменопаузе. Методом, имеющим максимальную эффективность, является гистерэктомия. Но у менструирующих пациенток как репродуктивного, так и пременопаузального возраста удаление матки приводит к психологической травме, метод является необратимым, воспринимается больными как калечащий (3,127,90,129), удаление матки неприемлемо у больных, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции. Кроме того, не менее чем, у 30% оперированных возникает постгистерэктоми-ческий синдром (87, 225). После менопаузы, в силу соматической отягощенно-сти больных, гистерэктомия так же не может являться методом выбора лечения ГПЭ, она сопряжена с риском серьезных осложнений.
Гормональная терапия является общепринятым методом при впервые выявленном ГПЭ, как у менструирующих женщин, так и в постменопаузе (14,15,75,94,142), ее эффективность высокая при полипах эндометрия (ПЭ)-96%, низкая при железистой гиперплазии эндометрия (ЖГЭ)-50-60% (16,17,20,23,44,145,186). Спектр противопоказаний к гормонотерапии остается широким, что существенно ограничивает ее применение при сердечнососудистых заболеваниях, ожирении, сахарном диабете, варикозном расширении вен, патологии желчевыводящих путей, молочных желез, щитовидной железы, перенесенных злокачественных опухолях.
Частота побочных эффектов так же достаточно высока - до 30%. Гормональная терапия увеличивает риск серьезных осложнений: тромботических и тромбоэмболических, камнеобразования в желчном пузыре, очаговой патологии молочных желез, провоцирует метаболические нарушения и т.д. Все это снижает приемлемость метода.
Аблация эндометрия, независимо от методики ее выполнения, обладает целым рядом неоспоримых преимуществ по сравнению как с гистерэктомией так и гормонотерапией: малоинвазивность, низкая частота интра- и послеоперационных осложнений, хорошая переносимость больными, короткая реабилитация (129,175,213,226,229). В последнее время аблацию эндометрия все чаще рассматривают в качестве альтернативы гистерэктомии и гормонотерапии, что может улучшить результаты лечения с точки зрения повышения эффективности и снижения количества осложнений. Однако, применение баллонной термоаб-лации у менструирующих больных с высоким риском рецидива ГПЭ, наличием аденомиоза, и у больных в постменопаузе комплексно не изучалось. Экономические аспекты использования аблации так же требуют изучения.
Работы, проведенные за рубежом мало применимы к отечественному здравоохранению. Все выше сказанное и явилось поводом к изучению в нашей работе клинико-экономической эффективности лечения больных с гиперпластическими процессами эндометрия различными методами, включая альтернативные: гормонотерапию, лапароскопическую гистерэктомию, баллонную термоаблацию эндометрия.
Целью работы явилось определение места термальной аблации эндометрия, в лечении гиперпластических процессов эндометрия, на основании оценки клинической эффективности и экономических затрат.
В соответствии с целью, были поставлены следующие задачи:
Изучить результаты применения баллонной термоаблации эндометрия, у больных с ГПЭ различных возрастных периодов жизни, с учетом клинической эффективности и безопасности.
У больных, с ГПЭ различных возрастных периодов жизни, изучить течение операции баллонной термоаблации, раннего и позднего послеоперационного периода, оценить переносимость и безопасность баллонной термоаблации.
Определить методы контроля состояния эндометрия, для оценки эффективности баллонной термоаблации, у больных с ГПЭ.
Сравнить клиническую эффективность термоаблации, у больных с ГПЭ различных возрастных периодов жизни, с гормонотерапией и гистерэктомией.
Провести сравнительную оценку стоимости лечения больных с ГПЭ, при баллонной термоаблации эндометрия и традиционных методах лечения -гормонотерапии, гистерэктомии.
Научная новизна исследования
На большом количестве наблюдений впервые изучено использование негистероскопической методики баллонной термоаблации эндометрия у больных всех возрастных периодов с гиперпластическими процессами эндометрия. Доказана целесообразность применения аблации эндометрия как альтернативы гистерэктомии и гормональной терапии у пациенток периода пре- и постменопаузы с ГПЭ и выраженной экстрагенитальной патологией. Подтверждена безопасность и хорошая переносимость баллонной аблации при ГПЭ в сравнительном аспекте с традиционными методами лечения ГПЭ - гормонотерапией и гистерэктомией. Впервые оценена экономическая эффективность лечения больных с ГПЭ с использованием различных методов - гормонотерапии, лапароскопической гистерэктомии, баллонной аблации.
Практическая значимость исследования
Научно обосновано применение новых технологий в лечении пациенток с ГПЭ, показаны клинические преимущества баллонной аблации эндометрия в сравнении с традиционными методами лечения ГПЭ - гормонотерапией и лапароскопической гистерэктомией. Определены показания и условия проведения баллонной термоаблации эндометрия у больных репродуктивного, переме-нопаузального и постменопаузального периодов. Обоснован алгоритм динамического наблюдения за больными после аблации эндометрия, выполненной по поводу ГПЭ в различные возрастные периоды жизни женщины, оценена значимость эхографии, аспирационной биопсии эндометрия, гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием для наблюдения за больными после аблации и при подозрении на рецидив ГПЭ. Оценена экономическая эффектив-
6 ность различных методов лечения ГПЭ, намечены пути снижения стоимости лечения больных с ГПЭ методом баллонной аблации эндометрия.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты проведенной работы применяются в практической деятельности гинекологических отделений Городской клинической больницы №31 г. Москвы, в гинекологических отделениях Центра планирования семьи и репродукции г. Москвы, на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российского Государственного медицинского университета» и коллектива сотрудников ГКБ №31 и ЦПСиР г. Москвы; представлены на Международном Конгрессе «Профилактическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии», г. Москва, 27-31 марта 2006 г.; на XVIII международном съезде акушеров и гинекологов, Куала Лумпур, 5-Ю ноября 2006.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ (6 в отечественной, 2 в зарубежной печати), которые отражают ее основные положения.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает 89 источников отечественной и 157 иностранной литературы. Иллюстративный материал содержит 11 таблиц, 13 рисунков, 10 диаграмм.
Характеристика больных
Экономической оценке стоимости лечения в нашей стране долгое время внимания не уделялось. Повсеместной формой финансирования медицинских услуг населению долгое время оставалось бюджетное финансирование (22).
С введением в практику системы обязательного медицинского страхования и экономических расчетов между учреждением и страховой компанией встал вопрос оценки стоимости лечения больного с определенной патологией, с применением тех или иных методов лечения (22,24,27).
Введение в практику здравоохранения коммерческой медицины явилось еще одним толчком для изучения экономических вопросов в медицине и экономических затрат на лечение. Однако, стоимость лечения больной в отдельно взятом коммерческом лечебном учреждении не может служить ориентиром для оценки реальной стоимости лечения больной. Хотя коммерческая медицина и существует в конкурентных условиях, она наряду с оказанием медицинских услуг нацелена по законам бизнеса и на получение прибыли. Поэтому, коммерческую политику отдельного платного медицинского учреждения нельзя положить в основу Государственной стратегии в области медицины.
Затраты какого-либо медицинского учреждения федерального или городского подчинения на лечение больной с определенной патологией так же не всегда соответствуют стоимости лечения больной в целом. Имеющаяся система расчетов страховых компаний, входящих в систему ОМС, и медицинских учреждений имеет известные изъяны. Тарифы на оказание медицинской помощи не покрывают всех сметных статей расходов, поэтому оценка стоимости лечения не может быть вычислена только с использованием тарифов на медицинские услуги ОМС (64). При исчислении стоимости лечения нередко приходится учитывать не только прямые затраты на оказание медицинской помощи, но и непрямые (косвенные) затраты на лечение и немедицинские затраты (30,34,56,70,98).
К прямым медицинским затратам относят расходы на содержание пациента в лечебном учреждении, стоимость врачебной работы и рабочего времени медсестер, транспортной службы, стоимость лекарств, лабораторного и инструментального обследования, стоимость медицинских процедур и операций (если таковые проводятся), стоимость использования медицинского оборудования (амортизационные отчисления) (34).
Однако, стоимость «болезни пациентки» и стоимость лечения состоят не только из прямых медицинских затрат но и из косвенных: экономические затраты связанные с отсутствием пациента на рабочем месте, отсутствием на работе ухаживающих за больным родственников, экономические потери вследствие сниженной трудоспособности или преждевременной смерти (34). Помимо этого затраты могут увеличиваться за счет услуг социальных служб, транспортных расходов, сервисных, коррекцию побочных эффектов и осложнений и т.д.
Стоимость лечения больной не является единственным показателем, используемым для оценки экономической целесообразности применения того или иного метода лечения. В настоящее время используются несколько показателей экономической эффективности лечения: анализ "стоимость болезни", "минимизация затрат", "затраты-эффективность", "затраты-полезность", "затраты-выгода" (1,22,34,226). Однако, показатели не являются универсальными, полученные с помощью экономического анализа результаты по этим показателям нельзя экстраполировать повсеместно.
Анализ "стоимости болезни" основывается на учете затрат, понесенных медицинским учреждением при проведении диагностики и лечения определенного заболевания (1Э). Показатель стоимости болезни исчисляется как усредненная сумма прямых и косвенных затрат при лечении заболевания. Однако, этот метод не позволяет оценивать альтернативные медицинские технологии, поскольку не оцениваются результаты при использовании различных вариантов медицинской помощи (34,56,98).
Сопоставить экономические показатели при использовании различных методов лечения позволяет метод "анализа минимизации затрат". Разницу стоимости исчисляют из прямых и косвенных затрат каждого используемого метода. Однако, метод применим только при условии, что исходы лечения сравниваемыми методами идентичны либо сопоставимы (34). Если исход лечения при двух разных методах имеет одно измерение оптимальным считается анализ эффективности затрат, если несколько (множество измерений) - анализ полезности затрат (34,56,98). При условии, что исходы лечения различными методами могут быть адекватно выражены в денежном эквиваленте целесообразно применение анализа выгодности затрат, либо анализ последствий затрат (34,56,98).
В последние годы становится все более приоритетным учет клинико-экономических показателей для выбора рационального способа лечения. Целью такого подхода становится улучшение качества жизни больных и экономическая выгода для государства (1,27,34).
В доступной отечественной литературе мы не обнаружили данных по оценке экономической эффективности аблации эндометрия, гистерэктомии у больных с гиперпластическими процессами эндометрия. Как это не парадоксально, но стоимостной оценки традиционного лечения ГПЭ с использованием гормональных препаратов, которое учитывало бы комплексные затраты, мы так же не обнаружили.
Работы, проведенные за рубежом мало применимы к отечественному здравоохранению. Все выше сказанное и явилось поводом к изучению в нашей работе клинико-экономической эффективности лечения больных с гиперпластическими процессами эндометрия различными методами, включая альтернативные: гормонотераю, лапароскопическую гистерэктомию, баллонную термо-аблацию эндометрия.
Экономическая эффективность гормонотерапии гиперпластических процессов эндометрия
Расчет суммарных затрат при гормональном лечении пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия помимо стоимости непосредственно гормонального препарата учитывал и сопутствующую терапию и стоимость лечения рецидивов патологии эндометрия.
Суммарные затраты на лечение гормональными препаратами (таблица №7) производили исходя из вида препарата (ригевидон, норколут, 17-ОПК) и реальной длительности лечения, с учетом преждевременного прекращения лечения некоторыми больными, как указано на диаграмме № 6. При гормонотерапии коррекция анемии проводилась таблетированными препаратами - мальтофер, фенюльс - поскольку, в отличие от больных, подвергшихся гистерэктомии лечение анемии у больньк группы сравнения №1 не было ограничено жесткими временными рамками. Расценки на лекарственные препараты - гормональные, гепатотропные, дезагрегантные, антианемические и другие - определяли по данным аптек а так же данным, представленным в сети Интернет. Затраты на труд персонала рассчитывали исходя из тарифной сетки врача и среднего медицинского персонала пропорциально затраченному времени работы медиков. Мы принимали в расчет стоимость лечения больных с осложнениями - тромбофлебитом и острым холециститом, а так же стоимость диагностики и лечения рецидивов гиперпластического процесса эндометрия; 17 больным с рецидивом произведена гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание, 7 больных повторно получали гормонотерапию, 6 пациенткам произведена аблация эндометрия, 2-м выполнена лапароскопическая гистерэктомия. Таким образом, как отражено в таблице №7 суммарные общие затраты при лечении больной с гиперпластическим процессом эндометрия при использовании гормональной терапии составляют 4921.99 рубля. Это сумма, учитывающая лечение всех больных, в том числе с рецидивами гиперпластического процесса и возникшими осложнениями, потраченная для того что бы излечить 100% больных. Более объективным экономическим критерием является коэффициент затратной эффективности (КЭф горм). Его рассчитывали как соотношение стоимости (суммарных затрат) и эффективности метода: То есть для того, что бы излечить 43(71%) из 60 больных гиперпластическими процессами эндометрия пришлось потратить 1935 рублей. Следовательно, гормональная терапия являясь наименее эффективным методом лечения, с низкой приемлемостью и переносимостью, является так же и недорогим методом. При проведении расчетов стоимости лечения больных с гиперпластическими процессами эндометрия, подвергшихся гистерэктомии лапароскопическим доступом мы учитывали затраты предоперационного, интраоперационно-го и послеоперационного периодов, что представлено в таблице № 8. Обращает на себя внимание немалая стоимость лечения анемии. С этой целью использовался венофер, относительно дорогостоящий препарат, позволяющий при 5-6 кратном внутривенном введении достичь нормальных и субнормальных значений гемоглобина крови. Наибольшие трудности возникли при исчислении затрат, связанных с амортизацией оборудования, мы опирались на закупочную стоимость оборудования (таблица № 9) с учетом инфляционных изменений, срок службы и вменяемую нагрузку на операционный инструментарий. Таким образом, как отражено в таблице 8 суммарные общие затраты при оперативном лечении больной с гиперпластическим процессом эндометрия в объеме надвлагалищной ампутации матки лапароскопическим доступом составляют 13311.53 рубля. Это сумма, в которой учтено и лечение больных с осложнениями оперативного вмешательства. Коэффициент затратной эффективности (КЭф ГИстерэкт) - соотношение стоимости (суммарных затрат) и эффективности метода совпадает с общими затратами, поскольку лапаросокопическая гистерэктомия в лечении гиперпластических процессов имеет 100%-ю эффективность: Вцелом лапароскопическая гистерэктомия является наиболее эффективным методом лечения гиперпластических процессов эндометрия, при этом коэффициент затратной эффективности совпадает с общими затратами. Иными словами ни один потраченный рубль не пропадает зря, и в сравнении с термо-аблацией метод имеет значительные экономические преимущества.
При оценке экономической эффективности термоаблации эндометрия мы исходили из лечебно-диагностический алгоритма, позволяющего минимизировать экономические затраты, который несколько отличается от реальной схемы обследования пациенток основной группы. Более частые контрольные осмотры в процессе выполнения научного исследования были продиктованы необходимостью оценки клинической эффективности применения балонной аблации. Мы считаем, что контрольная гистероскопия при осуществлении балонной аблации нецелесообразна, контрольный осмотр после термоаблации с включением УЗИ должен производится через 6, 12, 24 и т.д. месяцев. Именно исходя из этой оптимальной схемы обследования и лечения больных с ГПЭ, включающей аблацию эндометрия, мы рассчитывали экономическую эффективность метода.
При расчете стоимости лечения больной с применением термоаблации эндометрия мы не учитывали стоимость гистероскопии, проводившейся нами непосредственно перед и после процедуры аблации у 40 больных. У этих больных гистероскопия проведена нами на первых этапах исследования с целью непосредственной оценки качества и равномерности деструкции эндометрия. Поскольку мы убедились в адекватном воздействии на эндометрий при негистероскопической методике и пришли к выводу о ненужности эндоскопически- -го контроля при термоаблации с использованием Termachoice затраты на контрольную гистероскопию мы не включили в общие затраты.
При оценке экономической эффективности термоаблации эндометрия обращает на себя внимание стоимость одноразового наконечника для проведения термоаблации (таблица №10), доля которого в общих затратах составляет 91,2%!
В наших исследованиях аблация эндометрия проводилась в стационаре, что диктовалось условиями учреждения, хотя балонную термоаблацию возможно производить в стационаре одного дня и даже под местной анестезией. Одним из возможных путей удешевления аблации эндометрия может служить проведение методики в амбулаторных условиях, либо в стационаре одного дня.
Экономическая эффективность лапароскопической гистерэктомии при гиперпластических процессах эндометрия
При проведении расчетов стоимости лечения больных с гиперпластическими процессами эндометрия, подвергшихся гистерэктомии лапароскопическим доступом мы учитывали затраты предоперационного, интраоперационно-го и послеоперационного периодов, что представлено в таблице № 8. Обращает на себя внимание немалая стоимость лечения анемии. С этой целью использовался венофер, относительно дорогостоящий препарат, позволяющий при 5-6 кратном внутривенном введении достичь нормальных и субнормальных значений гемоглобина крови.
Наибольшие трудности возникли при исчислении затрат, связанных с амортизацией оборудования, мы опирались на закупочную стоимость оборудования (таблица № 9) с учетом инфляционных изменений, срок службы и вменяемую нагрузку на операционный инструментарий.
Таким образом, как отражено в таблице 8 суммарные общие затраты при оперативном лечении больной с гиперпластическим процессом эндометрия в объеме надвлагалищной ампутации матки лапароскопическим доступом составляют 13311.53 рубля. Это сумма, в которой учтено и лечение больных с осложнениями оперативного вмешательства.
Коэффициент затратной эффективности (КЭф ГИстерэкт) - соотношение стоимости (суммарных затрат) и эффективности метода совпадает с общими затратами, поскольку лапаросокопическая гистерэктомия в лечении гиперпластических процессов имеет 100%-ю эффективность:
Вцелом лапароскопическая гистерэктомия является наиболее эффективным методом лечения гиперпластических процессов эндометрия, при этом коэффициент затратной эффективности совпадает с общими затратами. Иными словами ни один потраченный рубль не пропадает зря, и в сравнении с термо-аблацией метод имеет значительные экономические преимущества.
При оценке экономической эффективности термоаблации эндометрия мы исходили из лечебно-диагностический алгоритма, позволяющего минимизировать экономические затраты, который несколько отличается от реальной схемы обследования пациенток основной группы. Более частые контрольные осмотры в процессе выполнения научного исследования были продиктованы необходимостью оценки клинической эффективности применения балонной аблации. Мы считаем, что контрольная гистероскопия при осуществлении балонной аблации нецелесообразна, контрольный осмотр после термоаблации с включением УЗИ должен производится через 6, 12, 24 и т.д. месяцев. Именно исходя из этой оптимальной схемы обследования и лечения больных с ГПЭ, включающей аблацию эндометрия, мы рассчитывали экономическую эффективность метода.
При расчете стоимости лечения больной с применением термоаблации эндометрия мы не учитывали стоимость гистероскопии, проводившейся нами непосредственно перед и после процедуры аблации у 40 больных. У этих больных гистероскопия проведена нами на первых этапах исследования с целью непосредственной оценки качества и равномерности деструкции эндометрия. Поскольку мы убедились в адекватном воздействии на эндометрий при негистероскопической методике и пришли к выводу о ненужности эндоскопически- -го контроля при термоаблации с использованием Termachoice затраты на контрольную гистероскопию мы не включили в общие затраты.
При оценке экономической эффективности термоаблации эндометрия обращает на себя внимание стоимость одноразового наконечника для проведения термоаблации (таблица №10), доля которого в общих затратах составляет 91,2%!
В наших исследованиях аблация эндометрия проводилась в стационаре, что диктовалось условиями учреждения, хотя балонную термоаблацию возможно производить в стационаре одного дня и даже под местной анестезией. Одним из возможных путей удешевления аблации эндометрия может служить проведение методики в амбулаторных условиях, либо в стационаре одного дня.
Однако, при условии, что стоимость одноразового наконечника остается неизменной, а она составляет почти 92% от общих затрат на лечение, подобный подход не приведет к значимому снижению стоимости лечения с использованием термоаблации. В настоящее время стоимость наконечника определяется фирмой - производителем, наконечники распространяются через дилеров, которые не оказывают существенного влияния на денежную политику.
Если принять во внимание расходы на лечение рецидива гиперпластического процесса эндометрия, по поводу которого пациенткам производилась электрохирургическая аблация эндометрия и лапароскопическая гистерэктомия, то для излечения всех больных потребовалось 31297.6 руб (из расчета на одну пациентку). Эти затраты значительно превосходят таковые при гормонотерапии и лапароскопической гистерэктомии.
Вцелом термоаблация эндометрия при высокой эффективности - 94,8%, сопоставимой с лапароскопической гистерэктомией, является значительно более затратной операцией чем гистерэктомия и несмотря на многие клинические преимущества не может служить так называемой «доминирующей альтернативой».
Экономическая эффективность термоаблации эндометрия в лечении гиперпластических процессов эндометрия
Ценность любого метода лечения или фармакологического препарата всегда основывается на комплексной оценке, включающей стандартные параметры: действенность (efficacy), клиническую эффективность (effectiveness), безопасность, (safety), экономическую эффективность (1,8,25,34,82).
Действенность (efficacy) методов лечения общеизвестно изучается первой, в ходе рандомизированных клинических исследований на однородной выборке пациенток, отобранной на основании четких критериев включения/исключения (1,34,58,82). При доказанной в клинических испытаниях действенности метода лечения, либо препарата, обретает смысл последующее изучение клинической эффективности, безопасности, экономической эффективности. Указанные параметры как известно, изучаются уже на реальной популяции больных, сформированной без каких либо ограничений по критериям включения/исключения (1,8,34).
Экономические исследования эффективности лечения заболевания при применении того или иного способа лечения требуют учитывать, наряду с положительным влиянием препарата и отрицательное — осложнения, побочные эффекты, переносимость, безопасность(1,27,34,70). Осложнения и побочные эффекты могут потребовать дополнительных затрат и нередко дорогостоящих методов коррекции, а иногда прекращения лечения. Поэтому экономический анализ является заключительным этапом любого исследования.
В своем исследовании мы следовали общепринятой схеме — после изучения эффективности и безопасности термоаблации эндометрия при гиперпластических процессах эндометрия в сравнительном аспекте с традиционными методами лечения оценили экономические затраты.
Изучая клиническую эффективность термоаблации эндометрия у больных с гиперпластическими процессами эндометрия (всех периодов жизни женщины) мы основывали свое заключение на клинических данных, данных УЗИ, а так же аспирационной биопсии эндометрия и гистероскопии с выскабливанием слизистой матки, гистологическом исследовании соскобов, которые выполняли при клинико-ультразвуковых признаках рецидива гиперпластического процесса.
Все больные (42 в пременопаузе и репродуктивном периоде, 16 в постменопаузе), которым была выполнена термоаблация эндометрия имели гиперпластические процессы эндометрия -железистую гиперплазию и железисто-фиброзные полипы, которые были диагностированы при предварительной гистероскопии и раздельном диагностическом выскабливании. Клиническая оценка ситуации позволила расценить имеющиеся гиперпластические процессы эндометрия как клический предрак у 25 менструирующих больных и у 7 периода постменопаузы.
Все 42 менструирующие пациентки основной группы наряду с ГПЭ имели рецидивирующие маточные кровотечения, причиной которых служили как ГПЭ, в том числе в сочетании с патологией миометрия - миомой матки и аде-номиозом.
Первый этап оценки эффективности (а так же безопасности) балонной тер-моаблации эндометрия — визуальный осмотр полости матки непосредственно после процедуры показал, что обработанный эндометрий приобретал серо-белесоватый цвет, местами с участками серо-коричневого прокрашивания, без явлений гиперкарбонизации. В полости матки располагались обрывки эндометрия серого цвета с ожоговыми изменениями, обработка носила равномерный характер. Необходимо отметить, что процедура балонной аблации относится к негистероскопическим методикам и в единичных работах описана гистероскопическая картина после аблации эндометрия не описана.
Результаты проспективных наблюдений показали, что эффективность лечения гиперпластических процессов эндометрия с помощью термоаблации эндометрия у больных основной группы составила 94,8%. Это достоверно выше, чем при гормонотерапии, и сопоставимо с эффективностью лапароскопической гистерэктомии. Если оценивать клиническую эффективность термоаблации с учетом возрастного периода жизни женщины, то у менструирующих больных эффективность составляет 92,8%, в постменопаузе 100%.
Если принять за критерий оценки эффективности термоаблации прекращение кровотечений у менструирующих больных, то эффективность метода оказывается недостаточно высокой - 83,3%.
Наши данные ненамного отличаются от приводимых другими авторами (103,108,113,157,162,187,192,199,228), в периоде постменопаузы как электрохирургическая аблация/резекция так и лазерная аблация позволяют добиться высоких результатов-100%-75% (9,48,86,99,101,118,120,128,131,143,149,244).
По нашим данным термоаблация эндометрия имеет больший клинический эффект в постменопаузе (100%), чем у менструирующих больных (92,8%), что согласуется с данными других авторов. Такая негистероскопическая методика как лазерная аблация с использованием наконечника (ELITT) максимально эффективна с увеличением возраста больных (99).
Причины рецидивов при аблации эндометрия кроются в высокой способности эндометрия к регенерации при продолжающимся действии патогенетических факторов, которую отметили многие авторы, она реализуется в необработанных островках эндометрия в области трубных углов, очагах аденомиоза, участках недостаточно обработанного эндометрия (47,212).
Анализируя причины неэффективности термоаблации мы так же пришли к выводу, что их может быть несколько.
Первая - сохранение жизнеспособного эндометрия в очагах аденомиоза, которые залегают глубже образующейся зоны некроза. Данная причина рецидивов кровотечений и гиперпластических процессов эндометрия актуальна у менструирующих больных, у которых ряд исследователей зафиксировали сохранение закрытых островков эпителия в толще миометрия после воздействия деструктирущего фактора (47,65,99).
Вторая причина — сохранение необработанного эндометрия в области трубных углов в матке из-за анатомических особенностей зоны. Сохранение эндометрия в углах матки, трудности полноценной обработки эндометрия из-за истончения миометрия в области трубных углов, особенно в постменопаузе, риск перфорации матки отмечены наиболее часто (121,168,211).
Однако, при использовании баллона может быть еще одно объяснение сохранения эндометрия в трубных углах полости матки - недостаточное прилегание баллона в области трубных углов к стенкам матки, которое возникает при плохом титровании жидкости в момент наполнения баллона. Хотя последовательность действий хирурга и методика балонной термоаблациии строго прописаны, все-таки остается место человеческому фактору — тщательность титрования зависит от хирурга. Другие авторы так же немаловажное значение отводят человеческому фактору, опытность хирурга имеет максимальное значение при использовании электрохирургической методики (47). Но все же, балонная термоаблация - стандантизированная методика и последствия погрешностей хирурга здесь сведены к минимуму. Это аналогично тому, как к минимуму сведен риск ошибок при лазерной аблации: внутриматочный аппликатор повторяет форму полости матки, лазерная энергия равномерно действует на весь эндометрий, автоматически заданная мощность обеспечивает глубину воздействия 3-5 мм (99).
