Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Тамоксифениндуцированная патология эндометрия, пути ее профилактики и коррекции у женщин в постменопаузе 11
1.1 Тамоксифен и его роль в адъювантной терапии рака молочной железы 11
1.2.Изменения состояния эндометрия на фоне длительного лечения тамоксифеном 15
1.3 Методы диагностики патологии эндометрия на фоне длительного приема тамоксифена 17
1.4. Различные пути коррекции и профилактики внутриматочной патологии на фоне адъювантной терапии рака молочной железы в постменопаузе 23
1.5. Качество жизни женщин, получающих адъювантную терапию рака молочной железы 27
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 31
2.1. Контингент и программа исследования 31
2.2. Клиническая характеристика больных 35
2.2.1. Изучение жалоб и анамнеза 35
2.2.2. Общее объективное исследование 36
2.2.3. Гинекологическое исследование 36
2.2.4. Специальные методы оценки состояния эндометрия 36
2.2.4.1. Трансвагинальное ультразвуковое исследование 36
2.2.4.2. Гистероскопия 37
2.2.4.3. Морфологическое исследование 39
2.2.5. Гистерорезектоскопия 40
2.2.6. Методы исследования качества жизни 42
2.2.7. Дополнительные методы исследования 44
2.2.8. Статистическая обработка полученных результатов 45
ГЛАВА III. Клинико-статистическая характеристика обследованных женщин 46
ГЛАВА IV. Результаты собственных исследований 59
4.1 Сравнительная оценка методов диагностики состояния эндометрия у пациенток в постменопаузе с раком молочной железы на фоне приема тамоксифена 59
4.2. Гистерорезектоскопическая аблация эндометрия на фоне приема тамоксифена 71
4.3. Ближайшие и отдаленные результаты диагностической и оперативной гистероскопии у пациенток с патологией эндометрия на фоне приема тамоксифена 75
ГЛАВА V. Оценка качества жизни пациенток до и после хирургического лечения патологии эндометрия 86
ГЛАВА VI. Обсуждение полученных результатов алгоритм ведения женщин в постменопаузе при тамоксифен- индуцированной патологии эндометрия 114
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Список литературы 118
- Методы диагностики патологии эндометрия на фоне длительного приема тамоксифена
- Качество жизни женщин, получающих адъювантную терапию рака молочной железы
- Гинекологическое исследование
- Гистерорезектоскопическая аблация эндометрия на фоне приема тамоксифена
Методы диагностики патологии эндометрия на фоне длительного приема тамоксифена
Заболеваемость и смертность женщин, страдающих гормонально-зависимыми опухолями, ежегодно растет. Наибольший удельный вес в структуре онкологической заболеваемости женщин имеют злокачественные новообразования органов репродуктивной системы (37,6%), при этом опухоли половых органов составляют 17,1% всех злокачественных новообразований у женщин. Злокачественные опухоли молочной железы (20,5%) являются ведущей онкологической патологией у женского населения. Достаточно сказать, что в мире ежегодно регистрируется 1 млн. 200 тыс. новых случаев РМЖ, а в РФ - свыше 55 тыс. На протяжении жизни 1 из 8 жительниц США заболевает РМЖ. В нашей стране: у 1 из 16 жительниц России диагностируют эту опухоль при средней продолжительности жизни свыше 70 лет. В 2009 г. в России зарегистрированы 54 315 новых больных РМЖ, по сравнению с 2004 г. прирост составил 10,3 %. РМЖ занимал 1-е место в структуре онкологической заболеваемости женского населения стран СНГ. Максимальные уровни показателей зарегистрированы в США, Новой Зеландии, Канаде, странах Западной Европы, минимальные - в Японии. В 2008 году было подсчитано, что в мире будет диагностировано 1 млн. 380 тыс. новых случаев рака молочной железы и 458 тыс. женщин умрет от данного заболевания [1, 2, 3, 42].
Многочисленные исследования показали, что применение тамоксифена в дозе 20 мг в сутки в течение 5 лет достоверно уменьшает риск развития рецидивов рака молочной железы [43, 44, 45].
Считается, что эффект тамоксифена сохраняется и после его отмены. До недавнего времени считалось, что к излечению опухолей может приводить только цитотоксическая химиотерапия, а эндокринотерапия лишь сдерживает развитие гормонально-зависимых новообразований (на этапе метастатической болезни) или отдаляет срок рецидива, но не предотвращает его (при адъювантном использовании). Последние данные об отдаленных результатах адъювантного применения тамоксифена свидетельствуют о том, что эндокринотерапия способна приводить к излечению больных [4].
Тамоксифен впервые был изобретен в 1950 году доктором Артуром Валполем и первоначально назначался в качестве контрацептивного средства, до тех пор, пока не было выявлено его противоопухолевое действие [46].
В 1970 - х годах тамоксифен стали применять для лечения распространнного рака молочной железы, а в следующем десятилетии он стал «золотым» стандартом адъювантной терапии раннего рака молочной железы [13].
Такие препараты, как тамоксифен, правильнее называть селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов, из-за их разнонаправленного действия [47].
Соединение, назначаемое пациентам, является транс-изомером (как цитрат соли), так как этот изомер имеет большую аффинность к эстрогеновым рецепторам, чем цис изомер [48]. Эти рецепторы имеют ядерную транскрипцию, которая присутствует у пациенток со здоровой молочной железой и у 60-70 процентов с раком молочной железы. Транс - изомер тамоксифена имеет антиэстрогенное свойство в зависимости от вида ткани и гена [49].
Его действие как антогониста эстрогена на ткань молочной железы, обуславливает его способность ингибировать рост опухоли. Основные метаболиты тамоксифена являются N-десметилтамоксифен и транс-4 гидрокситамоксифен [50].
Тамоксифен легко всасывается после перорального приема. Период полураспада его в сыворотке крови и его основных метаболитов составляет 7-14 дней, что позволяет принимать его один раз в день. Обычная его дозировка 20 мг в день. Тамоксифен метаболизируется в печени и выводится с калом. Концентрация тамоксифена в крови варьирует, индивидуально у каждой пациентки. Тамоксифен может быть обнаружен в сыворотке крови в течение нескольких недель и, в опухолевой ткани в течение нескольких месяцев после прекращения лечения. В результате чего, через несколько месяцев после прекращения приема тамоксифена, исследование лиганд-связывающих рецепторов эстрогена в опухолевой ткани может давать ложно - отрицательные результаты, из-за занятости рецепторов препаратом [5, 51, 52].
В течение многих лет курс 5-летней адъювантной гормонотерапии тамоксифеном являлся стандартом лечения женщин в постменопаузе, страдающих гормонозависимым РМЖ. Применение тамоксифена в адъювантном режиме значительно повышает общую выживаемость и снижает риск развития рецидива заболевания. В некоторых исследованиях показано уменьшение риска возникновения сердечно - сосудистых нарушений, благодаря снижению тамоксифеном уровня холестерина в сыворотке крови [14, 15, 45, 53].
Мета-анализ, опубликованный на сайте журнала The Lancet (www.thelancet.com), показал, что в течение 15 лет наблюдения (5 лет приема тамоксифена и 10 лет после его окончания) адъювантное применение тамоксифена примерно на треть снизило риск смерти женщин, больных эстроген - позитивным раком молочной железы [4].
Опубликованные в The Lancet результаты были получены при мета -анализе индивидуальных данных более чем 20 000 больных ранними стадиями раком молочной железы женщин, участвовавших в рандомизированных исследованиях по применению тамоксифена (ежедневно, на протяжении 5 лет) в адъювантном режиме. Исследования, данные которых были включены в мета - анализ, были начаты в 1980-х годах Объединенной Группой исследователей раннего рака молочной железы (Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group). Результаты исследований публиковались каждые 5 лет, в основу данного мета - анализа легли данные 15-летнего наблюдения. Оценке были подвергнуты лишь данные больных эстроген - позитивным раком молочной железы (РЭ+ РМЖ). Как показали данные мета - анализа, среди 10 645 больных целевой популяции (РЭ+ РМЖ), адъювантное применение тамоксифена значимо снизило риск рецидива рака молочной железы и риск смерти. Относительный риск рецидива заболевания у больных, получавших тамоксифен в
Качество жизни женщин, получающих адъювантную терапию рака молочной железы
На первом этапе выполняли гистероскопию. Все женщины, включенные в исследование, проходили стандартный предоперационный клинико лабораторный комплекс обследований, в который входили лабораторные исследования крови и общеклинического анализа мочи, определения группы крови и резус-фактора, выявление HBS- и HCV-антигенов в сыворотке крови, биохимического анализа крови, гемастазиограммы, реакции Вассермана, выявление антигенов к вирусу иммунодефицита человека, электрокардиограмма, флюрография. Все женщины были проконсультированы терапевтом и анестезиологом. При наличии симптомов нарушения функции внутренних органов больные были обследованы специалистами соответствующего профиля: кардиологом; окулистом; урологом; эндокринологом; невропатологом.
Показаниями для гинекологического исследования с привлечением инвазивных лечебно-диагностических вмешательств послужили наличие жалоб в 14,5 % случаев в первой группе и в 24% во второй группе (кровянистые выделения из половых путей) первичная патологическая УЗ-картина –наличие патологии во всех группах (утолщение эндометрия, наличие жидкости в полости матки, наличие полипа в полости).
Гистероскопия в качестве визуальной оценки состояния эндометрия с раздельным диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала произведена всем женщинам, вошедшим в наше исследование. У всех 123 пациенток гистероскопия с кюретажем матки производилась в процессе приема тамоксифена. Визуализация внутренней поверхности матки осуществлялась с помощью эндоскопического оборудования Olympus (Япония), использовался жесткий операционный гистероскоп, (диаметр наружного ствола – 6,5 мм, операционный канал 7 Fr) в условиях расширения полости матки, диэлектриком, 5% раствором глюкозы посредством утеромата, при применении монополярной электрохирургической технологии. Прицельную биопсию эндометрия производили эндощипцами 7 Fr под гистероскопическим контролем.
Необходимая для проведения гистероскопического исследования аппаратура фирмы «Olympus», представлена на рисунках 2, 3, 4, 5, 6. Гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия у пациенток осуществлялась с использованием внутривенного обезболивания (диприван).
В условиях операционной женщину укладывали на гинекологическое кресло. В асептических условиях шейку матки обнажали в зеркалах, фиксировали пулевыми щипцами за переднюю губу. После зондирования полости матки производили расширение цервикального канала расширителями Гегара до № 6,5 при использовании терапевтического гистероскопа и до № 4,5 при использовании офисного гистероскопа. После этого в полость матки под контролем зрения вводили гистероскоп, подключенный к гистеромату, источнику света и телекамере, с помощью которой изображение выводилось на экран монитора. Панорамная гистероскопия позволяла проводить макроскопическую оценку внутриматочной патологии и выявлять изменения, требующие дальнейшей хирургической коррекции.
При первичном осмотре обращали внимание на состояние эндометрия (толщину, цвет, структуру), наличие полипов эндометрия или субмукозных миоматозных узлов, а также деформацию полости матки за счет интрамуральных узлов с тенденцией к центрипитальному росту. Метод позволял выявить гиперплазию в виде утолщенной, неравномерно складчатой поверхности эндометрия бледно-розового или красного цвета. При очаговой гиперплазии подобные изменения наблюдались в виде локальных очагов.
Для подтверждения данных УЗИ, полученных при оценке отдаленных результатов оперативного лечения патологии эндометрия в постменопаузе, нами была произведена диагностическая ГС с помощью гибкого или офисного гистероскопа всем 119 пациенткам I и II групп.
Визуализация внутренней поверхности матки в условиях офисной ГС осуществлялась с использованием однопроточного фиброгистероскопа диаметром 3,1 мм с операционным каналом 1,2 мм. Наличие операционного канала позволяло проводить прицельную "щипковую" биопсию эндометрия.
Манипуляцию проводили с учетом показаний и противопоказаний ля проведения панорамной ГС, в асептических условиях, амбулаторно, без расширения цервикального канала, фиксации шейки матки обезболивания.
Морфологическое исследование Гистологическое исследование соскобов эндометрия и операционного материала производили в отделении патоморфологии ГУЗ ГКБ им. С.П. Боткина. Морфологическую картину гиперпластических процессов эндометрия определяли в соответствии с гистологической классификацией ВОЗ (1994) опухолей женского полового тракта.
Морфологическое исследование удаленных тканевых образований являлось референтным тестом диагностики внутриматочной патологии. Объем последующего оперативного лечения определялся в зависимости от характера патологического процесса в полости матки, верифицированного при заборе биопсийного материала при кюретаже. Оперативное удаление матки с придатками проводилось по общепринятой методике. Поводом для экстирпации матки с придатками у 4-х больных послужили сопутствующее неполное выпадение матки в одном случае и в трех случаях сопутствующая опухоль яичников. 2.2.5. Гистерорезектоскопия
Для проведения гистерорезектоскопической деструкции эндометрия использовался инструментарий и аппаратура фирмы «Olympus»: резектоскоп (диаметр сечения наружного тубуса 8,5 мм), набор электродов, электрохирургический блок, аппарат для инстилляции жидкости Uteromat, источник света, система видеоконтроля (рис 2,3). На рисунках постоянно – проточный резектоскоп и рабочий элемент.
Основным звеном резектоскопа является рабочий элемент, на который устанавливается соответствующий электрод. В своей практической деятельности мы пользовались пассивным вариантом рабочего элемента (рис. 5). Его отличие от активного в том, что встроенный пружинный механизм позволяет держать электрод в состоянии покоя внутри тубуса. При давлении рукой хирурга на рычаг происходит противодействие пружине и электрод выдвигается за пределы тубуса. По мере ослабления давления на рычаг электрод возвращается в исходное положение, что способствует профилактике травмы стенки матки при случайном включении электротока.
Важной составляющей частью любого гистерорезектоскопа является телескоп, позволяющий осуществлять визуальный контроль внутриматочного оперативного вмешательства. При резектоскопии чаще в нашем исследовании использовали 12 41
градусную оптическую систему, поскольку она позволяет более детально оценить состояние эндометрия в области устьев маточных труб и контролировать положение электрода.
Гинекологическое исследование
Результаты проведенного лечения мы оценивали в течение 12 месяцев. Мы проводили регулярное трансвагинальное ультразвуковое исследование женских внутренних половых органов. УЗ – исследование - через 3 месяца после гистероскопии и РДВ или после электрохирургической аблации эндометрия, проводилось с целью мониторинга послеоперационных осложнений и своевременной их диагностики. Через 6 и 12 месяцев мы также проводили ультразвуковое сканирование для динамического наблюдения за состоянием внутренних женских половых органов, изменения их размеров и структуры в связи с проведенным оперативным вмешательством.
При эхографическом исследовании мы оценивали размеры матки, длину тела матки (ДТМ), передне - задний размер (ПЗ), толщину эндометрия, наличие или отсутствие серозометры, полипов эндометрия, гиперплазии эндометрия, а также размеры и структуру яичников. М – эхо в виде ярко-выраженной гиперэхогенной полосы нами расценивалось как фиброз, развившийся после аблации эндометрия.
Через 12 месяцев после электрохирургической аблации проводили офисную гистероскопию с прицельной биопсией эндометрия для того, чтобы оценить ее эффективность.
У больных из первой группы рецидивы по данным ультразвукового исследования выявлялись в 1,4% случаев, а во второй группе в 60%. Данные представлены в таблице 26. Табл.26
Примечание: статистически значимых различий не было (p 0,05) Как видно из таблицы, ни у одной пациентки в I и II группах патологической УЗ-картины не выявлено, соответственно не было показаний для повторного ГС. М-Эхо щелевидное, менее 2-3мм, с Эхо-позитивными включениями (фиброз). (p 0,05) .
Изменение состояния эндометрия через 6 месяцев после проведенной аблации представлены в таблице 28.
Примечание : выявлены статистически значимые различия (p 0,05) Как видно из таблицы, через 6 месяцев после хирургической коррекции патологии эндометрия у всех женщин из I группы по УЗИ выявлена атрофия эндометрия. М-Эхо щелевидное, менее 2-3мм, с Эхо-позитивными включениями (фиброз). У 5 (10%) женщин из II группы М-Эхо было более 5(p 0,05) .
Изменения состояния эндометрия через 12 месяцев после проведенной аблации представлены в таблице 29. Таблица 29 Данные трансвагинального ультразвукового исследования через 12 месяцев после проведенных оперативных вмешательств, n (%)
Как видно из таблицы, уже через 12 месяцев после хирургического лечения внутриматочной патологии у 25 (50%) женщин во II группе наблюдалось утолщение эндометрия, а в I группе только у одной пациентки (1,4%) М-ЭХО было более 5, что и явилось показанием для повторного ГС (p 0,05).
Через 3 месяца после аблации эндометрия ни у одной пациентки из обеих групп повторная ГС не была проведена. Через 6 месяцев ГС проводили у 5 (10%) женщин из второй группы, из первой группы - ни у одной пациентки. Результаты представлены в табл. 30. Таблица 30 Данные ГС и РДВ через 6 месяцев после проведенных оперативных вмешательств, n (%)
II Группа Всего: n=50 (%) 45 (90) Атрофия Железисто-фиброзныйполип на фонеатрофии Фиброзный полип и атрофия (2) 2 (4) 2(4) (90) 5(10) Примечание : выявлены статистически значимые различия (p 0,05) Состояние эндометрия при гистероскопии через 12 месяцев после проведенной аблации представлены в таблице 31. Таблица 31 Данные ГС через 12 месяцев после после проведенных оперативных вмешательств, n (%)
Электрохирургическая деструкция эндометрия и профилактика рецидивов его патологических изменений у больных в постменопаузе, получающих адъювантную терапию рака молочной железы. Гинекология, 2015.-Т. 17.N 1.-С.41-44. Как видно из таблицы, через год после оперативного лечения патологии эндометрия во II группе, железисто-фиброзный полип эндометрия на фоне атрофичного эндометрия выявлялся в 8 % случаев, фиброзный полип эндометрия на фоне атрофии - в 10% случаев, атрофичный эндометрий - в 14% случаев, синехии на фоне атрофии и кистозной атрофии эндометрия выявлялись по 8%. Повторная гистероскопия была применена в I группе у одной пациентки, у нее были жалобы на однократные кровяные выделения из половых органов, по данным ультразвукового исследования М-Эхо было более 6 мм, во время контрольной гистероскопии визуализировались синехии в области трубных углов на фоне атрофичного эндометрия и гиперемия в области перешейка. Морфологическое заключение у данной пациентки – атрофия эндометрия. У остальных 68 больных рецидивы не были выявлены. По данным ультразвукового исследования через 12 месяцев у всех М-Эхо было менее 5 мм. При контрольной офисной гистероскопии у данных пациенток визуализировались нежные, паутинообразные синехии, располагающиеся в области трубных углов и дна. А у 20 больных из II группы при контрольной офисной гистероскопии через 12 месяцев визуализировался атрофичный эндометрий, морфологическая картина соответствовала атрофии эндометрия. Заключение повторных гистероскопий в группах за все время наблюдения отражено в табл. 32. Таблица 32 Результаты повторных гистероскопий в I и II группе, n %
Примечание : выявлены статистически значимые различия (p 0,05) Как видно из таблиц 30, 31, 32 частота рецидивов внутриматочной патологии появлялись через 6-12 месяцев. При этом большая часть рецидивов наблюдается через год, наиболее частой патологией являются полипы эндометрия - 26%. Во II группе железисто-фиброзный полип эндометрия на фоне атрофии выявлялся в 12% случаев, фиброзный полип эндометрия на фоне атрофии - в 14% случаев, атрофичный эндометрий - в 16% случаев, синехии на фоне атрофии и кистозной атрофии эндометрия выявлялись по 8%. Повторная гистероскопия была применена в I группе лишь у одной пациентки, у нее были жалобы на однократные кровяные выделения из половых органов, по данным ультразвукового исследования М-Эхо было более 6мм, во время контрольной гистероскопии визуализировались синехии в области трубных углов на фоне атрофичного эндометрия и гиперемия в области перешейка. Морфологическое заключение у данной пациентки – атрофия эндометрия. Анализ эффективности хирургической коррекции внутриматочной патологии на фоне адъювантной терапии рака молочной железы представлен на рис. 24. эти данные опубликованы: Мамиконян И.О., Саркисов С.Э., Бойко М.А., Гюрджян С.А., Саттаров Ш.Н., Уланкина О.Г. Электрохирургическая деструкция эндометрия и профилактика рецидивов его патологических изменений у больных в постменопаузе, получающих адъювантную терапию рака молочной железы. Гинекология, 2015.-Т. 17.N 1.-С.41-44 Критерием эффективности аблации эндометрия мы считали отсутствие кровяных выделений, щелевидное М-Эхо при ультразвуковом исследовании, наличие внутриматочных синехий при "офисной" гистероскопии, отсутствие ткани эндометрия при морфологическом исследовании. Частота повторных гистероскопий во II группе составила 60 %, а в I группе - 1,4%, что дает статистически значимую разницу в группах (p 0,05). Во II группе повторная гистероскопия выполнялась 1 или 2 раза. В 52 % случаев мы выполняли ГС однократно, а в 8% дважды. Время между гистероскопиями и РДВ во II группе колебалось от 5 до 12 месяцев, в среднем 6,84± 10,86. Критерием эффективности ГС и РДВ мы считали отсутствие кровяных выделений, щелевидное М-Эхо при ультразвуковом исследовании, атрофичный эндометрий при "офисной" гистероскопии и при морфологическом исследовании.
РДВ с морфологическим исследованием соскобов из цервикального канала и полости матки было произведено всем 31 пациенткам, поступившим для проведения ГС с рецидивами тамоксифен-ассоцированной патологии эндометрия. Данные морфологического исследования после повторных ГС и РДВ в первой и во второй группе представлены в табл. 33.
Гистерорезектоскопическая аблация эндометрия на фоне приема тамоксифена
В течение всего периода наблюдения патология по УЗИ выявлялась в 60% в группе наблюдения после ГС РДВ. При этом большая часть рецидивов наблюдалась через год, наиболее частой патологией явились полипы эндометрия – 43,3%, в 23,3% - фиброзно-железистый полип, в 20% - фиброзный полип. В остальных случаях морфолгическая картина соотвтствовала атрофии эндометрия (40%), кистозной атрофии (16,7%) [59, 60, 61].
Таким образом, становится ясно, что только гистероскопическая полипэктомия не может предотвратить повторное появление полипов эндометрия у больных, продолжающих прием тамоксифена. Вопрос об оптимизации тактики ведения таких больных остается актуальным. [25,130, 133].
В литературе очень мало данных об эффективности гистерорезектоскопической деструкции эндометрия на фоне продолжающегося воздействия тамоксифена на эндометрий с целью предотвращения рецидивов. Первое рандамизированное исследование выполнили Голденберг и соавторы, в котором показали, что применение гистероскопической полипэктомии с аблацией эндометрия является эффективным методом лечения тамоксифен - ассоцированных полипов эндометрия. Но в данном исследовании был маленький объем выборки (20 женщин в группе ГС и РДВ и 10 – в группе аблации эндометрия). Позже были опубликовали результаты исследования Gao et al., где также придерживались данной тактики. Однако в указанной работе не были сформированы группы сравнения, а эффективность аблации определялось только при наличии полипов эндометрия. В нашем исследовании на втором этапе после ГС и РДВ мы производили гистерорезектоскопическую аблацию эндометрия у 69 больных из I группы. Аблацию эндометрия проводили в случаях неполного удаления полипов эндометрия у 24 женщин и с целью предупреждения рецидивов – 45 женщин.
Следует указать, поскольку в большинстве случаев мы имели дело с атрофичным эндометрием, мы применяли коагуляционную технологию деструкции эндометрия. Резекционную технологию в сочетании с коагуляционной мы применяли у 24 женщин для резекции не полностью удаленного основания полипа эндометрия. При применении коагуляционной методики, наблюдается низкий уровень интравазации (по нашим данным не более 500 мл), есть возможность тщательной обработки эндометрия в области устьев маточных труб, а в послеоперационном периоде при офисной гистероскопии в полости матки наблюдаются нежные, паутинообразные синехии, располагающиеся в области трубных углов и дна. Тогда как при применении резекционной технологии, по данным литературы и по нашим данным, величина дефицита жидкости больше, отсутствует возможность тщательной обработки эндометрия в области трубных углов, что может привести к развитию так называемого синдрома резецированных трубных углов. А в послеоперационном периоде в полости матки образуются грубые синехии желтовато-белого цвета, устья маточных труб, как правило, не визуализируются, обзору доступна только область перешейка [119,121,128, 129, 130, 133].
Среди послеоперационных осложнений заслуживает внимания гематометра. Это довольно частое осложнение, обусловленное стенозом цервикального канала [40, 41, 119,121,128, 129, 130, 133].
Развитие слипчивого процесса в области перешейка при электродеструкции этой зоны происходит в силу существующих анатомо-физиологических особенностей матки. Гистологическая граница, разделяющая эндометрий в зоне перешейка и однослойный цилиндрический эпителий, выстилающий канал шейки матки, как правило, не совпадает с анатомической границей. Поэтому визуально трудно определить границу деструкции эндометрия. Несмотря на то, что мы старались прекращать прокатывания электрода, не доходя 0,5 см до внутреннего зева, среди исследуемых у 1 пациентки мы диагностировали гематометру. Поскольку им регулярно проводилось контрольное эхографическое исследование, нам удалось отметить формирование патологического процесса уже на ранних стадиях и с помощью зондирования полости матки, проводившегося в амбулаторных условиях, ликвидировать его.
Мы считаем, что формирование гидрометры, как следствие деструкции внутренней поверхности зоны перешейка, обусловлено не только объективными причинами (распространение патологического процесса за пределы внутреннего зева), но и субъективными (неправильная визуальная оценка границы проведения деструкции эндометрия).
Таким образом, строго придерживаясь правила: прекращать деструкцию, не доходя 0,5-0,7 см до внутреннего зева, возможно избежать подобного послеоперационного осложнения, как это удалось Broadbent & Magos (1993), в исследованиях которых не было отмечено ни одного случая гематометры в послеоперационном периоде.
Других послеоперационных осложнений в течение 12 мес. наблюдения в нашем исследовании отмечено не было.
В течение 12 месяцев все женщины находились под наблюдением для контроля эффективности гистерорезектосокпической аблации эндометрия. Трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза проводили через 3,6 и 12 месяцев после процедуры, также применяли контрольную офисную гистеросокпию с прицельной биопсией эндометрия через 12 месяцев после аблации.
