Введение к работе
В последние годы все более актуальной становится проблема взаимосвязи нарушений репродуктивной функции и патологии щитовидной железы (ЩЖ).
Заболевания ЩЖ, сопровождающиеся нарушением ее функции, предопределяют развитие патологии в репродуктивной системе женщин чаще всего в виде нарушений менструального цикла, бесплодия, гормонозависимых опухолей, а в случае субклинического течения могут рассматриваться как факторы риска невынашивания беременности или аномалий развития плода [Рорре К., 2008; Glinoer D., 2008]. Обсуждается роль риска носительства антитиреоидных антител как факторов неблагоприятных исходов программ ВРТ и ранних репродуктивных потерь [Kim С, 1998; Рорре К.2003; Prummel М. 2004].
В настоящее время хорошо изучены особенности функционирования ЩЖ во время спонтанной беременности. Совершенствование программ ВРТ, а также синтез и внедрение в клиническую практику прямых и непрямых индукторов овуляции позволили увеличить частоту наступления беременности от 30 до 80 % при бесплодии различного генеза [Назаренко Т.А. 2004.; Кулаков В.И. 2004].
Поэтому вопросу течения и ведения индуцированных беременностей (ИБ) в настоящее время уделяется большое внимание.
Развитие ИБ, особенно в I триместре происходит на фоне высоких нефизиологических концентраций стероидных гормонов, вырабатываемых гиперстимулированными желтыми телами, что сопровождается повышением в 5-10 раз концентраций эстрогенов, прогестерона, 17-ОН, андрогенов. В связи с этим ведение ИБ, прежде всего в I триместре - периоде повышенной частоты осложнений - синдрома гиперстимуляции яичников, многоплодия, невынашивания и ранних репродуктивных потерь - требует активного динамического наблюдения за состоянием женщины [Назаренко Т.А., 2008]. Не исключено, что высокая гормональная нагрузка, связанная с контролируемой
-У
овариальной гиперстимуляцией, использованием препаратов аналогов Гн-РГ, эстрогенов и прогестерона может неблагоприятно отразиться на функции ЩЖ, особенно у женщин с тиреоидной патологией. Однако работ об особенностях течения индуцированных беременностей у женщин с патологией ЩЖ в литературе мы не встретили.
Кроме того, очень важным как с научных, так и с практических позиций, является изучение особенностей функционирования ЩЖ у женщин со стимулированной беременностью, даже при исходном отсутствии ее заболеваний. В литературе имеются лишь единичные исследования, посвященные оценке функционального состояния ЩЖ на фоне индуцированного цикла и в ранние сроки беременности после ВРТ, результаты которых противоречивы [Бостанджян Л.Л., 2004., Muller A.F. 2000, Рорре К., Glinoer D. 2004].
Практически не отражены особенности функционирования ЩЖ на ранних сроках ИБ в зависимости от степени гиперстимуляции яичников и количества плодов. Не решены вопросы об адекватности заместительной терапии исходно компенсированного гипотиреоза на фоне стимулированной многоплодной беременности, отсутствуют данные об особенностях течения ранних сроков ИБ в зависимости от исходного функционального состояния щитовидной железы (эутиреоз, носительство антитиреоидных антител, гипотиреоз и т.д.). Не разработан комплексный подход к ведению ранних сроков ИБ с учетом функционального состояния ЩЖ.
Неопределенность тактики восстановления репродуктивной функции у женщин с бесплодием и патологией ЩЖ, а также тактики ведения ИБ с учетом функционального состояния ЩЖ и обусловило целесообразность настоящего исследования.
Цель настоящего исследования - повышение эффективности восстановления репродуктивной функции и разработка тактики комплексного ведения ранних сроков индуцированной беременности с учетом функционального состояния ЩЖ.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи исследования:
І.Изучить распространенность и структуру патологии ЩЖ у женщин с бесплодием.
2.Провести углубленную оценку репродуктивной функции, изучить состояние овариального резерва у женщин с патологией ЩЖ.
З.Изучить особенности фолликулогенеза, оогенеза и эмбриогенеза, а также эффективность лечения бесплодия в программе ЭКО у этих женщин. 4.Изучить функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы на протяжении ИБ в сравнении со спонтанной у женщин с различными вариантами патологии ЩЖ.
5.Выявить особенности течения и разработать алгоритм ведения ранних сроков ИБ с учетом функционального состояния ЩЖ.
Научная новизна Впервые проведена комплексная оценка состояния репродуктивной системы у пациенток с бесплодием и различной тиреоидной патологией, выявленной в ходе скрининговой оценки состояния ЩЖ. Обоснована целесообразность включения скрининга нарушений функции ЩЖ в алгоритм обследования бесплодных супружеских пар. Проведена оценка овариального резерва, а также изучены показатели фолликулогенеза, оогенеза и эмбриогенеза у женщин с АИТ. Впервые проведена оценка функционального состояния ЩЖ в динамике на фоне ИБ в группах женщин с различным исходным состоянием ЩЖ (эутиреоз, носительство АТ-ТПО без нарушения функции ЩЖ; компенсированный гипотиреоз). Дана сравнительная оценка частоты встречаемости транзиторного гестационного гипертиреоза у женщин с индуцированной и спонтанной беременностью. Показано развитие гипотироксинемии вследствие гиперстимуляции ЩЖ на фоне индуцированной беременности у женщин с носительством АТ-ТПО без нарушения функции ЩЖ. Выявлены особенности заместительной терапии L-тироксином на фоне ИБ у женщин с исходно компенсированным гипотиреозом и обоснована
целесообразность более раннего увеличения дозы заместительной терапии L-тироксином при индуцированной беременности по сравнению со спонтанной. Проведена оценка течения I триместра индуцированной беременности и выявлены особенности ранних сроков индуцированной беременности в группах женщин с различным исходным состоянием ЩЖ. На основании проведенного исследования разработан систематизированный подход к восстановлению репродуктивной функции у женщин с бесплодием и патологией ЩЖ.
Практическая значимость В результате проведенного исследования разработан и предложен для использования в клинической практике алгоритм восстановления репродуктивной функции у пациенток с бесплодием и различными вариантами тиреоидной патологии с учетом овариального резерва. Разработана комплексная тактика ведения индуцированной беременности с учетом исходного состояния ЩЖ (отсутствие патологии ЩЖ, носительство АТ-ТПО, компенсированный гипотиреоз) и выявлены особенности течения беременности в группах женщин с различными вариантами тиреоидной патологии.
Положения, выносимые на защиту:
У пациенток с бесплодием отмечена высокая частота патологии щитовидной железы (48%) по сравнению с фертильными женщинами (12,5%), в структуре которой преобладают носительство АТ-ТПО, субклинический гипотиреоз в исходе АИТ и эутиреоидный зоб, что обуславливает целесообразность проведения скрининга оценки структуры и функции ЩЖ при бесплодии.
Женщины с АИТ составляют группу высокого риска снижения овариального резерва, низкой эффективности программ ВРТ и высокой частоты ранних репродуктивных потерь.
Изменения функции ЩЖ в динамике индуцированного цикла и ранние сроки индуцированной беременности зависят от исходного состояния ЩЖ, степени овариальной гиперстимуляции в программе ЭКО и многоплодия и характеризуется развитием гипотироксинемии у женщин с антитиреоидными антителами и более ранним повышением потребности в увеличении дозы
заместительной терапии L-тироксином у женщин с компенсированным гипотиреозом.
Апробация диссертационного материала Материалы диссертации доложены на XVI Международной конференции РАРЧ «Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Ростов-на-Дону, 2006). IV Международном конгрессе «Актуальные вопросы вспомогательных репродуктивных технологий (проблемы и решения)» (Москва, 2007). II Международной конференции. «Ранние сроки беременности». (РУДН, Москва, 2009).
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 5 аттестованы ВАК.
Материалы исследования доложены и обсуждены на заседаниях межклинической конференции отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции (11 мая 2009 г.) и апробационной комиссии ФГУ НЦ АГ и П им. академика В.И.Кулакова Росмедтехнологий (14 мая 2009 г.).
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения
Разработанная тактика ведения пациенток с индуцированной беременностью с учетом функционального состояния щитовидной железы внедрена в практику отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции, научно-поликлинического отделения ФГУ НЦ АГ и П им. академика В.И.Кулакова Росмедтехнологий.
Материалы работы используются для практических занятий и лекций со слушателями семинаров кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ММА им. И.М.Сеченова, аспирантами и ординаторами. Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из ведения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 177 страницах компьютерного текста. Диссертация содержит 40 таблиц и 12 рисунков. Библиография включает 183 источника, в том числе - 49 отечественных и - 134 зарубежных авторов.
