Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Внутрипеченочный холестаз беременных. Обзор литературы 9
1.1. Внутрипеченочный холестаз беременных: история вопроса, эпидемиология, этиологические факторы 9
1.2. Клинические и диагностические критерии внутрипеченочного холестаза беременных 17
1.3. Принципы терапии внутрипеченочного холестаза 24
1.4. Механизмы лечебного действия плазмафереза и возможности его использования в терапии ВХБ 26
Глава II. Материал и методы исследования 31
2.1. Группы исследования и методы лечения беременных с внутрипеченочным холестазом 31
2.2. Методы исследования 34
2.3. Методика проведения дискретного плазмафереза 39
Глава III. Собственные результаты исследования 41
3.1. Результаты ретроспективного исследования 41
3.2. Результаты проспективного исследования 47
Глава IV. Сравнительный анализ влияния различных видов терапии на клинико-лабораторные показатели беременных с внутрипеченочным холестазом 55
4.1. Динамика клинических проявлений ВХБ у женщин в зависимости от вида терапии 55
4.2. Результаты исследования уровня средних молекул у беременных с внутрипеченочным холестазом 58
4.3. Морфологический состав крови и его изменения в условиях плазмафереза у беременных с ВХБ 60
4.4. Состояние системы гемостаза у больных с ВХБ в условиях лечебного плазмафереза 63
4.5. Динамика биохимических показателей крови у беременных с внутрипеченочным холестазом под влиянием терапии 68
4.6. Результаты исследования состояния плода у женщин с ВХБ в условиях лечебного плазмафереза 76
4.7. Исход беременности и родов при внутрипеченочном холестазе 78
4.8. Течение раннего неонатального периода у новорожденных в исследуемых группах 80
4.9. Особенности течения рецидивирующего внутрипеченочного холестаза 83
4.10. Особенности течения холестаза при беременности после экстракорпорального оплодотворения 90
Глава V. Обсуждение полученных результатов 95
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Список литературы 124
- Внутрипеченочный холестаз беременных: история вопроса, эпидемиология, этиологические факторы
- Группы исследования и методы лечения беременных с внутрипеченочным холестазом
- Динамика клинических проявлений ВХБ у женщин в зависимости от вида терапии
- Особенности течения рецидивирующего внутрипеченочного холестаза
Введение к работе
Заболевания печени и желчевыводящих путей занимают значительное место среди экстрагенитальных патологических состояний у беременных и нередко могут способствовать развитию акушерской патологии. Беременность может приводить к тяжелым, необратимым поражениям печени, так как этот орган, играющий исключительную роль в жизнедеятельности организма, испытывает в период беременности значительное функциональное напряжение [10,26,29,37,65,89].
Внутрипеченочный холестаз беременных: история вопроса, эпидемиология, этиологические факторы
С давних пор идет дискуссия о существовании специфического токсикоза беременных с первичным поражением печени, проявляющегося желтухой. Факт поражения печени с возникновением желтухи на высоте тяжелейшего токсикоза (неукротимой рвоты, эклампсии) признавался многими исследователями [76, 85].
Первое описание предполагаемого токсикоза беременности с первичным поражением печени дал Brauer К. в 1903 году и назвал его токсической желтухой беременности. Подробное изложение клинической картины этого токсикоза можно найти у Van den Velden (1904 год). Он указывает, что, помимо желтухи, беременную беспокоит зуд, может быть рвота, отсутствуют увеличение печени и селезенки, имеются выраженные неврастенические явления (раздражительность, бессонница), кал почти ахоличен, в моче обнаруживаются пигменты и белок. После родов все эти явления исчезают, но желтуха может рецидивировать при следующих беременностях. Подобную характеристику токсической желтухи беременности также приводил Mayer А. (1906 год) [76].
Симптомы внутрипеченочного холестаза беременных первым описал врач Ф. Алфелдв 1883 г [24].
Позже о токсикозе беременности, проявляющемся в виде желтухи печеночного генезиса, писали многие исследователи, называя его эмбриогенной желтухой, парахолией, идиопатической желтухой беременности, гепатопатией беременных, токсическим перерождением печени. На основании большого количества наблюдений Н.А.Фарбер в 1970 году предложил сначала название «поздний токсикоз беременности с печеночным синдромом», а затем как более удачное - «холестатический гепатоз беременных» [90]. По данным Courpas A.S., Dudley A.N. (1965), в 10 % случаев холестатический гепатоз может развиваться без предшествующего зуда кожи, часто сопровождается болями в эпигастрии, тошнотой, рвотой, диареей, в 5 % случаев увеличивается печень. Могут быть осложнения в виде цистопиелита, гастрита, колита. Однако не всегда наблюдаются боли в животе и пищеварительные расстройства, зуд иногда бывает без желтухи. При рецидивах этого токсикоза у части беременных отмечается появление зуда кожи, возможен переход заболевания в тяжелое «критическое» состояние [24].
В патогенезе ХГБ ряд исследователей придавали большое значение нарушениям в обмене женских половых гормонов, особенно эстрогенов [28]. Фарбер Н.А. (1970) разработал концепцию о холангиоэндокринной недостаточности, как основе возникновения холестатического гепатоза беременных.
Последствия ХГБ для матери и ребенка были различными. Прогноз для матери считался благоприятным, для детей — плохим. У детей, рожденных от матерей, перенесших ХГБ, отмечались выраженные нарушения слуха и речи (Graf., 1965). По данным Fredlander P., Osier М. (1967), перинатальная смертность при данной патологии достигала 18 %. Причиной смерти детей в основном являлись легочные нарушения с явлениями ателектаза и развитием гиалиновых мембран. При терапии холестатического гепатоза беременных возникали огромные трудности в борьбе с мучительным зудом кожи, из-за которого приходилось иногда прерывать беременность. Ряд исследователей отрицали возможность появления специфической желтухи у беременных [24].
В настоящее время наиболее часто встречается термин внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ), а также другие: «доброкачественная желтуха беременных», «идиопатическая желтуха беременных», «синдром сгущения желчи», «холестатический гепатоз беременных». Этиологически это заболевание связано только с беременностью и является второй, после вирусного гепатита, причиной желтухи в третьем триместре беременности [8, 10, 26, 86, 103, 116, 131]. Необходимо учесть, что частота хронических заболеваний печени и желчевыводящих путей увеличилась и составляет на сегодняшний день 9,2 % у беременных, при этом, у 75 % из них, отмечается осложненное течение беременности и родов [55, 62].
Внутрипеченочный холестаз беременных в неодинаковой мере распространен в различных странах мира: в Чили - 15,1 %, Швеции - 2 %, Боливии и Китае колеблется 1 случай на 750 - 7000 беременностей [99, 101, 115]. Крайне редко холестаз беременных встречается у азиаток [175]. В Чили заболевание распространено среди потомков арауканских индейцев и составляет от 24 до 28 %. В настоящее время в Чили и Швеции отмечается заметное снижение заболеваемости [175, 194]. В Литве, согласно данным исследований, в период с 1992-1994 гг., частота ВХБ составила 0,3 %. В Швейцарии частота распространения 0,35 %, Соединенных Штатах Америки - 0,01 % [93]. Статистические данные о распространенности ВХБ по России в настоящее время не установлены.
Низкие цифры распространения ВХБ в Европе, могут отражать недооценивание данной проблемы, так как легкие формы заболевания, проявляющиеся незначительным зудом и невыраженным увеличением ферментов печени, иногда остаются недиагностированнными. В настоящее время ранняя и точная диагностика данного заболевания приводит к увеличению показателей заболеваемости [107, 113, 114].
Внутрипеченочный холестаз — это патологический процесс, в основе которого лежит снижение тока желчи при отсутствии механической обструкции билиарного тракта. Морфологически - характеризуется аккумуляцией желчи в клетках печени и желчных протоках, функционально - снижением каналикулярного потока желчи, клинически — задержкой в крови субстанций, в норме экскретируемых с желчью [22, 35, 39, 43, 96]. Синдром внутрипеченочного холестаза развивается под действием лекарств, инфекционных агентов, а также вследствие аутоиммунных, метаболических или генетических факторов [68, 89]. Внутрипеченочный холестаз, в зависимости от уровня повреждения, может быть классифицирован на междольковый (протоковый), связанный с деструкцией и сокращением числа малых междольковых протоков - дуктул, дукт и внутридольковый (печеночно-канальцевый), вызываемый недостаточной секрецией желчи клетками печени и желчными канальцами, из-за повреждений клеточных органелл [24, 37, 96]. Желчь имеет сложный состав: вода, электролиты, неорганические (в том числе соли тяжелых металлов) и органические вещества (желчные кислоты и их соли, конъюгированный билирубин, холестерин, фосфолипиды, белки и цитокины). Желчные кислоты (ЖК) образуются исключительно в печени. Из холестерина синтезируются первичные: холевая и хенодезоксихолевая кислоты. Под действием бактерий кишечника первичные ЖК образуются во вторичные желчные кислоты: дезоксихолевую и очень незначительное количество литохолевой. Третичные ЖК, в основном урсодезоксихолевая, образуются в печени путем изомеризации вторичных ЖК. Считается, что нарушение внутрипеченочного метаболизма желчных кислот может играть важную роль в патогенезе холестаза и способствует развитию зуда [29, 31, 44, 129]. Изменение текучести базолатеральной мембраны, находящейся в структуре гепатоцитов, и активности натрий-калиевой АТФ-азы также может сопровождаться развитием холестаза.
Группы исследования и методы лечения беременных с внутрипеченочным холестазом
Для выполнения поставленных цели и задач данное исследование проводилось в двух направлениях, которые включали проведение ретроспективного и проспективного исследований. На первом этапе исследования, с целью выявления факторов риска развития ВХБ, был проведен ретроспективный анализ 11 тысяч историй родов. Из них было выбрано 25 историй родов женщин, у которых по данным клинических и лабораторных тестов был выставлен диагноз «Внутрипеченочный холестаз беременных» и которые были родоразрешены в НЦ АГиП им В.И. Кулакова.
С целью проведения оценки эффективности использования дискретного плазмафереза в лечении ВХБ нами было проведено проспективное исследование, в которое вошли 63 беременных с внутрипеченочным холестазом, осложнившим течение настоящей беременности.
Для увеличения выборки нами было разослано информационное письмо (приложение 1) по родовспомогательным учреждениям г. Москвы для концентрации беременных с ВХБ в НЦ АГиП им. В.И. Кулакова. Критерием включения беременных в исследование явилось: наличие внутрипеченочного холестаза, подтвержденного данными клинико-лабораторного обследования (жалобы, данные анамнеза, осмотра, увеличение основных биохимических показателей холестаза в сыворотке крови). Степень тяжести ВХБ оценивалась по результатам коэффициента де Ритиса (соотношение АСТ/АЛТ), который при тяжелых и среднетяжелых формах ВХБ был ниже 0,7.
Критериями исключения из исследования служили: другие заболевания гепатобилиарной системы, сопровождающиеся синдромом внутрипеченочного холестаза: первичный биллиарный цирроз, первичный склерозирующии холангит, желчно-каменная болезнь, обструкция желчевыводящих путей; подозрение на острый вирусный гепатит или высокую степень активности хронического вирусного гепатита, что требовало перевода в стационар инфекционного профиля.
Все обследованные беременные проспективной группы в зависимости от вида проводимой терапии были разделены на 2 группы: 1-ю (основную) группу составили 27 беременных, которым проводилась комплексная медикаментозная терапия внутрипеченочного холестаза с применением дискретного плазмафереза. П-ю (сравнения) — 36 беременных, которым проводилась только комплексная медикаментозная терапия внутрипеченочного холестаза. В качестве комплексной медикаментозной терапии холестаза назначались следующие препараты: - Артишока полевого листьев экстракт (Хофитол) - препарат назначался по 5,0 мл в 200,0 мл физиологического раствора в/в капельно № 5 через день, затем по 2 таб. 3 раза в день за 15-20 минут до еды. S-аденозил L-метионин (Гептрал) в таблетках, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, содержащих 400 мг адеметионина, а также в виде лиофилизированного порошка для инъекций во флаконах. Один флакон содержит 400 мг адеметионина и растворитель L-лизин буферный раствор каустической соды по 5 мл. Препарат назначался в дозе 400 мг в/в капельно в 200,0 мл физиологического раствора через день № 7 или по 1 таб х 2 раза в день 14 дней. - Урсодеоксихоливая кислота (Урсофальк). Применялся препарат из расчета 10 мг/кг массы тела в сутки, в среднем 750 мг (по 250 мг х 3 раза в день) в течение 14 дней. Также применялась антиоксидантная терапия в виде инфузий аскорбиновой кислоты 5 %-ой - 5,0 мл в 400,0 мл 5 %-ного раствора глюкозы, поливитамины, актовегин по 5,0 мл внутривенно капельно в 200,0 мл физиологического раствора. В основной группе в комплексной терапии внутрипеченочного холестаза беременных применялся дискретный плазмаферез. Курс лечения состоял в среднем из 3 - 4 сеансов ПА с интервалом 2-4 дня. Количество курсов на одну больную в среднем составило 3,6±0,7. Показаниями для проведения плазмафереза у больных с ВХБ явились: аллергические реакции на использумые медикаментозные препараты, выраженные признаки интоксикации, снижение неспецифической резистентности организма, нарушения в системе гемостаза, проявляющиеся в увеличении коагуляционных свойств и снижении фибринолитических характеристик крови. Противопоказаниями для проведения плазмафереза явились: наличие гипокоагуляции в системе гемостаза, заболевания крови, наличие желчнокаменной и мочекаменной болезни, декомпенсация сердечно-сосудистой системы, тяжелая анемия. Исследования проводились до начала лечения, через 7-10 дней от начала лечения, после окончания лечения, накануне родов и на 5 - 6 сутки послеродового периода. Нами было обследовано 80 новорожденных: 30 — от матерей, получивших комплексную терапию дискретным плазмаферезом и 50 - без использования плазмафереза. Состояние новорожденных определяли на основании клинической оценки по шкале Апгар и течению раннего неонатального периода. Клиническая часть исследования была проведена на базе 4-х отделений ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий»: профилактики и лечения патологии беременных (руководитель — профессор Е.С. Ляшко), профилактики и лечения невынашивания беременности (руководитель -профессор В.М. Сидельникова), II акушерского отделения (руководитель -профессор Н.В. Орджоникидзе) и гравитационной хирургии крови (руководитель - профессор Т.А. Федорова). У всех обследованных беременных были использованы общеклинические, специальные и статистические методы исследования.
Динамика клинических проявлений ВХБ у женщин в зависимости от вида терапии
При поступлении основной жалобой был зуд кожи различной интенсивности, с преимущественной локализацией на коже передней брюшной стенки, предплечий, голеней, усиливающийся в ночное время суток, который встречался в 100 % (27) у беременных I группы, и в 83 % (30) женщин в группе сравнения. Диспептические расстройства, такие как тошнота, изжога, снижение или отсутствие аппетита было выявлено у 26 беременных (96 %) в основной группе и у 34 беременных (94 %) в группе сравнения (р 0,05).
Экскориации в местах локализации зуда встречались у 8 (29 %) беременных основной группы и у 10 (28 %) группы сравнения. Субъектеричное окрашивание склер встречалось у 25 беременных (93 %) в основной группе, и у 34 (94 %) группы сравнения. Желтуха была выявлена у 4 беременных как основной, так и группы сравнения (15 % и 11,1 % соответственно) (таблица 4.1.1). Примечание: показатели достоверно отличаются от группы сравнения при - р 0,05 и - р 0,01 (двухвыборочный критерий Стыодента)
Анализ динамики основных симптомов заболевания при различных видах терапии показал, что после проведенного курса лечения с применением плазмафереза и растворов гидроксиэтилированного крахмала (рефортан 6 %) зуд кожи исчез у всех беременных основной группы, в отличие от группы сравнения, где он сохранялся у 8 беременных (22,2 %) (р 0,01). Экскориации в местах локализации зуда достоверно чаще сохранялись у беременных группы сравнения - 15 (42 %), в отличие от беременных основной группы - 2 (7,4 %) (р 0,01). Субъектеричное окрашивание склер сохранялось у 32 беременных (89 %) в группе сравнения, и у 16 беременных (59,3 %) основной группы (р 0,01). Нарушение сна, вызванное зудом кожи, отмечали 13 пациенток в I группе (48,2 %) и 31 беременная (86,1 %) в группе сравнения (р 0,01). Изменение цвета стула, за счет развития стеатореи и синдрома мальабсорбции сохранялось у 17 беременных (63 %) I группы и у 32 беременных (89 %) II группы (р 0,05).
Тщательный опрос пациенток в двух исследуемых группах выявил большой временной диапазон возникновения кожного зуда, как одного из главных клинических симптомов внутрипеченочного холестаза беременных, от 22 до 35 недель гестации. У женщин основной группы зуд возникал в среднем в 31,04±3,17 недель, в группе сравнения в 31,48±3,45 недель беременности. Средний срок гестации, при котором был выставлен диагноз внутрипеченочного холестаза беременных, составил 33,9±3,1 недель для пациенток основной группы и 33,6±3,15 недель для беременных группы сравнения.
Таким образом, включение плазмафереза в лечение беременных с ВХБ способствует быстрой регрессии клинических симптомов заболевания, значительному улучшению общего состояния больных, улучшению сна и аппетита, за счет, очевидно, выраженного детоксикационного и диффузионного эффекта метода гемафереза.
Результаты анализа течения данной беременности показали, что токсикоз первой половины беременности зарегистрирован у 16 (59,1 %) беременных основной группы, у 20 (55,6 %) группы сравнения. Угроза прерывания беременности была отмечена у 22 (81,5 %) беременных основной группы и у 29 (81,0 %) беременных группы сравнения соответственно. Частота железодефицитной анемии легкой и умеренной степени тяжести в анализируемых группах составила 10 (37 %) в основной группе и 11 (31 %) в группе сравнения. Гестоз легкой степени наблюдался у 1(3,7 %) беременной в основной группе и у 5 (5,4 %) беременных в группе сравнения. Признаки плацентарной недостаточности выявлены лишь у 1 (3,7 %) беременной основной группы и у 10 (28 %) беременных группы сравнения (р 0,05). Синдром задержки развития плода диагностирован у 1 (3,7 %) беременной в основной группе и у 6 (17,0 %) женщин в группе сравнения (таблица 4.1.2)
Анализ течения беременности у женщин с ВХБ показал, что в этой группе женщин высока частота раннего токсикоза (до 57 %), угрозы прерывания беременности (81 %), развития плацентарной недостаточности и задержки внутриутробного развития плода (до 16 %). Основной жалобой у всех больных является зуд кожи различной интенсивности, экскориации до 29 %, субъектеричное окрашивание склер (94 %), нарушение сна - до 90 % больных, наличие желтухи - у 13 % беременных. Одним из основных интегральных показателей эндогенной интоксикации принято считать уровень соединений группы средних молекул [20].
Нами было определено их содержание у 15 женщин с физиологически протекающей беременностью и у 40 беременных с ВХБ, из них 20 женщин, которым проводилась общепринятая терапия и 20 женщин, которым применялся дискретный плазмаферез в сочетании с гидроксиэтилированным крахмалом (ГЭК). Это позволило оценить эффективность проводимой терапии и явилось надежным маркером детоксикации. Молекулы средней массы (МСМ) определяли при поступлении в стационар и на 7 сутки после проведенного лечения (таблица 4.2.1.)
Установлено, что содержание МСМ в крови беременных с физиологически протекающей беременностью составили 0,225+0,01 усл. ед. и 0,242+0,017 усл. ед., соответственно длинам волн 254 нм и 280 нм, с индивидуальными колебаниями от 0,218 до 0,262 усл. ед.
При наличии ВХБ определено значительное повышение показателей МСМ. Средние показатели МСМ до начала терапии у всех больных составили на длине волн 254 нм и 280 нм: 0,356+0,011 усл. ед. и 0,434+0,012 усл. ед. (р 0,05 по сравнению с контролем). На 7 сутки после проведенного плазмафереза у больных отмечено достоверное снижение МСМ: при длине волны 280 нм уровень МСМ соответствовал 0,299+0,02 усл. ед. (р 0,001 по сравнению с исходными данными). А при длине волны 254 нм средние показатели МСМ были равны 0,242+0,01 усл. ед. (р 0,001). У беременных с ВХБ, получавших только медикаментозную терапию, отмечено незначительное снижение содержания МСМ на 7 сутки после проведенного лечения, что соответствовало 0,353+0,01 усл. ед. при длине волны 280 нм и 0,311+0,015 усл. ед. при длине волны 254 нм (р 0,05 по сравнению с исходными данными).
Таким образом, изменения показателей МСМ обусловлены тем, что с улучшением реологии и микроциркуляции крови после роведения ПА создаются благоприятные условия для перехода части МСМ из интерстициального пространства в сосудистое русло. При сочетанном применении метода дискретного плазмафереза и растворов ГЭК у беременных с ВХБ отмечается выраженный детоксикационный эффект. Измерение уровня МСМ позволяет патогенетически обосновать лечебные мероприятия, направленные на детоксикацию организма беременной с ВХБ и определить дальнейшую тактику ведения беременности и родов.
Особенности течения рецидивирующего внутрипеченочного холестаза
Учитывая, что в данном исследовании почти 40 % беременностей у женщин с ВХБ наступили в результате экстракорпорального оплодотворениия (ЭКО), мы сочли целесообразным проанализировать их течение и сравнить с группой женщин, у которых беременность наступила самостоятельно. Эту подгруппу составили - 24 женщины, у которых беременность наступила в результате ЭКО, осложненной внутрипеченочным холестазом.
Средний возраст в группе с ЭКО составил 34,13±6,43 лет. Количество одноплодных беременностей было достоверно ниже и составило 42 % (10 женщин), двойня встречалась в 46 % (11 беременных), тройня у 3 беременных (12 %), что явилось достоверно выше по сравнению с группой, где беременность наступила самостоятельно (р 0,01 критерий Стьюдента). При анализе течения беременности выявлено, что токсикоз беременных был отмечен в 58,4 % случаев. Угроза прерывания беременности, проявляющаяся в разные сроки беременности, встречалась у 22 (92 %) беременных в группе с ЭКО, что было достоверно выше, чем у беременных забеременевших самостоятельно 20 (51,3 %) (р 0,05). Очевидно, объясняется это тем, что в группе женщин, которые забеременели в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), отмечается высокий процент многоплодных беременностей, что соответственно увеличивает риск невынашивания беременности.
Развитие плацентарной недостаточности также было достоверно чаще диагностировано в группе, где беременность наступила в результате применения ВРТ. Так, процент развития плацентарной недостаточности составил 25 % (6 беременных), по сравнению с 10,3 % (4 беременных) в группе с самостоятельно наступившей беременностью (р 0,05). Задержка внутриутробного развития плода была зарегистрирована у 3 беременных (12,5 %).
На фоне комплексной терапии с использованием методов гемафереза у этих больных достоверно медленнее происходил регресс клинической картины заболевания, снижение уровня ЩФ, АЛТ, ACT, билирубина, холестерина и триглицеридов по сравнению с самостоятельно забеременевшими женщинами с ВХБ. Динамика биохимических параметров на фоне проведения терапии с использованием плазмафереза представлена в таблице 4.10.1.
При анализе течения родов и послеродового периода в двух группах, нами был выявлен низкий процент преждевременных родов 14 (36 %) в группе, где беременность наступила самостоятельно, что являлось достоверно ниже чем в группе, где беременность наступила после ЭКО 15 (62,5 %) (р 0,05). Количество своевременных родов также достоверно различалось, и составило в I группе 9 (37,5 %) у беременных II группы 25 (64,1 %) соответственно (р 0,05).
Средний срок родоразрешения у беременных I группы составил 35,54±2,4 недели, что было достоверно ниже, чем у беременных II группы 36,82±1,8 недель гестации (р 0,05). В группе, где проводилось ЭКО, в 100 % (24) случаев было произведено кесарево сечение по сочетанным показаниям. У беременных с самопроизвольно наступившей беременностью в 51,3 % (20) случаев произведено кесарево сечение, что так же было достоверно значимым (р 0,01).
У беременных группы ЭКО родился 41 ребенок, у беременных II группы 39 детей. Из них недоношенными родилось 25 детей (61 %) в группе ЭКО, что было достоверно выше, чем во II группе 12 (31 %) детей (р 0,01). При оценке антропометрических показателей новорожденных нами было выявлено, что масса детей, рожденных у беременных группы ЭКО была достоверно ниже, чем масса новорожденных у беременных с самостоятельной беременностью и составила 2466,33±627,86 г и 3069,41±525,87 г соответственно (р 0,01). Рост новорожденных также был достоверно ниже в группе ЭКО 45,92±4,54 см, чем у новорожденных II группы 49,15±2,82 см соответственно (р 0,01).
При сравнении течения раннего неонатального периода в двух исследуемых группах было выявлено, что 24 (58,5 %) новорожденных в группе ЭКО родились в асфиксии различной степени тяжести, по сравнению с 16 (41 %) новорожденными в группе, где беременность наступила самостоятельно. Задержка внутриутробного развития плода по гипотрофическому типу встречалась в 2,5 раза чаще в группе пациенток с ЭКО, у 11 (26,8 %) новорожденных, при сравнении с новорожденными II группы, где этот показатель составил 4 (10,3 %) соответственно (р 0,05).
Очевидно, проведение экстракорпорального оплодотворения еще на этапе стимуляции овуляции и переноса эмбриона приводит к снижению компенсаторных возможностей функций печени, за счет использования больших доз гормональных препаратов и продолжающейся поддержкой препаратами прогестерона, с целью лечения угрозы прерывания беременности. А многократные попытки ЭКО, лишь усугубляют это состояние, так как печень теряет способность нормального усвоения и выделения желчных кислот, за счет нарушения функции мембран гепатоцитов. В результате чего часть желчных кислот попадает в кровоток и вызывает холестатический синдром.
Таким образом, проведение комплексной терапии с использованием плазмафереза, беременным после программы ВРТ с внутрипеченочным холестазом, позволяет в определенной степени стабилизировать содержание печеночных трансаминаз, билирубина, холестерина, улучшить клинические проявления заболевания, и пролонгировать беременность у данного контингента больных.
Резюмируя полученные данные, следует сказать, что результаты, представленные в данной главе работы, позволили выделить факторы риска развития ВХБ, особенности течения ВХБ у женщин с первичным и рецидивирующим холестазом, при беременности после программы ЭКО. Включение в комплексную терапию тяжелых форм ВХБ дискретного плазмафереза с использованием растворов гидроксиэтилированного крахмала способствует быстрому регрессу клинических проявлений заболевания, детоксикации, снижению МСМ, нормализации функции печени и почек, о чем свидетельствуют показатели ЩФ, ACT, АЛТ, холестерина, билирубина, креатинина, общего белка, улучшению микроциркуляции и системы гемостаза.
Разработанные и рекомендованные кратность сеансов дискретного плазмафереза, режимы и качество возмещения не приводят к усугублению тяжести патологического процесса, напротив, позволяют за счет полифункционального, корригирующего влияния на системы организма пациентки пролонгировать беременность в среднем на 4- недели, что способствует проведению родоразрешения в оптимальные сроки, рождению жизнеспособного ребенка, снижению частоты осложнений течения беременности и родов в 1,5 раза, послеродового периода - в 1,2 раза, сократить время пребывания пациентки в стационаре после родов в среднем на два дня.
![Оптимизация тактики ведения родильниц с массивной кровопотерей [Электронный ресурс]](/i/i/4440/182120.png "Оптимизация тактики ведения родильниц с массивной кровопотерей [Электронный ресурс] Соколова Юлия Юрьевна")
