Оптимизация тактики ведения родильниц с массивной кровопотерей [Электронный ресурс] Соколова Юлия Юрьевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1 Эволюция подходов к лечению массивной кровопотери в акушерской практике 9

1.1. Кровотечения в акушерской практике 9

1.2. Эволюция подходов к лечению массивной кровопотери в акушерстве 15

1.3. Прогнозирование, профилактика, мониторинг и интенсивная терапия акушерских кровотечений 21

ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования

2.1 . Общая характеристика проведенного исследования 38

2.2 Методы исследования 40

ГЛАВА 3 Результаты собственных исследований 46

3.1 Ретроспективный анализ структуры массивной акушерской кровопотери и частоты успеха органосохраняющей тактики при послеродовых кровотечениях коагулопатического генеза 46

3.2 Клиническая характеристика обследованных женщин 47

3.3 Исходы беременностей у женщин с массивной кровопотерей 52

3.4 Особенности течения родов у родильниц с массивной кровопотерей 55

3.5 Течение раннего неонатального периода у новорожденных от женщин, перенесших массивную кровопотерю 56

3.6 Дородовое состояние системы гемостаза 57

3.7 Профилактика кровотечения, объемы кровопотери в родах, особенности возмещения кровопотери 60

3.8 Акушерская тактика при лечении послеродового и послеоперационного кровотечения 66

3.9 Интенсивная и инфузионно-трансфузионная терапия массивной акушерской кровопотери 70

3.1.0 Интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия в период консервативных мероприятий по остановке кровотечения 72

3.11 Инфузионно-трансфузионная терапия на этапе радикального хирургического гемостаза 85

3.12 Инфузионно-трансфузионная терапия в первые сутки после окончательной остановки кровотечения 92

3.13 Итоговые соотношения кровопотери, времени ее остановки и объема инфузионно-трансфузионной терапии у женщин с массивной кровопотерей 100

3.14 Взаимосвязь инфузионно-трансфузионной терапии и динамики восстановления основных параметров гомеостаза 103

3.15 Гемодинамические показатели и кислотно-щелочное состояние 104

3.16 Состояние системы гемостаза 110

3.17 Динамика гемоконцентрационных показателей 120

3.18 Динамика биохимических показателей 124

3.19 Клинический пример 128

Выводы 159

Практические рекомендации 161

Список литературы 165

• Кровотечения в акушерской практике
• Общая характеристика проведенного исследования
• Ретроспективный анализ структуры массивной акушерской кровопотери и частоты успеха органосохраняющей тактики при послеродовых кровотечениях коагулопатического генеза
• Клиническая характеристика обследованных женщин

Введение к работе

Кровотечения в акушерстве продолжают оставаться серьезной проблемой, составляя среди причин материнской смертности 20-25%. Известно, что более 2/3 всех массивных акушерских кровотечений связаны с нарушением состояния системы гемостаза, то есть являются первично коагулопатическими как проявление ДВС-синдрома.

За последние годы произошли изменения в структуре акушерских кровотечений. Отмечена тенденция к снижению числа кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах на фоне повышения частоты кровотечений, связанных с отслойкой нормально расположенной плаценты и предлежанием плаценты. В настоящее время не вызывает сомнения факт развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания на фоне ПОНРП, предлежания плаценты. Хотя частота встречаемости этих патологий возросла, кровотечение расценивается как изначально коагулопатическое и лечение предусматривает активную тактику трансфузионной терапии. Одним из основных принципов является раннее и быстрое введение адекватных объемов свежезамороженной плазмы для восстановления гемостатического потенциала крови, использование ингибиторов протеаз, антиплазминовых препаратов и ингибиторов фибринолиза с целью стабилизации фибрина (Кулаков В.И., Серов В.Н. и соавт., 2001г., Воробьев А.И. и соавт., 2001г.).

При послеродовом кровотечении начальные тактические приемы общеизвестны, основными являются применение утеротонических средств, зашивание разрывов мягких родовых путей и ревизия стенок матки. Нет общепринятого мнения о лечебной тактике при неэффективности этих методов и продолжающемся кровотечении. Отсутствие единого подхода к лечению коагулопатического кровотечения не позволяет полностью реализовать гемостатический потенциал инфузионно-трансфузионной терапии и приводит к преждевременным радикальным хирургическим вмешательствам для достижения гемостаза.

Цель настоящей работы - разработка рациональных подходов к

ведению родильниц с массивными коагулопатическими кровотечениями,

позволяющих минимизировать кровопотерю и реализовать
органосохраняющую тактик.

Реализация намеченной цели осуществлялась решением следующих задач:

провести ретроспективный анализ причин массивной акушерской кровопотери и проследить частоту органосохраняющеи тактики при лечении послеродовых акушерских кровотечений за 1995-2004гг. (по материалам ОНГП ГУГНЦ РАМН).

проанализировать акушерскую тактику при лечении послеродовых кровотечений в зависимости от объема кровопотери и количественно-качественного состава инфузионно-трансфузионной терапии.

сравнить эффективность консервативного и оперативного лечения, объем оперативного вмешательства при послеродовых коагулопатических кровотечениях в зависимости от времени начала и объема кровопотери.

разработать алгоритм оптимальной инфузионно-трансфузионной терапии родильниц с коагулопатическими кровотечениями в раннем послеродовом периоде.

Новизна исследования. В работе проанализированы причины массивных кровотечений на современном этапе, предложена тактика ведения родильниц с послеродовыми коагулопатическими кровотечениями, направленная на реализацию органосохраняющеи тактики при массивной кровопотере. Практическое значение. Включение в комплекс реанимационных мероприятий патогенетически обоснованной инфузионно-трансфузионной терапии и обоснование критериев необходимости радикального хирургического гемостаза при лечении послеродовых коагулопатических кровотечений позволило реализовать

органосохраняющую тактику, уменьшить объем кровопотери и ограничиться минимальными объемами трансфузионных сред. Положения, выносимые на защиту.

1.Массивные кровотечения наиболее часто возникают на фоне исходных гемокоагуляционных нарушений в виде различных стадий ДВС-синдрома или дизадаптации системы гемостаза у родильниц со средне-тяжелыми и тяжелыми формами гестоза, родоразрешенных оперативным путем в экстренном порядке и сопровождаются срывом компенсации в системе гемостаза в родах.

2.Раннее применение и быстрый темп трансфузии достаточного объема
донорской СЗП в составе оптимальной по количественно-качественным
соотношениям инфузионно-трансфузионной терапии у больных с

коагулопатическим послеродовым кровотечением способствуют остановке кровотечения, уменьшению объема кровопотери и минимизации объемов компонентов донорской крови. Недостаточное и запоздалое применение донорской СЗП на фоне редуцированной инфузионно-трансфузионной терапии приводит к продолжению кровотечения, требует проведения радикального хирургического гемостаза и последующего введения максимальных доз компонентов донорской крови.

3.Применение рациональной схемы лечения послеродового

коагулопатического кровотечения способствует поддержанию стабильных
гемодинамических показателей, минимизирует отклонения в гомеостазе и
приводит к быстрой регрессии метаболических нарушений. Запаздывание с
радикальным хирургическим гемостазом на фоне неадекватной инфузионно-
трансфузионной терапии приводит к декомпенсации центральной и
периферической гемодинамики, метаболическим нарушениям,

прогрессированию гипокоагуляционной фазы ДВС-синдрома и создает основу для формирования синдрома полиорганной недостаточности.

Апробация диссертационного материала

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Апробационной комиссии ГУ НЦ АГиП РАМН 8 июля 2005г.

Внедрение результатов исследования в практику.

Применение оптимального алгоритма терапии послеродовых коагулопатических кровотечений используется в практике отделения неотложной гематологической помощи ГУ ГНЦ РАМН и ГУ НЦ АГиП РАМН.

Публикации. По результатам^ исследования опубликовано 4 статьи и 6 тезисов в журналах и сборниках.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященным материалам и методам, результатам собственных исследований, главы, посвященной их обсуждению, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 184 страницах машинописи, содержит 13 таблиц, 16 диаграмм, 43 графика. Библиография включает 310 литературных источников, втом числе 165 отечественных и 145 зарубежных авторов.

Работа выполнена в ГУ НЦ АГиП РАМН (директор - академик РАМН, профессор В.И.Кулаков). Анализы выполнены в лабораториях ГУ НЦ АГиП РАМН, ГУ ГНЦ РАМН.

Кровотечения в акушерской практике

Актуальность проблемы кровотечений в акушерстве не вызывает сомнений. Привлекая пристальное внимание исследователей разных специальностей, обогащаясь новыми данными и базируясь на накопленном практическом опыте, проблема кровотечений в акушерстве по-прежнему остается нерешенной.

Под кровотечением при родах через естественные родовые пути в литературе принято понимать кровопотерю выше 10% ОЦК, т.е. 500 мл и более. Кровотечением при абдоминальном родоразрешении считается кровопотеря, превышающая 1000 мл. Под массивным кровотечением подразумевают кровопотерю более 1,5% от массы тела или более 25-30% ОЦК, т.е. более 1250-1500 мл (при массе тела женщины около 70 кг) [89].

Акушерские кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности (МС), определяют ее структуру и составляют в чистом виде - 20-25%, как конкурирующая причина - 42%, как фоновая - до 78% [89].

Обзор мировой литературы показывает, что ежегодно в связи с беременностью и родами умирает около 600 тыс. женщин, из 600 тыс. ежегодно погибающих женщин - 130 тыс. умирает от акушерских кровотечений, однако имеется тенденция к снижению МС [178,190,196,199,211, 214,216,234,248,250, ,254,264,269,278,286,303,307,308].

Снижение МС от акушерских кровотечений связано в основном с выявлением и ведением беременных группы высокого риска, своевременной и полноценной коррекцией в системе гемостаза, лечением сопутствующих заболеваний, внедрением новых технологий: аутоплазматрансфузии, реинфузии эритроцитов, рациональной инфузионно-трансфузионной и интенсивной терапией кровотечений, проведением адекватной терапии в послеродовом и послеоперационном периодах.

Таким образом, структура материнской смертности остается относительно стабильной, однако имеется огромный потенциал возможностей ее снижения в отношении акушерских кровотечений как ее .ведущей причины [88,145].

В последние годы частота и структура акушерских кровотечений существенно изменились [22]. Частота акушерских кровотечений колеблется от 2,7 до 8% по отношению к общему числу родов. В структуре массивных кровотечений наблюдается следующая картина. Число акушерских кровотечений в последовом и послеродовом периодах уменьшилось за счет проведением профилактических мероприятий в конце Ш периода родов и активной тактикой ведения послеродового периода, однако чаще стали наблюдаться кровотечения, обусловленные отслойкой нормально расположенной плаценты и ее предлежанием (они составляют 45%), и кровотечения на фоне нарушения гемостаза [10,12,19,65].

Одним из основных факторов повышения частоты возникновения акушерских кровотечений на современном этапе является увеличение частоты абдоминального родоразрешения [22,89].

Частота кровотечений при абдоминальном родоразрешении возрастает в 3 - 5 раз по сравнению с самопроизвольными родами [74]. По данным В.И. Кулакова и соавт.(1997), кровопотеря более 1000 мл при кесаревом сечении встречается в 14 раз чаще, чем при родоразрешении через естественные родовые пути [89]. Наиболее частыми причинами кровотечений во время кесарева сечения являются гипо- и атонические состояния матки и ДВС-синдром. По мнению М.А.Репиной (1986) оперативное родоразрешение не только способствует возникновению гипотонического кровотечения, но и облегчает развитие геморрагического шока при выполнении кесарева сечения по показаниям, не связанным с кровотечением, при условии неадекватного возмещения учтенной кровопотери и снижении объема циркулирующей крови [133].

По данным литературы известно, что более 2/3 всех массивных акушерских кровотечения связаны с нарушением состояния гемостаза, т.е. являются первично коагулопатическими [9,109,110,111,112,124,144,146,147]. Достижения в области клинической гемостазиологии позволяют считать, что в абсолютном большинстве случаев массивные акушерские кровотечения обусловлены несостоятельностью (срывом компенсации) гемостаза в родах или при операции кесарева сечения.

Общая характеристика проведенного исследования

Предметом анализа явилась выборка рожениц и родильниц, перенесших острую массивную кровопотерю.

Материал для исследования формировался из двух источников: истории родов пациенток из НЦ АГ и П РАМН, родовспомогательных учреждений г. Москвы и реанимационные карты Отделения неотложной гематологической помощи ГНЦ РАМН. Показанием для вызова бригады ГНЦ РАМН явилась массивная кровопотеря у акушерских больных. Всем больным проводилась инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на восполнение ОЦК, ликвидацию нарушений гемокоагуляции, коррекцию выявленных изменений гомеостаза.

Бригада ГНЦ РАМН совместно с персоналом родовспомогательных учреждений проводила коррегирующую терапию, включая при необходимости в комплекс мероприятий проведение дискретного плазмафереза. Результаты лечения и обследования фиксировались в реанимационных картах и историях родов.

На основе изучения историй родов 310 женщин с массивными кровотечениями за период 1995-2004 гг. определена структура массивной акушерской кровопотери как причины вызова бригады ОНГП и подробно проанализированы истории родов 80 женщин с послеродовыми коагулопатическими кровотечениями.

Критериями отбора в группы углубленного анализа явилось: у всех пациенток течение раннего послеродового или послеоперационного периода осложнилось кровотечением. Критерием исключения из исследования было наличие больших миоматозных узлов у беременных, затрудняющих проведение консервативной миомэктомии во время операции кесарева сечения. В исследование не включались женщины с антенатальной гибелью плода, длительным безводным промежутком, с инфекционно- воспалительными осложнениями беременности. Критерием исключения из ретроспективной группы исследования также являлся разрыв матки, наличие «матки Кювелера» или вращение ворсин хориона по данным гистологического исследования. 80 родильниц были разделены на две группы.

В 1-ю группу включено 40 больных с массивной кровопотерей, остановка кровотечения у которых была достигнута с применением радикальных хирургических вмешательств в объеме надвлагалищной ампутации или экстирпации матки, перевязки внутренних подвздошных артерий.

Во 2-ю группу включено 40 больных с массивной кровопотерей, у которых остановка кровотечения была достигнута консервативными мероприятиями.

В 1 группу вошли 24 (60%) родильницы после оперативного родоразрешения и 16 (40%) родильниц после самостоятельных родов через естественные родовые пути.

Во 2 группу были включены 30 (75%) родильниц после оперативного родоразрешения и 10 (25%) родильниц после самостоятельных родов через естественные родовые пути.

С момента начала массивного кровотечения были выделены три тактики его лечения на основании длительности и эффективности периода консервативных мероприятий по остановке кровотечения. Одна тактика включает в себя ранний (при объеме кровопотери 25-30% ОЦК) переход к оперативным методам остановки кровотечения после редуцированного комплекса акушерских манипуляций и сокращенной программы инфузионно-трансфузионной терапии; в дальнейшем она будет называться тактикой «раннего хирургического гемостаза». Вторая тактика характеризовалась длительным проведением консервативных мероприятий по остановке кровотечения и отсроченным (при объеме кровопотери 40-50%) ОЦК) переходом к хирургическому гемостазу; она будет именоваться тактикой «позднего хирургического гемостаза». Обе эти тактики проводились в ретроспективной первой группе наблюдения, где остановка кровотечения была достигнута с помощью радикального хирургического гемостаза. Третья тактика была реализована в проспективной второй группе наблюдения, в которой остановка кровотечения была достигнута за счет применения комплекса консервативных мероприятий, в дальнейшем эта тактика будет для краткости именоваться «консервативный гемостаз».

Проведен сравнительный анализ акушерской тактики, инфузионно-трансфузионной и интенсивной терапии и объема мероприятий для достижения окончательного гемостаза при реализации различных тактик лечения массивной кровопотери.

Ретроспективный анализ структуры массивной акушерской кровопотери и частоты успеха органосохраняющей тактики при послеродовых кровотечениях коагулопатического генеза

Изучены реанимационные карты 310 родильниц с массивной кровопотерей, в лечении которых принимала участие бригада ОНГП ГУ ГНЦ РАМН за период 1995-2004 гг. Среди причин вызовов бригады ОНГП в к больным с массивной кровопотерей в акушерские стационары г.Москвы послеродовые кровотечения коагулопатического генеза составляют 53,5%. При лечении массивных послеродовых кровотечений консервативная тактика была эффективна в 42,55 % наблюдений, в остальных 57,45% случаях остановить кровотечение удалось лишь с помощью гистерэктомии. Структура массивной акушерской кровопотери представлена на рисунке 3.1.1 Всего обследовано 80 женщин из различных акушерских стационаров города Москвы за период с 1996г по 2004г, перенесших кровопотерю в объеме более 1,5% от массы тела или более 30% ОЦК. Отбор пациенток проводился по следующим критериям: все пациентки перенесли массивную кровопотерю, осложнившую самопроизвольные или оперативные роды. Время начала кровотечения ограничено ранним послеродовым или послеоперационным периодами, кровотечение не было профузным, скорость кровотечения давала возможность применить комплекс мероприятий по остановке кровотечения консервативными методами. Для остановки кровотечения применялся общепринятый алгоритм лечения: стандартные акушерские манипуляции, утеротоническая терапия, трансфузия донорской свежезамороженной плазмы и введение селективных и неселективных ингибиторов фибринолиза. Также проводилась корригирующая инфузионная терапия, в состав которой вошли кристаллоиды (солевые растворы и растворы глюкозы), коллоидные растворы (декстраны, 6 и 10% растворы гидроксиэтилированного крахмала), донорская эритроцитарная масса. В зависимости от того, остановлено кровотечение консервативными мероприятиями или с помощью дополнительного хирургического гемостаза пациентки были разделены на две основные группы. Первую группу составили 40 женщин, которым для остановки кровотечения произведен хирургический гемостаз в объеме экстирпации или надвлагалищной ампутации матки, дополненный у 8 (20%) родильниц перевязкой маточных или внутренних подвздошных артерий. Вторую группу составили 40 женщин, остановка кровотечения у которых была достигнута с помощью консервативных мероприятий. Группы были разделены на две подгруппы: женщины после оперативного родоразрешения (подгруппа а) и женщины после родов через естественные родовые пути (подгруппа б). Количество женщин, 47 родоразрешенных оперативным путем, в первой группе (1а) составило 24 (60%), во второй (Па) - 30 (75%). Роды через естественные родовые пути произошли у 16 (40%) пациенток первой группы (16) и у 10 (25%) пациенток второй группы наблюдения (116). Возраст наблюдаемых больных колебался от 21 до 43 лет и составил в первой группе в среднем 31,2±6,6 года, во второй - 29,8 ±4,8 лет. Большинство беременных находилось в возрасте от 25 до 29 лет (в первой группе эта категория составила 27,5%, во второй - 32,5%) и в возрасте 30-34 лет (в первой группе - 30%, во второй 25%). Распределение по возрасту в исследуемых группах представлено на рисунке 3.2.1 Рис.3.2.1 Распределение больных по возрасту Таким образом, можно говорить о том, что группы сопоставимы между собой по возрасту (р 0,05). Масса тела пациенток в первой группе составила 74,5 ± 7,6 кг, во второй группе - 73,6 ± 6,9, достоверных различий нет (р 0,05). Анализ генеративной функции у исследуемых пациенток показал, что в первой группе наблюдения к первобеременным первородящим относятся 16 48 (40%) женщин, во второй группе - 19 (47,5%) пациенток. Повторнобеременные первородящие составляют 9 (22,5%) в первой группе наблюдения и 9 (22,5%) во второй. Повторнобеременные повторнородящие представлены 15 (37,5%) женщинами в первой группе и 12 (30%) во второй группе наблюдения. Многорожавших женщин насчитывается 5 (12,5%) в первой и 4 (10) во второй группах наблюдения. Данные анализа генеративной функции представлены на рисунке 3.2.2 Группы Рис. 3.2.2 Анализ генеративной функции Как показывает проведенный анализ, разница между подгруппами недостоверна (р 0,05). В анамнезе у 13 (52%) из 25 повторнобеременных 1 группы и у 15 (53,6%) из 28 повторнобеременных 2 группы имели место искусственные аборты на сроке до 8 недель беременности, а также у 10 (19%) общего числа обследованных повторнобеременных обеих групп в анамнезе были

Клиническая характеристика обследованных женщин

Изучены реанимационные карты 310 родильниц с массивной кровопотерей, в лечении которых принимала участие бригада ОНГП ГУ ГНЦ РАМН за период 1995-2004 гг. Среди причин вызовов бригады ОНГП в к больным с массивной кровопотерей в акушерские стационары г.Москвы послеродовые кровотечения коагулопатического генеза составляют 53,5%. При лечении массивных послеродовых кровотечений консервативная тактика была эффективна в 42,55 % наблюдений, в остальных 57,45% случаях остановить кровотечение удалось лишь с помощью гистерэктомии. Структура массивной акушерской кровопотери представлена на рисунке 3.1.1 Всего обследовано 80 женщин из различных акушерских стационаров города Москвы за период с 1996г по 2004г, перенесших кровопотерю в объеме более 1,5% от массы тела или более 30% ОЦК. Отбор пациенток проводился по следующим критериям: все пациентки перенесли массивную кровопотерю, осложнившую самопроизвольные или оперативные роды. Время начала кровотечения ограничено ранним послеродовым или послеоперационным периодами, кровотечение не было профузным, скорость кровотечения давала возможность применить комплекс мероприятий по остановке кровотечения консервативными методами. Для остановки кровотечения применялся общепринятый алгоритм лечения: стандартные акушерские манипуляции, утеротоническая терапия, трансфузия донорской свежезамороженной плазмы и введение селективных и неселективных ингибиторов фибринолиза. Также проводилась корригирующая инфузионная терапия, в состав которой вошли кристаллоиды (солевые растворы и растворы глюкозы), коллоидные растворы (декстраны, 6 и 10% растворы гидроксиэтилированного крахмала), донорская эритроцитарная масса. В зависимости от того, остановлено кровотечение консервативными мероприятиями или с помощью дополнительного хирургического гемостаза пациентки были разделены на две основные группы. Первую группу составили 40 женщин, которым для остановки кровотечения произведен хирургический гемостаз в объеме экстирпации или надвлагалищной ампутации матки, дополненный у 8 (20%) родильниц перевязкой маточных или внутренних подвздошных артерий. Вторую группу составили 40 женщин, остановка кровотечения у которых была достигнута с помощью консервативных мероприятий. Группы были разделены на две подгруппы: женщины после оперативного родоразрешения (подгруппа а) и женщины после родов через естественные родовые пути (подгруппа б). Количество женщин, 47 родоразрешенных оперативным путем, в первой группе (1а) составило 24 (60%), во второй (Па) - 30 (75%). Роды через естественные родовые пути произошли у 16 (40%) пациенток первой группы (16) и у 10 (25%) пациенток второй группы наблюдения (116). Возраст наблюдаемых больных колебался от 21 до 43 лет и составил в первой группе в среднем 31,2±6,6 года, во второй - 29,8 ±4,8 лет. Большинство беременных находилось в возрасте от 25 до 29 лет (в первой группе эта категория составила 27,5%, во второй - 32,5%) и в возрасте 30-34 лет (в первой группе - 30%, во второй 25%). Распределение по возрасту в исследуемых группах представлено на рисунке 3.2.1 Рис.3.2.1 Распределение больных по возрасту Таким образом, можно говорить о том, что группы сопоставимы между собой по возрасту (р 0,05). Масса тела пациенток в первой группе составила 74,5 ± 7,6 кг, во второй группе - 73,6 ± 6,9, достоверных различий нет (р 0,05). Анализ генеративной функции у исследуемых пациенток показал, что в первой группе наблюдения к первобеременным первородящим относятся 16 48 (40%) женщин, во второй группе - 19 (47,5%) пациенток. Повторнобеременные первородящие составляют 9 (22,5%) в первой группе наблюдения и 9 (22,5%) во второй. Повторнобеременные повторнородящие представлены 15 (37,5%) женщинами в первой группе и 12 (30%) во второй группе наблюдения. Многорожавших женщин насчитывается 5 (12,5%) в первой и 4 (10) во второй группах наблюдения. Данные анализа генеративной функции представлены на рисунке 3.2.2 Группы Рис. 3.2.2 Анализ генеративной функции Как показывает проведенный анализ, разница между подгруппами недостоверна (р 0,05). В анамнезе у 13 (52%) из 25 повторнобеременных 1 группы и у 15 (53,6%) из 28 повторнобеременных 2 группы имели место искусственные аборты на сроке до 8 недель беременности, а также у 10 (19%) общего числа обследованных повторнобеременных обеих групп в анамнезе были

Похожие диссертации на Оптимизация тактики ведения родильниц с массивной кровопотерей [Электронный ресурс]

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГЕНИТАЛИЙ С УЧЕТОМ ОСОБЕННОСТЕЙ ГЕМОСТАЗАЩербакова Ольга Геннадьевна

Оптимизация тактики ведения женщин с климактерическим синдромом в регионе высокой рождаемостиУсмонова Фируза Ибодуллоевна

Оптимизация тактики ведения беременных с внутрипеченочным холестазом с применением плазмаферезаНиколаева Анастасия Владимировна

Оптимизация тактики ведения беременности и родов у женщин с врожденными аномалиями желудочно-кишечного тракта и брюшной стенки плодаУшакова Инна Анатольевна

Оптимизация тактики ведения женщин с климактерическим синдромом в регионе высокой рождаемостиУсмонова Фируза Ибодуллаевна

Прогнозирование массы плода и оптимизация тактики ведения беременности с макросомиейМыльникова Юлия Владимировна

Оптимизация тактики ведения беременности при хориоамнионите во II триместреСеменова Александра Леонидовна

Оптимизация тактики ведения больных при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков маткиКондранина, Татьяна Геннадьевна

Оптимизация тактики ведения женщин с полипами шейки маткиКармишева, Мавлюда Назруллоевна

Оптимизация тактики ведения беременных с ожирениемБайрамова, Матанат Адил кызы