Введение к работе
Актуальность ожирения определяется, в первую очередь, высокой распространенностью, так как четверть населения экономически развитых стран мира имеет массу тела, на 15% превышающую норму (Гинзбург М.М., 2002; Дедов И.И., 2004)
Ожирение, сопровождающее течение беременности, рассматривают как значимый фактор риска развития осложнений как самого гестационного процесса, так и неблагоприятных перинатальных исходов (Голикова Т.П., 1999; Кан Н.Н. и др., 2001; Стрижова Н.В. и др., 2004; Шехтман М.М., 2003). По данным литературы у женщин с нарушением жирового обмена угроза прерывания беременности осложняет течение беременности, в 3,7-10% случаях, токсикоз встречается в два раза чаще, чем у женщин с нормальным весом (Аскерханова Э.Р. и др., 1990; Расуль - Заде Ю.Г. и др., 1997; Castro L.C., 2002; Cedergren M.I.et al., 2004). Частота гестоза у беременных с нарушением жирового обмена в 2-5 раз превышает аналогичные показатели в группе беременных с нормальным весом (Георгадзе Г.Р., 1991; Ерченко Е.Н., 2009; Жакашева Э.К., 2009; Кадамалиева М.Д., 2010; Мальцева Н.А., 2008; Омарова П.М., 2004), а фетоплацентарная недостаточность (ФПН) диагностируется от 4,1 до 34% случаев (Чернуха Г.Е., 2007; Шехтман М.М. и др., 1997).
Ожирение, для которого характерна инсулинорезистентность, увеличивает риск развития гестационного сахарного диабета (ГСД) в 2-6,5 раз и истинного сахарного диабета II типа в 3 раза (Шехтман М.М., 2003; Фурман К.С., 1991).
Ожирение матери оказывает влияние на массу тела плода, частота рождения детей с массой более 4000 г составляет 20–44% (Чернуха Г.Е., 2007). По некоторым данным, ожирение увеличивает риск развития врожденных пороков в 1,6 раз (Callaway L.K. et al., 2006; Stothard K.J. et al., 2009).
Беременность у женщин с ожирением редко заканчивается своевременно. По некоторым данным у женщин с ожирением частота перенашивания в 1,7 раз, а риск преждевременных родов в 2 раза больше, чем в популяции (Bhattacharya S. et.al., 2007; Denison F.C., 2008).
По данным ряда авторов, женщины с ожирением имеют не только более высокий риск, но и высокий процент родоразрешения путем операции кесарева сечения (10-28%) (Шехтман М.М., 2003; Kaiser P.S. et.al., 2001; Weiss J.L. et.al., 2004). Доля материнского травматизма, гипотонических кровотечений, инфекционно - воспалительных послеродовых осложнений у женщин с нарушением жирового обмена существенно выше по сравнению с женщинами с нормальным весом ( Макацария А.Д., 2006; Robinson H E et al., 2005; Sebire N.J. et al., 2001).
Несмотря на большое число исследований, посвященных усовершенствованию системы антенатального наблюдения и родовспоможения, частота осложнений беременности и родов у женщин с ожирением не имеет тенденции к снижению, в связи с чем, исследование данного вопроса является стратегически значимым и актуальным.
С учетом изложенного выше, не вызывает сомнения целесообразность разработки дополнительных исследований, направленных на разработку способов прогнозирования развития осложнений беременности и неблагоприятных перинатальных исходов у беременных с ожирением и внедрение уточненного алгоритма ведения беременности с целью оптимизации ее исходов.
Несмотря на большое число исследований, посвященных усовершенствованию системы антенатального наблюдения и родовспоможения, частота осложнений беременности и родов у женщин с ожирением не имеет тенденции к снижению, в связи с чем, исследование данного вопроса является стратегически значимым и актуальным.
С учетом изложенного выше, не вызывает сомнения целесообразность разработки дополнительных исследований, направленных на разработку способов прогнозирования развития осложнений беременности и неблагоприятных перинатальных исходов у беременных с ожирением и внедрение уточненного алгоритма ведения беременности с целью оптимизации ее исходов.
Цель исследования
Уточнить роль ожирения в развитии акушерских осложнений в зависимости от выраженности нарушений метаболических процессов.
Задачи исследования
1. Изучить частоту и характер акушерских осложнений у беременных с ожирением и рассчитать относительный риск их развития.
2. Уточнить характер дислипидемии у беременных с ожирением в III триместре и выявить ее взаимосвязь с формированием массы плода.
3. Охарактеризовать состояние углеводного обмена у беременных с ожирением в III триместре и выявить роль инсулинорезистентности в развитии акушерских осложнений.
4. Определить частоту развития микроальбуминурии у беременных с ожирением в III триместре и выявить взаимосвязь степени ее выраженности с инсулинорезистентностью и формированием массы плода.
5. Изучить динамику секреции лептина и плацентарного лактогена в III триместре беременности у пациенток с ожирением и оценить их роль на формирование массы плода и выраженность инсулинорезистентности.
6. Выявить особенности ангио - и васкулогенеза в плацентах пациенток с ожирением.
Научная новизна
Доказана роль ожирения, как независимого и значимого фактора риска развития акушерских осложнений путем расчета показателей относительных рисков. Установлена и доказана связь между концентрацией гликемии натощак, показателем инсулинорезистентности и частотой развития акушерских осложнений у беременных с ожирением. Выявлена и доказана зависимость уровня микроальбуминурии от степени выраженности инсулинорезистентности и между выраженностью микроальбуминурии и массой новорожденного. Установлена достоверная связь между гиперлептинемией и развитием гипотрофии плода. Кроме того, изучены и выявлены особенности плацентации и ангио - и васкулогенеза у беременных с ожирением.
Практическая значимость
В процессе исследования доказано, что ожирение является самостоятельным и значимым фактором риска развития осложнений беременности. Выявлено, что выраженность дислипидемии не оказывает влияния на формирование массы плода. Определена прямая взаимосвязь между концентрацией гликемии натощак и показателем инсулинорезистентности, с частотой развития гестоза, фетоплацентарной недостаточности и массой новорожденных. Доказано что, повышение уровня микроальбуминурии сопровождается высокой частотой развития гестоза и низкой массой новорожденных и находиться в прямой корреляционной зависимости от выраженности инсулинорезистентности.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Пропорционально нарастанию индекса массы тела отмечается повышение риска развития осложнений беременности, в первую очередь гестоза, задержки роста плода, угрозы преждевременных родов, инфекций мочевыводящих путей и рождения крупного плода.
2. Для беременных с ожирением характерна выраженная инсулинорезистентность и гиперинсулинемия сопряженная с частотой развития гестационного сахарного диабета и повышением уровня микроальбуминурии. Другими характерными нарушениями являются дислипидемия, гиперлептинемия и снижение уровня плацентарного лактогена.
3. Изменения в плацентах пациенток с ожирением характеризуются преобладанием процессов ангиогенеза без ветвления сосудов со снижением васкуляризации ворсин, а степень выраженности этих нарушений увеличивается по мере нарастания степени ожирения.
Апробация работы
Состоялась на научной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, все в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты научного исследования и основные рекомендации, представленные в диссертационной работе, включены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и клинико-лабораторной реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и внедрения их в практику.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 141 страницах текста компьютерной верстки и состоит из введения, литературного обзора, клинической характеристики обследованных пациенток и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 170 источника (90 отечественных и 80 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 45 таблицами и 16 рисунками.
