Введение к работе
Актуальность проблемы. Клишиеский опыт показывает, что основным методом лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки по-прежнему остается хирургический (Балакшина Н.Г., 2003; Безнощен-ко Г.Б.; 2007, Курбанова Д.Ф.; 2007, Краснопольский В.И. и соавг., 2007). В большинстве лечебных учреждений при решении вопроса об объеме оперативного вмешательства предпочтение отдают органоуносящим операциям, что в первую очередь объясняется стремлением уменьшить риск развития тяжелых септических осложнений в послеоперационном периоде (Исаев А.К., 2002; Краснопольский В.И. и соавт., 2006,2007; Давыдов А.И., 2011). Единственным критерием оценки состояния репродуктивных органов для определения объема оперативного вмешательства остается субъективный визуальный метод (Казачкова Э.А., 2000; Краснопольский В.И. и соавт., 2004; Константинова ОД. и соавт., 2005; Белоконев В.И.и соавт., 2011). При проведении анализа гистолопгческих результатов удаленных макропрепаратов при оперативном лечении больных с осложненными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки выявлено, что избираемая традиционная тактика ведения больных с пельвиоперитонитом у каждой третьей больной необоснованно агрессивна (Дикова С.Н. и соавт., 2006; Гомберг М.А. и соавт., 2007; Шрамко СВ. и соавт., 2008; Мусаев Р.Д. с соавт., 2011). У пациенток с воспалительными образованиями придатков матки лечебные мероприятия в половине случаев сопряжены с необоснованным расширением объема оперативного вмешательства (Багненко С.Ф. и соавт., 2002; Богданова Н.Л. и соавт., 2003; Аракелян Б.В. и соавт., 2006; Буданов П.В., 2006).
Течение перитонитов в гинекологии отличается от таковых в общехирургической практике за счет особенностей строения брюшины малого таза (криптогенность), особенностей лимфатического, венозного оттоков, спецификой возбудителя (Стрекалова Е.Л., 2006; Сидорова И.С. и соавт., 2007; Simms, I. et al., 2003; Макаренко ТА. с соавт., 2011). Эти особенности проявляются тенденцией к отграничению процесса областью малого таза, ати-пичностью и разнообразием клинических проявлений (Евсеев А.А. и соавт.,
2003; Григорьев Е.В., 2004; Абрамченко В.В. и соавт., 2005; Бисюк Ю.В., 2006). В данной ситуации сомнительными для использоваїшя являются принятые для общехирургической практики маркеры наличия гнойно-некротической деструкціш тканей, маркеры повреждения гематопернтонеального транспорта, маркеры прогноза септических осложнений (Гельфанд Е.Б., 2000, 2006; Григорьев Е.В. и соавт., 2006). Последние достижения оперативной лапароскопии, усовершенствование методики инвазивных вмешательств под контролем трансвапшалыюй эхографии, а также детальное изучение патоморфоза различных форм гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, создали предпосылки для пересмотра традиционной радикальной органоуносящей тактики ведения больных с воспалительными заболеваниями маточных труб и яичников в пользу преимущественно органо-сохраняющих методов лечения (Савельева Г.М., 2000; Кирющенков А.П. и соавт., 2002, Радзинский В.Е. и соавт., 2006; Архипов В.В. и соавт., 2008). Неудовлетворенность результатами лечения побуждает к использовашпо огромного разнообразия фармакологических средств и методик экстра - и интра-корпоралыгой детоксикации (Гаспаров А. С. и соавт., 2003; Новиков Е.И. и соавт., 2005; Овсянникова Т.В., 2005; Покиньчереда Т.В. и соавт., 2008). Аналогійная ситуация характерна и для лабораторного мониторинга: с целью определения гнойно-некротической деструкции тканей, прогнозирования гнойно-септических осложнений предложены к применению десятки тестов, часто неприемлемых для ургентной службы (Никифоровский Н.К. и соавт., 2003; Балакшина Н.Г., 2005; Хашукоева А.З. и соавт., 2005). Такое положение ведет к излишней медикаментозной агрессии и чрезмерным, необоснованным материальным затратам, без получения ощутимых позигив-ных результатов (Айламазян Э.К. и соавт., 2003; Буянова С.Н. и соавт., 2004; Бурлев ВА. и соавт., 2009; Буянова С.Н. и соавт., 2009). Все вышеперечисленное служит поводом к разработке новых тактических подходов к ведению больных с осложненными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки путем определеніш объективных диагностических критериев гнойно-некротической деструкціш тканей для ургентной гинекологии (Ефремова Л.Д. и соавт., 2000; Щукина Н.А., 2001; Шрамко СВ. и соавт., 2006; D.T. Evans et al., 2008).
На сегодняшний день не существует лабораторных методов, объективно оценивающих степень повреждения гематоперитонеалыюго барьера при различных видах гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, позволяющих определить степень риска органосохраняющих операций для ургент-ной гшіекологип, отсутствуют четкие лабораторные критерии определяющие прогноз, риск возникновешш септичесюгх осложнений (Дорохова В.А. и со-авт., 2000; Кузмин В.Н., 2002; Кулаков В.И., 2002; Басин Б.Л. и соавт., 2005). В частности окончательно не решена проблема оценки маркеров наличия гнойно -деструктивного процесса в придатках матки при осложненных формах гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки (Макаренко ТА. и соавт., 2009; Макарова Н.В. и соавт., 2006; Hiller N., 2005; Ross J., et al. 2007).
Цель исследования. Улучшение результатов лечения пациенток с осложненными формами гнойно-воспалительных заболевашш придатков матки путем определения вариантов воспатительного ответа, позволяющих разработать методы дифференциальной диагностики наличия июйно-некро-тической деструкции в придатках матки в условиях ургентной гинекологии, для выбора оптимального объема и сроков проведения оперативного лечения.
Задачи исследования:
-
Выявить особенности воспалительного ответа у пациенток с различными вариантами осложненных форм гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки.
-
Изучить изменения основных звеньев системы гемостаза при осложненных формах гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки.
-
Оценигь варианты повреждения гематоперитонеалыюго барьера, определяющего риск развития сеппиеских осложнений при осложненных формах гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки.
-
Оценить диагностическую и прогностическую значимость изменений показателей белков острой фазы воспаления, эндогенных пептидов для дифференциальной диагностики осложненных форм гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки.
-
Обосновать возможность проведения органосохраняющих операций при осложненных формах гнойно-воспатительных заболеваний придатков матки на основании анализа патоморфологического исследования удаленных макропрепаратов.
-
Разработать алгоритм дифференциальной диагностики осложненных форм гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки на основании предложенных маркеров определения гнойно-некротической деструкции и повреждения гематоперитонеалыюго барьера.
-
На основании предложенного алгоритма обосновать оптимальную тактику лечения при различных видах осложненных гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки.
-
Обосновать диагностические тесты, определяющие недостаточный объем оперативного вмешательства и продолжение гнойно-деструктивного процесса в придатках матки в раннем послеоперационном периоде, для решения вопроса о расширении объема оперативного вмешательства.
Научная новизна
Впервые изучены особенности вариантов воспалительного ответа при осложненных формах гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки.
Произведена оценка значимости эндогенных пептидов в диагностике, прогнозировании септических осложнений для различных форм гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки.
Предложены маркеры наличия гнойно-деструктивного процесса в придатках матки при отграниченном перитоните дляургентной гинекологии.
Впервые предложены маркеры для определения недостаточного объема органосохраняющего оперативного лечения у пациенток с осложненными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки в раніше сроки послеоперационного периода.
Впервые проведена оценка повреждения гематоперитонеалыюго барьера и связанный с ним риск развития септических осложнений у пациенток с осложненными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки.
Впервые проведена комплексная оценка системы гемостаза у пациенток с осложненными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки.
Разработан алгоритм диагностики и выбора метода лечения осложненных форм гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки для ур-гентной гинекологии.
Теоретическая и практическая значимость работы
Расширены представления о патогенезе гнойно-некротической десТ-рукции при осложненных формах гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки.
Предложены маркеры гнойно-некротической деструкции в придатках матки, что позволяет выбрать оптимальную тактику и сроки оперативного лечения в ургентной гинекологии.
Предложены тесты для оценки повреждения гематоперитонеального барьера в условиях ургентной гинекологии, позволяющие определить риск развития септических осложнений.
Предложены тесты для определения недостаточного объема оперативного вмешательства в раннем послеоперационном периоде у пациенток с осложненными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, что является основанием для проведения повторной радикальной операции.
Положения диссертации, выносимые па защиту
1. Осложненным формам гнойно-воспалительных заболеваний придат
ков матки соответствуют три типа клинико-патогенетических вариантов
воспалительного ответа в зависимости от изменений системы гемостаза,
маркеров эндогенной интоксикации, эндогенных пептидов. Для пациенток с
гнойно-некротігческой деструкцией в придатках матки без перитонеалыюй
реакции характерен нормоэргический вариант воспалительного ответа. Для
пациенток с отграниченным перитонитом при отсутствии и наличии гной
но-некротической деструкции в придатках матки характерен гиперэргиче-
скнй вариант воспалительного ответа, компенсированный и субкомпенси-
рованный. Для пациенток с перитонитом, обусловленным перфорацией
гнойно-деструктивного очага в придатках матки, характерен гипоэргиче-
ский вариант воспалительного ответа.
2. Решающим в патогенезе изменений системы гемостаза при ослож
ненных формах гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки яв
ляется повреждение сосудистого эндотелия при шггоксикации и токсинемии
и площадь брюшины, вовлеченной в воспалительный процесс.
При пгойно-некроттеской деструкции в придатках матки без перитонита изменеїшя гемостаза носят компенсированный характер. Риск развития тромбогеморрагических осложнений низкий. При отграниченном перитони-
те (с отсутствием и наличием гнойно-некротической деструкции в придатках матки) изменения гемостаза проявляются субкомпенсированной актішациеи коагуляционного звена гемостаза. Риск развития тромбогеморрагических осложнений средний. При перитоните, обусловленном перфорацией гнойно-деструктивного очага в придатках матки, изменения гемостаза носят деком-пенсированный характер, соответствуют гиперкоагуляции при абдоминальном сепсисе. Риск развития тромбогеморрагических осложнений высокий.
-
Состояние гематоперитонеального барьера определяет возникновение риска развития септических осложнений. Качество повреждения гематоперитонеального барьера у пациенток с осложненными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки осуществляется определением количества С-реактивный белок крови.
-
Высокую диагностическую и прогностическую ценность для определения гнойно-некротической деструкции придатков матки при осложненных формах гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки представляют следующие маркеры: С-реактивный белок крови (более 130 мг/л), фактор Виллебранда плазмы (не более 149%), определение альбумина в пе-ритонеальном экссудате (более 27 г/л), а также предложенный наші коэффициент деструкции (Д), определяемый соотношением количества растворимых фибрин-мономерных комплексов к фибриногену (более 2,9). Для определения наличия гнойно-деструктивного очага при пельвиоперитоните достаточно определения любого маркера из вышеперечисленных. Выбор данных маркеров обусловлен высокой чувствительностью и специфичностью. При сохранешш значений данных маркеров и увеличении их значений в течение 3 суток послеоперационного периода выполненный объем оперативного лечения расценивается как недостаточный.
-
Предложенный алгоритм диагностики определяет стратегию выполнения оперативного лечения осложненных форм гнойно-воспалителных заболевашш придатков матки в условиях отделений ургентной гинекологии, позволяет существенно улучшить как ближайшие, так и отдаленные результаты лечения.
Апробация работы. Положения диссертации доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции «Здоровье женщины - здоровье нации» (Лешшск-Кузнецкий, 2005); ежегодном заседании общества акушеров-гинекологов Южного Кузбасса (Ленинск-Кузнецкий, 2006); научно-практической конференции (Новокузнецк, 2007); межрегиональной конференции акушеров-пшекологов (Новокузнецк, 2008); XXII международном конгрессе «Новые технолопш в диагностике п лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2009). Окончательное обсуждение проведено на расширенном совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №2, анестезиологии, патологической физиологии, биохимии ГБОУ ВПО «Кемеровская медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ от 02.03.2012.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования внедрены в работу отделений гинекологии муниципального бюджетного лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница №1» г. Новокузнецка, муниципального бюджетного лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница №22» г. Новокузнецка, муниципального бюджетного лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница №29» г. Новокузнецка, Центральной городской клинической больницы г. Таштагол.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 34 работы, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени доктора наук - 9, патентов на изобретение - 4.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 235 страницах машинного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 19 таблицами , 46 рисунками, 11 микрофотографиями. Список литературы включает 378 источников (241 - отечественных и 137 зарубежных авторов).
