Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 10
1.1 Современные представления об этиологии, клинике и диагностике гнойных воспалительных заболеваний придатков матки 10
1.2 Терапия гнойных воспалительных заболеваний придатков матки в современных условиях 26 ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 42
2.1 Общая характеристика объекта исследования 42
2.1 Клинико-лабораторное исследование 44
2.2 Бактериоскопическое и бактериологическое исследования 46
2.5 Статистические методы исследования 48
2.6 Лечение больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки 49
ГЛАВА 3 Современные особенности клинического течения воспалительных заболеваний органов малого таза 57
ГЛАВА 4 Данные клинико-лабораторного обследования больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки 62
4.1 Общая характеристика клинического материала 62
4.2 Показатели лабораторного обследования больных 71
4.3 Данные бактериологического исследования 74
4.4 Критерии прогноза развития деструктивного воспалительного процесса придатков матки з
ГЛАВА 5 Тактика лечения больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки 81
Заключение 90
Выводы 102
Практические рекомендации 104
Список сокращений 1
- Современные представления об этиологии, клинике и диагностике гнойных воспалительных заболеваний придатков матки
- Бактериоскопическое и бактериологическое исследования
- Лечение больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки
- Показатели лабораторного обследования больных
Современные представления об этиологии, клинике и диагностике гнойных воспалительных заболеваний придатков матки
Воспалительные заболевания придатков матки (ВЗПМ) во всем мире продолжают занимать лидирующее положение в структуре гинекологической заболеваемости и являются наиболее частой причиной нарушения репродуктивного здоровья женщин, создавая тем самым основные медицинские, социальные и экономические проблемы [50, 73, 108, 120, 176, 213, 225].
За последнее десятилетие во всех странах мира констатировано увеличение частоты ВЗОМТ на 13% в общей популяции[11].Число женщин в возрасте 20-24 лет с диагнозом ВЗПМ за последние 10 лет увеличилось в 1,5-1,7 раза [115, 123, 159, 164] и не имеет тенденции к снижению. Продолжает увеличиваться частота данной патологии среди подростков [304]. Возрастает число микроорганизмов резистентных к антибиотикам [190, 291].
В России пациентки, страдающие воспалительными заболеваниями внутренних половых органов, составляют около 30% стационарных и 60-65% амбулаторных гинекологических больных. В связи с этим, ВЗОМТ являются второй по значимости (после кровотечений) причиной госпитализации в гинекологические отделения, а затраты на их диагностику и лечение составляют 50–60% от всех расходов на оказание гинекологической помощи населению [56, 66, 115].
С развитием ВЗОМТ ассоциируется целый ряд факторов. Значительное место занимают так называемые провоцирующие факторы: физиологические (менструация, роды) или ятрогенные (аборты, ВМК, гистероскопии, метросальпингографии, операции, ЭКО), ослабляющие или повреждающие барьерные механизмы, что способствует формированию входных ворот для патогенной микрофлоры и дальнейшему ее распространению [66]. В последнее время в распространении ВЗОМТ все более негативную роль играют социальные и поведенческие факторы, снижающие иммунную защиту организма и предрасполагающие к распространению инфекций [161, 273]. К социальным факторам относятся: хронические стрессовые ситуации, низкий уровень жизни (недостаточное и нерациональное питание), хронический алкоголизм, наркомания; к поведенческим: раннее начало половой жизни, высокая частота половых контактов, большое число половых партнеров, нетрадиционные формы половых контактов (орогенитальный, анальный), половые отношения во время менструации, а также инфекционные заболевания половых органов у партнера [33, 61, 66, 115, 307].
Следует отметить, что в последние годы отмечена относительно высокая частота гнойных воспалительных заболеваний придатков матки (ГВЗПМ) в пубертатном (8-10%) и ювенильном (20-24%) периодах, а также у женщин в пре-(более 10,5%) и постменопаузе (2-6,5%) [48, 284].
Актуальность проблемы ВЗПМ обусловлена не только ее частотой, но и выраженным неблагоприятным влиянием на репродуктивную, менструальную и половую функцию женщины [56, 64]. Так как даже последствия одного эпизода перенесенного острого ВЗПМ остаются довольно серьезными. В частности, у 24-30% женщин отмечается тазовый болевой синдром в течение 6 месяцев и более после лечения [23, 208, 218, 228], 26-43% - имеют в последующем эпизоды обострения воспалительного процесса [130, 151, 290], в 1-5% случаях развивается внематочная беременность [23; 269], а от 10 до 59% - останутся бесплодными [21, 262, 267, 296]. ВЗОМТ отводится большая роль в развитии таких заболеваний, как эктопия шейки матки, лейомиома матки, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия, неопластические заболевания шейки матки [12, 83, 158], Хроническая ановуляция, вследствие перенесенного ВЗПМ может явиться также и причиной возникновения злокачественной опухоли яичников [246, 256]. Среди причин, способствующих инфицированию внутренних половых органов, большую роль играют внутриматочные вмешательства. По данным ряда авторов, у перенесших указанные манипуляции женщин в 8-21,5% развивается воспалительный процесс в гениталиях [61, 235]. Кроме того, причиной гнойного воспаления в малом тазу в 20,3% случаях являются осложнения любых полостных или лапароскопических гинекологических вмешательств и особенно паллиативные и нерадикальные хирургические вмешательства при гнойных заболеваниях придатков матки [101, 221].
В последние годы отмечается рост на 25% числа ВЗОМТ у женщин, использующих внутриматочную контрацепцию [54, 66, 308], при этом риск увеличивается еще в 7-9 раз среди тех женщин, которые не имели в прошлом беременности [217, 250]. Как правило, тубоовариальные образования формируются при использовании ВМК более пяти лет [66, 200, 250]. При этом особую опасность для абсцедирования на фоне использования ВМК представляют энтерококки, стафилококки и анаэробы [3, 99].
Течение воспалительного процесса и механизм инфицирования во многом зависит от этиологии. Этиологическая структура ГВЗПМ периодически видоизменяется [239]. Это связано прежде всего с изменчивостью спектра возбудителей заболевания, определяющейся рядом факторов и в первую очередь с применением антибактериальной терапии. В современных условиях очень высока в этиологии ВЗПМ частота микробных ассоциаций в виде биопленок, которая колеблется в пределах от 52 до 96,7% [164]. Кроме того, представления об этиологии инфекционно-воспалительных процессов зависят от использования новых технологий, позволяющих выделять возбудителей непосредственно из очага воспаления (при гистероскопии, лапароскопии), и прогресса в области культивирования и идентификации отдельных групп микроорганизмов (облигатные анаэробы, хламидии, микоплазмы) [127]. Анализ результатов многочисленных бактериологических исследований в гинекологии, произведенных за последние 50 лет, выявил смену основных возбудителей ГВЗПМ. В частности, если в 70-80–е годы ХХ столетия гонококк являлся ведущим возбудителем у 21-30% больных ГВЗПМ, при этом заболевание часто сопровождалось формированием тубоовариальных абсцессов [301]. В патогенезе современных осложненных форм гнойного воспаления микрофлора наиболее агрессивна и включает в себя ассоциации грамотрицательных неспорообразующих анаэробных бактерий, грамположительных анаэробных стрептококков, аэробных грамотрицательных бактерий и аэробных грамположительных кокков [99, 297]. Так, в 5% случаев ГВЗПМ идентифицируется Bacteroides fragilis, еще более часто выделяют Prevotella bivia и P. disiens [43, 94, 150, 311]. В определенных условиях возбудителями инфекционных процессов могут стать стрептококки [286]. Наибольшее значение имеют стрептококки групп А и В [43]. Наиболее часто встречаются S. faecalis и S. faecium [43, 169, 184, 189].
Бактериоскопическое и бактериологическое исследования
В соответствии с целями и задачами исследования на 1 этапе было проведено аналитическое ретроспективное наблюдательное исследование с целью определения современных особенностей клинического течения ВЗПМ у 2110 пациенток в возрасте от 18 до 45 лет, которым было проведено стационарное лечение в гинекологическом отделении МБУЗ ГКБ №2 г. Кемерово с 2001 по 2012 годы по поводу воспалительного заболевания органов малого таза.
Диагноз воспалительного заболевания внутренних половых органов был установлен на основании клинических, лабораторных, ультразвуковых и эндоскопических методов исследования. В качестве основы применялась Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (X пересмотр), согласно которой ВЗОМТ выделены в Класс XIV (Болезни мочеполовой системы) и, в частности, представлены в рубриках N70-74, куда вошли: острый сальпингит и оофорит, обострение хронического сальпингита и оофорита (включая абсцессы маточной трубы, яичника, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, пельвиоперитонит).
На втором этапе было проведено детальное клинико-лабораторное обследование 190 больных с ВЗПМ неспецифической этиологии в возрасте от 18 до 50 лет с целью определения объективных ранних признаков деструкции и прогноза деструкции воспалительного процесса органов малого таза. Был применен метод пошагового дискриминантного анализа при сравнении двух исследуемых групп больных: первую группу составили 95 пациенток с острыми или обострением хронических ВЗПМ. Критерии включения в нее: острый либо обострение хронического воспалительного процесса придатков матки при отсутствии очага деструкции. Критерии исключения: воспалительный процесс вирусной этиологии, возникновение заболевания после артифициального аборта в течении 4-х недель и в послеродовом периоде, наличие гнойного деструктивного процесса; вторую группу составили 95 пациенток с ГВЗПМ. Критерии включения: гнойный деструктивный процесс придатков матки. Критерии исключения: воспалительный процесс вирусной этиологии, обострение воспалительного процесса в послеродовом периоде и после артифициального аборта в течение 4-х недель, отсутствие очага деструкции.
На третьем этапе было проведено длительное контролируемое нерандомизированное клиническое исследование с историческим контролем для разработки программы комплексной терапии больных с ГВЗПМ с применением органосохраняющих операций и оценки ее эффективности. 171 пациентка были разделены на 2 группы: первую (основную) группу составили 91 пациентка с ГВЗПМ, из которых у 35 были неосложненные формы ГВЗПМ, а у 56 – осложненные формы деструктивных ГВЗПМ. У всех больных этой группы определялись 2 и более диагностических и прогностических критерия развития деструктивного воспалительного процесса придатков матки. Применяемая тактика лечения у пациенток основной группы включала в себя предоперационную подготовку, в которой основное место отводилось антибактериальной и дезинтоксикационной терапии, и последующего органосохраняющего оперативного лечения с лимфотропным введением антибиотиков интраоперационно и в послеоперационном периоде. вторую (группу контроля) составили 80 пациенток с ГВЗПМ, из которых у 47 были неосложненные формы ГВЗПМ, а у 33 – осложненные формы деструктивных ВЗПМ. Больным контрольной группы проводилось традиционное лечение в отделении гинекологии в период 2005-2012 гг., которое включало в себя применение стандартных схем антибактериальной терапии, стартовыми препаратами которой являлись комбинации цефалоспоринов 1 поколения с аминогликозидами. При проведении оперативного лечения не использовались лимфотропные методы терапии интраоперационно и в послеоперационном периоде.
Исследование было проведено по схеме, включающей изучение жалоб, анамнеза, общего и гинекологического статуса, лабораторные и инструментальные методы исследования: УЗИ органов брюшной полости и малого таза, бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала и брюшной полости. Оценивались такие клинические параметры, как возраст, температура тела, частота пульса, артериальное давление, частота дыхания, степень нарушения сознания. Анализировались показатели лабораторных исследований: общего анализа крови и мочи, общего белка крови, СРБ.
На каждую больную заполнялась формализованная карта, куда выносились сведения о целом ряде учетных признаков, полученные на момент поступления и во время дальнейшего мониторинга. Данные признаки рассматривались, как потенциальные диагностические критерии. В карте отражались анамнестические сведения о жизни и болезни с акцентом на возраст, социальное положение, менструальную и детородную функцию, методы контрацепции, причины возникновения, давности и длительности заболевании; результаты обследования, лечения и исхода заболевания.
Выяснялись особенности менструальной и детородной функции, перенесенные в прошлом гинекологические и общие заболевания. Отмечались аллергологический и гемотрансфузионный анамнезы.
По возможности уточнялись факторы, способствующие возникновению и развитию заболевания: аборт, оперативное вмешательство, переохлаждение, общие инфекционные или неинфекционные заболевания, менструация, половой контакт, ВМК. Всем больным было проведено объективное исследование, включающее общий осмотр с оценкой типа телосложения, питания, окраски кожных покровов и видимых слизистых. Бимануальное исследование проводилось во время первого осмотра и в процессе лечения. Общеизвестными методами в клинической лаборатории МБУЗ ГКБ №2 определялись: показатели общего анализа крови, мочи, общего белка и СРБ.
Морфологические методы использовались для исследования операционного материала. Материал забирали при иссечении анатомически измененных тканей матки, придатков, сальника при выполнении органоуносящих операций у пациенток с гнойно-деструктивными формами ВЗПМ. Фиксация осуществлялась в 10% растворе нейтрального формалина. Далее материал исследовался по общепринятым методикам с последующей заливкой в парафин. Срезы для микроскопии толщиной 5-7 мкм окрашивались гематоксилином и эозином, пикрофуксином и фукселином и азокармином по Маллори.
Ультразвуковое сканирование внутренних половых органов проводили на ультразвуковой установке LOGIO BOOK XP с вагинальным датчиком. При этом использовали трансабдоминальную методику "при наполненном мочевом пузыре" с применением линейного и конвексного датчиков и трансвагинальную с помощью датчиков 3,5; 5 и 7,5 МГц. Ультразвуковое сканирование позволяло провести дифференциальную диагностику с другой патологией брюшной полости, уточнить клинические формы воспаления, степень вовлечения в процесс маточных труб и яичников, а также оценить эффективность лечения.
Лечение больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки
При проведении лабораторных исследований практически у всех больных основной группы наблюдались изменения показателей анализов крови. Средние показатели составили: количество лейкоцитов – 14,8±1,7109/л (95% ДИ 11,3-18,3); э - 0,6%± 0,1% (95% ДИ 0,3-0,8%), п – 8,5% ±0,7% (95% ДИ 7,0-10,0%), с -70,9% ±1,9% (95% ДИ 67,1-74,8%), л – 16,2% ± 1,4% (95% ДИ 13,4-19,0%), м – 2,6% ± 0,3% (95% ДИ 2,0-3,1%); СОЭ – 32,5 ± 2,3 мм/час (95% ДИ 27,8-37,1 мм/час).
На объем хирургического вмешательства больных основной группы влияли: форма ГВЗПМ, возраст пациенток, наличие сопутствующей гинекологической патологии, а также реализованной детородной функции.
В частности, санационная лапароскопия была проведена у 35 пациенток, большую часть которых составили молодые, нерожавшие женщины (20 человек) с гнойным сальпингитом при наличии дополнительных прогностических критериев развития деструктивного воспалительного процесса. Применяемая тактика включала в себя предоперационную подготовку в течение 12-24 часов (у нерожавших молодых пациенток -6-12 часов), в которой основное место отводилось антибактериальной и дезинтоксикационной терапии и последующего оперативного лечения. При санационной лапароскопии проводился сальпингоовариоадгезиолизис, санация малого таза теплым физиологическим раствором с добавлением антисептиков (0,05% раствор хлоргексидина), дренирование малого таза через подвздошные области с обеих сторон. При проведении санационной лапароскопии у 3-х пациенток данной группы в возрасте старше 40 лет и 2-х женщин детородного возраста, имеющих двух детей и не планирующих в последующем беременность, была проведена двухсторонняя сальпингэктомия. У 4-х пациенток была проведена односторонняя сальпингэктомия в связи с: наличием в анамнезе операций по поводу: пиосальпинкса – у 1-й пациентки; наличием в анамнезе сальпинготомии по поводу внематочной беременности (удалены оперированные трубы) – у 2-хпациенток; интраоперационно был диагностирован сактосальпинкс с одной стороны – у 1-й пациентки. Сочетание гнойного сальпингита с пельвиоперитонитом, но без тубоовариальных образований было констатировано у 14 пациенток основной группы. При этом по данным УЗИ, у 10-ти женщин в малом тазу определялось скопление «свободной» жидкости в прямокишечно - маточном углублении, тогда как объемные образования в малом тазу отсутствовали.
Оперативное лечение этим пациенткам было проведено через 12-24 часа после поступления в стационар при отсутствии эффекта от консервативного лечения гнойного сальпингита и острого пельвиоперитонита. Оно заключалось в проведении лечебно-диагностической (санационной) лапароскопии (14 пациенток). Во время операции уточняли диагноз, проводили аспирацию гнойного экссудата с его забором для бактериологического исследования, выделение вовлеченных в воспаление органов, сальпингоовариоадгезиолизис, санацию и дренирование малого таза.
Основным компонентом, определяющим исход заболевания у 56-х больных с осложненными формами гнойных ТОО, также было хирургическое лечение. Медикаментозная терапия при явлениях острого пельвиоперитонита была направлена на купирование острых проявлений воспаления и создания оптимальных условий для последующей операции. При отсутствии положительной динамики в течение суток от начала лечения или ухудшении состояния пациентки ставился вопрос об экстренном оперативном лечении. При положительной динамике медикаментозную терапию проводили до стадии ремиссии гнойного процесса (5-7 суток). Объем производимых оперативных вмешательств был различным. У пациенток молодого возраста с невыполненной генеративной функцией были проведены органосохраняющие операции (у 28 больных - 52%).
Лапароскопические операции (выполнены у 17-ти больных –30,4%) применяли при давности процесса не более 2-3 недель и наличии образования в придатках матки не более 5 см. Данные оперативные вмешательства в основном проведены пациенткам детородного возраста, средний возраст которых составил 27,7±0,6 лет. При пиосальпинксах в 6 случаях (35,3%) выполнена сальпинготомия, в 5 (29,4%) – односторонняя сальпингэктомия; при наличии пиоваров (2 случая – 11.8%) размерами до 5,0 и 7,0 см в диаметре и наличии интактной ткани яичников - овариотомия и удаление гнойного образования; при абсцессе яичника (1случай - 5,9%) – овариоэктомия. При вскрытии и опорожнении осумкованного абсцесса дугласова пространства (3 случая - 17,6%) проводили мобилизацию придатков и, при выраженных визуальных изменениях трубы, одностороннюю сальпингэктомию. «Конверсии» операции в отмеченных 17 случаев не было.
Лапаротомические операции на придатках матки (у 12 больных – 21,4%) были проведены при наличии тубоовариальных образований и длительности заболевания более трех недель. Средний возраст пациенток этой подгруппы составил 36,1±1,2 года. При этом был выполнен следующий объем оперативного вмешательства: односторонняя сальпингэктомия – 6 случаев (50%), односторонняя аднексэктомия – 3 случая (25%), односторонняя аднексэктомия и сальпингэктомия с другой стороны – 2 случая (16,7%), билатеральная аднексэктомия -1 случай (8,3%). Лапаротомические операции с сохранением маточных труб проведены у 9 пациенток.
При проведении органосохраняющих операций на придатках матки с целью профилактики гнойно-септических осложнений и прогрессирования воспалительного процесса во время оперативного вмешательства в круглые связки матки вводилась суточная дозы цефалоспоринов или аминогликозидовВ последующие 3-7 дней продолжалось введение этих же препаратов в гребень крыла подвздошных костей.
Двум пациенткам 19 и 22 лет (3,6%) с диагностированными односторонними пиоварами была проведена пункция гнойного образования под контролем УЗИ. В анамнезе у этих женщин были оперативные вмешательства по поводу аппендицита, осложнившегося перитонитом. Родов не было. Диагноз пиовара был подтвержден ультразвуковым исследованием, при котором определялось образование неправильной формы, 38х 45мм и 45х60 мм, с четкой капсулой толщиной до 5мм и со среднедисперсной эхопозитивной взвесью. После эвакуации гноя (40 и 60 мл) было проведено промывание полости 0,05% раствором хлоргексидина.
Показатели лабораторного обследования больных
При наличии признаков, уменьшающих риск развития деструктивного процесса при ВЗПМ, пациенткам проводилась консервативная терапия. Антибактериальные препараты, являющиеся главным компонентом медикаментозной терапии, назначали с учетом современных региональных этиологических особенностей. Выделенные штаммы микроорганизмов оказались чувствительными в 95-100% случаев к амоксициллину/клавуланату (АМО/КК), цефалоспоринам III поколения, фторхинолонам. В частности, штаммы E.coli, выделенные от пациенток с острым ВЗПМ, в 100% случаев оказались чувствительны к цефалоспоринам III поколения и в 95% - к АМО/КК и фторхинолонам (офлоксацин, левофлоксацин). Штаммы стафилококков оказались чувствительны к этим препаратам в 100%. В то же время, к ампициллину, тетрациклину, доксициклину оказались резистентными более 50% выделенных штаммов микроорганизмов.
Применялся «ступенчатый» метод назначения препаратов. Наиболее часто использовались следующие комбинации противомикробных препаратов: цефтриаксон + метронидазол, АМО/КК (аугментин или флемоклав/солютаб) + джозамицин (вильпрафен) и левофлоксацин (таваник) или офлоксацин + метронидазол.
После проведенной терапии препаратами, спектр действия которых обеспечивал элиминацию возможных патогенных микроорганизмов, включая хламидии, гонококки, трихомонады, грамотрицательные факультативные бактерии, стрептококки, стафилококки, энтеробактерии и анаэробы, полное выздоровление было констатировано при терапии острого процесса в 91,8% случаев, что было статистически значимо выше (p=0,0001), чем в сравниваемой группе, а улучшение – в 8,2% случаев.
При наличии указанных выше признаков высокого риска развития деструктивного воспалительного процесса проводили более «агрессивную» антибактериальную терапию максимальными суточными или разовыми дозами антибиотиков с соблюдением кратности введения. При отсутствии положительного эффекта от проводимой терапии или недостаточной его выраженности в течение 12-24 часов (у нерожавших пациенток - 6-12 часов) от начала внутривенного введения препаратов применялся один из методов органосохраняющего хирургического лечения. Указанная тактика ведения была применена 21 (23,1%) пациентке (из них нерожавшие - 6) с неосложненными гнойными ВЗПМ и 14 (15,4%) нерожавшим пациенткам с пельвиоперитонитами без тубоовариальных образований, которые поступили в первые трое суток от начала заболевания. Во время лечебно-диагностической (санационной) лапароскопии уточняли диагноз, проводили аспирацию гнойного экссудата с его забором для бактериологического исследования, выделение вовлеченных в воспаление органов, сальпингоовариоадгезиолизис, санацию растворами антисептиков и дренирование малого таза. Клиническое выздоровление наступило у всех 35 пациенток. Средний койко-день пребывания в стационаре составил 9,8±1,1 и 10,6±1,2 соответственно.
Из 56 случаев (36%) деструктивных форм ВЗПМ органосохраняющие операции (с сохранением 1 или обеих маточных труб) проведены 30 женщинам репродуктивного возраста. Критериями для выполнения операций для нас являлись: отсутствие признаков деструктивных изменений матки и придатков, определяемых диагностически и интраоперационно, разлитого гнойного перитонита и признаков генерализации гнойного процесса. Лапароскопические операции проведены 17 (31,5%) пациенткам, средний возраст которых составил 27,7±0,6 лет. Эндоскопический доступ применен при ГВЗПМ без их абсцедирования (формирующиеся тубоовариальные образования, формирование пиосальпинксов, давности процесса не более 2-3 недель и наличии образования в придатках матки не более 5 см). Выполнялись операции санирующего характера, при которых проводился адгезиолизис и выделение вовлеченных в воспаление органов, раскрытие фимбриального отдела пиосальпинкса и эвакуация гнойного содержимого, санация растворами антисептиков и дренирование малого таза. При пиоваре проводилось иссечение гнойной капсулы, визуально неизмененная яичниковая ткань сохранялась. Конверсии операции в отмеченных 17 случаев не было. Послеоперационных осложнений не наблюдалось. Средняя продолжительность лечения составила при лапароскопических операциях 10,8±1,5 дней.
При осумкованных гнойных тубоовариальных образованиях и их осложнениях (вторичный аппендицит, ректит, сигмоидит, оментит, пельвиоперитонит, перитонит) с давностью заболевания более 3 недель адекватным хирургическим пособием для нас являлась лапаротомическая операция, которая проведена у 12 (22,2%) пациенток. Органосохраняющие операции пациенткам детородного возраста составили 75,0%. Средняя продолжительность лечения составила при лапаротомических операциях 14,8±1,4 дней.
Показаниями к срочной операции являлась неэффективность комплексной медикаментозной терапии в течение 24-48 часов при наличии пиосальпинксов, пиоваров, гнойных тубоовариальных образований, сочетании тубоовариального образования с острым пельвиоперитонитом, угроза перфорации тубоовариального образования, распространенный перитонит.
При выполнении операций на придатках и матке руководствовались положением о необходимости сохранения гормональной функции пациентки, оставляя хотя бы часть неизмененного яичника, при невозможности сохранить генеративную и менструальную функции. При проведении радикальных операций (ампутация, экстирпация матки) - 23 случая, яичники либо часть их были оставлены в 56,5% случаев.
При применении лимфотропного способа введения антибактериальных препаратов (интраоперационно - в круглые маточные связки, в послеоперационном периоде - в крыло подвздошной кости) пациенткам с осложненными формами ГВЗПМ, когда присоединялись симптомы пельвиоперитонита, определялись гнойные тубоовариальные образования или абсцедирующие формы ВЗПМ, создавались высокие и длительно действующие концентрации препаратов непосредственно в очаге воспаления и окружающих его тканях. При этом лекарственные вещества кратчайшим путем подводятся к очагу воспаления, создавая барьер на пути распространения инфекции и способствуя регрессу заболевания [157]. При этом в течение ближайших 3-5 дней у пациенток уменьшались явления интоксикации, купировался болевой синдром и отмечалась нормализация температуры.
Таким образом, из 91 оперативного вмешательства, проведенного исследуемым пациенткам, органосберегающие операции составили 89% (81 операция). Операции с сохранением одной или обеих маточных труб составили 80,2% (65 операций), из них 29 операций (44,6%) проведены молодым нерожавшим женщинам.
