Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние вопроса этиологии, диагностики и лечения больных с гнойными воспалительными заболеваниями внутренних половых органов 10
1.1. Проблема гнойных воспалительных процессов гениталий в гинекологии 10
1.2. Этиология, патогенез и клиника гнойных воспалительных заболеваний внутренних половых органов женщины 12
1.3. Диагностика гнойных воспалительных заболеваний органов малого таза 22
1.3. Современные принципы лечения гнойных
воспалительных заболеваний органов малого таза 24
Глава II. Материалы и методы исследования 34
2.1. Клиническая характеристика больных 34
2.2. Методы исследования 41
Глава III. Клиническая, лабораторная и инструментальная диагностика у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки 48
3.1. Клинические особенности течения гнойного воспаления придатков матки 48
3.2. Основные лабораторные критерии у пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки 58
3.3. Микробиологическая характеристика гнойного процесса 68
3.4. Иммунные нарушения у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки 72
3.5. Данные ультразвукового обследования пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки 76
Глава IV. Результаты комплексного лечения больных с гнойными воспалительными образованиями придатков матки 80
Глава V. Обсуждение результатов исследования 94
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список литературы 116
- Проблема гнойных воспалительных процессов гениталий в гинекологии
- Диагностика гнойных воспалительных заболеваний органов малого таза
- Клинические особенности течения гнойного воспаления придатков матки
- Основные лабораторные критерии у пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки
Введение к работе
Несмотря на достижения диагностики и терапии, современный широкий арсенал средств и методов обследования и лечения пациенток с воспалительными заболеваниями придатков матки, количество больных с указанной патологией постоянно растет.
В структуре заболеваемости особое место занимает гнойное поражение маточных труб и яичников, на долю которого приходится от 4% до 10% всех пациенток по данным отечественной статистики (Красно-польский В.И., Кулаков В.И., 1984). По данным зарубежной литературы, «лечение воспалительных заболеваний придатков матки, выявляемых ежегодно у 1 млн. американских женщин, ... должно быть стало самой запущенной областью медицины в Америке» (H.Reich, 1989).
В основе воспалительных заболеваний репродуктивных органов женщины лежит множество взаимосвязанных процессов. В патогенезе острого воспаления основную роль играет бактериальная инвазия «сексуальной инфекции нового типа» (хламидий, микоплазм, уреплазм, вирусов, условно-патогенных штаммов аэробной и анаэробной инфекции, в том числе аутоинфекции с измененным геномом), вызывающая повреждение барьерной функции половой системы.
В настоящее время в лечении воспалительных заболеваний придатков матки прослеживается два основных направления - консервативное и оперативное.
Для неоперативного лечения предложен широкий арсенал медикаментозных средств, среди которых важнейшее место занимают антибиотики. Однако их клиническая эффективность зачастую оказывается недостаточной, что во многом обусловлено тяжестью течения инфекционного процесса, глубокими структурными изменениями пораженной
ткани, сложностью подбора оптимальных схем лечения и режима введения антибактериальных препаратов.
Рекомендуемые для лечения воспалительных заболеваний антибиотики широкого спектра действия и иммуномодуляторы, частично купируя или «нейтрализуя» активность патологических факторов, практически не оказывают существенного воздействия на функциональное восстановление органов, и, в первую очередь, маточных труб.
В связи с этим продолжается постоянный поиск наиболее эффективных схем лечения, направленных на коррекцию определенных стадий воспалительного процесса, его основные патофизиологические проявления, фоновую патологию, иммунную систему и другие факторы.
Установлено, что до настоящего времени ведущим методом лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки остается хирургический (Кулаков В.И. Краснопольский В. И, 1984., Буянова С.Н., 1990).
Вместе с тем известно, что наиболее часто гнойные воспалительные заболевания придатков матки диагностируются в репродуктивном возрасте, а «пик» заболеваемости приходится на интервал от 30 до 35 лет.
Даже последствия банального сальпингита остаются достаточно серьезными: после однократного эпизода острого гнойного воспаления органов малого таза 40% пациенток в последующем становятся бесплодными (Wolner-Hanssen Р. с соавт 1990, 1993).
Хроническая ановуляция как результат воспалительного процесса может в последующем привести к возникновению опухолевого роста (Серов В.Н. с соавт, 1997).
Выполнение радикальных операций у женщин молодого возраста приводит к неблагоприятным отдаленным последствиям, прежде всего
связанным с формированием посткастрационного синдрома и остеопо-роза (Бодяжина В. И., и соавт., 1991, СметникВ. П. и соавт., 1991).
О возможностях и целесообразности проведения щадящих операций у молодых женщин следует говорить только с позиций их комплексного лечения, в котором само хирургическое вмешательство является лишь звеном в общем комплексе мероприятий, среди которых важнейшим является реабилитация.
В настоящее время появились новые направления в раннем восстановительном лечении пациенток, оперированных по поводу воспалительных заболеваний придатков матки, одним из которых является использование светотерапии.
В настоящее время светотерапия с успехом применяется в клинической практике в России и за рубежом в хирургии, педиатрии, стоматологии, терапии.
Таким образом, несмотря на большое количество работ, посвященных вопросам лечения гнойных заболеваний придатков матки, до настоящего времени нет единого мнения о тактике ведения тубоовари-альных образований, недостаточно отработаны показания к оперативному лечению, выбору и объему хирургических вмешательств. Недостаточное внимание уделяется использованию методов реабилитации в раннем послеоперационном периоде, что диктует необходимость продолжения исследований в данном направлении.
Цель работы: улучшить результаты лечения больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки за счет оптимизации тактики ведения и применения светотерапии в раннем послеоперационном периоде.
Для реализации поставленной цели в работе были намечены следующие задачи:
Определить основные причины, приводящие к развитию гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, уточнить этиологию гнойного процесса у гинекологических больных в современных условиях.
Выявить особенности клинического течения у пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки в современных условиях, определить основные лабораторные критерии данных заболеваний.
Разработать систему лечебно-диагностических мероприятий у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки.
Оценить клиническую эффективность цефалоспорина второго поколения цефуроксима как в виде монотерапии, так и в комбинации с нитроимидазолами или амногликозидами для лечения пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки
Определить клиническую эффективность и целесообразность применения светотерапии с помощью аппарата «Биаптрон -2» в раннем послеоперационном периоде у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки.
Научная новизна исследования:
Впервые изучено влияние светотерапии на течение репаративных процессов у пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки в раннем послеоперационном периоде.
Определена клиническая эффективность цефуроксима в виде монотерапии и в комбинации с нитроимидазолами или амногликозидами для лечения пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки.
На основе использования современных технологий разработана комплексная, патогенетически обоснованная терапия больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки в условиях работы скоропомощной базы.
Практическая значимость работы:
Установлены частота и характер поражения матки и придатков, определены частота и характер развития осложнений при прогрессирова-нии гнойного процесса.
Установлено, что поляризованный полихроматический свет (аппарат «Биатрон-2») оказывает анальгезирующее, седативное, общестиму-лирующее и иммунокорригирующее действие у пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки.
Применение комплексной терапии с использованием поляризованного полихроматического света позволило улучшить результаты лечения и уменьшить период их реабилитации.
Оптимизирована тактика ведения больных, позволяющая исключить диагностические ошибки, избежать летальности больных и снизить частоту послеоперационных осложнений.
Внедрение в практическое здравоохранение:
Тактика обследования и ведения больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки повседневно используется в гинекологическом отделении 53 больницы г. Москвы.
Результаты исследования и основные практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов, аспирантов и практических врачей на кафедре акушерства и гинекологии №1 ММА им. Сеченова.и на базе 53 больницы г. Москвы.
По материалам диссертации опубликованы 4 научные работы.
Положения, выносимые на защиту.
В настоящее время наблюдаются существенные изменения клинических и лабораторных признаков гнойного процесса с наличием «стертой» клинической симптоматики и отсутствии лейкоцитоза, при этом у большинства больных заболевание развивается на фоне обострения длительно существующего хронического процесса придатков матки.
У больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки лапароскопия является обязательным методом диагностики и лечения, позволяющим адекватно оценить тяжесть гнойного поражения и у 94,3% больных выполнить малоинвазивное адекватное орга-носохраняющее хирургическое пособие.
Применение поляризованного полихроматического света (аппарат «Биатрон-2») в послеоперационном периоде обеспечивает анальгези-рующее, седативное и имунокорригирующее действие и позволяет существенно улучшить результаты лечения больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, а также уменьшить период их реабилитации.
Структура и объем диссертации.
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 142 страницах машинописного текста, содержит 32 таблицы и 7 рисунков. Список литературы включает 91 источник на русском и 176 источников на иностранных языках.
Проблема гнойных воспалительных процессов гениталий в гинекологии
Гнойные воспалительные заболевания придатков матки могут возникать в любом возрасте, начиная от периода детства и заканчивая постменопаузой (6, 60, 89, 158, 207, 219, 221, 241, 258, 259), но чаще они наблюдаются у женщин репродуктивного возраста.
Эта патология представляет собой одну из основных медицинских проблем, оказывающих существенное влияние на здоровье миллионов женщин детородного возраста (6, 60, 89, 94, 101, 145, 173, 184, 203, 209, 218,228,229,252,255).
Воспалительные заболевания внутренних половых органов составляют 60-65% среди амбулаторных и до 30% среди стационарных больных (32, 64, 130, 157).
За последние годы во всех странах мира отмечен рост воспалительных заболеваний гениталий на 13% в общей популяции женщин репродуктивного периода и на 25% у женщин с ВМК, причем в 3 раза увеличилась частота тубоовариальных образований воспалительной этиологии (64).
Даже последствия «банального» сальпингита остаются достаточно серьезными: после однократного эпизода острого гнойного воспаления органов малого таза 40% пациенток в последующем становятся бесплодными (263, 264).
По данным Н. Buchan и М. Vessey (102), пациентки с диагнозом воспалительных заболеваний органов малого таза в 10 раз чаще, чем в популяции, страдают хроническим болевым синдромом, у них в 6 раз чаще диагностируется эндометриоз, их в 10 раз чаще оперируют по поводу внематочной беременности и им в 8 раз чаще, чем в популяции производится удаление матки.
Воспалительные гнойные тубоовариальные образования представляют опасность для жизни больной, особенно если они осложняются сепсисом (43, 157, 169). Летальность пациенток с гнойными заболеваниями внутренних половых органов, по сведениям X. De Muylder (113), составляет 5-15%.
По данным G. Newkirk (189) и M.Quan (214), каждая десятая женщина в Соединенных Штатах в течение репродуктивного возраста страдает воспалением органов малого таза, причем у каждой четвертой из них возникают те или иные серьезные осложнения.
Медицинские затраты на лечение болезни и ее последствий, включающие бесплодие, эктопическую беременность или хронический болевой синдром составляют более 5 миллиардов долларов ежегодно [А.Е. Washington, P. Katz (256)].
По мнению F.Kamvendo (152), D.E. Soper (234, 236) и А.Е. Washinngton (257), профилактические мероприятия, направленные на улучшение диагностики и лечения воспалительных заболеваний органов малого таза специфической этиологии, позволили сократить число их серьезных осложнений
По сведениям Е. Hiltunen (144) в последние годы в развитых странах количество больных с гонореей прогрессивно уменьшается, в то время как распространенность хламидиоза за эти годы снизилась незначительно. H.C. Wiesenfeld и соавт. (261) сообщают, что за последние 20 лет отмечены успехи в лечении тубоовариальных абсцессов. Существенно снизилась смертность таких больных, хирургическое вмешательство все еще необходимо в 25 % случаев, но комбинации консервативной и оперативной терапии, типа односторонней аднексэктомии и применение антибактериальной терапии широкого спектра действия снизили частоту гистерэктомии.
Однако частота и тяжесть гнойных воспалительных заболеваний и их осложнений, включая бесплодие, многочисленные внутриутробные инфекции и, возможно, летальные исходы от эктопической беременности, перфорации тубоовариальных абсцессов, а также опасность сочетанного поражения вирусом иммунодефицита и вирусом гепатита В заставляет проводить новые поиски эффективных методов их лечения [J. McGregor (177, 178)].
В основе развития и формирования воспалительных заболеваний лежит множество взаимосвязанных процессов, начиная от острого воспаления и заканчивая сложными деструктивными изменениями тканей. Основным пусковым механизмом развития воспаления, безусловно, является бактериальная инвазия (микробный фактор).
По клиническому течению заболевания и на основании патоморфологических исследований Краснопольский В.И. с соавт., 1998, 2001 (42,43) выделяют две основные клинические формы гнойных воспалительных заболеваний внутренних половых органов: неосложненные и осложненные.
Неосложненная форма. К ней относят острый гнойный сальпингит. Основными возбудителями, наиболее часто выделяемыми в очаге, являются N. Gonorrhoeae, С. Trachomatis, анаэробные и грамотрицательные бактерии. При современной диагностике и целенаправленной терапии процесс может ограничиться поражением только эндосальпинкса. При поздней и/или неадекватной терапии острый гнойный сальпингит может осложниться пельвиоперитонитом с частичным отграничением гнойного экссудата в маточно-прямокишечном углублении или перейти в хроническую форму (пиосальпинкс или гнойное тубоовариальное образование).
Осложненная форма. Дальнейшее развитие гнойного процесса приводит к развитию таких осложнений, как простые и сложные генитальные свищи, микроперфорации абсцесса в брюшную полость с образованием межкишечных и поддиафрагмальных абсцессов, гнойно-инфильтративного оментита. Конечным исходом тяжелых осложнений является перитонит и сепсис (142,181). Летальность в таких случаях достигает 2%.
Диагностика гнойных воспалительных заболеваний органов малого таза
Одним из основных методов диагностики, применяемым у всех больных с гнойным воспалением органов малого таза, является эхография (147, 160, 206, 245, 247). Ультразвуковой метод исследования наиболее эффективен (до 90%) при определении выраженных процессов, когда имеется объемное образование - пиосальпинкс, пиовар, гнойное тубоовариальное образование (18, 25, 33, 44, 76, 103, 108, 147, 215, 248). R.M. Patten и соавт. (202) сообщают о точности диагностики оофорита и сальпингита при трансвагинальной эхографии в 91 % и 93 % случаев соответственно. Данный метод был менее чувствителен (33,3%) при эндометрите, а также при определении небольших количеств экссудата (менее 20 мл) в прямокишечно- маточном пространстве
У пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза I.M. Lande и соавт. (161) подчеркивают преимущества трансвагинальной эхографии перед трансабдоминальной.
К. Hata и Т. Hata (136), в отличие от L.A. Boardman и J.F. Peipert (151), оценили чувствительность эхографии у больных с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза как очень высокую - 94.4 %. Наиболее часто обнаруживают расширение маточной трубы(72,2 %). Признаки эндосальпингита были отмечены у 50% пациенток, наличие жидкости в маточно- прямокишечном пространстве - у 47.2 %. Авторы считают, что тщательный ультразвуковой скриннинг позволит значительно улучшить качество диагностики у пациенток с клиническими признаками инфекции.
Т.о. ультразвуковой метод исследования является эффективным дополнительным методом диагностики не только для уточнения характера поражения у пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки но и осложнений гнойного процесса (абсцесса прямокишечно - маточного пространства, пельвиоперитонита, разлитого перитонита).
Диагностика инфекций верхних отделов половых путей базируется на клинических, микробиологических и ультразвуковых данных, дополненных морфологическими исследованиями. Т.к. клинические проявления заболевания широко варьируют по степени тяжести и наличию/отсутствию симптомов, что диагностика, основанная лишь на клинических признаках болезни, сложна и недостоверна и «приводит к неустойчивому балансированию между гиподиагностикой и гипердиагностикой» (196).
В последние годы в гинекологии широко применяются эндоскопические методы диагностики.
Для диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза лапароскопия впервые была применена L. Westrom, и с тех пор ее заслуженно признают «золотым стандартом» диагностики.
В тех случаях, когда клинические и лабораторные методы обследования не позволяют точно провести дифференциальную диагностику, лапароскопия позволяет быстро и точно поставить диагноз и выяснить природу поражения (83, 141, 212).
Наибольшую диагностическую значимость по сравнению с другими методами диагностики (94%) при выявлении гнойных послеоперационных осложнений по данным Н.А. Ефименко (27) имела лапароскопия.
Лапароскопическое исследование позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз воспалительного заболевания, выявить сопутствующую патологию внутренних гениталий (5, 72, 131, 135, 156, 164, 198,212,226).
1. Антибактериальная терапия. Несомненно, что «....только этиологический подход к проблеме воспаления может быть эффективным, поскольку врач должен бороться не с воспалением, а с причиной, его вызвавшей» (Саркисова Д.С., 1993).
Практически все исследователи считают, что при данной форме патологии показанно хирургическое лечение (14, 42, 43, 79, 89, 95, 195), и только из-за терминологических разногласий иногда бывает сложно интерпретировать и оценивать подходы и результаты оперативного лечения.
Основным методом лечения тяжелых форм гнойного воспаления в нашей стране и за рубежом считалась лапаротомия (19, 27, 34, 43, 47, 59, 70,98,102, 114).
Выбор хирургического доступа зависит от опыта врача, технической оснащенности клиники, условий для производства операции и. степени вовлечения в процесс соседних структур и органов. В настоящее время оптимальным доступом для операции у пациенток при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки ряд хирургов (2, 20, 35, 77, 90, 92, 135, 156) считают лапароскопический.
Преимуществами данного доступа являются проведение щадящих органосберегающих манипуляций при оптическом увеличении, что является профилактикой образования спаек в брюшной полости, что особенно важно для женщин, желающих сохранить репродуктивную функцию.
Преимуществами лапароскопической хирургии также являются: сокращение сроков реабилитации, экономическая выгода (вследствие сокращения послеоперационного койко-дня) и косметический эффект (2,20,35,77,90,92, 164, 198).
Видеодокументация проведенной операции играет особую роль для выбора тактики лечения, прогнозирования дальнейшего течения заболевания и сравнения исходной ситуации с результатами хирургического или комбинированного лечения при повторной контрольной лапароскопии (92).
Однако всеми исследователями признается, что в случаях выраженных инфильтративных изменений клетчаточных пространств с вовлечением в процесс смежных органов малого таза (мочевого пузыря, мочеточников и толстой кишки) показано чревосечение.
Современные подходы к консервативному и оперативному лечению гнойно-инфекционных заболеваний в акушерстве и гинекологии невозможно представить без антибактериальной терапии (39,42,65,77,91, 118, 134, 171,217).
Современная методика проведения антибактериальной терапии гнойных воспалительных заболеваний придатков матки ставит следующие цели (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., (77): 1) уменьшение выраженности или купирование острых проявлений воспалительного процесса и предотвращение генерализации инфекции; 2) профилактика необратимых морфофункциональных изменений маточных труб и яичников, приводящих в последующем к бесплодию или эктопической беременности; 3) уменьшение риска перехода острого гнойного процесса в хроническую форму, чтобы избежать необходимости расширения показаний к хирургическому вмешательству. 2. Общие принципы антибактериальной терапии. 1) максимально точная верификация диагноза по нозологическим формам с обязательным бактериологическим подтверждением этиологии заболевания и определением чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам; 2) устранение факторов, препятствующих эффективному лечению: эвакуация гноя, хирургическое удаление некротизирован-ных тканей; 3) рассмотрение вопроса об эффективности проведения антибактериальной терапии, особенно при острых и хронических гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, когда антибактериальная терапия обычно малоэффективна; 4) выбор подходящих препаратов, исходя из специфического действия антибиотика на конкретного возбудителя патологического процесса.
Клинические особенности течения гнойного воспаления придатков матки
Средняя длительность заболевания у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки (от появления первых симптомов до госпитализации в 53 больницу) перед поступлением в клинику составила 6 суток (квартили 1 и 15 суток).
Состояние больных при поступлении было расценено как относительно удовлетворительное у 51 (73%), средней тяжести у 14 (20%), тяжелое - у 5 (7,1%) больных. Выраженную «классическую» клиническую симптоматику имели лишь 48 (70,6%) больных, стертую - 22 (29,4%). Жалобы и основные клинические проявления заболевания у больных с гнойными воспалительными процессами придатков матки представлены в таблице 6. Как следует из данных таблицы 6, жалобы больных носили разнообразный характер. Основным клиническим симптомом был болевой. Боли отмечались у всех 70 обследованных пациенток. У 43 (61,4%) они носили локальный характер, и пациентка могла четко указать область поражения. Локализация болей была типичной - левая и правая гипогастральные области. При наличии сопутствующего эндомиометри-та боли в основном локализовались над лоном. Боли в пояснице беспо коили 9 (12,9%) больных, иррадиация болей имела место у 8 (11,4%) пациенток.
Распространенный характер болей наблюдался в основном у 27 (38,6%) пациенток с сопутствующим пельвиоперитонитом, а также при разлитом характере воспаления брюшины. Соответствующие данные приведены в таблице 7.
Кроме болевого и температурного симптомов для пациенток были характерны нарушения мочеиспускания. Они наблюдались в 13 (18,6% ) случаях: частое, малыми порциями мочеиспускание у 11 (15,7%) и болезненное (с «резями») - у 8 (11,4%) больных. Данные симптомы у всех пациенток были обусловлены наличием сопутствующего уретрита или шеечного цистита (цисталгии).
Симптом «раздраженной» кишки - (частый или жидкий стул) имел место у 7 (10%о) больных. У всех этих больных был диагностирован пельвиоперитонит и абсцесс в прямокишечно - маточном пространстве.
Астенический синдром, выражающийся в наличии выраженной слабости, вялости и адинамии наблюдался сравнительно редко - у 7 (10%), однако психосоматические и интоксикационные нарушения, такие как нарушение сна, снижение аппетита, подавленное настроение, в тех или иных сочетаниях наблюдались практически у всех пациенток.
Характер температурной реакции представлен в таблице 8. Температура при поступлении была повышена у 51 (72,9%) пациентки, жалобы на повышение температуры непосредственно до поступления в стационар предъявляли 67(81,4%)) больных. Кратковременные ознобы отмечались у 4(5,8%о) больных.
Как видно из таблицы 8, показатели температурной реакции в значительной степени зависели от применения пациентками с температурой выше 38,4 градусов до поступления в стационар антипиретиков.
Как видно из данных таблицы 8, бели носили гнойный 24 (34,3%), реже серозный характер 11 (15,7%). Гнойные бели преимущественно наблюдалось в случаях послеабортных осложнений, а также у пациенток с ВМК, что было связано с наличием сопутствующего гнойного эндометрита.
Как видно из рисунка 3, у 64,3% больных с гнойным воспалением придатков матки имелись те или иные нарушения менструального цикла. Наиболее частыми формами нарушений менструального цикла являлись альгоменорея и гиперменструальный синдром.
Изменения продолжительности цикла как в сторону удлинения, так и в сторону укорочения имели место в 9 случаях (12,9%).
Выраженная диспареуния наблюдалась практически у всех больных (95,7%) с гнойным сальпингоофоритом и в отдельных случаях (у пациенток со стертыми формами заболевания) явилась единственным поводом обращения к врачу женской консультации.
При влагалищном исследовании у больных с острым гнойным воспалением придатков матки типичными признаками являлись следующие: болезненность при движении за шейку матки - у 68 (97,1 %); определение пастозности или пальпируемого образования небольших размеров с нечеткими контурами в области придатков - у 29 (41,4%); болезненность или чувствительность при пальпации области придатков - у 70(100%).
У 20 пациенток при влагалищном исследовании гнойное тубоова-риальное образование во всех случаях характеризовалось нечеткими контурами, неравномерной консистенцией, ограниченной подвижностью и выраженной болезненностью. Размеры гнойных образований придатков были весьма разнообразными, средние размеры (медиана) гнойного тубоовариального образования составили 67х 54х 47 мм.
Факторы, провоцирующие развитие гнойного воспаления придатков матки, представлены на рисунке 4.
Касаясь факторов, провоцирующих развитие гнойного воспаления придатков матки, следует отметить, что более чем у половины пациенток - 40 (57,1%), - заболевание развилось на фоне обострения длительно существующего хронического воспалительного процесса.
Основные лабораторные критерии у пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки
Среди атипичной флоры в цервикальном канале и абсцессе выявлялись: хламидии в 21 (30%) и 22 (31,4%) числе наблюдений соответственно, микоплазмы - в 4 (5,7%) и 5 (4,7%), уреаплазмы - в 14 (20%) и 12 (17,1%), ВПГ - в 17 (24,3%) и 14 (20%) числе наблюдений соответственно.
Учитывая особенности данных микроорганизмов (персистенцию и чрезвычайную устойчивость к лечению) и практически полное отсутствие патогенетической терапии данных внутриклеточных патогенов, в отличие от неоднократных предшествующих курсов антибактериальной терапии, направленной на типичную флору, мы сочли возможным расценить высокую выявляемость ИППП как факт инфицированности данными микроорганизмами больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, поскольку для более обоснованных выводов необходимо продолжение фундаментальных исследований в данном направлении.
Совпадение микрофлоры в цервикальном канале и придатках матки (абсцессе) отмечено нами в 34,3% наблюдений (в - основном, по ус-ловнопатогенным и внутриклеточным возбудителям).
Заключая данный раздел, следует отметить, что при гнойном воспалении в придатках матки у больных выявляется ассоциативная флора, включающая условно - патогенные (82,9%), аэробные грамположитель-ные (15,7%), аэробные грамотрицательные (21,4%), анаэробные (37,1%) и атипичные (внутриклеточные) микроорганизмы (48,5%). В цервикальном канале также выделяются преимущественно условно - патогенные возбудители (71,4%) в ассоциации с грамположительной (15%) и гра-мотрицательной (21,4%) патогенной микрофлорой
Таким образом, в современных условиях у гинекологических больных гнойный воспалительный процесс придатков матки вызывается полимикробной флорой (в - основном, условно - патогенной, в ассоциации с аэробными, анаэробными и атипичными возбудителями).
Абсолютная лимфопения, отражающая недостаток иммунокомпе-тентных клеток (лимфоцитов), наблюдалась у трети больных (32,9%) с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки. Количество моноцитов было снижено у 14 (20%) пациенток.
Мы проанализировали клиническое течение гнойного заболевания и основные лабораторные показатели у пациенток с лимфопенией и у пациенток, имевших нормальные показатели содержания лимфоцитов в периферической крови.
Данные о некоторых клинических и лабораторных параметрах представлены в таблицах 24 и 25. Как видно из таблицы 24 и 25, у больных с лимфопенией (при содержании лимфоцитов менее 14%) в формуле периферической крови) наблюдалась более выраженная реакция организма на гнойное воспаление, проявлявшаяся в более тяжелом общем состоянии, выраженной температурной реакции, наличии лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига, ускорении СОЭ.
Как видно из таблицы 25, лейкоцитоз выявлялся у 75%) больных с лимфопенией (у 17,6% пациенток без лимфопении), сдвиг лейкоцитарной формулы «влево», т.е. в сторону образования палочкоядерных ней-трофилов - у 91,7%) и 11, 8% больных соответственно. У пациенток с лимфопенией средние значения СОЭ (медиана) составили 72 мм/час (35 мм/час у пациенток без лимфопении). Таблица 25. Некоторые лабораторные параметры у больных с гнойными воспали тельными придатками матки, имевшими лимфопению.
Поскольку лимфопения выявлена у каждой третьей больной с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, для более детального анализа нами исследовано содержание субпопуляций лимфоцитов в периферической крови.
Нами определялось содержание лимфоцитов Т - хелперов и Т -супрессоров и иммунорегуляторный индекс (ИРИ), т.е. соотношение Т -хелперов и Т - супрессоров.
В то время как содержание Т - супрессоров в периферической крови больных с острыми гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки находилось в пределах физиологических значений и в среднем составило 518 (при норме от 300 до 800), содержание Т - хелперов находилось на нижней границе физиологической нормы и в среднем составило 602 единицы (при норме от 600 до 1600 ед.). Среднее значение иммунорегуляторного индекса у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки составило 1,16. Снижение данного индекса произошло, в основном, за счет снижения содержания Т- хелперов, т.е. за счет уменьшения образования анти-генспецифических Т- клеток.
Т.о., подтверждением факта имевшихся нарушений в Т - клеточном звене иммунитета является снижение у больных количества Т- хелперов и иммунорегуляторного индекса - ИРИ.
У больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки нами исследовано также содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Известно, что циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) образуются при взаимодействии с микробными агентами и обладают токсическим действием. В элиминации чрезмерного уровня циркулирующих иммунных комплексов важное значение имеют макрофаги, осуществляющие захват и передачу возбудителя Т- хелперам.
У 97,1% пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки нами установлено повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов в периферической крови. Увеличение циркуляции иммунных комплексов происходило, в основном, за счет ИК средних и мелких размеров, т.е. наиболее патогенных.
Средние значения концентрации ЦИК у пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки превышали физиологические (эталонные) в несколько раз и составили (медиана 88, квартили 76,2 и 99,1) единиц оптической плотности (в эталонной сыворотке -12,8 ед.). При проведении индивидуального анализа установлено, что высокие значения ЦИК были сопряжены с наличием у пациенток выраженной интоксикации.
Полученные результаты диктовали необходимость проведения предоперационной подготовки, направленной на элиминацию продуктов распада клеток и тканей из организма (инфузионной терапии) и купирование острого воспаления (антибактериальной терапии), а также проведения иммунокорригирующей терапии у данных пациенток.
Ультразвуковое исследование произведено всем 70 пациенткам. Основные ультразвуковые параметры у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки представлены в таблице 26.
Внематочная беременность 3 4,3 1 1,4 Таким образом, УЗИ является высокоинформативным методом диагностики у пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, позволяющим не только выявить поражение матки и придатков (эндометрит, гнойный сальпингит, гнойное тубовариальное образование, но и осложнения воспалительного процесса: пельвиопери-тонит, разлитой перитонит).
Поскольку клинические и лабораторные признаки воспалительных заболеваний органов малого таза непостоянны, мы считаем, что ультразвуковое выявление (с помощью трансвагинального сканирования) утолщенных, наполненных жидкостью маточных труб служит одним из основных диагностических критериев в настоящее время. Полученные нами данные об изменении параметров маточных труб при гнойном воспалении представлены в таблице 27.
Т.о. основными ультразвуковыми критериями у пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки были следующие: визуализация и «расширение» маточных труб при гнойном саль-пингоофорите и выявление в малом тазу патологических объемных образований в области придатков матки с характерными эхоскопическими признаками содержимого (ере дне дисперсной эхопозитивной взвесью на фоне повышенного уровня звукопроводимости).
Средние размеры (медиана) гнойных тубоовариальных образований по нашим данным составили 67x54x47мм, максимальный размер гнойного образования - 80x75x70мм.
Выявление сопутствующих заболеваний у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки представлено в таблице 28.
Поликистозные изменения яичников, выявленные при УЗИ и лапароскопии, выявлены у 29(41,4%) пациенток. Из них у 10 (14,3%) больных имели место типичные для данной патологии изменения, - у 19 (27,1%) имелом место формирование ретенционных кист диаметром до 6 см. Таким образом, эхография у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки является высокоинформативным методом диагностики, позволяющим уточнить диагноз, определить форму и степень поражения гениталий, характер осложнений гнойного процесса и наличие сочетанной патологии.
