Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о доброкачественных опухолях и« опухолевидных образованиях яичников (Обзор литературы)
1.1. Этиология, патогенез развития и классификация доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников 9-13
1.2. Современные методы диагностики доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников 13-23
1.3. Этиология, патогенез и современные методы диагностики внутриматочной патологии матки 24-32
ГЛАВА. 2 Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика обследованных больных 33-40
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Клиническая характеристика больных с доброкачественными новообразованиями яичников и внутриматочной патологией 41-49
3.2. Клиническая характеристика больных с доброкачественными опухолевидными образованиями яичников и внутриматочной патологией 49-58
3.3. Частота встречаемости внутриматочной патологии при различных
доброкачественных новообразованиях яичников
3.3.1. Внутриматочная патология у больных с поверхностными эпителиалъно- стромалъными опухолями яичников 59-61
3.3.2. Внутриматочная патология у больных с доброкачественными опухолями стромы полового тяжа 61-63
3.3.3. Внутриматочная патология у больных с доброкачественными герминогенными клеточными опухолями яичников 63-64
3.3.4. Внутрилшточная патология у больных доброкачественными опухолевидными ретенционными новообразованиями яичников 65-66
3.4. Результаты обследования матки при доброкачественных новообразований яичников 67-68
3.4.1. Патология матки при доброкачественных поверхностных эпителиалъно- стромалъных опухолях яичников 68-72
3.4.2. Патология матки при доброкачественных опухолях стромы полового тяжа и герминогенных опухолях яичников 72-74
3.4.3. Патология матки при доброкачественныхретенционных опухолевидных образованиях яичников 75-80
3.5. Результаты лечения больных с доброкачественными новообразованиями яичников и внутриматочной патологией 80-88
ГЛАВА 4. Заключение 90-103
Выводы 104
Практические рекомендации 105-106
Список литературы 107-127
- Этиология, патогенез развития и классификация доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников
- Современные методы диагностики доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников
- Клиническая характеристика больных с доброкачественными новообразованиями яичников и внутриматочной патологией
- Внутриматочная патология у больных с доброкачественными опухолями стромы полового тяжа
Введение к работе
Актуальность темы
Опухоли яичников являются часто встречающейся патологией и занимают второе место среди опухолей женских половых органов. Большинство новообразований яичников.носят доброкачественный характер и составляют от 75% до 87% от всех истинных опухолей яичников [11,17,87,89]1. Отсутствие специфической симптоматики, опасность малигнизации, тенденция к росту заболеваемости делают проблему лечения истинных опухолей яичников особенно актуальной [17,18,19].
Этиопатогенез возникновения доброкачественных новообразований яичников остается неясным. Существующие теории утверждают, что появление опухолей яичников связано с нарушением сложного механизма нейроэндокринной регуляции гипоталамо-гипофизарной системы, вызывающего изменение секреции гонадотропных и стероидных гормонов, а также трансформация тканевой рецепции и< иммунологической реактивности организма [28,82,91]. Указанные факторы приемлемы для развития пролиферативных и опухолевых процессов не только в яичниках, но и в других гормонально-зависимых органах. В настоящее время установлена достаточно четкая связь между функциональными нарушениями в половой системе и развитием органических заболеваний такого органа - мишень как матка [28,30,89].
В настоящее время благодаря эндоскопическим методам исследования значительно улучшилась диагностика не только опухолей и опухолевидных образований яичников; но и патологии матки. Гистероскопия в последние годы увеличилась более чем в 7 раз, что способствовало значительному росту выявляемой внутриматочной патологии [28,95,128].
Гистероскопия является единственным методом, позволяющим осмотреть полость матки, установить характер внутриматочной патологии и сразу же приступить к ее хирургической коррекции.
Гистероскопия - это не просто внутриматочное исследование, это метод, открывающий; путь к органосохраняющим; операциям [6,61,124]. Внутриматочная патология характеризуется! высоким; удельным весом таких заболеваний;, как миома матки, особенно подслйзистая миома матки, внутриматочная перегородка, рубцово-спаечный процесс (синехии) в полости матки; аденомиоз; полипы и рецидивирующая гиперплазия* эндометрия;
Вінастоящее время изолированная.патология.матки и ее полости является редкостью. Как правило, врачам приходится, иметь дело- с сочетанием заболеваний матки и придатков. Это вызывает большое число вопросов, касающихся индивидуальной тактики ведения; таких; больных, этапности применения; различных методов диагностики- и лечения; в том числе и эндоскопических, позволяющих в силу своей малой инвазивности ставить вопрос Or целесообразности симультанных вмешательств - одномоментной; лапароскопии; и гистероскопии, как с диагностической, так и лечебной целями;
Для обеспечения дальнейшего поступательного развития- в- лечении больных с различными видами внутриматочной- патологии и доброкачественными, новообразованиями придатков; матки; актуальным является проведение исследований; направленных на оптимизацию обследования и лечения? на основании органосохраняющих принципов малоинвазивных вмешательств;
Цель исследования
Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения больных с доброкачественными новообразованиями яичников в сочетании с внутриматочнон патологией; на основании оптимизации дифференцированного подхода; к применению; эндоскопических и ультразвуковых методов диагностики^ лечения;
Задачи исследования
Определить частоту и структуру внутриматочной патологии у больных с различными доброкачественными новообразованиями яичников
Изучить результаты обследования матки при различных доброкачественных новообразованиях яичников^ с помощью ультразвукового исследования, эхогистероскопии, гистероскопии
Изучить возможности обследования больных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников в сочетании с внутриматочной патологией на амбулаторном этапе.
Разработать тактику лечения больных с доброкачественными новообразованиями яичников в сочетании с внутриматочной патологией с учетом органосохраняющих возможностей оперативной гистероскопии
На основании результатов исследования построить алгоритм тактики ведения больных с доброкачественными новообразованиями яичников в сочетании с внутриматочной патологией
Научная новизна
Впервые показано значение проведения диагностики внутриматочной патологии у больных с доброкачественными новообразованиями яичников на амбулаторном этапе обследования с применением офисной гистероскопии, что будет способствовать оптимизации последовательности амбулаторного и стационарного обследования, выбору метода лечения в пользу органосохраняющего и уменьшению продолжительности пребывания больной в стационаре.
Практическая значимость работы
Разработаны и рекомендованы для применения в клинической практике методы выявления и оценки^ внутриматочной патологии, у больных с доброкачественными новообразованиями яичников. Показано, что сочетание эндоскопического и УЗ методов диагностики внутриматочной патологии и
7 органов малого таза, а именно эхогистрография, может эффективно проводится на поликлиническом этапе при жидкостной офисной гистероскопии. Показана целесообразность исключения на первом этапе обследования и лечения больных с доброкачественными новообразованиями яичников внутриматочной патологии для решения вопроса о проведении органосохраняющего хирургического лечения.
Предложен алгоритм обследования и лечения, больных доброкачественными новообразованиями яичников в сочетании с внутриматочной патологией.
Внедрение результатов исследования в практику
Алгоритм обследования и лечения больных с внутриматочной патологией и доброкачественными новообразованиями яичников внедрен в практику и используется в инновационном отделении малоинвазивнои хирургии ФГУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий».
Публикация результатов работы
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в которых отражены основные положения проведенного исследования.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 127 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 214 источников из работ отечественных (106) и иностранных (109) авторов. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 9диаграмами, 1 схемой.
8 Положения, выносимые на защиту
1 .Доброкачественные опухолевые новообразования яичников и ретенционные образования яичников часто сочетаются с внутриматочной патологией, соответственно в 55,2% и 69,4% случаев.
2.Применение информативных малоинвазивных методов диагностики внутриматочной патологии, таких как, УЗИ, гистероскопия и эхогистероскопия на амбулаторном этапе обследования определяет тактику ведения больных с доброкачественными новобразованиями яичников, так как позволяет целенаправленно проводить в условиях стационара только внутриматочные хирургические вмешательства направленные на сохранение матки и исключение злокачественного характера внутриматочной патологии.
3.Осуществление органосохраняющего гистероскопического
хирургического вмешательства целесообразно на первом этапе лечения больных с сочетанной доброкачественной патологией матки и яичников, с последующим оперативным органосохраняющим лечением по поводу доброкачественных новообразований яичников.
Этиология, патогенез развития и классификация доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников
Среди, множества, патологических процессов наибольший интерес у исследователей во; все времена вызывали те из них, которые чаще приводят к гибели или инвалидзации. В силу этого доброкачественным опухолям всегда уделялось, меньше внимания- по сравнению со злокачественными, между тем доброкачественные опухоли яичников являются довольно распространенной патологией, среди женщин. Достаточно сказать, что 11 - 12 % чревосечений выполняются, в гинекологических отделениях, по поводу опухолей яичников или их осложнений{22,84,87].
Отсутствие специфической симптоматики, опасность малигнизации, тенденция к росту заболеваемости делают эту проблему особенно? актуальной [17,18,19,160]:
Проблема диагностики и лечения опухолей- и опухолевидных образований; яичников сложна и чрезвычайно актуальна не только в связи с ростом частоты заболеваний, но и тяжестью вызываемых ими нарушений репродуктивной и других систем организма. Опухоли яичников, являются часто встречающейся гинекологической патологией, занимающее второе место среди опухолей женских половых органов. Эти изменения являются причиной утраты трудоспособности, что обусловливает социальный и экономический аспекты данной патологии [30,87,89].
Следует отметить, что установить точные данные заболеваемости женского населения ДОЯ очень трудно. Это объясняется; тем, что до настоящего времени их централизованный отдельный учет не существует. По данным Е. М. Вихляевой. и соавт (1989), Л. И. Чарквиани и соавт (1990), доброкачественные опухоли яичников составляют от 66,8% до 90,3% всех новообразований яичников, т. е. доброкачественных опухолей в популяции вчетверо больше, чем злокачественных.
По данным разных авторов, частота опухолей яичников возрастает и за последние 10 лет увеличилась с 6 -11 до 19-25% всех опухолей половых органов [16,30,87,88].
Термин «опухоль яичника» является собирательным понятием, куда относятся как истинные опухоли злокачественного и доброкачественного характера, так и просто ретенционные образования. Имеется минимум 6 основных компонентов как возможных источников развития различных опухолей; кроме того, в непосредственной близости от яичников располагается ряд рудиментарных образований, играющих роль в генезе некоторых опухолевых процессов. По гистологическому строению истинные опухоли яичников многочисленны и разнообразны, они занимают среди опухолей других органов человека одно из первых мест.
В первую очередь необходимо выделить доброкачественные и злокачественные опухоли яичников. Деление это очень важно, так как имеются принципиальные различия в тактике ведения и лечения больных доброкачественными и злокачественными новообразованиями яичников.
Литература, посвященная новообразованиям яичников, обширна, однако значительная часть ее касается злокачественных опухолей, в то время как большинство новообразований яичников являются доброкачественными. На их долю приходится около 75-87% от всех истинных опухолей яичников [17,87,89,148].
Среди доброкачественных опухолей преобладают эпителиальные новообразования [8,22,88].
Значительную часть кистозных образований яичников представляют опухолевидные ретенционные образования - 70,9% случаев [87,89].
Кисты яичников составляют в среднем 17% от всех овариальных образований, из них фолликулярные - 85 - 90%, кисты желтого тела - 2-5%, текалютеиновые кисты -1-2%, эндометриоидные - 5-10% [87,88,89].
В особую группу образований около яичника выделяют пароовариальные кисты и серезоцеле. Они не относятся к новообразованиям, но отличить их от опухолей яичников до операции трудно, поэтому их включают в группу овариальных образований.
Исследованиями А.С. Мордухович, Э.С. Ходжаевой (1990) путем скринингового» анкетирования и гинекологического осмотра показано, что частота встречаемости опухолей яичников составила 13,3%, причем, большая часть выявленной патологии приходится на опухолевидные процессы (ОПЯ) -58,8%, на истинные опухоли — 39,1%.
Что касается структуры отдельных гистотипов ДОЯ, то по данным Л. И. Чарквиани и соавт (1990) на первом месте — эпителиальные опухоли (76%), среди них серозные - 69,9%, муцинозные - 14,8%, Бреннера - 36%, светлоклеточные - 0,7%. На втором месте — опухоли стромы полового тяжа (14,9%), среди них гранулезоклеточные - 28,2%, текомы, фибромы, андробластомы -6,4%, герминогенные опухоли составляют 7,6%. По данным М. В. Митрохиной (1988), основная масса больных с ДОЯ (69,1%) приходится на возрастную группу от 31 до 60 лет, что согласуется с данными R. Raumond (1976). Рак яичников чаще встречается в постменопаузе, на что указывают данные А.С. Бергман и соавт. (1990).
Современные методы диагностики доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников
В настоящее время, несмотря на развитие современных технических средств диагностики, процесс клинического обследования не утратил своей важности, и установления диагноза начинается с выяснения жалоб, сбора анамнеза и гинекологического исследования.
Как правило, доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников обнаруживается при бимануальном исследовании. С помощью этого метода пальпаторно можно определить размеры, форму, консистенцию, характер поверхности, расположение образования яичников и взаимоотношение с органами малого таза. При этом опухоль выявляется-лишь при определенных размерах, когда она увеличивает объем яичника. При меньших размерах опухоли и не увеличенном яичнике, при спаечном процессе, ожирении, нетипичном расположении образования бимануальное исследование малоинформативно и дает лишь общее представление о наличии патологического образования в малом тазу.
Трудности своевременной диагностики опухолей яичников, связанные с отсутствием клинически выраженных предопухолевых состояний, усугубляются их неясным патогенезом.
Процент малигнизированных опухолей яичников, достаточно высок, больные с распространенными стадиями заболевания составляют 51- 88% (Краевская И.С., 1978; Нечаева И.Д., 1987), что нередко обуславливается ошибками в диагностике опухолевых процессов.
Ранее для визуализации внутренних половых органов и опухолей яичников пытались использовать рентгенологические и радиоизотопные методы исследования. Однако низкая разрешающая способность и отрицательное влияние ионизирующего излучения не способствовали развитию этих методов в диагностике доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников [30,67].
В последние годы все шире используется в гинекологической практике для распознавания гинекологического процесса в малом тазу ультразвуковое исследование (УЗИ). Его высокая информативность, отсутствие противопоказаний, относительная простота проведения обеспечивают приоритет этого метода диагностики ( Mandano U. Et al., 1985: De Vita К. Et al., 1989). С помощью УЗИ можно определить расположение, размеры, контуры, наличие тонких изменений структуры патологически измененного органа, заинтересованность окружающих тканей (Фазылов«А.А., Халикова С.А., 1987).
До настоящего времени для оценки состояния внутренних гениталий применяется сканирование через брюшную стенку с использованием методики «наполненного» мочевого пузыря. Высокая диагностическая ценность данного метода широко освещена в,литературе (Зыкин Б.И., 1986; Фазылов А.А.,1988; Винницкая А.Б., 1989; Демидов В.Н., и соавт., 1990; Муратходжаев. Н.К., и соавт., 1991; Rulin М.С., Preston A.L.,1987). Однако информативность его недостаточна при исследовании больных с выраженным ожирением или обширным спаечным процессом в малом тазу (Грязнова И.М. и соавт., 1983; Черняк Е.В., Кулинич СИ., 1990; Bovicelli L. et al., 1996).
В последние годы в гинекологии отдают предпочтение трансвагинальной эхографии с применением акустических излучателей, обладающей высокой разрешающей способностью при непосредственной соприкосновении сканирующей поверхности датчика с исследуемым объектом (Стрижаков А.Н.и соавт., 1988; Гус А.А. и соавт., 1988; Давыдов А.И., 1991). Отсутствие необходимости в специальной подготовке женщин, абсолютная безвредность, возможность сочетания- с бимануальным осмотром - все это позволяет рекомендовать данный метод в качестве первичного (после клинического обследования) этапа в диагностике патологии в области придатков, матки. Однако, по мнению А.И.Давыдова (1991), при больших плотных опухолях более целесообразна традиционная методика «наполненного» мочевого пузыря.
По данным литературы, точность трансабдоминальной эхографической диагностики заболеваний внутренних органов у женщин составляет 42-95% [17,37,48,92,155]. Достоверность трансабдоминальной эхографии в выявлении патологических образований яичников находится в пределах 60 -86% [47,48,92,102,126,155].
Клиническая характеристика больных с доброкачественными новообразованиями яичников и внутриматочной патологией
Из 105 обследованных женщин с доброкачественными новообразованиями яичников 58 (55,2%) женщин имели внутриматочную патологию. Больные с доброкачественными образованиями яичников и внутриматочной патологией были в возрасте от 23 до 79 лет. Возрастная характеристика обследованных пациенток представлена на диаграмме 1.
При поступлении в клинику жалобы предъявляли 41(91,1%) пациентка: 31-е цистаденомами, 5-е опухолями стромы полового тяжа, 5-е зрелыми тератомами. У 17 (8, 9%) из 58 обследованных клиническая симптоматика отсутствовала. Это были 14 пациенток с цистаденомами и 3 - со зрелыми тератомами.
Основными жалобами были боли внизу живота (22,4%) и нарушение менструального цикла (34,5%). Болевой симптом отмечался у 15 женщин с цистаденомами, у 3 - с опухолями стромы полового тяжа и у 3 — с зрелыми тератомами. Клинические формы нарушения менструальной функции проявлялись в виде олигоменореи 12 (20,7%),- гиперменорреи 1(1,7%), менометроррагии 7 (12,1%). Из них: с цистаденомами - у 16, с опухолями стромы полового тяжа — у 2 , с тератомами яичников - у 2.
У исследуемых больных длительность существования доброкачественных новообразований яичников до момента обследования составила от 1 месяца до 5 лет (таблица 2). Из 45 женщин, с цистаденомами и патологией матки 35 (77,8%) наблюдались по поводу доброкачественных новообразований яичников от 1 месяца-до 3-х лет. При этом основная масса больных наблюдалась.в течение одного года: 30 женщин - 66,7%.
Нами отмечено, что у остальных 10 (22,2%) женщин с цистаденомами они были обнаружены либо непосредственно перед операцией при ультразвуковом исследовании органов малого таза либо интраоперационно во время операции, показанием к которой служила патология матки.
У 5 женщин с опухолями стромы полового тяжа и патологией матки доброкачественные новообразования наблюдались от 1 до 10 месяцев, у большинства от 1 до 3 месяцев: 4 женщины - 80,0%.
Из 8 женщин со зрелыми кистозными тератомами 7 (87,5 %) женщин наблюдались от 1 месяца до 2-х лет, основная масса до 1 года: 6 женщин — 75,0%. В 1-м случае тератома- была обнаружена при- ультразвуковом исследовании органов малого таза перед предстоящей операцией по поводу множественной миомы тела матки.
Наследственность была отягощена у 12 (20,7%) из 58- женщин, ближайшие родственники которых имели различную экстрагенитальную патологию. Так у женщин- с цистаденомой в семейном анамнезе были следующие заболевания: рак почки (1), рак печени (1), рак желудка (3), рак молочной- железы (1), рак гортани (1), рак легкого (2), рак кишечника (2), сахарный диабет (2), порок сердца (1). У 1 пациентки с опухолью- стромы, полового тяжа у отца был рак мочевого пузыря, у 1 женщины с тератомой яичника - туберкулез легких.
На 54 больных с доброкачественными опухолями яичников и патологией матки заболевания внутренних органов были выявлены.
При изучении соматического анамнеза установлено, что 54 (93%) из 58 женщин имели сопутствующую экстрагенитальную патологию: 41 (91%) из 45 женщин с цистаденомами; все 5 (100%) женщин с опухолями стромы полового тяжа; все 8 (100%) женщин с герминогенными опухолями. Характер экстрагенитальных заболеваний у больных с доброкачественными опухолями яичников и внутриматочной патологией представлен в таблице 3.
Внутриматочная патология у больных с доброкачественными опухолями стромы полового тяжа
Для уточнения частоты встречаемости патологии матки нами обследованы женщины с доброкачественными опухолями яичников, исходящими из стромы полового тяжа (диаграмма 8). Частота этих опухолей по данным литературы невелика и составляет в среднем около 1,5% от всех новообразований яичников (Н.Д.Селезнева, Б.И. Железное, 1982). Поэтому, несмотря на наличие небольшого числа таких больных (9 женщин), нами решено включить их в наше исследование.
Большинство пациенток находились в репродуктивном периоде (78%). Это были 7 женщин с фибромами яичника в возрасте от 18 до 48 лет. Только 2 (22%) больные находились в постменопаузе длительностью 5 и 27 лет, у которых диагностирована гранулезоклеточная опухоль яичника. Возраст больных составил 53 и 79 лет.
При обследовании матки для установления характера внутриматочной патологии при наличии доброкачественных опухолей стромы полового тяжа исследовались миометрий, эндометрий и эндоцервикс.
Нами выявлено, что при доброкачественных опухолях стромы полового тяжа патология матки имеется у 5 женщин (55,6%), из них три пациентки имели фибромы яичников, а две - гранулезоклеточные опухоли.
Частота поражения слоев матки представлена в таблице 13.
Патология миометрия у больных доброкачественными опухолями стромы полового тяжа обнаружена в 80% случаев, патология эндометрия — в 60% случаев, патология эндоцервикса — в 20% случаев.
Таким образом, нами установлено, что при доброкачественных опухолях стромы полового тяжа патология матки имеет место в 55,6% случаев, что в 1,1 раза меньше, чем при доброкачественных эпителиальных опухолях яичников. На первом месте также стоит патология миометрия (80%), на втором месте -патология эндометрия (60%) и на третьем месте - патология эндоцервикса (20%). Следует заметить, что если патология миометрия и эндоцервикса при доброкачественных эпителиальных опухолях и опухолях стромы полового тяжа встречалась почти с одинаковой частотой, то патология эндометрия при опухолях стромы полового тяжа была почти в 2 раза чаще.
Для уточнения частоты и характера внутриматочной патологии проведено обследование 23 женщин, с доброкачественными герминогенными опухолями яичников. Во всех случаях это были зрелые кистозные тератомы яичников, которые по частоте встречаемости среди доброкачественных опухолей яичников стоят на втором месте после серозных и муцинозных цистаденом. Возраст больных колебался от 18 до 67 лет, несмотря на то, что, по данным литературы, чаще всего зрелые кистозные тератомы бывают в возрасте до 30 лет.
Так же, как и у больных с доброкачественными эпителиальными опухолями яичников, обращали внимание на частоту патологии миометрия, патологии эндометрия и патологии эндоцервикса.
Нами установлено, что при доброкачественных герминогенных опухолях яичников ваиде зрелых кистозных тератом патология матки отсутствовала у 15 женщин (65,2%) и имела место у 8 женщин (34,8%). Следует отметить, что патология матки сочеталась с тератомами у больных в возрасте преимущественно 40 лет и выше. У больных с патологией матки патология миометрия встречалась в 75% случаев, патология эндометрия- в 25 % случаев, патологии эндоцервикса не было (таблица 14).
Таким образом, нами установлено, что при доброкачественных герминогенных опухолях яичников патология матки имеет место в 34,8% случаев, что в 1,8 раза меньше, чем у больных с эпителиальными опухолями яичников, и в 1,6 раза меньше, чем у больных с опухолями стромы полового тяжа. На первом месте стоит патология миометрия (75%), на втором месте -патология эндометрия. (25%). Ири этом по сравнению - с вышеуказанными группами доброкачественных опухолей яичников патология миометрия встречалась в 1,1 раза реже. Частота патологии эндометрия была практически одинакова с таковой при эпителиальных опухолях, и в 1,6 раза реже, чем при опухолях стромы полового тяжа. Ни у одной больной не было выявлено патологии эндоцервикса.
