Введение к работе
Актуальность проблемы. Бесплодие является весьма актуальной проблемой современного общества. По данным различных исследований, в России 10-15%, а в некоторых регионах до 18% браков бесплодны, и данный показатель имеет тенденцию к росту (Селезнева И.Ю., 1999., Филиппов О.С., 1999). Основная форма бесплодия - трубно-перитонеальное бесплодие (от 36 до 68,4% случаев - по разным данным) (Пшеничникова Т.Я., 1991; Гаспаров A.C. и соавт., 1999; Кулаков В.И., Корнеева И.Е., 2002). Однако оно зачастую сопровождается внутриматочной патологией различного генеза, которая может быть самостоятельным фактором бесплодия, в том числе неудач ЭКО. Показано, что в 28,3% (по другим данным - в 38,8%) случаев бесплодие обусловлено эндокринными нарушениями в сочетании с эндометриозом [125]. В значительной доле случаев (до 14%) не удается установить причину бесплодия [126].
На сегодняшний день одним из основных методов преодоления бесплодия, включая идиопатическое, является экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). В России доля циклов ЭКО составила 49,1% (в 2007 г. – 47,1%) от всех циклов ВРТ (РАРЧ, 2008). Частота наступления беременности в программе ЭКО в России в среднем составляет 33,3% (РАРЧ, 2008). Следовательно, 2/3 дорогостоящих процедур оказываются неудачными, что делает повышение эффективности ЭКО (частоты наступления беременности) одной из первоочередных задач в области развития ВРТ.
В этой связи важнейшим этапом является подготовка к процедуре ЭКО, в рамках которой происходит выявление и коррекция факторов риска полной неудачи ЭКО или невынашивания уже диагностированной беременности. При этом известно, что частота внутриматочной патологии (в основном патологии эндометрия) при бесплодии достигает 88% (Кулаков В.И., Корнеева И.Е., 2001, Попова Т.В., 1990); до 73,1% случаев привычной потери плода происходит на фоне хронического эндометрита (Демидова Е.М. и др., 1996). У пациенток с неудачей ЭКО патология эндометрия встречается в 77,5% случаев (Корсак B.C. и др., 1999, 2001), у пациенток, планирующих ЭКО, - в 22% случаев (Hamou et al., 1989). Таким образом, можно предположить, что одним из значимых факторов, негативно влияющих на результативность процедуры ЭКО, может быть внутриматочная патология. Следовательно, ее эффективное диагностирование – один из главных путей повышения эффективности ЭКО.
В настоящее время «золотым стандартом» в диагностике внутриматочной патологии является гистероскопия (Loverro G. et al. , 2001; Revel A., Shushan A., 2002; Preutthipans S., Linasmita V., 2003). Однако в литературе нет единства мнений о возможностях гистероскопии в верификации внутриматочной патологии, в первую очередь патологии эндометрия. По мнению большинства отечественных авторов, гистероскопия является достаточно надежным методом, позволяющим оптимизировать подготовку к ЭКО (Зайнетдинова Л.Ф., 1999; Меззи X. Б. А., 2003; Подзолкова Н.М. и соавт.,2004; Попова Т.В., 1990; Хуцишвили О.С., 2001). В исследованиях других авторов (Polesseni Р. et al., 2003) показано, что по информативности соногистеросальпингоскопия не уступает гистероскопии, а по ряду факторов (неинвазивность, простота подготовки, сравнительно низкий риск осложнений) и превосходит ее.
Все вышесказанное и определило цель настоящего исследования.
Цель исследования. Оптимизировать методику подготовки пациенток к процедуре ЭКО путем определения наиболее эффективного метода (сочетания методов) диагностики внутриматочной патологии.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительное исследование чувствительности и специфичности гистеросальпингографии и гистероскопии как методов выявления внутриматочной патологии в рамках подготовки к ЭКО.
-
Изучить медико-социальные особенности пациенток, прибегающих к процедуре ЭКО и проживающих в г.Тольятти Самарской области.
-
Собрать и исследовать данные о соматических заболеваниях, перенесенных пациентками, прибегающими к ЭКО в Самарской области, в сравнении с фертильными женщинами.
-
Изучить состояние и особенности репродуктивной функции пациенток, готовящихся к ЭКО, до момента диагностирования бесплодия.
-
Оценить влияние гинекологических заболеваний, перенесенных пациентками, на формирование бесплодия и вероятность неудачи при использовании вспомогательных репродуктивных технологий.
-
Подчеркнуть значимость качественной диагностики внутриматочной патологии для повышения числа положительных результатов программы ЭКО, что обеспечит экономическую эффективность программы.
Научная новизна и практическая значимость работы. Впервые на научной основе описан медико-социальный портрет жительницы крупного промышленного города, прибегающей к процедуре ЭКО. Показано, что решимость женщины забеременеть с помощью ЭКО прямо зависит от социального положения семьи.
Показаны региональные особенности соматического и гинекологического анамнеза пациентки, страдающей бесплодием и решившейся на ЭКО.
Впервые проведено сравнительное исследование чувствительности и специфичности гистеросальпингографии и гистероскопии как методов выявления внутриматочной патологии при подготовке пациентки к ЭКО.
Разработаны практические рекомендации по оптимизации подготовки к ЭКО в части исследования полости матки.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Отличительными особенностями медико-социального портрета жительницы крупного города, прибегающей к процедуре ЭКО, в Самарской области являются высшее образование, наличие супруга и доход не ниже среднего по региону.
-
Качественные и количественные особенности соматического анамнеза пациенток, готовящихся к ЭКО, свидетельствуют о снижении иммунной защиты организма задолго до постановки диагноза «бесплодие».
-
Более половины случаев бесплодия у жительниц крупных городов характеризуются сочетанными факторами бесплодия, в основном различными сочетаниями трубного, перитонеального, маточного и эндокринного факторов.
-
В 50-60% случаев отличительной особенностью внутриматочных заболеваний пациенток с бесплодием и неудачными процедурами ВРТ в анамнезе является бессимптомное течение, значительно затрудняющее выявление данных заболеваний наиболее доступными методами.
-
При одинаковой надежности отрицательных результатов, гистероскопия имеет достоверно более надежные положительные результаты и, следовательно, при прочих равных условиях выявит больше внутриматочных заболеваний, чем гистеросальпингография.
Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, 2, ИПО СамГМУ, сотрудников ЦПСиР. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании секции «Экология и здоровье материнства и детства» XIII Всероссийского конгресса «Экология и здоровье человека» (Самара, 2009), на заседании научного совета Минздрава РФ и РАМН «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» (Самара, 2009), на конференции «Аспирантские чтения «Молодые ученые — медицине» (Самара, 2009).
В обсуждении участвовали врачи женских консультаций и гинекологических стационаров, на базе которых проводились исследования в рамках диссертации, и сотрудники кафедры стоматологии ИПО Самарского государственного медицинского университета.
Внедрение результатов исследования в практику. Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по профилактике вторичного бесплодия внедрены в лечебно-профилактическую работу женской консультации и гинекологического отделения ММУ «Городская клиническая больница №3» г.о. Самара, акушерского стационара и консультативно-диагностического отделения Межрайонного перинатального центра МУЗ «Клиническая больница №5» г.о. Тольятти, женской консультации ЦПСиР, гинекологических отделений №1, №2, №4 и детского гинекологического отделения ММУ «Клиническая больница №5» г.о. Тольятти, ООО «Экспериментальный родильный дом №1», женской консультации МЛПУ «Городская поликлиника №1» г.о. Тольятти, женской консультации МУЗ «Городская клиническая поликлиника №3» г.о. Тольятти, женской консультации МУЗ «Городская поликлиника №4» г.о. Тольятти. Ряд теоретических положений гинекологического отделения, сформулированных в диссертации, используется в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии №1 и №2, ИПО СамГМУ. Более подробно материалы излагаются на занятиях с интернами, клиническими ординаторами, врачами базовых учреждений, аспирантами
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ в сборниках материалов областных и региональных научно-практических мероприятий и в научных журналах, один из которых входит в список реферируемых периодических изданий, формируемый ВАК России.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Диссертация изложена на 149 страницах машинописи, иллюстрирована 17 таблицами и 5 рисунками. Список литературы содержит 177 источников, в том числе 104 иностранных. Приложение состоит из актов внедрения, справочных материалов. Все это отражает достоверность первичного материала.
Похожие диссертации на Особенности диагностики внутриматочной патологии при подготовке к ЭКО
