Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Репродуктивное здоровье женщин при миоме матки (обзор литературы) 7
1.1. Современные представления об этиологии, патогенезе и морфогенезе миомы матки 7
1.2. Миома матки и репродуктивное здоровье женщин 16
1.3. Роль ультразвукового исследования в диагностике миомы матки 19
1.4. Роль миомэктомии в коррекции репродуктивной функции женщин с миомой матки 24
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Характеристика клинического материала 35
2.2. Методы исследования. 36
ГЛАВА 3. Факторы риска репродуктивных проблем при миоме матки 44
3.1. Клинические факторы риска 44
3.2. Возможности УЗ-диагностики миомы матки 58
ГЛАВА 4. Комплексная прегравидарная подготовкапри миоме матки 65
4.1. Обоснование миомэктомии (показания, особенности хирургической технологии) 65
4.2. Обоснование принципов послеоперационной реабилитации 92
ГЛАВА 5. Оценка эффективности прегравидарной подготовки 110
ГЛАВА 6. Обсуждение результатов исследования 128
Выводы 154
Практические рекомендации 156
Список литературы 157
- Современные представления об этиологии, патогенезе и морфогенезе миомы матки
- Роль миомэктомии в коррекции репродуктивной функции женщин с миомой матки
- Возможности УЗ-диагностики миомы матки
- Обоснование миомэктомии (показания, особенности хирургической технологии)
Введение к работе
Актуальность темы
Миома матки – наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль у женщин репродуктивного возраста. Частота ее достигает 35–45%. При этом у 60% женщин она является причиной бесплодия. Беременность на фоне миомы матки часто осложняется угрозой прерывания, отслойкой плаценты, фето-плацентарной недостаточностью, а во время родов высок риск нарушения сократительной деятельности матки и кровотечений. «Омоложение» миомы матки и современная тенденция планирования беременности в возрасте старше 30-35 лет делают проблему миомы матки и беременности особенно актуальной.
Несмотря на многочисленные исследования, посвященные этой проблеме, не уточнена роль миомэктомии в плане прегравидарной подготовки, дискуссионными остаются вопросы определения возраста пациентки для миомэктомии, количества и величины узлов, подлежащих удалению, доступа для выполнения хирургического вмешательства, особенностей хирургической технологии, необходимости последующей реабилитации.
Цель исследования: улучшить репродуктивные исходы у женщин с миомой матки путем оптимизации показаний к миомэктомии, совершенствования техники операции и разработки патогенетически обоснованной реабилитации.
Задачи исследования:
-
Изучить клинические факторы риска нарушения фертильности у женщин репродуктивного возраста с миомой матки.
-
Изучить возможности эхографии с применением допплерометрии и трехмерного ультразвукового исследования в определении характера возникающих нарушений и прогнозировании роста узлов во время беременности для оптимизации тактики ведения таких больных.
-
Изучить особенности гормонального фона у больных с миомой матки, в том числе у пациенток с нарушенной фертильностью, а также уточнить вопрос о влиянии на него миомэктомии с последующим комплексом реабилитационных мероприятий.
-
Исследовать рецепторы к стероидным гормонам в узлах миомы у пациенток различных возрастных групп, при различных размерах опухоли, сопоставить их с особенностями морфологического строения лейомиомы для совершенствования тактики послеоперационного ведения больных, а также прогнозирования исходов беременности.
-
На основании анализа выявленных нарушений разработать и научно обосновать схему прегравидарной подготовки женщин с миомой матки, определить роль и место миомэктомии в этой схеме, уточнить сроки планирования беременности после операции.
-
Обосновать показания к миомэктомии до планирования беременности, определить оптимальный хирургический доступ при различной локализации узлов, совершенствовать хирургическую технологию миомэктомии.
-
Оценить эффективность прегравидарной подготовки женщин с миомой матки, изучить отдаленные результаты лечения.
Научная новизна
Разработан комплекс прегравидарной подготовки, включающий оперативное лечение (миомэктомию) с последующим применением медикаментозной реабилитации, позволяющий повысить сохранность репродуктивной системы у больных миомой матки репродуктивного возраста, улучшить репродуктивный прогноз, а также снизить частоту рецидивов миомы.
С помощью допплерометрии изучено состояние кровотока в периферических и центральных отделах миоматозных узлов. На основании полученных данных разработаны ультразвуковые критерии, позволяющие неинвазивным путем прогнозировать темпы роста миомы, вероятность нарушения питания в узлах, а также определять характер морфологического строения опухоли.
Анализ данных ультразвукового исследования и допплерометрии, проведенных в динамике в послеоперационном периоде в сочетании с морфологическим исследованием биоптатов рубцов на матке после миомэктомии, позволил определить критерии формирования полноценного рубца на матке.
Практическая значимость работы
Выявлены клинические факторы риска снижения фертильности у пациенток с миомой матки. Подтверждено ухудшение репродуктивной функции при сочетании миомы матки с наружно-внутренним генитальным эндометриозом и воспалительными заболеваниями органов малого таза.
В результате работы предложен метод комплексного обследования пациенток репродуктивного возраста, страдающих миомой матки, который позволил оптимизировать тактику оперативного лечения, разработать алгоритм комплексной послеоперационной реабилитации и проводить контроль за эффективностью лечения.
Доказана эффективность абдоминальной миомэктомии вне беременности при больших и гигантских размерах опухоли, атипичном расположении и неблагоприятных вариантах роста узлов в плане дальнейшего восстановления и сохранения фертильности.
Доказана эффективность послеоперационной терапии с использованием агонистов ГнРГ и гестринона в плане повышения фертильности, снижения количества рецидивов заболевания, ускорения процессов инволюции матки и восстановления менструальной функции.
Внедрение в практическое здравоохранение
Тактика обследования и ведения больных с миомой матки повседневно используется в отделении оперативной гинекологии МОНИИАГ, базовых гинекологических стационарах Московской области.
Результаты исследования и основные практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов и практических врачей на ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, врачей на рабочем месте.
Апробация работы
Обсуждение материалов диссертации состоялось на заседании Ученого совета Московского областного НИИ акушерства и гинекологии 16 июня 2009 г.
Структура и объем диссертации
Современные представления об этиологии, патогенезе и морфогенезе миомы матки
Лейомиома матки является одним из самых распространенных заболеваний у женщин. Статистика свидетельствует, что частота встречаемости миомы матки составляет 12-25% от всех гинекологических заболеваний и достигает максимальных значений в позднем репродуктивном и пременопаузальном возрасте [22, 23, 105]. В последние годы настораживает рост данной патологии среди женщин репродуктивного возраста. По данным Вихляевой Е.М. [28] миома матки чаще всего выявляется в возрасте 32-33 года. У женщин моложе 20-30 лет миома матки встречается в 0,9-1,5% случаев [105]. Существует мнение, что эпидемиология миомы матки, основанная только на данных клинических исследований, недостоверна. Дополнительные методы показывают, что истинная частота встречаемости этой патологии как у нас в стране, так и за рубежом достигает 77% [82, 135].
Причины возникновения миомы матки до сих пор являются предметом дискуссии. По мнению многих авторов они имеют многогранную природу, в основе которой лежит суммарный эффект генных и средовых факторов [28, 93, 200].
Несмотря на результаты многочисленных исследований, до сих пор не существует общепризнанного мнения в отношении патогенеза миомы матки. Согласно современным представлениям, миома матки является доброкачественной опухолью моноклонального происхождения [169]. Опухоль растет как генетически аномальный клон клеток, происходящих из одной первичной клетки, которая в результате произошедшей в ней мутации приобрела способность нерегулируемого роста [111]. Цитогенетические исследования со всей очевидностью показали, что все клетки лейомиомы являются потомками одной материнской миогенной клетки [154, 169, 171]. Факторы, запускающие этот механизм, точно не установлены, т.е. неизвестно, в результате каких инициирующих или стимулирующих влияний из нормального миоцита образуется материнская клетка. Полагают, что первично трансформированная мутантная клетка передает свои свойства только своим потомкам, поэтому множественные миомы в одной матке клонально не связаны, что объясняет и различный темп роста миоматозных узлов [111, 169]. В результате репродукции матричной клеткой себе подобных, вокруг мелких сосудов миометрия, чаще артериол, формируется «зона роста», представляющая собой пролиферат незрелых гладкомышечных клеток. Когда пролиферат достигает объема 2,5-3,5 мм в диаметре сферы, его более зрелые периферические клетки начинают продуцировать коллаген, формируя первичные пучки гладкомышечных клеток с их последующей гипертрофией. Новые дочерние «зоны роста» обнаруживаются по периферии узлов лейомиомы размером всего 1,0-1,5 см [97]. По мере формирования новообразованных гладкомышечных пучков, от места «вхождения» и «выхода» из узелка бывшего материнского сосуда начинается разрастание капилляров, причем «материнский» сосуд, давший начало зачатку миомы и вновь образованные между собой активно анастомозируют. Таким образом, образование пучка гладкомышечных волокон сопровождается процессом неоваскуляризации. Из классического морфогенеза лейомиомы известно, что основным механизмом истинного роста опухоли является повышение пролиферативной активности клеток. Результаты иммуногистохимических исследований показали, что пролиферативная активность клеток лейомиомы на протяжении всего менструального цикла значительно превышает таковую в нормальных миоцитах [179].
Проблема патогенеза гормонозависимых опухолей и гиперпластических процессов, развивающихся в тканях органов женской половой сферы, продолжает оставаться одной из наиболее актуальных в современной гинекологии. Хорошо известно, что до сих пор идет дискуссия о том, является ли миома матки гормонозависимым заболеванием [28]. Не установлено, являются ли гормональные нарушения основополагающими в образовании миомы матки, хотя сущность гормонозависимых процессов образования опухолей матки была раскрыта еще в 60-х годах в фундаментальных исследованиях В.М. Бреслера и Г.А. Савицкого [16].
.Роль половых гормонов в патогенезе миомы матки подтверждается рядом хорошо известных фактов [72]: миома матки редко наблюдается в допубертатном возрасте; величина миомы может значительно увеличиваться во время беременности; во время менопаузы миома матки нередко регрессирует в своем развитии; лечение миомы аналогами рилизинг-гормонов сопровождается уменьшением размеров опухоли. Результаты опытов по образованию экспериментальных опухолей матки у животных позволили ряду ученых еще в начале 20 века высказать предположение о роли гиперэстрогении в возникновении и развитии этого заболевания. Некоторые исследователи [137] считают, что эстрогены оказывают определенное влияние на возникновение и рост миомы матки, однако, нет оснований рассматривать опухоль матки только как следствие гиперэстрогении. Так, у значительной части больных миомой матки содержание эстрогенов находится или в пределах нормы или даже ниже ее [28].
В последние десятилетия благодаря большим успехам в области эндокринологии и широкому внедрению в практику радиоиммунологических методов определения гормонов и их рецепторов, в достаточной мере изучен вопрос о характере и роли нарушений продукции гормонов и их рецепции в матке в генезе миомы [203]. Показано, что у пациенток с миомой матки, имеющих регулярный менструальный цикл, уровни белковых (ЛГ, ФСГ, пролактин) и стероидных (Е2, П, Т, кортизол) гормонов в различные фазы менструального цикла не отличаются от нормативных показателей [105]. Однако, как отмечает большинство исследователей [1, 88], у больных миомой матки наблюдается изменение соотношения уровней эстрадиола и прогестерона в крови в сторону относительной гиперэстрогении. На основании полученных данных закономерен вывод о необходимости противорецидивной гормональной коррекции больных с миомой матки.
Результаты последних исследований показали значительную роль прогестерона в патогенезе миомы матки [55, 59]. Известны многочисленные примеры ускорения роста миомы, возрастания ее клеточности и митотической активности на фоне лечения препаратами прогестерона. В присутствии прогестерона эстрогены способны усиливать свое воздействие на митотическую активность миомы и миометрия. В дальнейшем появилось больше фактов, предполагающих центральную роль прогестерона в росте лейомиомы матки. Ряд клинических и биохимических данных подтверждают правильность предположения о способности прогестерона повышать частоту соматических мутаций в клетках миометрия и, таким образом, способствовать развитию миомы матки. Это доказывают данные об ускорении роста миомы в лютеиновую фазу менструального цикла, а также увеличение экспрессии Ki-67 (антигена клеточной пролиферации) в нормальном миометрии в ту же фазу. Прогестерон, в отличие от эстрогенов, играет важную роль в экспрессии bcl-2 (онкопротеин, ингибитор апоптоза) в ткани миомы, значительно превышая экспрессию этого онкопротеина в интактном миометрии, где он практически не обнаруживается. В исследованиях А.Л. Тихомирова и соавт. [116] было выявлено, что более 90% клеток миомы матки содержат рецепторы прогестерона. Это указывает на то, что прогестерон активно участвует в периферическом росте миомы, но, вероятно, с помощью эстрогенов, так как они, в свою очередь, способны повышать экспрессию рецепторов прогестерона как в миометрии, так и в лейомиоме.
Роль миомэктомии в коррекции репродуктивной функции женщин с миомой матки
В последнее время четко прослеживается тенденция к «омоложению» пациенток с миомой матки, с одной стороны, и планирование беременности в позднем репродуктивном возрасте, с другой, о чем свидетельствует анализ возрастных показателей обследованных пациенток, представленный в таблице 1.
Средний возраст пациенток (медиана) составил 34 года (квартили - 29 и 36 лет). Минимальный возраст составил 22 года, максимальный - 44 года. лет, в среднюю группу вошло 57 (33,7%) женщин от 30 до 35 лет. В позднем репродуктивном возрасте были 68 (40,3%) пациенток. Среди обследованных пациенток неработающими были 19,4%, неквалифицированным трудом занимались 23,6%, квалифицированным трудом 57%. По массово-ростовым показателям больные распределились следующим образом: средний вес пациенток составил 65 кг, (квартили 58 и 70,5 кг), минимальный вес 43 кг, максимальный — 113 кг. Средний рост пациенток был 165 см (квартили 160 и 168 см), минимальный рост 150 см, максимальный — 184 см. По индексу массы тела пациентки распределились следующим образом: ИМТ менее 18,5 отмечен у 4 больных (2,6%), от 18,5 до 25 - у 101 пациентки (66%), от 25 до 30 - у 9 больных (5,9%), от 30 до 35 - у 5 больных (3,3%) и более 35 -у 1 пациентки (0,6%). С целью уточнения возможных причин развития миомы, определения факторов риска бесплодия и репродуктивных проблем у больных с миомой матки, а также выработки оптимальной тактики ведения таких пациенток нами проведен анализ анамнеза, менструальной, генеративной функции, экстрагенитального и генитального статуса, паритета и наследственности. Наличие экстрагенитальной патологии отмечено у 146 больных (85,9%). Структура экстрагенитальной патологии у больных с миомой матки представлена в таблице 2 (частота нозологических форм превышает число больных за счет сочетания патологии) При проведении анализа соматического статуса больных, представленного в таблице 2, нами отмечено, что фоном для развития миомы матки достаточно часто являлось наличие экстрагенитальной патологии. Наиболее часто (34,7%) выявлялись хронические заболевания желудочно-кишечного тракта. Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта преобладали: хронический гастрит вне обострения (27,6%), а также желчно-каменная болезнь, хронический панкреатит и холецистит. Хронические заболевания ЛОР-органов встретились в 28,8% случаев. Анемия, как следствие основного заболевания, выявлялась у 25,3%, патология сердечно-сосудистой системы у 25,3% больных. В одном случае при проведении консервативной миомэктомии интраоперационно диагностирована опухоль в корне брыжейки тонкой кишки больших размеров, больная направлена в Московский областной онкологический диспансер, где проводилась полихимиогормонотерапия с последующей операцией удаления опухоли брыжейки тонкой кишки, с резекцией тощей, подвздошной, восходящего отдела ободочной, краевой резекцией 12-перстной кишок, была выписана в удовлетворительном состоянии, клинический диагноз: агрессивный интраабдоминальный фиброматоз. Обращает внимание высокая частота выявления сопутствующей эндокринной патологии (15,3%) в виде патологии щитовидной железы, нарушения жирового обмена, гиперпролактинемии. Аллергия наблюдалась у 46 пациенток (27%), в том числе поливалентная - у 5 (2,9%) больных. Таким образом, по нашим наблюдениям, первое место занимали хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, хроническая анемия, а также хронические заболевания ЛОР-органов, эндокринно-обменные заболевания и патология сердечно-сосудистой системы. Среди обследованных нами больных отмечена высокая частота общехирургических операций в анамнезе. Так, в целом, оперативному лечению в прошлом подвергались 52 (30,6%) пациентки, при этом на органах брюшной полости (аппендэктомия, холецистэктомия) - 30 (17,7%) больных. Нами был проведен анализ гинекологического и акушерского анамнеза, результаты которого представлены в таблицах 3-8. Анализируя полученные данные, касающиеся гинекологического анамнеза обследованных пациенток, мы выделяли те заболевания и осложнения, которые могли бы повлиять на состояние репродуктивной функции обследованных больных. К ним относятся, прежде всего, воспалительные заболевания гениталий, эндометриоз, а также эндокринные нарушения в репродуктивной системе. Так, по данным анамнеза отмечена высокая частота воспалительных заболеваний органов малого таза (50,6%), у 56,5% пациенток выявлялась эрозия шейки матки, несколько реже встречались эндометриоз, дисфункциональные нарушения, а также гиперпластические процессы эндометрия.
У 43 пациенток (25,3%), то есть фактически у каждой четвертой больной, в анамнезе имелись оперативные вмешательства по поводу гинекологической патологии. 33 (19,4%) пациенткам от 1 до 4 раз выполнялись гистероскопия и раздельные лечебно-диагностические выскабливания полости матки по поводу менометроррагий. У 7 (4,1%) пациенток в анамнезе имелась лапароскопия, у 11 (6,5%) - лапаротомия (в том числе 10 — по Пфанненштилю и 1 — нижнесрединная).
Возможности УЗ-диагностики миомы матки
Обследование и предоперационная подготовка занимают важнейшее место в хирургии. От тщательности их проведения во многом зависит правильность выбора тактики хирурга, течение самой операции, ближайшего и отдаленного послеоперационного периода и эффективность оперативного лечения в целом. Восстановление нарушенной генеративной и менструальной функции женщин с миомой матки - это комплекс мероприятий, включающий: 1. Точную диагностику нарушений в различных звеньях репродуктивной системы. 2. Предоперационную подготовку, позволяющую уменьшить риск хирургического вмешательства и послеоперационных осложнений. 3. Собственно миомэктомию с правильным выбором хирургического доступа, атравматичной техники, адекватного шовного материала. 4. Комплекс послеоперационной реабилитации и прегравидарной подготовки. В процессе подготовки больных миомой матки к операции все пациентки подвергались всестороннему обследованию, включающему общеклинические, специальные и лабораторные методы. Это позволило выявить целый ряд патологических состояний со стороны гениталий и других систем организма, провести соответствующую терапию, определить тактику оперативного лечения, а также наметить комплекс профилактических мероприятий по предупреждению различных осложнений во время операции и в послеоперационном периоде.
В качестве предоперационной подготовки проводилась санация инфекционных очагов в соответствии с их локализацией и характером возбудителя, в том числе выявленной влагалищной инфекции, лечение анемии, общеукрепляющая терапия.
Отношение к предоперационной гормонотерапии, выбору препарата и длительности курса в различных научных центрах трактуется неоднозначно. Как и многие исследователи, мы придерживаемся той точки зрения, что цель гормональной терапии состоит в уменьшении тяжести симптомов и/или размеров матки, а не является лечением миомы. Неэффективность предоперационной гормонотерапии показана в предыдущей главе при анализе характера консервативной терапии, вида препаратов и длительности курса лечения у обследованных больных. Единственным показанием для предоперационной терапии агонистами ГнРГ мы считали наличие тяжелой анемии (на фоне достижения медикаментозной аменореи — проведение антианемической терапии в качестве этапа предоперационной подготовки).
До операции только 5 пациенткам нами назначались агонисты ГнРГ - 2 инъекции «Zoladex» 3,6 мг или Бусерелин 3,75 мг. Госпитализация планировалась через 5-6 недель после первой инъекции препарата на фоне медикаментозной аменореи. В течение этого времени с целью повышения защитных сил организма и улучшения обменных процессов и микроциркуляции больные принимали вобэнзим по 3 капсулы 3 раза в день, также дезагрегирующие препараты (Тромбо-АСС 50 мг 1 раз в день, трентал или детралекс по схеме) и антианемическую терапию.
Среди многих факторов, определяющих эффективность оперативного лечения, ведущее место занимает комплекс мер по созданию благоприятных условий для формирования полноценного рубца на матке. Среди них особенно важна техника проведения самой операции.
При проведении миомэктомии следует выделить следующие этапы операции: 1) вхождение в брюшную полость; 2) оценка хирургической ситуации при непосредственном осмотре матки и придатков (уточнение локализации миоматозных узлов, наличие спаечного процесса, состояние яичников и маточных труб); 3) фиксация матки; 4) выбор места и направления разреза (разрезов) на матке; 5) энуклеация миоматозных узлов; 6) зашивание раны на матке; 7) проведение дополнительных оперативных вмешательств на придатках матки, разделение спаек; 8) профилактика спаечного процесса; 9) зашивание передней брюшной стенки.
Всем пациенткам была произведена консервативная миомэктомия лапаротомным доступом вне беременности. Несмотря на широкое внедрение эндохирургии в гинекологическую практику, выбор доступа для миомэктомии — лапароскопический или лапаротомный, по нашему мнению, должен определяться рядом показаний. Показанием для лапаротомного доступа является множественная миома матки больших размеров, узлы с интралигаментарной локализацией, шеечно-перешеечные узлы больших размеров (более 4-5 см), центростремительный рост узла, когда предполагается вскрытие полости матки, миомэктомия во время беременности. В этих случаях при лапаротомии больше возможностей для тщательного зашивания ложа узлов, без использования различных видов энергий, создаются более благоприятные условия для репарации тканей в области рубцов, уменьшается риск ранения мочеточника и мочевого пузыря, повышенной кровопотери, сокращается время операции. Исходя из вышесказанного, считаем, что в большинстве случаев при планировании беременности миомэктомия должна проводиться лапаротомным доступом, кроме небольших субсерозных узлов на ножке. При наличии детей и нежелании реализовать детородную функцию в будущем возможно расширение показаний к эндоскопической миомэктомии. Хирургическое вмешательство выполнялось под эндотрахеальным наркозом, длительной перидуральной или спинальной анестезией.
Обоснование миомэктомии (показания, особенности хирургической технологии)
Основной задачей проводимого восстановительного лечения являлось создание оптимальных условий для заживления тканей, профилактики возможных послеоперационных осложнений.
Мы придерживались тактики активного ведения раннего послеоперационного периода — активные движения в постели с первых часов, раннее вставание к концу 1-х, на 2-е сутки, лечебная гимнастика и дыхательные упражнения. Это способствовало повышению общего тонуса, нормализации функции мочевого пузыря и кишечника, улучшению сна, аппетита и настроения больных.
С целью устранения послеоперационных болей и облегчения активного режима в первые 3-4 дня по часам, а в последующие дни по мере необходимости назначали обезболивающие средства.
С целью устранения гиповолемии, интоксикации и улучшения микроциркуляции всем женщинам в течение первых 2-3 суток после операции проводили инфузионную терапию в объеме 800,0-1200,0 мл. В качестве инфузионных сред использовали плазмозаменители и кристаллоиды.
Для профилактики септических осложнений поводили периоперацион-ную антибиотикопрофлактику (1-3 инъекции антибиотиков широкого спектра действия). Полноценный 5-7 дневный курс антибактериальной терапии назначали при удалении множественных узлов в сочетании с вмешательствами на других органах, а также в ряде случаев - при нарушении питания в узлах миомы. Стимуляцию сократительной деятельности матки продолжали течение 5 дней с помощью утеротоников (окситоцин). С целью профилактики тромбоэмболических осложнений всем больным проводили комплекс профилактических мероприятий, включающий раннюю активизацию (на 1-2 сутки послеоперационного периода), эластическое бинто-вание нижних конечностей, использование антикоагулянтов (фраксипарин), антиагрегантов (тромбо АСС), препаратов, улучшающих микроциркуряцию (трентал). Профилактику пареза кишечника проводили по стандартной методике, общепризнанной в хирургической практике.
С целью улучшения процессов репарации тканей всем пациенткам с первых суток послеоперационного периода назначали актовегин парентерально, который пациентки продолжали получать в течение 2 недель после выписки из стационара перорально. Также в послеоперационном периоде с целью профилактики воспалительных осложнений проводился курс лечения иммуномодулятором галавитом в виде ректальных свечей.
Всем больным на 5-7 сутки после операции производили ультразвуковой контроль. Размеры матки колебались от нормальных до размеров 9-10 недель беременности, что в первую очередь зависело от исходных размеров матки до операции, степени гипертрофии интактного миометрия. В среднем размеры матки после операции составляли 6,8x5,9x6,4 см, объем ее 130,5 см3. При этом после удаления множественных миоматозных узлов размеры и объем матки были достоверно большими по сравнению с размерами и объемом матки после удаления единичных миоматозных узлов, что свидетельствует о большей выраженности гипертрофии миометрия у пациенток с множественной миомой.
После удаления субсерозных узлов рубец на матке определялся в виде участка гиперэхогенных включений по наружному контуру матки. Эхографические характеристики подлежащих тканей при этом не изменялись по сравнению с интактным миометрием, что позволяло предположить отсутствие инфильтративных изменений в ложе удаленного узла. При допплерографии архитектоника сосудов не нарушалась, показатели скоростей кровотока не имели достоверных различий с нормативами.
При интерстициальной локализации узлов на 5-7 сутки рубец определялся в виде неоднородных тканей в ложе узла с гиперэхогенными включениями (элементы шовного материала), в ряде случаев (15,5%) - с деформацией наружного контура, у 5 пациенток, у которых оперативное вмешательство сопровождалось вскрытием полости матки — с деформацией полости матки. В области формирующегося на матке рубца по данным УЗИ в 24% отмечался отек тканей, у 15 (8,8%) пациенток в ложе удаленного узла обнаруживались мелкие, до 1 см в диаметре, гематомы. У 11 пациенток при УЗИ были выявлены интерстициальные миоматозные узлы небольших размеров (5-7 мм), не обнаруженные при проведении миомэктомии. При допплерометрии на 5-7 сутки у 149 (87,6%) пациенток в зоне рубца обнаруживались множественные цветовые хаотично расположенные локусы, кровоток в ложе удаленного узла при этом оценивался как активный; у 12 (7%) пациенток выявлялся умеренный кровоток в области рубца и у 9 (5,3%) пациенток отмечались единичные сосуды в области ложа удаленного узла. Средние показатели кровотока в области ложа удаленных узлов были следующими: PSD 15 см/сек, EDV 5,7 см/сек, Ri 0,62, CD 2,63. Эти показатели соответствовали нормативным значениям для радиальных артерий матки и свидетельствовали об активно протекающих процессах неоваскуляризации в послеоперационном рубце. В 4 случаях отмечалось снижение кровотока в области формирующегося рубца на матке с крайне низким индексом резистентности в единичных сосудах (от 0,3 до 0,41), что было расценено как течение воспалительного процесса, в связи с чем был проведен курс противовоспалительной терапии. При проведении ультразвуковой оценки области рубца на матке через 2 и 6 месяцев у 15 (71,4%) пациенток из 21 со сниженным кровотоком в рубце в послеоперационном периоде рубец на матке визуализировался в виде единичных гиперэхогенных (соединительнотканных) включений на фоне неизмененного миометрия, а также - у 9 пациенток - в виде деформации наружного контура или полости матки в области рубца. В то же время среди пациенток с активной васкуляризацией в области ложа удаленных узлов на 5-7 сутки послеоперационного периода только в 10,7% случаев через 6 месяцев удалось визуализировать рубец на матке. Полученные данные свидетельствуют о том, что адекватная хирургическая техника удаления узлов при миомэктомии, неосложненное течение послеоперационного периода с активно протекающими процессами неоваскуляризации и репарации области ложа удаленного узла являются залогом формирования полноценного рубца мышечной структуры, что было в дальнейшем подтверждено морфологическим исследованием биоптатов рубцов после миомэктомии, полученных при оперативном родоразрешении таких пациенток.
