Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. современные взгляды на клинические и структурно-функциональные особенности эндометрия у пациенток с бесплодием при подготовке к программам вспомогательных репродуктивных технологий .
1.1 Характеристика эндометрия при нормальном менструальном цикле. Методы оценки состояния эндометрия.
1.2 Структура внутриматочной патологии у пациенток с различными формами бесплодия с учетом клинической, морфологической, иммуногистохимической характеристики эндометрия.
1.3 Особенности подготовки эндометрия у пациенток с бесплодием к программам ВРТ .
Глава II. Материал и методы исследования 38
2.1 Дизайн исследования. 38
2.2 Клиническая характеристика обследованных пациенток. 40
2.3 Методология исследования.
2.3.1 Клинические методы исследования. 73
2.3.2 Специальные методы исследования .
2.3.4 Лечебная тактика. Подготовка к программам ВРТ. 80
2.3.5 Программы вспомогательных репродуктивных технологий. 82
2.3.6 Статистическая обработка материала. 87
Глава III. Результаты собственных исследований
3.1 Состояние репродуктивного здоровья и частота с структура
внутриматочной патологии у пациенток с бесплодием. 88
3.1.1 Особенности гормонального профиля пациенток с бесплодием.
3.1.2 Гистероскопическая картина у пациенток обследованных групп.
3.1.3 Характеристика результатов микробиологических 100
исследований, полученных в обследованных группах.
3.2 Гистологическая характеристика эндометрия. 103
3.3 Экспрессия эстрогеновых рецепторов а и прогестероновых рецепторов в эндометрии. 105
3.4 Экспрессия маркеров клеточной пролиферации в эндометрии у пациенток с бесплодием.
3.5 Особенности поверхностной ультраструктуры эндометрия у пациенток с различными факторами бесплодия
3.6 Программы стимуляции суперовуляции у пациенток обследованных групп.
Глава IV. Обсуждение полученных результатов
Заключение 126
Выводы 145
Практические рекомендации 147
Список литературы
- Структура внутриматочной патологии у пациенток с различными формами бесплодия с учетом клинической, морфологической, иммуногистохимической характеристики эндометрия.
- Особенности подготовки эндометрия у пациенток с бесплодием к программам ВРТ
- Специальные методы исследования
- Экспрессия эстрогеновых рецепторов а и прогестероновых рецепторов в эндометрии.
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема бесплодного брака актуальна в связи с возрастающей ролью вспомогательных репродуктивных технологий (Назаренко Т.А. 2009, Кузьмичев Л.Н. 2008, Кулаков В.И. 2005).
Преодоление бесплодного брака методом экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки (ЭКО и ПЭ), складывается из безопасных и приемлемых для пациенток протоколов стимуляции суперовуляции, особенностей эмбриологического этапа программы и состояния эндометрия в период имплантации (Flisser E, 2007). При наличии эмбрионов хорошего качества, нарушение имплантации является чрезвычайно важным фактором, что непосредственно определяет успех программы ЭКО и ПЭ. (Бурлев А.А., 2010, Ольховская М.А. 2007, Rizk B, 2008). Одной из причин влияющих на эффективность программы ЭКО и ПЭ является нарушение процессов имплантации бластоцисты в эндометрий, вследствие нарушения рецептивности эндометрия и возможно клеточной пролиферации (Дюжева Е.В., 2012., Левиашвили М.М. 2012).
Материнский эндометрий восприимчив к имплантирующейся бластоцисте только в пределах строго ограниченного во времени, так называемого, «окна» имплантации, формирование которого строго индивидуально в каждой отдельно взятой программе ВРТ (Strowitzki, 2006). Процесс имплантации весьма уязвим, требует соблюдения ряда условий: высокой степени синхронности между эндометрием и эмбрионом, гормонального взаимодействия, нормальных анатомических условий и генетически полноценного эмбриона (Шуршалина А.В., 2011, Simon, 2000).
В последние годы интерес исследователей сконцентрирован на поиске прогностических критериев состояния эндометрия в программах ЭКО - путем определения молекулярно-пролиферативных-биологических маркеров, ассоциированных с исходом программ (Lessey B, 2011, Revel A, 2012). Вместе с тем нет единого мнения по оценке структурно-функционального состояния эндометрия в программах ЭКО (Glujovsky D, 2010).
Не изучены особенности и значение маркеров клеточной пролиферации в эндометрии у пациенток с бесплодием (Negoi M, 2011).
В связи с этим - представляет большое значение создание и разработка комплексного клинико-диагностического подхода в выборе дифференцированного алгоритма подготовке эндометрия у пациенток с бесплодием в программах ЭКО и ПЭ. Все вышеуказанное определило цель настоящего исследования.
Цель исследования. На основании изучения клинико-лабораторных и структурно-функциональных особенностей эндометрия в период предполагаемого «окна имплантации» у пациенток с бесплодием – оптимизировать алгоритм обследования и тактику подготовки пациенток к программам экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки.
Задачи исследования.
-
Изучить частоту и структуру патологии эндометрия у пациенток с бесплодием
-
На основании клинической, морфологической, иммуногистохимической характеристики эндометрия – оценить состояние слизистой матки в период “предполагаемого окна имплантации” при различной патологии эндометрия
-
Оценить значение маркеров клеточной пролиферации, электронной микроскопии при оценке состояния эндометрия у пациенток с бесплодием.
-
Разработать патогенетически обоснованный алгоритм подготовки эндометрия у пациенток с бесплодием к программам ВРТ при нарушениях окна имплантации.
Научная новизна.
На основании проведенного исследования и углубленного изучения структурно-функциональных особенностей эндометрия – представлена и научно обоснована целесообразность использования алгоритма подготовки эндометрия у пациенток с бесплодием при выявленных нарушениях рецепторного статуса в период предполагаемого окна имплантации.
На основании полученных результатов выявлена прогностическая роль маркера клеточной пролиферации (белка Ki67), ультрамикроскопического выявления дефектов в развитии пиноподий в генезе нарушений в эндометрии в период окна имплантации. Определена целесообразность исследования рецепторного статуса эндометрия (ЭРa, ПР) в качестве предикторов развития нарушений имплантации в программах ВРТ. Разработка дифференцированного подхода к ведению пациенток с нарушениями имплантации в зависимости от предложенной модели клинико-диагностического поиска позволила улучшить результаты программ ВРТ в 1,4 раза и дать патогенетическое обоснование подготовки к программам ВРТ.
Практическая значимость.
В результате проведенной работы, разработан клинико-диагностический алгоритм у пациенток групп высокого риска по нарушению имплантации. Определены роль и место морфологического и иммуногистохимического исследований в процессе восстановления фертильности в программах ЭКО и ПЭ, что позволило повысить безопасность и эффективность лечения у данной категории пациенток (Частота наступления беременности при использовании разработанного алгоритма увеличилась с 18% до 32% пациенток с выявленными нарушениями рецепторного статуса). Конкретизирован объем поэтапной подготовки к методам ВРТ у данного контингента пациенток. Для практического здравоохранения определены показания и условия подготовки к методам ЭКО и ПЭ у пациенток с нарушениями рецепторного статуса и процессов имплантации. Результаты исследования могут быть использованы в педагогическом процессе в соответствующих разделах акушерства и гинекологии, репродуктологии, патологической анатомии.
Положения, выносимые на защиту:
-
У пациенток с различными факторами бесплодия при комплексной оценке клинических и структурно-функциональных особенностей эндометрия выявлены различные виды патологии эндометрия - гиперплазия эндометрия в 15%, полипы эндометрия в 43,5%, хронический эндометрит в 18,7%, дефект лютеиновой фазы 22,8% наблюдений.
-
Изучение экспрессии рецепторов к стероидным гормонам, экспрессии маркера пролиферативной активности, поверхностной ультраструктуры эндометрия позволило дифференцировать различные формы патологии эндометрия в период предполагаемого окна имплантации.
-
Разработанный патогенетически обоснованный алгоритм подготовки эндометрия у пациенток с бесплодием позволяет значительно улучшить состояние репродуктивного здоровья и восстановить фертильность в программах ЭКО, позволив добиться частоты наступления беременности 32% у пациенток с нарушенным рецепторным статусом эндометрия.
Апробация материалов работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на Всероссийском конгрессе "Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты", Москва 2010; V Международном конгрессе по репродуктивной медицине, Москва 2011; Всероссийском конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы», Москва 2011; XXIII международной конференции "Репродуктивные технологии сегодня и завтра", Волгоград, 2013, XIV Всероссийском научном форуме «Мать и дитя».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 2 статьи в журналах, рецензируемых ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 161 странице компьютерного текста, состоит из введения и 4 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключение), а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 62 таблицами, 9 диаграммами и 17 рисунками. Список литературы содержит 121 наименование (50 отечественных и 71 иностранный автор).
Структура внутриматочной патологии у пациенток с различными формами бесплодия с учетом клинической, морфологической, иммуногистохимической характеристики эндометрия.
В течение 30 лет истории экстракорпорального оплодотворения, состояние эндометрия у пациенток в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) продолжает оставаться сложной проблемой [4,112]. Высокая частота оплодотворения полученных ооцитов при низкой частоте наступления беременности позволяет рассматривать состояние эндометрия, как ведущую причину имплантационных неудач [5,31,112]. Вместе с тем, глубокое понимание патологических процессов происходящих в эндометрии и приводящих к невозможности имплантации бластоцисты - затруднительно, без четкого понимания характеристики эндометрия в нормальном менструальном цикле, его структуре и функции [4,21,46]. Эндометрий подвержен циклическим изменениям в течение менструального цикла. В пролиферативную фазу менструального цикла, находящуюся под преимущественным влиянием эстрогенов, происходит рост функционального слоя эндометрия, в секреторную фазу менструального цикла, под воздействием прогестерона, происходит секреторная трансформация эндометрия [46]. В настоящее время доказано, что длительность пролиферативной фазы цикла не влияет на качество секреторной фазы цикла и на рецептивность эндометрия в период предполагаемого «окна имплантации»[112]. Установлено, что для полноценной пролиферации эндометрия в течение фолликулярной фазы нормального менструального цикла необходима концентрация эстрадиола в маточном кровотоке в пределах 200 - 400 пг/мл при одновременном содержании прогестерона не более 4 нг/мл [46,105]. Фаза пролиферации является необходимым этапом подготовки эндометрия к имплантации. В пролиферативную фазу в эндометрии наблюдается большое количество митозов, происходит активная пролиферация клеток желез и стромы, необходимая для обеспечения достаточной толщины эндометрия к моменту инвазии трофобласта в период «окна имплантации». Железы эндометрия постепенно трансформируются из прямых и маленьких - в извитые, с широким просветом, выстланным многорядным эпителием (Топчиева О.И. 1978, Lessey В. 2000), кроме этого отмечается отек и разрыхление стромы [37,48,91,95]. В пролиферативную фазу усиливается неоангиогенез, наблюдается активный рост артериол из базального в функциональный слой эндометрия, что обеспечивает возможность адекватного роста и регенерации функционального слоя эндометрия [46,91,95].
Нормальная имплантация возможна при концентрации эстрадиола 50-100 пг/мл в сыворотке крови. Таким образом, по мнению Светлакова А.В. (2002г.) - уровень эстрадиола в периферической крови не всегда может являться прогностическим фактором в отношении успеха имплантации [40]. Временной границей между двумя фазами менструального цикла является овуляция [46,95].
На 6-7 день после пика лютеинизирующего гормона, инициирующего овуляцию, рецептивность эндометрия максимальна по отношению к поступившей в полость матки бластоцисте, в связи с чем и процесс имплантации наиболее вероятен. Иными словами, имплантационное окно — период установления активных взаимодействий эмбриона и эндометрия, приводящий к имплантации бластоцисты и наступлению беременности, наиболее часто наблюдающийся на 6—8-й день после пика лютеинизирующего гормона, что соответствует 20—24-му дню менструального цикла (Nikas G. 1999, Lessey 2000, Агаджанова Л. 2004, Ольховская М.А.2007). [1,31,46,91,99]. К 16 дню «классического» цикла (или второму постовуляторному дню - ПОД) в клетках отмечаются признаки секреторной активности, а к 19 дню (5 ПОД) - признаки секреции в просвет желез. Пик секреции приходится на 20 день цикла (6 ПОД), к началу «окна имплантации». [48,64]. В этот период синтезируются вещества, обеспечивающие прикрепление трофобласта к поверхности эндометрия и дальнейшее внедрение плодного яйца. Этому способствует и отек стромы, который возникает на 21 день (7 ПОД) и достигает максимума к 22 дню цикла (8 ПОД). На 23 день (9 ПОД) появляются спиральные артерии, обеспечивающие в дальнейшем формирование лакун [64]. Таким образом, во время «окна имплантации» создаются условия для прикрепления и внедрения трофобласта в эндометрий, толщина которого обеспечивается фолликулярной фазой, а синтез и секреция активных биологических веществ начинаются на ранних сроках фазы секреции [17]. Если имплантации не происходит, то в эндометрии постепенно нарастают лейкоцитарная инфильтрация, некротические и геморрагические изменения, которые достигают максимума к 28 дню цикла (14 ПОД) и приводят к началу менструации [17,74]. В секреторную фазу артериолы становятся извитыми, перед менструацией они интенсивно сужаются, а затем расширяются с массивной экстравазацией, образуя очаги кровоизлияний. Спиральные артерии не имеют анастомозов, что способствует ишемизации эндометрия и некротическим изменениям в нем (Сметник В.П. 2005,Garry R. 2009) [46,74]. Эстрадиол и прогестерон оказывают свое влияние на эндометрий непосредственно через рецепторы, расположенные в ядрах клеток эндометрия, а также через ауто -, интра- и паракринное влияние (Бурлев В.А. 2010; Сеидова Л.А., Яворовская К.А. 2010) [5,41].
В настоящее время считается, что решающую роль в имплантации играет не столько абсолютное содержание стероидных гормонов и морфологическая структура эндометрия, сколько его рецептивность, т.е. количество полноценных рецепторов, ткани эндометрия к соответствующим стероидным гормонам (Светлаков А.В. 2002, Агаджанова Л. 2004)[1,40].
Особенности подготовки эндометрия у пациенток с бесплодием к программам ВРТ
Нами было установлено, что одну хирургическую операцию на органах репродуктивной системы перенесли от 26 до 54% пациенток обследованных групп, две операции перенесли от 11 до 25% пациенток, три и более эпизода хирургических вмешательств на органах репродуктивной системы отмечали от 5 до 14% пациенток, достоверных различий в этих показателях обнаружено не было. Эти данные свидетельствуют о серьезной «хирургической агрессии» у пациенток с бесплодием, четвертая часть всех пациенток походят к этапу ЭКО неоднократно оперированными, зачастую хирургические вмешательства лишь затягивают необходимость применения более эффективных методов реализации репродуктивной функции, а также нередко истощают овариальный резерв (Табл.34).
Относительно характера оперативных вмешательства на маточных трубах нами были получены следующие данные: от 15 до 32% перенесли тубэктомию. До 40% пациенток перенесли пластические операции на маточных трубах - сальпингоовариолизис, фимбриопластику, однако эффект от пластических операций был кратковременный, либо отсутствовал так как в последующем эти пациентки вступали в программу ЭКО. Туботомия с удалением плодного яйца по поводу трубной беременности была выполнена 3-4,5% пациенток. Значимых различий в частоте оперативных вмешательства на маточных трубах у пациенток обследованных групп не было выявлено (Табл.35). Таблица 35. Характер перенесенных операций на маточных трубах у пациенток обследованных групп (п=193)
Операции на яичниках составили второй по частоте вид оперативного вмешательства на органах репродуктивной системы. Удаление кист яичника перенесли от 8 до 14% пациенток. Несмотря на то, что удаление кист яичника является более щадящим видом вмешательства - резекция яичника выполнялась чаще - от 14 до 25% пациенток обследованных групп перенесли резекцию яичника, хотя известно, что данный вид вмешательства негативно сказывается на состоянии овариального резерва. Оперативные вмешательства по поводу СПКЯ (каутеризация, дриллинг, демедулляция яичников) перенесли от 4 до 14% пациенток, несколько чаще в группе с гиперплазией эндометрия, однако ни по данному виду вмешательства ни по другим видам операций на яичниках значимых различий не было выявлено (Табл.36). Таблица 36. Характер перенесенных операций на яичниках у пациенток обследованных групп (п=193)
Относительно характера других видов оперативных вмешательств, связанных с удалением органа (либо его части) - нами были получены следующие результаты: преобладали миомэктомия (любым доступом) и аднексэктомия - частота колебалась от 2 до 8% без достоверных различий между обследованными группами. Овариоэктомия отмечалась в анамнезе у незначительного количества пациенток от 1 до 3%, значимых различий между группами выявлено не было (Табл.37). р 0,05 статистически значимых различий между группами не обнаружено (Критерий Хи-квадрат) По характеру доступа в брюшную полость пациентки распределелись следующим образом: от 55 до 62 процентов из всех прооперированных пациенток - были оперированы лапароскопическим доступом, от 13 до 28% всех оперированных пациенток перенесли лапаротомический доступ. Достоверных различий между группами не было выявлено (Табл.38).
Мы провели анализ предшествующих программ вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток обследованных групп. Определенному количеству пациенток в прошлом выполнялись программы искусственной инсеминации спермой мужа 14-28%, и спермой донора 3-5%; эффективность указанных программ была низкой и составляла менее 5%, что являлось одной из причин перехода к применению программы ЭКО и ПЭ (Табл.39). Диаграмма 2. Распределение пациенток по характеру бесплодия. р 0,05 статистически значимых различий между группами не обнаружено (Критерий Хи-квадрат) При анализе характера бесплодия были выявлены определенные клинические различия. Было установлено, что в группе с полипами эндометрия и хроническим эндометритом значимо больше доля пациенток со вторичным бесплодием (р 0,05). Это лишний раз подтверждает наблюдения о высокой роли хронического эндометрита у пациенток с неэффективными программами ЭКО, привычным невынашиванием. Большое значение также может иметь формирование полипов эндометрия на фоне хронического эндометрита у пациенток с бесплодием. При гиперплазии эндометрия и дефекте лютеиновой фазы напротив, преобладало первичное бесплодие. (Диаграмма 2).
Специальные методы исследования
Диагностический осмотр полости матки с помощью эндоскопа являлся важным компонентом диагностики внутриматочной патологии в нашем исследовании. На этапе планирования комплекса диагностических мероприятий - для каждой пациентки индивидуально определялись показания к проведению диагностической гистероскопии. Как правило, эти показания формировались по результатам нескольких наблюдений пациентки в нескольких менструальных циклах и по результатам нескольких ультразвуковых исследований в динамике. Необходимо отметить, что в данное исследование были включены пациентки только с косвенными ультразвуковыми признаками внутриматочной патологии в лютеиновую фазу цикла (в период предполагаемого окна имплантации), в то время, как при явных признаках патологии эндометрия пациенткам проводилось оперативное лечение в фолликулиновую фазу цикла.
Для каждой пациентки нами были сформулированы показания к проведению гистероскопии, которые затем, после разделения пациенток на группы были ретроспективно проанализированы, что помогло нам в понимании диагностической ценности различных показаний к проведению гистероскопии при бесплодии при различных формах внутриматочной патологии.
Одним из частых показаний к проведению гистероскопии являлось отсутствие, характерной для лютеиновой фазы менструального цикла структуры эндометрия (Табл.50). Нами не было установлено значимых различий между частотой выставления такого показания к проведению гистероскопии у пациенток обследованных групп (р=0,4229). Несоответствие толщины эндометрия фазе менструального цикла - являлось одним из наиболее частых показаний к проведению диагностической гистероскопии. После проведения ретроспективного анализа данного вида показания к проведению диагностической гистероскопии мы выяснили, что статистически достоверно чаще несоответствие толщины эндометрия лютеиновой фазе цикла являлось показанием к операции в группе с гиперплазией эндометрия и при дефекте лютеиновой фазы (р=0,0086). Необходимо обратить внимание, что в группе пациенток с хроническим эндометритом несоответствие толщины эндометрия фазе цикла оказалось показанием к гистероскопии в наименьшем проценте случаев, что лишний раз свидетельствует о том, что недостаточная толщина эндометрия является лишь косвенным признаком хронического эндометрита и подчеркивает исключительную значимость морфологического исследования в диагностике хронического эндометрита (Табл.50). По частоте выставления в показаниях к гистероскопии подозрения на полип эндометрия - пациентки обследованных групп значимо не различались (р=0,192), частота этого показания к операции колебалась от 27% в группе с гиперплазией эндометрия до 46% в группе, в которой позднее был подтвержден полип эндометрия (Табл.50). Необходимо еще раз уточнить, что в данном случае речь шла лишь о косвенных признаках полипа эндометрия, при ультразвуковом подтверждении наличия полипа эндометрия пациенткам гистероскопия проводилась в I фазу менструального цикла и в данное исследование они не включались. Ожидаемые результаты были получены при анализе анамнестических, клинико-лабораторных и инструментальных данных - сформулированных вместе, как подозрение на хронический эндометрит. Данное показание к гистероскопии выставлялось достоверно чаще (р 0.001) пациенткам третьей обследованной группы, у которой в последующем - гистологически был подтвержден хронический эндометрит (Табл.50). Такое частое показание к проведению диагностической гистероскопии - как неэффективная программа ЭКО в анамнезе - значимо не различалось между пациентками обследованных групп, составив от 24 до 44% (Табл.50). Также необходимо отметить, что у некоторых пациенток - выставлялись сочетай ные показания к проведению гистероскопии, таким образом у одной пациентки могло быть два и более показания к проведению диагностического вмешательства. Таблица 50. Показания к проведению гистероскопии у пациенток обследованных групп (п=193)
Отсутствиеструктурыэндометрия Несоответствие толщины эндометрия дню цикла Подозрение наполипэндометрия Подозрение нахроническийэндометрит Неэффективная программа ВРТ в анамнезе Нам не удалось выявить статистически значимых различий между методиками получения образцов эндометрия для гистологического исследования. Полученные данные были сравнимы для всех обследованных групп, в среднем 75% образцов эндометрия было получено путем раздельного диагностического выскабливания слизистой цервикального канала и эндометрия под контролем гистероскопии и 25% образцов были получены при прицельной биопсии эндометрия под контролем гистероскопии (Табл.51). р 0,05 статистически значимых различий между группами не обнаружено (Критерий Хи-квадрат) Также, необходимо отметить, что из общего количество полученных образцов - до 40% были получены при проведении гистероскопии, совмещенной с лапароскопией, то есть в условиях большой операционной.
По результатам диагностической гистероскопии - нами было установлено, что практически у всех обследованных пациенток отмечалась та или иная форма внутриматочной патологии (Табл.52 а и б). В целом, гистероскопическая картина соответствовала ожидаемой для различных групп внутриматочной патологии на основании которых проводилась рандомизация обследованных пациенток.
Нами было установлено статистически значимое увеличение в частоты выявления деформации полости матки у пациенток с хроническим эндометритом (р=0,006). Данный вид гистероскопической картины связан с формированием различных форм внутриматочных синехий, приводящих к деформации полости матки и нарушающих ее форму (Табл.52_а).
Экспрессия эстрогеновых рецепторов а и прогестероновых рецепторов в эндометрии.
Не было получено различий в частоте заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем.
При изучении индекса массы тела было установлено, что пациентки с избыточной, либо наоборот с недостаточной массой тела достоверно чаще встречались в группе пациенток с гиперплазией эндометрия (р 0,05). Это объясняется высокой долей метаболических и эндокринных нарушений играющих важную роль в патогенезе развития гиперплазии эндометрия и подчеркивает важность нормализации ИМТ в комплексной терапии и реабилитации пациенток с гиперплазией эндометрия. В группе пациенток с гиперплазией эндометрия частота гемотрансфузий в анамнезе была достоверно выше (р=0,01). Заболевания щитовидной железы, протекающие с гипотиреозом встречались чаще, чем гипертиреоидные состояния, однако по обследованным группам различия не были достоверны. При изучении частоты перенесенных соматических операций - нами было установлено, что частота холецистэктомии в группе пациенток с гиперплазией эндометрия была достоверно выше, чем в остальных (р=0,0006). Относительная гиперэстрогения часто сопровождающая гиперплазию эндометрия приводит к повышению содержания липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) снижает концентрацию липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и холестерина, приводя к повышению уровня триглицеридов - является одним из ведущих факторов риска развития метаболических нарушений. При изучении особенностей секреторной функции у пациенток обследованных групп была выявлена достоверно большая частота гиперсекреции у пациенток группы с хроническим эндометритом (р=0,04), что приводило к нарушению микробиоценоза влагалища. Распределение пациенток по возрасту менархе было относительно равномерным во всех группах и статистически не различалось (р 0,05). Нами не было выявлено достоверных различий в длительности менструации, характера менструации у пациенток обследованных групп (р 0,05). Однако при изучении длительности менструального цикла было отмечено, что длительность менструального цикла более 35 дней достоверно чаще встречалась в группе пациенток с гиперплазией эндометрия (р 0,05). По особенностям репродуктивной функции пациентки обследованных групп распределились равномерно. Около половины пациенток включенных в исследование имели в анамнезе беременности, от 11 до 20 процентов обследованных пациенток имели в анамнезе роды, треть всех пациенток имели в анамнезе искусственное прерывание беременности. Значимых различий между группами пациенток выявлено не было.
Важные данные были получены нами при анализе патологии/неудач репродуктивной функции у пациенток обследованных групп. Было установлено, что самопроизвольные аборты, либо неразвивающаяся беременность отмечалась в анамнезе у 10-28% пациенток обследованных групп, статистически между группами частота не различалась. При анализе структуры гинекологической заболеваемости было установлено, что частота когда либо ранее выявленного хронического эндометрита была достоверно выше в третьей обследованной группе (р=0,0065), что лишний раз указывает на латентное, либо персистирующее течение данного патологического процесса, несмотря на проведенные ранее методы лечения и реабилитации. Нам не удалось получить какие-либо статистически значимые результаты при выяснении частоты и структуры патологии шейки матки у обследованных нами пациенток, наиболее частотой патологией была эктопия шейки матки, она отмечалась с частотой от 34 до 47%, без статистически значимых различий между обследованными группами, схожие данные по частоте патологии шейки матки при бесплодии получены и другими исследователями (Назаренко Е.Г.,2007).
В структуре эндометриоидной болезни были получены ожидаемые результаты - на первом месте по частоте отмечался аденомиоз (25-38%), на втором эндометриодные кисты яичников и эндометриоз брюшины малого таза (8-27%), на третьем месте инфильтративный ретроцервикальный эндометриоз (3-9%). По мнению Donaghay М, Lessey ВА (2007), основными причинами неудач имплантации при эндометриозе являются - нарушение соотношения прогестероновых рецепторов, снижение экспресии интегрина avP3, лейкемия-ингибирующего фактора (ЛИФ), снижение интерлейкинов IL-11 и IL-llRa, отсутствие НОХА10.
При изучении частоты эндокринной патологии в обследованных группах было установлено, что в группе пациенток с гиперплазией эндометрия статистически достоверно чаще отмечался синдром поликистозных яичников (СПКЯ) (р=0,0475), что является вполне закономерным, принимая во внимание патогенез СПКЯ с развитием хронической ановуляции, относительной гиперэстрогении, и как следствие - дефекта лютеиновой фазы (ДЛФ). Схожие данные о частоте развития гиперплазии эндометрия при поликистозных яичниках у пациенток с бесплодием опубликованы Pfeifer SM (2009). Возможными причинами неудач имплантации при СПКЯ называются гиперэкспрессия андрогеновых рецепторов, нарушение снижения экспрессии а эстрогеновых рецепторов, снижение экспресии интегрина avP3, НОХА10 (Накап Сактак and Hugh S. Taylor, 2011).
По частоте синдрома преждевременного истощения яичников, дефекта лютеиновой фазы, гиперпролактинемии - пациентки обследованных групп значимо не различались.
По результатам обследования инфекционного статуса было установлено, что частота выявления хламидиоза и уреаплазмоза статистически не различалась у пациенток обследованных групп и составляла от 10 до 39%. Мы обратили внимание, что частота выявления микоплазмоза была достоверно выше в группе с гиперплазией эндометрия (р=0,0156), и сделали вывод о том, что нельзя исключать роль персистенции микробного агента в нарушении репаративных свойств эндометрия с развитием его гиперплазии. Частота выявления токсоплазменной инфекции была в целом низкой 5-6% и статистически не различалась между группами.
