Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Методика отбора клинического материала и этапы проведения исследования 40
2.2. Клинические методы исследования пациенток
2.2.1. Клиническая характеристика ретроспективного исследования 43
2.2.2. Клиническая характеристика проспективного исследования 45
2.3. Методы исследования 54
2.3.1. Методы клинического исследования 54
2.3.2. Гинекологические методы исследования 55
2.3.3. Функциональные методы исследования 55
2.3.4. Лабораторные методы исследования 58
2.3.5. Специальные методы исследования 69
2.3.6. Статистические методы обработки материала 71
2.4. Методы лечения 73
ГЛАВА 3. Собственные исследования 77
3.1. Характеристика гормонального статуса обследуемых пациенток 77
3.2. Инфекционный скрининг обследуемых пациенток 77
3.2.1. Структура микробного пейзажа эпителия цервикального канала, влагалища у пациенток обследуемых -3 групп 77
3.2.2. Структура микробного пейзажа эндометрия у пациенток обследуемых
групп 81
3.3. Ультразвуковая и допплерометрическая характеристика состояния органов малого таза у женщин, вступающих в программу ВРТ 84
3.4. Характеристика некоторых показателей гемостаза и генетического обследования у пациенток обследуемых групп 90
3.4.1. Показатели системы гемостаза у пациенток обследуемых групп 90
3.4.1.1. Параметры сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у пациенток клинических групп 91
3.4.1.2. Параметры коагуляционного звена гемостаза у пациенток обследуемых групп 91
3.4.1.3. Система физиологических антикоагулянтов и фибринолитической активности у пациенток обследуемых групп 93
3.4.2. Характеристика генетического исследования у пациенток клинических групп 93
3.5. Специальные методы исследования 100
3.5.1. Характеристика морфологического исследования у пациенток обследуемых групп 100
3.5.2. Характеристика экспрессии рецепторов эндометрия и факторов пролиферативной активности у пациенток клинических групп 101
3.5.2.1 Факторы пролиферативной активности эндометрия у пациенток обследуемых групп 102
3.6. Некоторые показатели состояния эндометрия у пациенток ОГ и ГС после проведения комплексной терапии 104
3.6.1. Результаты проведенной антимикробной терапии в комплексной подготовке женщин с неудачами ВРТ в анамнезе 104
3.6.2. Динамика показателей системы гемостаза на фоне терапии сулодексидом. Эффективность применения 105
3.6.3. Ультразвуковой и допплерометрический мониторинг состояния эндометрия на фоне проводимой терапии у пациенток ОГ и ГС 106
3.6.4. Морфологический и иммуногистохимический контроль состояния эндометрия на фоне проводимой терапии у пациенток с неудачами ВРТ в анамнезе
3.7. Эффективность программы ЭКО и ПЭ после проведенного обследования и лечения
3.8. Алгоритм комплексной подготовки пациенток с неудачами ВРТ в анамнезе 116
Заключение 119
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Список сокращений 139
Список литературы
- Клиническая характеристика ретроспективного исследования
- Лабораторные методы исследования
- Ультразвуковая и допплерометрическая характеристика состояния органов малого таза у женщин, вступающих в программу ВРТ
- Некоторые показатели состояния эндометрия у пациенток ОГ и ГС после проведения комплексной терапии
Клиническая характеристика ретроспективного исследования
Среди патогенов важна идентификация Chlamidia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, вируса простого герпеса, цитомегаловируса, энтнровирусов, а также облигатно-анаэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов. Персистенция в эндометрии бактериально-вирусной инфекции нередко способствует нарушениям в системе гемостаза и метаболическими изменениями в слизистой оболочке матки, что может служить причиной нарушения имплантации и остановки развития эмбриона [99, 150, 154, 166]. Бактериальный метод исследования играет очень важную роль в выборе тактики терапии.
Ультразвуковые и допплерометрические методы исследования. Эхография по-прежнему остается широко распространенным методом обследования эндометрия. Отсутствие лучевой нагрузки при ультразвуковом методе исследования является определяющим в выборе метода диагностики при обследовании женщин детородного возраста.
В гинекологической практике осуществляется ультразвуковое исследование (УЗИ) двумя доступами - трансабдоминальным и трансвагинальным. Они могут быть применены последовательно, как дополнение друг к другу, а также в отдельности [23, 161]. В последние годы в зарубежных источниках [253, 277] введено понятие «тонкий» эндометрий. Оно подразумевает истончение эндометрия до толщины менее 8 мм в период предполагаемого «имплантационного окна». Интересна работа I. Miwa и соавт. [253], которые в своем исследовании связали в единый «порочный круг» неудачи имплантации, нарушения гемодинамики и «тонкий» эндометрий. Авторами было показано, что «тонкий» эндометрий характеризуется высоким индексом сопротивления в артериях среднего калибра, приводящим к ухудшению роста железистого эпителия. Это становится причиной снижения уровня сосудисто-эндотелиального фактора роста в эндометрии и влечет за собой дальнейшее снижение скорости кровотока в сосудах матки и нарушение рецептивности эндометрия. Частота наступления беременности в программах ВРТ у женщин с «тонким» эндометрием в России и странах Европы колеблется от 8,5 до 30% [253, 242].
-22 Цветовое картирование и спектральная допплерография в настоящее время стали рутинными методиками. Одно из первых сообщений, посвященное использованию допплерометрии для изучения кровообращения в сосудах малого таза у здоровых женщин, было опубликовано в 1985 году K.J.W. Taylor с соавторами [285, 286]. Однако, исследованиям кровотока in vivo у женщин в разные фазы менструального цикла посвящено небольшое количество научных работ как в нашей стране, так и за рубежом. Из отечественных исследователей необходимо отметить разработку нормативных параметров артериального кровотока Е.В. Федоровой и А.Д. Липманом [170], Б. И. Зыкиным и соавт. [131], а также М.Н. Булановым [27]. Для оценки кровоснабжения матки и придатков авторы используют такие показатели, как максимальная систолическая скорость, конечно-диастолическая скорость и уголнезависимые индексы периферического сопротивления (резистентности, пульсационный и систоло-диастолическое отношение). Кроме количественных характеристик кровоснабжения, дают качественное описание васкуляризации внутренних половых органов и патологических образований в них. Используют такие понятия, как гипо-, гипер-и умеренная васкуляризация. Эти характеристики являются субъективными, зависящими в первую очередь от собственного опыта исследователя, а также от возраста пациентки, дня менструального цикла, качества и настроек прибора, глубины сканирования [131].
Морфологическое и иммуногистохимическое исследование. «Золотым стандартом» и окончательным этапом диагностики состояния эндометрия является морфологическое исследование эндометрия. Однако, особенностью данной процедуры является инвазивность исследования. В современных условиях имется возможность использования как стационарных (гистрескопия, раздельное диагностическое выскабливание), так и амбулаторных высокоинформативных методов исследования, которые является репрезентативным для проведения морфологического исследования в виде процедуры Pipeiie de cornier [79, 265].
Для оценки функционального состояния эндометрия необходимо учитывать морфологические критерии (параметры), позволяющие установить функцию эндометрия в динамике менструального цикла, т. е. в фолликулиновой и лютеиновой фазах. К ним относятся, митозы эпителия желез эндометрия и стромы, вакуолизация эпителия желез эндометрия, секреция желез эндометрия, диаметр просвета железы эндометрия, псевдостратификация и особенность эпителия желез эндометрия, наличие клубочков спиралевидных артерий, предецидуальная реакция, отек стромы эндометрия, наличие апоптозных телец, лимфоцитов, нейтрофилов, плазматических клеток [66, 254, 255, 289].
Слизистая оболочка тела матки представляет собой сложную, многокомпонентную систему, состоящую из покровного и железистого эпителия, стромы, основного вещества, кровеносных сосудов. Эпителиальный компонент эндометрия образуют секреторные и мерцательные клетки (максимальное число последних наблюдается в период овуляции) и немногочисленные аргирофильные клетки, строму - фибробластоподобные клетки (в течение менструального цикла они превращаются из малодифференцированных, юных в зрелые клетки, активно синтезирующие коллаген и гликозаминогликаны, в фибробласты и фиброциты), гистиоциты (макрофаги), Т- и единичные В-лимфоциты и лаброциты, притом в позднюю лютеиновую фазу в строме эндометрия формируются предецидуальные клетки, присутствуют многочисленные эндометриальные гранулоциты, полиморфно-ядерные лейкоциты. Несмотря на идентичную структуру клеток, циклические изменения в покровном эпителии эндометрия менее выражены, чем в эпителии маточных желез [65, 208].
Лабораторные методы исследования
Для реализации поставленных в научной работе цели и задач были использованы следующие методы исследования.
При клиническом обследовании женщин всех групп использовались общепринятые методы: сбор анамнеза, анализ жалоб, осмотр, общелабораторные исследования. Изучались жалобы пациенток при расстройствах менструальной функции (обильные менструации, ациклические кровотечения, контактные кровотечения, нерегулярные месячные или их отсутствие). Отмечались наличия патологических выделений из половых путей, наличие болевых ощущений в области малого таза.
У всех пациенток обследованных групп собирались данные анамнеза: возраст, профессия, перенесенные соматические заболевания за весь период жизни, наличие хронических экстрагенитальных заболеваний на момент обследования, прием лекарственных препаратов, в том числе и гормонотерапии.
Изучался семейный анамнез: наследственная предрасположенность к кровотечениям или тромбозам, наличие патологии сердечно-сосудистой системы и ожирения, нарушений менструального цикла. Собирались данные о характере менструальной функции, начиная с менархе и характер их нарушений. Изучалась репродуктивная функция пациенток (количество беременностей и их исход), использование различных методов контрацепции.
Анализировались данные о наличии гинекологических заболеваний, их течение и методах лечения (в том числе лечебно-диагностических внутриматочных манипуляциях и осложнениях после их проведения).
При наличии экстрагенитальных заболеваний пациентки были осмотрены соответствующими специалистами и при необходимости получали дополнительное лечение.
Оценка состояния органов репродуктивной системы проводилась по данным гинекологического исследования: осмотра наружных и внутренних половых органов (в зеркалах, бимануального гинекологического исследования), при этом оценивалось их анатомическое расположение в малом тазу; размеры, консистенция, подвижность и чувствительность при пальпации половых органов, наличие объемных образований в малом тазу. Проводился осмотр молочных желез методом пальпации.
Ультразвуковое исследование внутренних половых органов и допплерометрия проводилось на аппарате «Aloka SSD -1000». Данный аппарат относится к системам контактного сканировния и работает в реальном масштабе времени, снабжен комплектом датчиков с частотой 3 МГц для трансабдоминального сканирования и 5-7 МГц для трансвагинального сканирования и компьютером для обработки данных, что позволяет проводить УЗИ исследование с использованием гинекологической программы.
На первом этапе исследования с целью установления диагноза всем пациенткам проводилось трансабдоминальное и трансвагинальное сканирование.
-56 Исследование проводилось на 19-22 день цикла. Для проведения трансабдоминального сканирования необходимо, чтобы мочевой пузырь был наполнен, что не только играет роль идеального акустического окна, но и способствует вытеснению из полости малого таза петель кишечника, содержащих газ, а также приподнимает матку вверх и выводит её в срединное положение. Для улучшения акустического контакта преобразователя со сканирующей поверхностью кожу живота смазывают специальным гелем. Трансабдоминальное сканирование органов малого таза проводилось с разрешающей способностью не менее 0,2см. Обследование проводилось в положении пациентки лежа на спине, начиналось с продольного сканирования, последовательного перемещения датчика на 1-1,5см вправо и влево от средней линии живота. Затем проводилось поперечное сканирование, при этом датчик последовательно перемещался через 1-1,5см вверх от лона по направлению к дну матки.
При исследовании измерялась длина и ширина матки, ее передне-задний размер, определялась толщина и структура эндометрия. Для оценки толщины эндометрия измерялись оба его слоя вместе, т.е. максимальное значение передне-заднего размера М-эхо при продольном сканировании матки с одновременной визуализацией цервикального канал. Измерение осуществлялось по наружным контурам М-эхо перпендикулярно продольной оси матки. В норме на 17-19 день цикла эндометрий представлен однородной структурой повышенной эхогенности до 15мм.
Ультразвуковое исследование проводилось при первичном обследовании пациенток и в процессе проведения комплексной терапии. Допплерометрия маточного кровотока Эффект Доплера основан на изменении частоты звуковой волны в зависимости от скорости наблюдаемого излучателя. В нашем случае - изменение частоты отраженного ультразвукового сигнала от неравномерно движущейся среды - крови в сосудах. Изменения частоты отраженного сигнала регистрируются в виде кривых скоростей кровотока (КСК).
Для изучения состояния гемодинамики маточных сосудов использовался трансвагинальный доступ. Поиск ветвей маточных артерий в миометрии осуществляли по методике, подробно описанной Е. В. Федоровой и А. Д. Липмана [170]. Первоначально проводили визуальную оценку состояния сосуда, при этом на экране регистрировали не менее пяти одинаковых четких и ровных допплерограмм кровотока одного направления. При изучении кровотока по внутриматочным ветвям маточных артерий и венам обычно исследуют следующие зоны: бассейн сосудов аркуатного сплетения (зона I), бассейн радиальных сосудов (зона II), бассейн базальных и спиральных сосудов (зона III), интра-эндометриальный кровоток (зона IV), бассейн сосудов стромы шейки матки (зона V), бассейн субэндоцервикальных сосудов (зона VI), интра-эндоцервикальный кровоток (зона VII).
При допплерометрическом исследовании обращали внимание на степень и симметричность васкуляризации миометрия; визуализацию всех последовательных ветвей сосудистого дерева матки (маточные, аркуатные, радиальные, базальные, спиральные артерии); наличие систолической и диастолическои составляющей кровотока в исследуемых сосудах; величину показателей уголнезависимых индексов кривых скоростей кровотока (КСК): пульсационного (PI), индекса резистентности (IR), систолодиастолического отношения (S/D). Уголнезависимые индексы рассчитывали автоматически по предустановленным формулам: 1. Индекс резистентности (ИР, L. Pourcelot, 1974), (С-Д)/С. 2. Пульсационный индекс (ПИ, R. Gosling, 1975), (С-Д)/средн. 3. Систолодиастолическое отношение (СДО, В. Stuart, 1980), С/Д. С - максимальная систолическая скорость кровотока; Д - конечная диастолическая скорость кровотока. Ультразвуковое исследование молочных желез Ультразвуковое исследование молочных желез проводилось на аппарате «Aloka SSD -10001 с линейным датчиком 5 МГц/42 мм. Для улучшения акустического контакта преобразователя со сканирующей поверхностью кожу смазывали специальным гелем.
Ультразвуковая и допплерометрическая характеристика состояния органов малого таза у женщин, вступающих в программу ВРТ
Морфологическое исследование Г2, 36, 661 Морфологический раздел исследований включал гистологическоеи -70 иммуногистохимическое исследование материала из полости матки, выполнялся на базелаборатории«Юнилаб». С целью оценки особенностей морфологических изменений производили пайпель-биопсию эндометрия, который затем фиксировали в 12% формалине и доставляли в паталогоанатомическое отделение лаборатории «Юнилаб». Часть соскоба подвергали заморозке и отправляли для исследования микробного спектра при помощи ПЦР.
Материал биоптатов и соскобов фиксировали в 10%-м нейтральном формалине. Дальнейшая обработка производилась по стандартной общепринятой унифицированной методике. Тканевые образцы подвергали спиртовой проводке в гистопроцессоре ТР 1020, по длинной программе в течение 23 часов, которая включала: один 10% нейтральный формалин - 2,5 часа, два спирта 75 по 2,5 часа, два спирта 80 по 2 часа, три ксилола по 1,5 часа, один парафин 2 часа, два парафина по 2,5 часа. Заливка в парафиновые блоки проводилась на заливочном центре EG 1160. Срезы толщиной 5 мкм готовили на роторных микротомах RM 2135 и RM 2235 и окрашивали гематоксилином и эозином. Докрашивание для обнаружения плазматических клеток проводилась метиловым зеленым - пиронином по Браше. Все оборудование относилось к фирме «Leica Microsystems» (Германия). Исследование гистологических препаратов проводилось в световом микроскопе при увеличениях от х50 до х400. Гистологическое исследование эндометрия проводили путем его окраски гематоксилином и эозином по общепринятой методике (О. В. Волков, Ю. А. Елецкий, 1971). Гистологические заключения формулировали в соответствии с современными стандартами, и с учетом требований Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ 10), а также с учетом разработанных критериев морфометрической диагностики патологии эндометрия (Г. Г. Автандилов, 2002). Объектом морфометрии было исследование желез и свободных клеток стромы, окружающих их.
При изучении морфологических особенностей структуры тканей обращали внимание на железы эндометрия (форма желез, просвет, наличие или отсутствие секрета, вид эпителия, расположение ядер), строму эндометрия (наличие сосудов, их характеристика, патологические изменения: отек, лейкоцитарная инфильтрация, наличие плазматических клеток).
Проводилось микробиологическое исследование биоптатов эндометрия с использованием культуральных методов для выделения факультативно-анаэробных бактерий, микоплазм, уреаплазм и хламидий. Для обнаружения хламидий, кроме культуральных, использовался метод прямой иммунофлюоресценции и полимеразной цепной реакции. Материал помещался на предметные стёкла для проведения реакции прямой иммунофлюоресценции, в специальные пробирки Эппендорф для ПЦР-анализа и в специальные пробирки с транспортной средой для культурального исследования.
Иммуногистохимическое исследование [187, 286] Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование - метод микроскопического исследования тканей, обеспечивающий наиболее специфическое выявление в них искомых веществ и основанный на обработке срезов маркированными специфическими антителами к выявляемому антигену.
ИГХ-реакции проводили в ступенчатых парафиновых срезах пероксидазно-антипероксидазным методом с демаскировкой антигенов в СВЧ- печи. Для визуализации реакций применяли универсальный пероксидазный набор LSAB+kit («Dako», США). Негативные контрольные реакции проводили с мышиной и кроличьей сывороткой (нормальный мышиный и кроличий иммуноглобулин). Использовали мышиные моноклональные антитела к эстрогеновым рецепторам (ЭР) (клон 1D5 «Dako», США) и прогестероновым рецепторам (ПР) (клон 1А6 «Dako»,США), к фактору пролиферации - белку Кі67(клон МІВ 1 «Dako»,США), а так же к фактору пролиферации PCNA. Криостатные срезы толщиной 4-5 мкм наносили на предметные стекла, предварительно обработанные адгезивной жидкостью (poly"L"lysine), затем депарафинировали и дегидрировали согласно принятым стандартам с последующей тепловой индукцией (HIER) в восстанавливающем буфере на водяной бане при температуре 90-95 С0 в течение 20-30 мин (с целью обновления структур антигенов перед иммуноокраской).
Дальнейший протокол исследования включал ингибирование эндогенной пероксидазы и трехэтапную иммуноферментную реакцию. На первом этапе наносили немеченые первичные моноклональные антитела к ЭР и ПР. На втором этапе - антитела, связывающие вторичные биотиновые мишени, затем - стрептавидин, конъюгированый с пероксидазой хрена. Активность пероксидазы определяли с помощью гистохимической реакции с диаминобензидином. Докрашивание препаратов (ядра) проводили рабочим раствором гематоксилина Маейра. Весь ход иммуногистохимического исследования контролировали экспозиционно после каждого этапа реакции.
Оценку иммуногистохимической метки ЭР, ПР производили по двум параметрам: доля (%) позитивно окрашенных клеток и интенсивность окраски. Оценивалась только ядерная реакция.
Используя полуколичественный метод (Allred scoring system), анализировали два параметра. Процент позитивно окрашенных клеток (А) по представленной системе: 0-нет окрашивания; 1 - при 1%; 2-1-10%; 3-11 -33 %; 4 -34 - 66 %; 5 - 67 - 100% и интенсивность окраски (В) по _ системе (0 - отсутствует, 1 - слабая (+,+-), 2 -умеренная (++,++-), 3 - выраженная (+++) с вычислением иммуногистохимического индекса (А+В). Результаты реакции с антигенами, имеющими ядерную локализацию (KI 67, PCNA) рассчитывали как среднее значение количества окрашенных ядер на 100 клеток в 3 полях зрения. Ядерная реакция любой интенсивности учитывалась как позитивная.
Моллекулярно генетическое исследование полиморфизмов наследственных тромбофилий Молекулярный анализ генетических дефектов гемостаза FV Leiden(1691G- А), мутации гена MTHFR (С677Т), мутация в гене Pt G20210A, полиморфизмов в генах PAI-1 675 4G/4G, фибриногена 455 G/A, тромбоцитарного рецептора Gpla 807С/Т, тромбоцитарного рецептора GpIIIa 1565Т/С, тканевого активатора плазминогена, выполнялся методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с помощью наборов «TromboType», Германия. Основные этапы выявления генетических дефектов гемостаза включали: выделение ДНК, амплификацию (методом ПЦР), рестрикцию. Исследование генетического полиморфизма проводилось с использованием метода аллель-специфической полимеразной цепной реакции (ПЦР), с последующим гидролизом ампликонов соответствующей рестриктирующей эндонуклеазой как описано в работах. Геномную ДНК из образцов крови обрабатывали по стандартной методике с использованием протеиназы К, фенол- хлороформной экстракции и осаждения этанолом. Постановку ПЦР проводили в реакционной смеси, содержащей: 5 мкл ЮхПЦР-буфера (670мМ трис-HCl, рН-8,8, 67mM Mg сульфата аммония, 100 мМ меркаптоэтанола, 10 мкл DMSO, по 12 мМ каждого дНТФ, 10 нг геномной ДНК, 2 единицы Taq-полимеразы и 50 рмоль соответствующей пары праймеров. Идентификация аллельных вариантов проводили по наличию сайта узнавания для соответствующей рестриктирующей эндонуклеазы с помощью электрофореза в агарозном геле.
Некоторые показатели состояния эндометрия у пациенток ОГ и ГС после проведения комплексной терапии
Проблема повышения эффективности ЭКО является одной из наиболее актуальных проблем в современной репродуктологии. Зачастую это связанно с высокой стоимостью проведенных мероприятий по преодолению бесплодия [113, 138].
В период 2009-2011 гг. в клинику «Амурмед» с проблемой нарушения репродуктивной функции обратилось 300 пациенток. При этом более чем в половине случаев (69,78%) было выставлено вторичное бесплодие. Среди факторов бесплодия преобладающими были трубно-перитонеальное - 36,2% бесплодие, эндокринное - 26,3% и бесплодие маточной этиологии - 23,4%. Полученные нами данные согласуется с мнением ряда авторов [80, 81, 85, 88,146, 148,165].
Согласно данным мониторирования гинекологической заболеваемости по Дальневосточному Федеральному округу, в 2013г. произошло ряд изменений. По сравнению с 2012г., отмечается рост частоты сальпингитов и оофоритов на 10,29% (с 1364,7 до 1521,3 на 100000 женского населения). Частота данной патологии в Дальневосточном Федеральном округе превышает величину аналогичного показателя по Российской Федерации на 24,7% (2012г. - 1145,5), что дает основание предполагать сохранение этиологической роли воспалительных заболеваний органов малого таза в развитии женского бесплодия в данном регионе [125].
Частота женского бесплодия по данным нашего исследования составила 386 на 100000 женского населения. Данные по Российской Федерации за 2012 г. -566,3 на 100000 женского населения, по Дальневосточному Федеральному округу - 326,4 на 100000 женского населения [125].
В настоящее время, ведущими причинами бесплодия, по данным НЦ АГиП РАМН являются: трубно-перитонеальный фактор (40-50%), эндокринные нарушения (15-30%), эндометриоз (20-30%), мужской фактор (20-40%), бесплодие неясного генеза наблюдается в 5-10% случаев (по данным НЦ АГиП РАМН). Следует отметить, что практически у половины бесплодных женщин отмечается сочетание от 2 до 5 и более факторов, нарушающих репродуктивную функцию [112]. В нашем исследовании анализ возрастных параметров у пациенток с бесплодием показал, что средний возраст пациенток в ОГ составил 34,3±2,56 года, в ГС - 32,4±2,39 года, в КГ - 31,04±2,36 год. Как следует из представленных нами данных, исследуемые группы пациенток были сопоставимы по возрастному критерию, статистически значимых различий не было выявлено (р 0,05).
В последние годы отмечаеться тенденция к увлечению возраста пациенток, обратившихся за помощью, в преодолении бесплодия. Данная проблема имеет социальную обусловленность, осложненную старением репродуктивной функции и ухудшением качества яйцеклеток. Пациенты старшей возрастной группы составляют самый тяжелый контингент для клиник репродукции: на преодоление бесплодия им требуется намного больше попыток ЭКО и подсадки эмбриона (ПЭ), а, следовательно, и экономических затрат. Естественная фертильность женщин с возрастом уменьшается, в 35-39 лет она падает на 26-46%, а в возрасте 40-45 лет — на 95% [101, 112, 118, 143, 257].
Нормопонирующий цикл (в нашем исследовании) достоверно чаще (р 0,001) наблюдался во всех трех группах, чем анте -, постпонирующий ( х = 15,2 для ОГ, х = 26,19 для ГС, х = 41,24 для ГС).
Анализ экстрагенитальных заболеваний у пациенток с неудачными попытками ЭКО в анамнезе показал, что наиболее часто, среди пациенток обследуемых групп, встречалась патология щитовидной железы: 19,5% - в ОГ, 17,07% - в ГС и 4,87% - в КГ. На втором месте было выявлено наличие заболеваний ЖКТ: в ОГ - у 5(12,2%) пациенток, в ГС - у 6(14,6%) пациенток; у 2 (4,8%) пациенток КГ. Статистически значимых различий между группами выявлено не было (р 0,05).
Анализируя акушерско-гинекологичесски анамнез обследуемых женщин было выявлено, что достоверно чаще (р 0,01) в ОГ у пациенток был проведен артифициальный аборт, чем в КГ. У пациенток ОГ чаще, чем в ГС, встречалась внематочная беременность.
В гинекологическом анамнезе у пациенток ОГ, ГС и КГ были отмечены следующие изменения: сальпингоофорит в ОГ был выявлен - у 36 (87,80 %) пациенток, в ГС - у 2 (4,87 %) пациенток и у 1 пациентки КГ (2,4%), (р 0,001).
ХЭ (гистологически подтвержденный) был выявлен у 28 (68,3 %) чел. ОГ и у 2 (4,8%) пациенток ГС (уровень достоверности различий ОГ - ГС - р 0,001 , %2 =32,8).
Ретенционные кисты яичников были в анамнезе были у 19(46,3%) пациенток ОГ, у 10 (24.3%) пациенток ГС и у 3 (7,3%) пациенток КГ (уровень достоверности различий ОГ-КГ - р 0,001, х2=13,9).
Операции по поводу доброкачественных опухолей яичников и внематочной беременности были ранее выполнены у 9 (21,9%) пациенток ОГ и у 3(7,3%) ГС (достоверных различий не выявлено). Случаев оперативных вмешательств на репродуктивных органах у пациенток КГ не было.
Структура гинекологической заболеваемости на момент исследования у пациенток с бесплодием свидетельствует о том, что воспалительные заболевания органов малого таза (вагинит, эндоцервицит, сальпингоофорит, ХЭ) достоверно чаще (р 0,01; р 0,001) имели место у пациенток ОГ. Достоверной разницы возникновения эндометриоза, миомы матки, вагинита, опухолей яичников у пациенток обследуемых групп получено не было (р 0,05).
При анализе показателей гормонального статуса достоверных различий между пациентками выявлено не было. Средние показатели, в нашем исследовании, по группам находились в пределах референсных норм.
В настоящее время получены данные, где авторы решили подтвердить гипотезу, согласно которой низкий уровень прогестерона приводит к неадекватному развитию эндометрия. После прекращение подавления функции яичников с помощью аГнРГ они использовали две дозы прогестерона, который вводился внутримышечного на фоне дополнительного приема эстрадиола. Снижение уровня прогестерона до 3-10 нг/мл не оказывало никакого воздействие получавших различную дозу прогестерона, по сравнению с естественным циклом в контрольной группе участниц [289].
