Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Особенности послеродового эндометрита на современном этапе (Обзор литературы) 32
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных родильниц и методы исследования
2.1 Клиническая характеристика обследованных родильниц 32
2.2 Методы исследования 41
Глава 3. Особенности клинического течения послеродового эндометрита на фоне экстрагенитальной патологии (по результатам ретроспективного анализа) 47
3.1 Клиническая характеристика родильниц с ПЭ 47
3.2 Характеристика клинического течения ПЭ 55
ГЛАВА 4. Клинико-лабораторная характеристика течения послеродового эндометрита при экстрагенитальной патологии 63
4.1. Клиническая симптоматика ПЭ при ЭГП 63
4.2. Результаты эхографии матки при ПЭ 66
4.3 Параметры цитоэнзиматической активности лейкоцитов периферической крови, процессов ПОЛ, иммунного статуса при ПЭ на фоне ЭГП 73
4.4. Результаты бактериологического, биохимического обследования при ПЭ на фоне ЭГП 79
4.5. Некоторые характеристики лохий при послеродовом эндометрите
Глава 5. Тактика ведения родильниц с послеродовым эндометритом на фоне экстрагенитальной патологии 83
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 93
Выводы
Практические рекомендации 105
Список литературы
- Клиническая характеристика обследованных родильниц
- Клиническая характеристика родильниц с ПЭ
- Клиническая симптоматика ПЭ при ЭГП
- Параметры цитоэнзиматической активности лейкоцитов периферической крови, процессов ПОЛ, иммунного статуса при ПЭ на фоне ЭГП
Введение к работе
Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания являются одной из актуальной проблем современного акушерства вследствие их высокой распространённости и отсутствия тенденции к снижению. Они по настоящее время являются одной из основных причин материнской смертности. В структуре причин материнской смертности на постсоветском пространстве послеродовые септические заболевания занимают 2-4-е место, при этом на долю материнской смертности от септических осложнений приходится 13-15% (6, 44, 103 ).
Частота гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде, по данным литературы, колеблется в широких пределах и зависит от уровня инфекционного риска. Так, у женщин с высоким инфекционным риском он достигает 80,4%, при сочетании нескольких факторов - 91%.
В целом распространенность послеродовой инфекции по данным разных авторов варьирует от 1 до 10%, что определяется различными факторами. Одним из таких факторов является срок выписки из стационара после родов - большинство родильниц выписывается в первые 3-4 суток после родов, а первые признаки послеродового септического заболевания могут развиться в более поздние сроки (34, 49, 88).
Причем наиболее распространенным проявлением послеродовой инфекции остается эндометрит, частота которого в общей популяции родивших составляет 2,6-7.2%. а среди больных с послеродовой инфекцией более 40% (44, 52, 137). Частота этой локализованной, как правило, первичной формы послеродовой инфекции возрастает до 18-20% после патологических родов идо 25-30% после операции кесарева сечения (52.132.138.141).
Истинную распространенность этого заболевания установить сложно в связи с весьма ограниченным набором объективных, специфичных
методов его лабораторной диагностики. Фактически единственным таким методом является бактериологическое исследование содержимого полости матки. Однако, этот метод не позволяет оценить реакцию макроорганизма на инфекцию и, таким образом, не обеспечивает полного представления о течении воспалительного процесса.
На клинические проявления любого воспалительного процесса влияют фоновые особенности гомеостаза, т.е наличие или отсутствие какой-либо сопутствующей патологии. Частота экстрагенитальных заболеваний среди беременных женщин достаточно высока. Согласно данным литературы наиболее распространенным экстрагенитальным заболеванием у беременных является анемия (23, 46, 114). Не менее значимой в некоторых регионах является частота тиреоидной патологии и заболеваний почек (16, 28, 65, 106).
В современной литературе достаточно подробно описаны особенности течения беременности и родов, перинатальные исходы при анемии, патологии щитовидной железы и почек. Однако имеются единичные сообщения о влиянии соматической патологии на течение послеродовой септической инфекции.
Более того, бурные успехи антибиотикотерапии не решили проблему гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве. Достигнув успехов в борьбе с тяжелыми формами послеродовой инфекции, мы практически не наблюдаем снижения частоты эндометритов.
Успешное разрешение многих теоретических и практических вопросов находится в прямой зависимости от расширения диапазона наших представлений о закономерностях течения нормального и осложненного инфекцией пуэрперального периода.
В связи с этим изучение влияния экстрагенитальной патологии на течение послеродового эндометрита представляет определенный научно-практический интерес.
Цель исследования:
Разработать оптимальную тактику ведения родильниц с послеродовым эндометритом на фоне наиболее распространенных в регионе форм экстрагенитальной патологии (анемия, диффузный нетоксический зоб, хронический пиелонефрит)
Задачи:
изучить особенности клинического течения послеродового эндометрита на фоне экстрагенитальной патологии;
изучить особенности некоторых параметров гомеостаза при послеродовом эндометрите на фоне экстрагенитальной патологии;
оценить эффективность антибиотика «Вильпрафен», местного применения 0,1% раствора антисептика «Уресультана»1 и иммобилизированного пролонгированного протеолитического фермента «Профезим» и «Имозимаза» в лечении послеродового эндометрита;
на основании полученных данных разработать тактику ведения родильниц с послеродовым эндометритом на фоне экстрагенитальной патологии;
Научная новизна исследования. Впервые в регионе изучены особенности клинического течения ПЭ на фоне ЭГП. Показано, что при анемии, диффузном нетоксическом зобе и хроническом пиелонефрите частота развития послеродового эндометрита в 1.8 раза выше, чем при отсутствии соматической патологии. Наличие экстрагенитальных заболеваний сопровождается более поздним развитием послеродового эндометрита. Выявлено, что у значительного числа женщин с ЭГП отмечается латентное течение ПЭ на фоне снижения общей и
1 Уресултан (Uresultan) - одобрен фармакологическим комитетом Минздрава PT.
Регистрационный № 45-T.
2 Профезим (Profezimun) и «Имозимаза» - препарат, созданный Новосибирским научным центром
совместно с Институтом цитологии и генетики СО АН РФ, обладает специфичностью щелочных
субтилизинов подобно химотрипсину и высокой стабильностью и устойчивостью.
местной реактивности. Установлена бактериологическая структура наиболее часто встречающихся возбудителей ПЭ у родильниц с ЭГП -условно-патогенные микроорганизмы высеваются более, чем в половине случаев. Выявлена корреляционная зависимость между характером ЭГП и особенностями клинического течения и некоторыми параметрами гомеостаза при ПЭ.
В работе применен комплексный подход к изучению этиологии, патогенеза и клиники послеродового эндометрита с учетом как строго локальных нарушений состояния матки, так и общих проявлений сложных взаимоотношений макро- и микроорганизмов.
Показано, что в подавляющем большинстве случаев у родильниц с ЭГП септическое осложнение протекает на фоне иммунодепрессии, снижении окислительно-восстановительных процессов в организме, а также снижении защитных реакций в эндометрии. Развитие послеродового эндометрита сопровождается повышением интенсивности процессов перекисного окисления липидов в эндометри, что имеет прогностическое значение.
Впервые в Таджикистане научно обосновано активное ведение ПЭ в зависимости от ЭГП и особенностей клинического течения септического осложнения. Доказано, что активное удаление патологических включений из полости матки сопровождается значительным сокращением продолжительности курса терапии послеродового эндометрита. Впервые в регионе при лечении ПЭ на фоне ЭГП применен рекомбинантный эритропоэтин (эпокрин), модулятор интерферона (амиксин), местный антисептик - уресультан и применена методика «ферментативного кюретажа» с использованием протеолитического фермента пролонгированного действия «Профезим». Впервые оценена эффективность применения антибиотика-макролида нового поколения джозамицина при терапии ПЭ у родильниц с соматической патологией.
Практическая значимость
Проведенными исследованиями установлено, что наличие экстрагенитальной патологии является фактором повышенного риска развития послеродовой гнойно-септической инфекции. В результате сравнительного анализа показано влияние наиболее распространенных форм соматической патологии на характер и варианты клинического течения послеродового эндометрита.
Представлены значения изменений некоторых параметров гомеостаза в диагностике послеродового эндометрита. Представлены критерии для УЗ-диагностики развития послеродового эндометрита на фоне соматической патологии, а также для выработки тактики при указанной акушерской патологии.
Обоснованы принципы комплексной терапии послеродового эндометрита у родильниц с экстрагенитальной патологией и доказана ее эффективность. Представлены режимы антибактериальной терапии на фоне местного применения лекарственных препаратов при послеродовом эндометрите.
Положения, выносимые на защиту
1. При наличии у родильниц экстрагенитальной патологии в
значительном числе наблюдений имеет место латентно текущее течение
послеродового эндометрита, что связано с изменениями гомеостаза,
характерными для определенной соматической патологии.
Тактика ведения пациенток с послеродовым эндометритом зависит от характера соматической патологии, спектра проявляющихся симптомов заболевания, результатов ультразвукового исследования матки.
Включение в комплексную терапию послеродового эндометрита при экстрагенитальных заболеваниях антианемических, тиреоидных
препаратов, антибиотика «Вильпрофена», иммуномодулятороа «ферментативного кюретажа» пролонгированным препаратол «Профезим», антисептика уресультан позволяет значительно улучшит) качество оказываемой акушерской помощи.
Внедрение полученных результатов
Методика ведения послеродового эндометрита у родильниц < экстрагенитальной патологией внедрена в практику обсеровационно септического родильного дома г. Душанбе, родильных отделений ЦРІ Кумсангирского и Гафуровского районов, объединенной городское больницы г. Чкаловска Республики Таджикистан; материалы диссертации используются в педагогическом процессе при проведении циклої тематического усовершенствования акушеров-гинекологов и акушерок подготовке клинических ординаторов и магистров на кафедрах акушерствг и гинекологии №2 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино и Таджикского институтг последипломной подготовки медицинских кадров.
Апробация работы Основные положения диссертации обсуждены на научно-практических конференциях ТГМУ им. Абуали ибни Сино (2002) у ТИППМК (2003), 4-м съезде акушеров-гинекологов Республика Таджикистан (2003), объединенном заседании кафедр акушерства v гинекологии № 2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино, ТИППМК и отдела наукр ТИППМК (2004), Республиканской экспертно-проблемной комиссии пс хирургическим дисциплинам Министерства здравоохранения Республика Таджикистан (2004 г).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Работа изложена на 122 страницах текста компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, 1 главы, посвященной клинической характеристике обследованных и описанию методики исследования, 3 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована таблицами и рисунками. Библиография включает 149 литературных источника на русском языке и иностранных языках.
Клиническая характеристика обследованных родильниц
С позиций учения о ране некоторые исследователи считают оправданным и целесообразным, а также отчасти конкурирующим с активной хирургической обработкой стенок полости матки применение протеолитических ферментов для местного лечения больных ПЭ (64, 90, 124). М.А. Куперт и соавт. (2002) использовали пролонгированную местную энзимотерапию. С этой целью применяли фермент профезим-бактериальную протеазу, иммобилизованную на аминоэтилцеллюлозе со стойким и продолжительным (более 5 сут.) протеолитическим и фибринолитическим эффектом, способствующим ферментативному кюретажу стенок полости матки. И.О. Маринкин (2002) применял фермент иммозимазу, полученную методом радиационно-химической сшивки комплекса щелочных и бактериальных протеаз с растворимым носителем полиэтиленоксидом, что выгодно его отличает от своих предшественников - профезима и трипцеллима. Препарат вводится в объеме 10 мл шприцем Брауна 1 раз в день в полость матки в течение 2-5 дней в зависимости от клинических проявлений и характера отделяемого из матки. Для местной детоксикации автор использовал дренаж из углеродминерально-го сорбента с метронидазолом с сохранением эффективности препарата в течение 2 суток. Дренаж вводился в полость матки на 2 суток. Указанный метод рекомендуется применять не менее 2-3 раз, а в случаях тяжелого течения эндометрита до 4-5 раз.
Таким образом, в основе современных принципов ведения больных ПЭ лежат широкое использование дополнительных лабораторных, инструментальных методов диагностики и выбор оптимального сочетания общих и местных лечебных воздействий, позволяющих предупредить переход локализованных форм ГВЗ в генерализованный процесс.
Все еще высокая частота, нередкие неудачи при ведении родильниц с ПЭ является основанием для дальнейшего изучения особенностей патогенеза и поиска новых терапевтических подходов и мер профилактики. Для достижения поставленных задач проведено комплексное исследование в два этапа. На первом этапе для оценки клинических особенностей проведен ретроспективный анализ течения послеродового эндометрита (ПЭ) у 100 родильниц с экстрагенитальной патологией -анемией, диффузным нетоксическим зобом (ДНЗ) и хроническим пиелонефритом (ХП) и без таковой, поступивших и получавших лечение в обсервационно-септическом родильном доме г. Душанбе. Наличие экстрагенитальной патологии (ЭГП) устанавливалось по результатам осмотров специалистов и данным параклинических исследований.
На втором этапе проведено проспективное наблюдение за 120 родильницами, которые были распределены на следующие группы: группа А - 80 родильниц с послеродовым эндометритом на фоне экстрагенитальной патологии; группа В - 20 соматически здоровых родильниц с послеродовым эндометритом; группа С - 20 родильниц с экстрагенитальной патологией, течение послеродового периода у которых было неосложненным.
В данном разделе диссертации нами будет представлена клиническая характеристика родильниц, вошедших в группы проспективного наблюдения (А, В, и С). Подробная информация о результатах ретроспективного анализа будет представлена в последующих разделах диссертации. По характеру ЭГП родильницы группы А были распределены на следующие подгруппы А1 - родильницы с анемией (20), А2 - родильницы с анемией и ПН (20), A3 - родильницы с анемией и ДНЗ (20), А4 -родильницы, у которых имело сочетание всех указанных заболеваний (20). Возраст обследованных родильниц колебался от 17 до 43 лет и в среднем составил для пациенток группы А - 28,9±1,7 лет; В - 30.0±2.3 лет; С - 29.0±1,2 года, т.е. по возрастному составу пациентки всех групп были примерно одинаковы. Детальный анализ возрастного состава внутри каждой из групп представлен на диаграмме 1. Как представлено на диаграмме 1, среди родильниц с ПЭ на фоне экстрагенитальной патологии преобладали женщины в возрасте от 20 до 39 лет. Подавляющее большинство обследованных женщин всех групп перенесли в детском возрасте те или иные инфекционные заболевания /от 91,8% до 94.0% в каждой группе/. Среди заболеваний выявлены: корь, скарлатина, краснуха, ветряная оспа, паротит, острые кишечные инфекции и др. Кроме перенесенных детских инфекций наиболее часто отмечались в анамнезе, заболевания ЛОР-органов /27.5%/, острые и хронические заболевания органов дыхания /13,75%/. Несколько реже встречались заболевания сердечно-сосудистой системы /10%/, органов пищеварения /8.75%/, дерматит и ожирение - по 6.25%. Что касается такого очага хронической инфекции как кариес, рассматриваемого многими авторами в качестве фактора риска, то она во всех группах была примерно одинаковой - 30 - 35%. В целом, необходимо отметить, что по характеру перенесенных соматических заболеваний все обследованные родильницы были практически идентичными. У большинства обследованных всех групп менархе наступило в возрасте 11-15 лет, частота позднего менархе составила 10-12,5% во всех группах. Средний возраст менархе в группе А составил 13,9 + 0,13 лет, в группах В и С он равнялся 13,7 +0,23 и 13,7 + 0,29 лет, соответственно.
Клиническая характеристика родильниц с ПЭ
В данном разделе диссертации нами будут представлены результаты ретроспективного анализа течения послеродового эндометрита у женщин с эктсрагенитальной патологией (анемия, хронический пиелонефрит и диффузный нетоксический зоб).
Для решения поставленной задачи нами проведен ретроспективный анализ 100 историй родов, из них 80 родильниц, выбранных методом направленной выборки, с ПЭ н фоне ЭГП (основная группа) и 20 родильниц, у которых ПЭ развился при отсутствии ЭГП (группа сравнения).
Возраст обследованных родильниц колебался от 18 до 40 лет и в среднем составил для пациенток основной группы - 26,9±1,5 лет; группы сравнения - 27.4.0±2.1 лет, т.е. по возрастному составу пациентки всех групп были примерно одинаковы. Детальный анализ возрастного состава внутри каждой из групп представлен на диаграмме 2.
Как представлено на диаграмме 2, среди родильниц с ПЭ на фоне экстрагенитальной патологии преобладали женщины в возрасте от 20 до 39 лет. Анализ данных анамнеза показал, что около 2/3 родильниц отметили развитие анемии в репродуктивном возрасте, в основном во время предыдущих или настоящей беременности. Остальные указали на развитие ДНЗ и ХП в периоде детства и юношества. Более половины родильниц с ДНЗ состояли на диспансерном учете у эндокринолога, однако, судить о полученном лечении не представлялось возможным.
Большинство обследованных женщин обеих групп перенесли в детском возрасте те или иные инфекционные заболевания (от 87,5% до 95.0% в каждой группе). Наиболее часто выявлялись: корь, скарлатина, краснуха, ветряная оспа, паротит, острые кишечные инфекции и др. Кроме перенесенных детских инфекций наиболее часто отмечались в анамнезе, заболевания ЛОР-органов (18,75%%), острые и хронические заболевания органов дыхания (11,25%). В 8 случаях родильницы основной группы указали на тонзилоэктомию, в группе сравнения данную операцию перенесли 3 родильницы. Несколько реже встречались заболевания сердечно-сосудистой системы (8,75), органов пищеварения (8,75%), дерматит и ожирение - по 6.25%. На наличие кариеса указали только 2 родильницы, что затрудняет оценку влияния данного фактора на развитие ПЭ.
По характеру перенесенных соматических заболеваний все обследованные родильницы были практически идентичными, что позволяет рассматривать полученные результаты репрезентативными. Нередкими /65%/ в анамнезе у обследуемых женщин были и гинекологические заболевания /табл.7/. При этом наиболее часто встречались воспалительные заболевания репродуктивной системы, дисфункция яичников, первичное или вторичное бесплодие, миома матки. Операции на половых органах были ранее произведены 8 женщинам (резекция яичников - 4, тубэктомия - 4). Как видно из представленных данных, в обеих группах отмечено увеличение количества пациенток с миомой матки , что еще раз подтверждает факт нарушения инволюционных процессов в матке в послеродовом периоде при наличии миоматозных узлов. Анализ характера менструальной функции показал, что в подавляющем большинстве случаев первая менструация наступила в обеих группах в возрасте 11-15 лет, 82,5 и 75% соответственно. У остальных родильниц отмечено позднее наступление менархе. При этом средний возраст менархе в основной группе и в группе сравнения статистически не отличались и составили соответственно 13,34 + 0,67 и 13,56 + 0,34 года. Нами не выявлено какой-либо зависимости между возрастом менархе и развитием ПЭ. Анализ генеративной функции обследованных родильниц показал, что подавляющее число родильниц обеих групп были повторнородящими, в основной группе несколько больше было многорожавших женщин (табл. 8). Среднее количество родов на 1 родильницу соответственно превышало в основной группе - 2,22 + 0.1, 1.83 ±0.1 соответственно. Соотношение числа абортов к числу родов в анамнезе у обследованных женщин в группах было примерно 1.5 : 1. Следует отметить также и высокую частоту самопроизвольных выкидышей в анамнезе - 43.1% в обеих группах. Контрацепцией пользовались 25% женщин основной группы и 35% из группы сравнения. Использовались внутриматочные и гормональные средства. Каких-либо других различий между группами не обнаружено.
Клиническая симптоматика ПЭ при ЭГП
Показатели рН лохий у здоровых родильниц были весьм стабильными и колебались от 7,30 до 7.55 /в среднем - 7,39±0,02/, чт практически не отличается от уровня рН крови /7,36-7.44/. При этом какой либо достоверной динамики показателей рН и лохий в зависимости о суток послеродового периода отмечено не было . Полученные результаті полностью соответствуют общему физиологическому закону, соглас» которому организм стремится поддерживать рН внеклеточной жидкости н уровне около 7.4 - именно при этих значениях создаются оптимальны условия для клеточного метаболизма.
В последние годы в диагностике воспалительных заболеваниі различной локализации стали широко использовать показателі интенсивности процессов перекисного окисления липидов, которьіі наиболее полно коррелирует с уровнем и состоянием системных I местных метаболических процессов.
Предложен ряд методов для определения различных зтапої образования и нарушения перекисных соединений в организме человека При этом большое внимание уделяют исследованию одного и: продуктов, появляющихся в процессе ПОЛ - малонового диальдегида который во многих работах принимают в качестве основного показател образования перекисей.
Для ранней диагностики и прогнозирования послеродовогс эндометрита у родильниц, нами исследовано содержание МДА в маточных лохиях. С этой целью забор содержимого полости матки на 1 3 и 5 сутки послеродового периода с последующим определением в ни МДА в реакции с тиобарбитуровой кислотой у 40 родильниц с ЭНП и у 16 из контрольной группы. При анализе результатов изучения уровней МДА в маточных лохиях в течение послеродового периода было установлено, что средний показатель у здоровых родильниц на 1 сутки составил 4,25 + 0,15 ммоль/мл, к 3-м суткам отмечено незначительное повышение до 4,61 + 0,2 ммоль/мл, с последующим снижением до 4,1 + 0,61 ммоль/мл.
У двух родильниц контрольной группы и у 7 из основной группы отмечались повышенные уровни МДА на 1 сутки до 4,91 + 0,15 ммоль/мл с тенденцией к повышению на 3 и 5 сутки до 5,1 + 0,2 ммоль/мл. У них на 3-5 сутки послеродового периода появилась типичная картина ПЭ - ухудшение самочувствия, лихорадка, субинволюция матки и т.д. Поэтому исходно высокий уровень МДА может свидетельствовать о начале воспалительных изменений в эндометрии (диаграмма 5).
Далее в процессе лечения происходило снижение и нормализация уровней МДА в маточных лохиях, что свидетельствовало о снижении интенсивности воспалительного процесса. При физиологическом течении послеродового периода уровни МДА не превышают 4,32 + 0,12 ммоль/мл в первые сутки и снижаются в течение послеродового периода. Уровни МДА выше 4,87 + 0,12 ммоль/мл в первые сутки послеродового периода свидетельствуют о высоком риске по развитию ПЭ.
Полученные результаты динамического определения уровня МДА в маточных лохиях позволяет оценивать течение послеродового периода, дифференцировано проводить профилактику, своевроеменно диагностировать развитие ПЭ и осуществлять контроль за эффективностью терапии.
Диаграмма 5. Динамика МДА в лохиях при ПЭ, мкмоль/мл Полученные результаты свидетельствуют о том, что развитие ПЭ сопровождается повышением интенсивности процессов ПОЛ, что выражалось в более выраженном повышение концентрации конечного продукта ПОЛ - МДА в лохиях при снижении активности антиоксидантной системы - СОД по сравнению с группой С. Наибольшие изменения также выявлены при наличии ЭГП, особенно тяжелой анемии и ДНЗ, а также при выраженной интоксикации.
Проведение патологогистологического исследования 48 случаев ПЭ дало следующие результаты: в 26 случаях (54.2%), выявлен некроз децидуальной ткани, в 14 случаях (29.2%) — некротизированные фрагменты плацентарной ткани, в остальных случаях - гнойный эндометрит. Также как и при анализе цитограмм мы не выявили различий результатов патогистологических исследований в зависимости от наличия ЭГП, имела место тенденция к увеличению частоты выявления некроза децидуальной ткани при ПЭ на фоне ДНЗ, коэффициент корреляции составил + 0.53.
Таким образом, наличие ЭГП у родильниц с ПЭ определяет характер течения акушерского осложнения - более частое латентное и продолжительное течение, протекающем на фоне снижения интенсивности окислительно-восстановительных процессов, активации перекисного окисления липидов, депрессии клеточного и гуморального звеньев иммунитета, снижением локальных защитных механизмов.
Параметры цитоэнзиматической активности лейкоцитов периферической крови, процессов ПОЛ, иммунного статуса при ПЭ на фоне ЭГП
. С целью повышения эффективности лечения больных послеродовым эндометритом на фоне ЭГП (железодефицитная анемия, ДНЗ и ХП) мы применили комплексное лечение 40 родильницам с эндометритом с использованием: антибиотиков широкого спектра действия, в том числе макролида второй генерации вильпрофена (Бжозомицина), который быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта после перорального приёма, антисептика уре-сультана, рекомбинантного эритропоэтина - эпокрина, амиксина (индуктор интероферона).
Тактика ведения родильниц с ПЭ определялась следующим образом: дифференцированное лечение ЭГП; адекватная антибактериальная терапия; инстиляция 0.1% раствора антисептика «Уресультана» и/или 4-9 мл протеолитического фермента пролонгированного действия «Профезимом» с разведением физилологическим раствором в соотношении 1:1 в течение 5-7 дней при отсутствии патологических включений в матке; вакуум-аспирация или кюретаж матки при наличии патологических включений в полости матки (остатки плацентарной ткани или оболочек) с последующим местным применением 0,1% раствора «Уресультана» или «Профезима»; иммуномодулирующая терапия; симптоматическая терапия. В зависимости от характера ЭГП проводилась дифференцированная ее терапия. При легкой и умеренной анемии нами применялись препараты железа (сульфат железа), при тяжелой ее форме использовался эпокрин по бОед/кг однократно в день в течение 10 дней, при уровне гемоглобина ниже 60 г/л применялись гемотрансфузии взвеси отмытых эритроцитов малыми дозами. Известно» что ежедневные инъекции эпокрина приводят к стабильно высокому уровню рекомбинатного эритропоэтина в сьюоротке крови на протяжении всего курса лечения, что обеспечивает постоянную стимуляцию эритрона.
При наличии ДНЗ терапия проводилась с учетом рекомендаций эндокринолога тиреоидными препаратами - йодид -100, L-тироксин в стандартных дозировках. При обострении ХП к антибиотику широкого спектра действия дополнительно назначались уросептики (нитроксолин, неграм, нитрофураны) в стандартных дозировках.
В сравнительных группах применяли цефамезин /по 1,0г 3-4 раза в сутки в/м/ в комбинации с метронидазолом /по 0,5г 3 раза в сутки/. При необходимости препараты вводили внутривенно. Курс терапии обычно также составлял 5-8 дней.
Исходя из результатов бактериологических исследований - высокая высеваемость различных микробных ассоциаций, нами использован новый антибиотик-макролид, джозамицин (вильпрафен). Пик концентрации этого препарата в сьюоротке крови отмечается примерно через 1 час после приёма препарата, а период полувыведения составляет около двух часов. Назначение повторных доз вильпрофена позволяет создать максимальную концентрацию его в крови на 2-ые сутки. Характерным для фармакокинетики вильпрофена является быстрое распределение препарата во внесосудистом пространстве, а также высокая концентрация в клетках и тканях. Вильпрофен не связывается с цитохромом Р-450 и не влияет на скорость метаболизма других препаратов. Препарат назначали по 500 мг 2 раза в день. Данный препарат также сочетали с производными метронидазола, учитывая высокую высеваемость анаэробной флоры. В зависимости от характера результатов УЗИ - наличие патологических включений в полости матки, нами проводились кюретаж или вакуум-аспирация содержимого матки. Попытки активного хирургического лечения послеродового эндометрита, являющегося по сути проявлением раневой инфекции, предпринимались еще в XIX веке /кюретаж, промывное дренирование матки и т.д./. Однако отсутствие четко определенных показаний и противопоказаний к применению хирургических методов привело к значительному количеству серьезных осложнений и, как следствие этого, к принятию акушерами строго консервативной тактики ведения послеродового периода у больных с эндометритом.
В последнее время в связи с расширением диагностических и терапевтических возможностей вновь наметился интерес к вопросам активного хирургического лечения ПЭ. Однако многие аспекты этой проблемы остаются неизученными. Хирургическое удаление патологического субстрата из полости матки проводили под контролем УЗИ для исключения необходимости повторных вмешательств. Проведенные исследования показали, что эндометрит в подавляющем большинстве случаев развился именно на фоне патологических включений в полости матки. В подобных случаях само хирургическое удаление морфологического субстрата, как правило, быстро купировало воспалительный процесс. Так, у 14 пациенток уже на следующий день после хирургической обработки эндометрия нормализовалась температура и характер выделений из половых путей, значительно ускорялись процессы инволюции матки. Сразу после указанной хирургической обработки значительно улучшалась и эхографическая картина- уменьшался фибринозный налет и исчезал газ. Проведенный нами анализ неудач системной антибиотикотерапии ПЕ связан с подавлением активности за счет развития ацидоза и изменения окислительно-восстановительного потенциала в матке, что делает еще более обоснованным использование местных методов лечения ПЭ. С целью улучшения результатов лечения в комплекс терапевтических мероприятий было промывание полости матки сантинормальным раствором местного действия антисептика уресультана. Инстиляции проводились 1 раз в день в течении 5-7 дней. При наличии в полости матки некротизированной децидуальной оболочки для «ферментативного кюретажа» нами использован ферментный препарат пролонгированного действия «Профезим», который способствует активному лизису некротических тканей, фибрина и уменьшает отек слизистой оболочки матки, оказывает противовоспалительное действие, ускоряет рост и созревание грануляционной ткани. «Профезим» применялся в виде внутриматочных инстиляции. Разовая доза составляла 5-9 мл суспензии (в зависимости от размеров матки) с предварительным разведением изотониеским раствором хлорида натрия в соотношении 1:1. Препарат вводился в асептических условиях после обработки шейки матки. Для получения выраженного лечебного эффекта пациентка сохраняла горизонтальное положение с приподнятым тазовым концом в течении 30 минут. Учитывая высокую частоту депрессивного состояния иммунной системы нами использовался иммунотропное средство - амиксин (индуктор интерферона) по 0,125 г. в сутки. Помимо антибиотиков в состав общего лечения ПЭ входила также инфузионная, десенсибилизирующая, утеротоническая и гепаринотерапия. Однако все эти методы лечения носят симптоматический характер и должны назначаться строго индивидуально, исходя из данных анализов крови, иммунограмм, гемостазиограмм, эхографии матки и т.д. Комплексное лечение проведено у 40 больных с ПЭ на 9-10 сутки. Контроль за эффективностью лечения проводили на основании клинических симптомов (температура тела, болевой синдром, характер лохий и состояние матки) и результатов обследования (анализ крови, цитология лохий, УЗИ, иммунограмма, состояние ферментного статуса и процессов ПОЛ).
