Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1. Проблема репродуктивного поведения женщины после кесарева сечения и его влияние на состояние здоровья 9
1.2. Эффективность различных методов контрацепции после кесарева сечения 18
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Материал исследования 34
2.2. Методы исследования 43
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 48
3.1. Социально-гигиенические аспекты репродуктивного здоровья и контрацептивного поведения женщин после кесарева сечения 48
3.2. Исследование состояния эндометрия и рубца на матке, эффективности и приемлемости внутриматочной и гормональной контрацепции 69
Обсуждение полученных результатов 87
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список основной использованной литературы 107
Приложение 133
- Проблема репродуктивного поведения женщины после кесарева сечения и его влияние на состояние здоровья
- Эффективность различных методов контрацепции после кесарева сечения
- Социально-гигиенические аспекты репродуктивного здоровья и контрацептивного поведения женщин после кесарева сечения
- Исследование состояния эндометрия и рубца на матке, эффективности и приемлемости внутриматочной и гормональной контрацепции
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Важнейшим фактором сохранения репродуктивного здоровья женщин, перенесших кесарево сечение, является решение проблемы нежелательной беременности. Артифициальный аборт является тяжелейшим психологическим и гормональным стрессом, приводящим к функциональным и органическим нарушениям в репродуктивной системе (Якубова З.Н., 1973, Кулаков В.Н., Прилепская В.Н., Гудкова М.А., 1996, Вихляева Е.М., Николаева Е.И., 2001, Серов В.Н., 2002). Аборт, произведенный в первый год после кесарева сечения в период формирования рубца, будучи фактором травматизации нервно-мышечного аппарата, способствует несостоятельности рубца на матке и отрицательно отражается на исходе последующей желанной беременности и родах (Фомичева Л.В., 1996, Краснопольский В.И., 1997, Азанова Д.Б., Габидуллина Р.И., Резвяков П.Н., 2002). В частности, риск несостоятельности рубца на матке увеличивается в 1,3 раза, преждевременной отслойки плаценты в 2,3 раза, значительно увеличивается риск угрозы прерывания беременности и перинатальных потерь (Стрижаков А.Н., Пасынков М.А.,1989, Логутова Л.С., Левашова И.И., Гурьева В.М., 1997).
В этой связи применение контрацепции рассматривается как одно из важнейших направлений в реабилитации женщин после оперативного родоразрешения. Несмотря на пристальное внимание к проблеме послеродовой контрацепции, многие вопросы, связанные с применением современных видов контрацепции после кесарева сечения остаются дискутабельными (Maier К., Wacker J., Bastert G., 1993, Логутова Л.С., 1995, Фомичева Л.В., 1996, Чернуха Е.А., 1997). Исследования последних лет указывают на возможность использования в послеродовом периоде различных методов контрацепции (Яглов В.В., 2000, Чивильгина В.В., 2003, Вихляева Е.М., Николаева Е.И., 2003), однако, их эффективность и приемлемость у женщин с рубцом на матке изучены недостаточно. Известно, что наиболее приемлемым методом контрацепции для социально незащищенных женщин, состоящих в стабильном моногамном браке, является внутриматочная контрацепция (Гаврилова Л.В., 1997, Marret Н., 2002). Однако среди клиницистов нет единого мнения о сроках введения контрацептива после операции, не разработана система наблюдения за пациентками при использовании метода после кесарева сечения. Ряд авторов рекомендуют вводить контрацептив в полость матки непосредственно в ходе операции (O Hanley К, Huber D.H., 1992, Connel С, Chi I.C., Xu J.X., 1992, Курбанова М.Х., 1997). Другие считают наиболее безвредным использованием контрацептива на 7-й неделе после кесарева сечения (Краснопольский В.И., 1997). Имеются сообщения что, внутриматочная контрацепция показана не ранее 10-12 месяцев после оперативных родов (Логутова Л.С., 1996).
На современном этапе внимание исследователей привлекает разработка принципов применения гормональной контрацепции после родов. В то же время в литературе нет работ, касающихся изучения этого вопроса у женщин с рубцом на матке.
Вместе с тем, при выборе метода необходимо учитывать контрацептивные намерения и опыт пациенток, которые являются ведущим фактором контрацептивного поведения (Сибурина Т.А. и соавт., 1996). Изучением этих вопросов у женщин, перенесших кесарево сечение, исследователи не занимались.
Все вышесказанное определяет необходимость изучения репродуктивного поведения женщин после кесарева сечения и оптимизации высокоэффективных методов контрацепции у женщин с рубцом на матке.
Цель и задачи исследования.
Целью настоящего исследования явилась разработка принципов дифференцированного применения современных методов контрацепции у женщин, перенесших кесарево сечение, на основании изучения состояния эндометрия и рубца на матке, особенностей репродуктивного поведения и ряда социально-гигиенических характеристик.
В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:
1. Изучить особенности репродуктивного поведения и информированность о методах контрацепции женщин, перенесших кесарево сечение, с учетом их социально-гигиенических характеристик.
2. Провести исследование состояния эндометрия и рубца на матке в отдаленные сроки кесарева сечения, включающее соноконтрастную и эндоскопическую гистероскопии.
3. Оценить эффективность и приемлемость внутриматочных контрацептивов при введении через 3,6, 12 и более месяцев после операции.
4. Оценить эффективность и приемлемость оральных гестагенов у кормящих и комбинированных оральных контрацептивов у некормящих грудью женщин после кесарева сечения.
5. Оценить влияние внутриматочных и оральных контрацептивов на состояние рубца на матке при наблюдении в течение года.
Научная новизна.
Впервые проведен анализ медико-социальных характеристик, репродуктивного и контрацептивного поведения женщин г. Казани, перенесших кесарево сечение; для повышения приемлемости внутриматочнои контрацепции у женщин после кесарева сечения применена комплексная диагностика состояния эндометрия и рубца на матке с применением соноконтрастнои и диагностической гистероскопий; изучено влияние внутриматочных и оральных контрацептивов на состояние рубца на матке.
Практическая значимость.
Результаты исследования подтвердили непродолжительность грудного вскармливания, раннее восстановление менструальной функции и высокую частоту нежелательных беременностей в первый год после кесарева сечения. Выявлена зависимость частоты индуцированных абортов в первый год после оперативных родов от применения низкоэффективных методов контрацепции. Разработанный комплекс диагностических мероприятий, включающий соноконтрастную и эндоскопическую гистероскопии, позволяет проводить индивидуальный и дифференцированный подбор метода контрацепции после кесарева сечения. Наиболее эффективным и приемлемым оказалось введение внутриматочных контрацептивов через 6 месяцев после оперативных родов.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.
Тема диссертации входила в план научных исследований Казанского государственного медицинского университета 2001-2003 гг. Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в практику женских консультаций №3, 6, женской консультации родильного дома №1 г. Казани, учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №2 КГМУ.
Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на заседании общества акушеров-гинекологов (Казань, 2002), Третьей международной науч-прак. конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2002), Республиканской научно-практической конференции «Беременность и роды высокого риска» (Казань, 2003); заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 КГМА, КГМУ и кафедры менеджмента и организации сестринского дела КГМУ (Казань, 2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ и методические рекомендации.
Положения, выносимые на защиту
1. Репродуктивное поведение женщин, перенесших кесарево сечение, независимо от социально-гигиенических параметров, характеризуется позитивным настроем на рождение детей, а также желанием отсрочить повторную беременность на ближайшие три года после операции.
2. У женщин с рубцом на матке отмечается высокая частота нежелательных беременностей и абортов в первый год после родов в связи с применением низкоэффективных методов контрацепции.
3. Комплексная оценка состояния эндометрия и рубца на матке, включающая соноконтрастную и эндоскопическую гистероскопии, позволяет провести дифференцированный подбор метода контрацепции у женщин после кесарева сечения.
4. Характер и частота побочных реакций при использовании контрацептивов зависят от используемого средства, состояния здоровья женщины, характера лактационной функции, а для женщин, применяющих внутриматочную контрацепцию, от срока введения контрацептива после операции.
5. Внутриматочные и оральные контрацептивы не влияют на состояние рубца на матке по данным соноконтрастной и эндоскопической гистероскопий.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками и 30 таблицами, состоит из введения, 3 глав, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы, содержащего 144 отечественных и 107 зарубежных источников.
Проблема репродуктивного поведения женщины после кесарева сечения и его влияние на состояние здоровья
Развитие и совершенствование акушерской науки и современных технологий во многих областях медицины способствовали значительному расширению показаний к родоразрешению посредством операции кесарево сечение. Это привело к тому, что на сегодняшний день кесарево сечение -самая распространенная родоразрешающая операция (Краснопольский В.И., Логутова Л.С, 2000, Савельева Г.М., Шалина Р.И., Иванова О.Г., Ероян Л.Х, 2002, Wu W.L., 2000, Leung G.M., Lam Т.Н., Thach T.Q. et al., 2001, Alran S., Sibony 0., Oury J.F. et al., 2002). В настоящее время частота абдоминального родоразрешения в странах Европейского региона составляет 10-25% от общего числа родов (Zanetta G.,Tampieri A., Currado I., Regalia A. et al., 2000, Guihard P., Blondel В., 2001, Dimitrov A. et al., 2002), в странах Латинской Америки - 35-50% (Gomes U.A., Silva A.A., Bettiol H., Barbieri M.A., 1999). По данным национальной статистики США, за последние десятилетия частота кесарева сечения стабилизировалась на цифрах 22,0-22,3% (Гланц Д.К., 2001, Koroukian S.M., Rimm А.А., 2000). В нашей стране, по данным МЗ РФ, за период с 1990 г. по 1997 г. частота родоразрешения путем кесарева сечения возросла на 51% и составила 12,2 % от общего числа родов (Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.И., 1998, Альбицкий В.Ю., Юсупова А.Н., Шарапова Е.И., Волков И.М., 2001). В среднем по России доля абдоминального родоразрешения составляет 11-14%, достигая в крупных специализированных центрах 30% (Краснопольский В.И., Логутова Л.С, 2000, Комиссарова Л.М., Чернуха Е.А., Пучко Т.К., 2000, Вихляева Е.М., Николаева Е.И., 2003).
Итогом высокой частоты оперативных родов явилось нарастающее из года в год число женщин фертильного возраста с оперированной маткой (Краснопольский В.И., 1997, Ананьев В.А., Побединский Н.М., 2003, Иванова О.Г, Шалина Р.И., Курцер М.А. и др., 2003). В настоящее время сохраняется тенденция к росту этой группы.
Рациональная врачебная тактика диспансерного ведения женщин с рубцом на матке во многом определяет их репродуктивное будущее. Важнейшее место в этом занимают вопросы планирования семьи, которые предусматривают внедрение безопасных методов контрацепции не только с целью предупреждения абортов, но и для реабилитации женщин в послеродовом периоде (Калюш А.В., Пауков СВ., 1996, Белокриницкая Т.Е., Жуковская Н.А., Василевская Л.А., 1997, Коновалов О.Е., 1998, Хорга М., Кулаков В.И., Вихляева Е.М. и др., 2000). Для женщин после кесарева сечения эффективная и безопасная контрацепция особенно актуальна (Логутова Л.С., 1995, Фомичева Л.В., 1996, Чернуха Е.А., 1997, Maier К., Wacker J., Bastert G., 1993).
Проблема контрацепции у женщин после родов остается нерешенной (Алленова И.А., 1989, Санников А.Л., 1998, Шемаринов Г.А., 1998, Яглов В.В., 2000, Toulemon L., Leridon Н., 1998, Schor N., Ferreira A.F., Machado V.L. et al., 2000, Вихляева E.M., Николаева Е.И., 2003). По данным литературы, до 87% родильниц покидают стены роддомов, не получив информации о существовании эффективных и безопасных при применении в послеродовом периоде контрацептивов (Фролова О.Г., Волгина В.Ф., Пугачева Т.Н., 1995, Яглов В.В., 2000, Косарева Е.А., 2000, Grady W.R., Klepinger D.H., Nelson-Wally A., 1999).
Известно, что прерывание беременности в ближайшие месяцы после родов оказывает крайне неблагоприятное влияние на общее состояние здоровья женщины и ее репродуктивной системы, являясь одной из основных причин гинекологической заболеваемости и последующих нарушений функции гипоталамо-гипофизарной системы. По мнению специалистов, ни одно оперативное вмешательство не сопряжено с такой опасностью для здоровья женщины, как аборт, и может привести к тяжелым последствиям, иногда необратимым (Николаева Е.И., Вихляева Е.М., 1997, Кваша Е., Харькова Т., 2001, Серов В.Н., 2002). По данным МЗ РФ, в 1996 г. в структуре причин материнской смертности смертность по причине аборта составила 31,6%, в 2001 г. материнская смертность от абортов снизилась на 17,6% (Шарапова О.В., 2002, Фролова О.Г., Ильичева И.А., 2003). Аборты часто являются причиной бесплодия, приводят к рождению недоношенных детей, выхаживание которых обходится государству в 250-300 раз дороже, чем доношенных. Прямой экономический ущерб от абортов, по оценке специалистов составляет не менее 5% от общего бюджета здравоохранения (Гаврилова Л.В., 1997). К серьезным последствиям аборта относятся также: рецидивирующие воспалительные процессы, вызывающие не только функциональные нарушения, но и приводящие к доброкачественным и злокачественным заболеваниям молочных желез и половой системы женщин (Якубова З.Н., 1973, Мануйлова И.А., 1987, Фролова О.Г., Волгина В.Ф., Пугачева Т.Н., 1995, Кулаков В.Н., Прилепская В.Н., Гудкова М.А., 1996, Ерофеева Л.В., Савельева И.С., 1998, Каримова Ф.Д., 2001, Фролова Е.В., 2002).
Произведенные после оперативного родоразрешения искусственные аборты резко ухудшают прогноз последующей беременности. По данным исследователей риск несостоятельности рубца на матке увеличивается в 1,3 раза, преждевременной отслойки плаценты в 2,3 раза (Стрижаков А.Н., Пасынков М.А., 1989, Фомичева Л.В., 1996, Краснопольский В.И., 1997, Логутова Л.С., Левашова И.И., Гурьева В.М., 1997).
Пролонгирование беременности в первые два года после кесарева сечения приводит к развитию фетоплацентарной недостаточности, рождению плода с признаками функциональной незрелости и гипотрофии (18,7-26%) (Пасынков М.А., 1989). Такая беременность сопровождается повышенным риском самопроизвольного выкидыша и возрастанием частоты преждевременных родов (Боровкова Л.В., 1994, Стрижаков А.Н., Лебедев В.А., 1991, 1998). Кроме того, среди этих женщин значительно чаще встречаются неправильные положения плода, преждевременная отслойка плаценты.
Для женщин, перенесших кесарево сечение, наибольшую опасность представляет несостоятельность рубца на матке, которая по данным разных авторов, варьирует в широких пределах от 4,7 до 55,4% (Пасынков М.А., 1989, Стрижаков А.Н., Лебедев В.А., 1991, Мба Б.С., 1992, Шалаев О.Н., 1994, Гаспарян Н.Д., 2001). Такой размах частоты, по мнению исследователей, указывает на отсутствие четких критериев определения состоятельности рубца (Никонов А.П., Волков Н.И., Краснопольская К.В., Сергеев М.В., 1989, Краматорский В.А., Дудакова В.И., Мащакевич Л.И. и др., 2003, Логутова Л.С., 2003). Рубец на матке является фактором высокого риска перинатальной патологии, нарушений и срыва процессов ранней неонатальной адаптации (Погорелова А.Б., 1989, Королькова Н.М., 1990, Полянская Р.Т., Шагеева Г.А., Галаган Т.А., 1992, Брюханова О.А., 1996, Воинова М. В., 1996, Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М., Байбарина Е.Н. и др., 2003).
Эффективность различных методов контрацепции после кесарева сечения
Несмотря на целый ряд работ по проблеме послеродовой контрацепции, до сих пор отсутствует единая точка зрения на возможности раннего применения различных методов контрацепции в этот период, особенно после оперативных родов.
Рекомендации в отношении начала применения средств контрацепции после родов касаются обеспечения дополнительной контрацептивной защиты, когда эффективность лактационной аменореи снижается до неприемлемо низкого уровня. В естественной регуляции фертильности метод лактационной аменореи (МЛА) играет главную роль (Kennedy K.I., Rivera R., McNeilly A.S., 1989, Unnik G.A., Roosmalen J., 1998, Hardy E., Santos L.C, Osis M.J. et al., 1998). Однако лишь недавно МЛА стал признанным методом послеродовой контрацепции. И раньше было известно о контрацептивных свойствах МЛА, но только в 1988 году были признаны и количественно оценены достоинства и условия применения МЛА в качестве эффективного контрацептивного метода: при полном или почти полном грудном вскармливании и отсутствии менструации грудное вскармливание обеспечивает более 98% защиты от беременности в течение первых 6 месяцев после родов (Hatcher R.A., Trussel J., Stewart F. et al.,1994, Unnik G.A., Roosmalen J., 1998, Treffers P.E., 1999). К преимуществам МЛА относится то, что метод доступен всем без исключения кормящим женщинам, основан на преимуществах грудного вскармливания и, по существу, обходится бесплатно для женщин и программ планирования семьи (Балох Ш., Коул Л., 1996). Последние клинические исследования подтвердили теоретически обоснованную высокую эффективность данного метода, а эпидемиологические обследования показали, что и население приняло его (Hatcher R.A., Trussel J., Stewart F. et al, 1994, Treffers P.E., 1999). Однако после оперативного родоразрешения метод лактационной аменореи имеет ограниченное применение, так как у большинства женщин выявлена недостаточная эффективность лактации как естественной контрацепивной защиты вследствие гипогалактии, частота которой после кесарева сечения достигает 72% (Королькова Н.М., 1990, Краснопольский В.И., 1997, Абусуева З.А., Хашаева Т. Х.-М., Арсланбекова А.А., 2001, Nissen Е., Gustavsson P., Widstrom A.M., Uvnas-Moberg К., 1998, Hildebrandt Н.М., 1999). Восстановление менструальной функции у кормящих грудью родильниц происходит через 4-6 месяцев, у нелактирующих - через 1,5-3 месяца (Яглов В.В., 2000). В течение первых 3-х месяцев после кесарева сечения менструальная функция восстанавливается у 78,2-85,0% женщин (Шмаков Г.С., Дубницкая Л.В., Мурашко Л.Е., Сотникова Е.И., 1997), в течение первого года - у 98,1% (Сулейманова Т.Р., 1986, Абусуева З.А., Хашаева Т. Х.-М., Арсланбекова А.А., 2001).
Некоторые авторы считают, что, принимая во внимание тенденцию к снижению грудного вскармливания в общей популяции, и у женщин после кесарева сечения в частности, должно практиковаться раннее применение контрацептивов (Королькова Н.М., 1990, Зарубина Е.И., Прилепская В.Н., Смирнова А.А., 1999, Hatcher R.A., Trassel J., Stewart F. et al., 1994). Что касается матерей, применяющих дополнительное вскармливание, нерегулярно кормящих, а также не кормящих грудью вовсе, то им, по мнению специалистов, контрацепция показана уже с третей недели после родов (Прилепская В.Н., Яглов В.В., 1998).
Программами планирования семьи предусмотрено применение различных методов контрацепции у женщин после родов: гормональные контрацептивы, внутриматочные средства, хирургическая стерилизация, барьерные методы, естественные (биологические методы контрацепции). Однако анализ литературы свидетельствует, что до настоящего времени универсального способа предупреждения нежелательной беременности в ближайшие годы после родов, особенно оперативных, не существует. То, что подходит одной женщине или супружеской паре не подойдет другим.
Применение традиционных (ритмический метод, прерванный половой акт, спринцевание) и барьерных (презервативы, цервикальные колпачки, губки, диафрагмы, спермициды) методов контрацепции у женщин после перенесенного кесарева сечения не имеет принципиальных отличий от общей популяции. Рациональность применения барьерных видов контрацепции заключается не только в предупреждении нежелательной беременности, но и в профилактике инфекций, передающихся половым путем (Darroch J.E., Frost J.J., 1999), а также в отсутствии системных влияний на организм, грудное вскармливание и развитие детей (Кулаков В.Н., Прилепская В.Н., Гудкова М.А., 1996). Основным недостатком барьерных методов является связь их использования с половым актом, требующая высокого уровня мотиваций. К сожалению, эффективность этих видов контрацепции после родов (12-35%) значительно уступает эффективности внутриматочной и гормональной контрацепции (Мануйлова И.А., 1993, Яглов В.В., 2000). Большинство авторов рекомендуют сочетать применение первых с другими методами в виду их низкой эффективности в случае применения в качестве единственного средства (Айламазян Э.К., 1997, Sahmay S., Kaleli S., Oral E. et al, 1999).
Использование такого метода контрацепции как женская стерилизация остается спорным вопросом кесарева сечения. Эффективность этого вида контрацепции достигает 100%. Однако, следует отметить, что выполнение этой операции требует осознанного решения женщины, ее полной информированности. Этот метод контрацепции наиболее часто практикуется при повторной операции кесарева сечения (Краснопольский В.И., 1997, Гаврилова Л.В., 1997, Tsekov G., Tanchev S., 1990).
Социально-гигиенические аспекты репродуктивного здоровья и контрацептивного поведения женщин после кесарева сечения
В протокол ультразвукового исследования входило следующее. Визуализация тела матки с измерением: длины тела матки (от дна до шейки), толщины (максимальное расстояние от серозной оболочки передней стенки до серозной оболочки задней стенки), ширины (максимальное расстояние от левого до правого ребра матки); яичников. Визуализация эндометрия с измерением максимальной толщины эндометрия в переднезаднем срезе тела матки от передней границы миометрия - эндометрия до задней границы миометрия - эндометрия, то есть, включая гиперэхогенную зону, окружающую эндометрий. Оценка внутреннего контура стенок матки, состояния эндометрия, определение его патологических изменений, их характера при эндовагинальном сканировании с контрастным усилением. Следующим этапом проводилась диагностическая гистероскопия на 4 - 5 день менструального цикла, когда через тонкий базальный слой видна подлежащая ткань. Исследование проводилось в жидкостной среде с помощью гистероскопа HYF-1T фирмы «Storz» (Германия) в асептических условиях после предварительного расширения цервикального канала расширителями Гегара до № 6 под местной анестезией после предварительной премедикации. В качестве контрастной среды использовался стерильный изотонический раствор хлорида натрия. По мере необходимости изображение на экране монитора увеличивали (для более детального изучения подозрительных на патологические структур) или уменьшали (для обозрения всей полости матки). Увеличения или уменьшения изображения добивались с помощью соответственно приближения или удаления телескопа по отношению к исследуемому объекту, а также посредством изменения глубины фокусирования эндовидеокамеры. При обнаружении патологических изменений эндометрия проводилось удаление образования под контролем гистероскопа. На фоне лактационной аменореи выбор дня исследования не имел принципиального значения на обоих этапах.
На основании результатов анамнеза, клинических данных и комплексного обследования были применены два метода контрацепции: внутриматочная и оральная гормональная. До начала применения каждого из перечисленных методов и в процессе динамического наблюдения проводилось обследование и консультирование в соответствии с существующими стандартами ВОЗ с учетом противопоказаний, преимуществ и недостатков того или иного метода (ВОЗ, 2000).
При выполнении исследования использовались следующие контрацептивные средства. Внутриматочный контрацептив Multiloud Cu375 (фирма «Organon», Нидерланды) - медьсодержащее средство Т-образной формы, с общей площадью меди - 375 кв. мм. Контрацептив вводили на 4 - 8 день менструального цикла по общепринятой методике; на фоне лактационной аменореи день введения выбирался произвольно. Дополнительную медикаментозную терапию после введения ВМК не проводили. Оценивалась контрацептивная эффективность метода, приемлемость, частота побочных реакций и осложнений, а также зависимость частоты и характера осложнений от срока послеоперационного введения контрацептива. Динамическое наблюдение осуществлялось через 3, 6, 9, 12 месяцев. После года использования контрацептива проводилась контрольная соноконтрастная гистероскопия.
Из оральных контрацептивов использовались следующие препараты. «Экслютон» (фирма «Organon», Нидерланды) - таблетированный низкодозированный, гестагенный контрацептив, каждая таблетка которого содержит 0,5 мг линестренола. Препарат относится к группе «мини-пили», отличительной особенностью которых является возможность использования во время лактации. Контрацептив рекомендовалось принимать по 1 таблетке в день в непрерывном режиме.
«Марвелон» (фирма «Organon», Нидерланды) - таблетированный комбинированный монофазный контрацептив, содержащий в 1 таблетке 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела. Препарат назначался по общепринятой контрацептивной схеме с первого дня менструального цикла. Контрацептив имеет терапевтические преимущества, которые могут быть использованы у женщин с нарушениями менструальной функйии и гиперпластическими процессами эндометрия. Контрацептив назначали пациенткам, прекратившим грудное вскармливание, так как, применение гестагенсодержащих контрацептивов у некормящих грудью женщин малоприемлемо в связи с частыми ациклическими кровянистыми выделениями из половых путей, которые часто являются причиной отказа от препарата. Динамическое наблюдение пациенток, использующих ОК, осуществлялось через 3, 6, 9 и 12 месяцев контрацепции. После года использования ОК проводилась контрольная соноконтрастная и эндоскопическая гистероскопии.
Статистическая обработка результатов производилась с использованием методов вариационной статистики. Для описания количественных показателей рассчитывались средние величины и их ошибки, для описания альтернативных признаков рассчитывались показатели доли и их ошибки. Сравнение групп по количественным показателям проводилось с использованием t - критерия Стьюдента. Для оценки различий в распределении качественных показателей проводился анализ связей с помощью таблиц сопряженности по алгоритму, разработанному Ш.М. Вахитовым (1990) (рисунок 2.1.).
Исследование состояния эндометрия и рубца на матке, эффективности и приемлемости внутриматочной и гормональной контрацепции
На втором этапе работы было проведено углубленное исследование рубца на матке и эндометрия у 136 женщин, перенесших кесарево сечение в нижнем сегменте матки, обратившихся для подбора оптимального метода контрацепции, в интервале от 3 месяцев до 7 лет после операции.
При эхографии матки с применением эндовагинального датчика были получены следующие данные. Средние размеры матки составили: длина -49,5±3,5 мм, толщина - 37,8±4,3 мм, ширина - 51,2+4,8 мм, объем -50,9±11,5 мм3, что соответствует среднестатистическим значениям (Хачкурузов С.Г., 1999). В группе женщин, обследованных в течение первого года после операции, средние размеры матки достоверно не отличались от размеров матки у женщин, обследованных через год после оперативных родов и позднее. Длина матки составила 48,8+3,5 мм и 50,0+3,3 мм, соответственно, толщина - 37,0+5,3 мм и 38,8+3,6 мм, соответственно, ширина - 50,3±5,5 мм и 51,7+3,8 мм, соответственно, объем - 48,5±11,7 мм3 и 53,2+10,7 мм , соответственно (р 0,05).
Толщина эндометрия по передней стенке (максимальное значение переднезаднего размера М-эха) составила в среднем 3,2+0,8 мм, по задней -3,2±0,8 мм, объем эндометрия - 3,8±1,6 мм3, что соответствует значениям первой фазы менструального цикла.
Среднее значение толщины передней стенки в проекции рубца, по данным эндовагинальной эхографии, составило 9,0+2,0 мм. Достоверных отличий в зависимости от времени, прошедшего с момента операции, не выявлено: у женщин, обследованных в течение первого года после операции, средняя толщина передней стенки в нижнем маточном сегменте была 8,9+2,2 мм, у женщин, обследованных через год и позднее - 8,8+1,8 мм (р 0,05).
Введение в полость матки изотонического раствора хлорида натрия в качестве анэхогенного контраста повышает информативность исследования за счет более точной визуализации внутреннего контура матки (Габидуллина Р.И., Гурьев Э.Н., 1999). При соноконтрастном исследовании толщина стенки матки в области рубца составила 6,9±1,5 мм, что на 23,3% меньше, чем при эндовагинальном исследовании без контрастирования. Минимальная толщина составила 3,0 мм, максимальная -10,5 мм.
При анэхогенном контрастировании у 96 пациенток (70,6±3,9%) были выявлены дефекты миометрия в виде «ниши» в проекции рубца. В ходе исследования определялись три основных размера «ниши»: переднезадний (глубина), краниокаудальный (высота), билатеральный (ширина). В среднем визуализируемые дефекты имели глубину 1,8+1,2 мм, высоту 1,9+1,6 мм и ширину 2,9+2,6 мм. У пациенток с давностью родов менее года средние размеры дефектов составили: глубина - 1,7±1,1 мм, высота - 1,6+1,5 мм, ширина - 2,1±2,3 мм, у пациенток, обследованных через год после родов и позднее - 1,9+1,3 мм, 2,1 ±1,6 мм, 3,6±2,6 мм, соответственно (р 0,05).
Сопоставление глубины дефекта и толщины стенки матки позволило условно определить дефекты до 2,0 мм как незначительные, от 2,0 до 4,0 мм - как средние, свыше 4,0 мм - как глубокие. Глубокие дефекты отмечались у 11 (8,1+2,3%) пациенток, средние - у 25 (18,4+3,3%), незначительные - у 60 (44,1+4,3%). Достоверных отличий по глубине выявленных дефектов между пациентками, обследованными в течение первого года после кесарева сечения и позднее, также не было: дефекты более 4,0 мм обнаружены у 7 и 4 женщин, соответственно, от 2 до 4 мм - у 15 и 9, соответственно, менее 2 мм - у 47.и 13, соответственно (р 0,05). Ширина дефекта колебалась от 0,7 до 9 мм. Детальный анализ состояния рубца позволил выделить 4 пациенток с «тонкими» неравномерными рубцами и 5 пациенток с «толстыми» рубцами (очевидно за счет разрастания соединительной ткани). У женщин с «тонкими» рубцами толщина передней стенки в области рубца составила в среднем 5,1+0,4 мм при эндовагинальном и 3,8±0,4 мм при соноконтрастном исследованиях, у женщин с «толстыми» рубцами - 13,7+2,3 мм и 11,3+1,1 мм, соответственно.
16 женщин были обследованы после удаления ВМК, интервал введения контрацептива после операции составил в среднем 16,8+6,0 месяцев, длительность контрацепции - 4,8+2,1 лет. У этих пациенток толщина передней стенки матки в зоне рубца по данным соноконтрастной гистероскопии колебалась от 4,6 до 9,0 мм (в среднем 7,3±1,2 мм). При этом дефекты стенки матки в виде «ниши» были выявлены у 10 (62,5±12,5%) пациенток. У 1 глубина дефекта составила 3,8 мм, у 2 - 2,1 мм, у 7 - менее 1,5 мм. Достоверных отличий между женщинами, обследованными после кесарева сечения и после удаления внутриматочного контрацептива, по толщине и дефектам передней стенки матки в области рубца по данным при соноконтрастной гистероскопии не выявлено (р 0,05).
Проведение на следующем этапе обследования эндоскопической гистероскопии позволило уточнить состояние эндометрия и характер патологических включений в полости матки. Разрастания соединительной ткани в проекции рубца были выявлены у 15 пациенток (11,0+2,7%), по данным эхографии толщина передней стенки в проекции рубца у данных пациенток составляла в среднем 9,3+2,0 мм, при использовании соноконтраста - 6,6±1,2 мм. У 3 пациенток, обследованных через 4 года после кесарева сечения, разрастания соединительной ткани отмечались в сочетании с глубокими дефектами в зоне рубца.
Очаговые гиперпластические процессы эндометрия при эндоскопической гистероскопии выявлены у 39 (28,7±3,9%) пациенток. Железистая гиперплазия эндометрия наблюдалась у 15 (11,0±2,7%), полипы эндометрия - у 24 (17,6+3,3%) женщин. При описании гистероскопической картины эндометриальной гиперплазии была использована классификация Г.М. Савельевой и соавт. (1999). Согласно предложенной классификации простая гиперплазия эндометрия визуализировалась у 7 пациенток (46,7%) и у 8 (53,3%) пациенток - полиповидная. Во всех случаях, выявленная железистая гиперплазия эндометрия имела очаговый характер. Гиперплазия эндометрия в области послеоперационного рубца была выявлена у 11 пациенток (73,3%), в области задней стенки матки у 4 пациенток (26,7%). Полипы эндометрия в области послеоперационного рубца были выявлены у 18 женщин (75,0%), в области задней стенки матки - у 6 пациенток (25,0%).
Все диагнозы верифицированы гистологически. У пациенток с очаговой гиперплазией эндометрия при гистологическом исследовании удаленных патологических образований определяли железистую гиперплазию эндометрия. При гистологическом исследовании удаленных полипов определяли следующие морфологические изменения: железистый полип эндометрия - у 18 (75,0%) пациенток, железисто-фиброзный полип - у 3 (12,5%) и железистый полип с лимфоидной инфильтрацией - у 3 (12,5%) пациенток.
