Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о послеродовом эндометрите (обзор литературы) 14
1.1. Анемия и беременность 40
Глава 2. Материал и методы исследования 46
2.1. Клиническая характеристика пациенток с железодефицитной анемией . 47
2.2. Методы исследования. 55
Глава 3. Результаты собственных исследований 60
3.1 Результаты ретроспективного анализа 60
3.2. Оптимизация профилактики эндометрита после кесарева сечения 69
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 76
4.1. Клинические признаки эндометрита В основной и контрольной группах 82
Выводы 89
Практические рекомендации 91
Указатель литературы 92
- Анемия и беременность
- Клиническая характеристика пациенток с железодефицитной анемией
- Результаты ретроспективного анализа
- Клинические признаки эндометрита В основной и контрольной группах
Введение к работе
Актуальность проблемы. Одним из основных приоритетов деятельности любого государства и общества является снижение материнской заболеваемости и смертности. В настоящее время, несмотря на значительные достижения медицинской науки и практики, эта проблема далека от окончательного решения.
По данным официальной статистики, в Республике Таджикистан в последние годы наметилась отчетливая тенденция к снижению материнской смертности, однако ее показатель в отдельных регионах достигает 157,1-1075,3 на 100000 живорожденных.
В последние годы во многих странах показатель и структуру причин материнской смертности определяют септические осложнения. Среди причин материнской смертности на территории Республики Таджикистан удельный вес акушерского сепсиса составляет 11,4% [49,], что сопоставимо с данными по России, где доля сепсиса в структуре причин смертности беременных с 28 недель гестации, рожениц и родильниц в последние годы достигает 10,5-12,4% .
Кесарево сечение (КС) является фактором риска эндометрита у родильниц, материнской смертности от кровотечения и генерализованной септической инфекции [90,91,92,57,58,59]. По данным литературы, риск материнской смертности после КС превышает таковой при родах через естественные родовые пути в 12 раз [101,102],
Между тем, снижение индекса здоровья беременных, способствующее увеличению материнской заболеваемости, акушерская агрессия в родильном стационаре обусловили четкую
тенденцию к росту в последние годы частоты КС (в России - 192,7 на 1000 родов в 2007г.), которое, по данным различных авторов, в 13,3-64,3% сопровождается инфекционными осложнениями, в том числе эндометритом - в 5-6% случаев планового абдоминального родоразрешения, в 22-85% случаев - при выполнении экстренных операций [49,60,61].
В настоящее время у 60,4% беременных женщин в Республике Таджикистан течение гестационного периода отягощают различные экстрагенитальные заболевания, из них наиболее распространены анемия, болезни нейроэндокринной, мочеполовой систем и системы кровообращения. Согласно официальной статистике, распространенность анемии среди родильниц региона составляет 375,2 на 1000 родов, это 76,7% от всех случаев осложненных родов в республике (489,4 на 1000 родов). Однако, по данным ряда исследований, частота анемии среди беременных женщин, проживающих в территориях с традиционно высокой рождаемостью, достигает 80% [99].
Рациональный подход к снижению числа инфекционных осложнений после операции КС предусматривает выделение группы риска для проведения активных профилактических мероприятий, уменьшение степени травматизации тканей в процессе оперативного вмешательства и риска контаминации операционной раны патогенной микрофлорой, а также своевременную адекватную терапию заболевания с учетом его патогенетических особенностей.
В настоящее время накоплен обширный материал о факторах, предрасполагающих к развитию инфекционных послеродовых осложнений, к которым относится и железодефицитная анемия [60,61,99, 124]. Течение беременности
и родов у женщин, страдающих хроническими экстрагенитальными заболеваниями, имеет ряд особенностей в силу их негативного влияния на способность адаптации к гестационным изменениям, происходящим в организме будущей матери. Наличие гемической и тканевой гипоксии, характерное для анемии, позволяет говорить о высокой степени риска патологического течения послеоперационного периода. Между тем в настоящее время отсутствют четкие критерии, позволяющие прогнозировать развитие и тяжесть течения эндометрита в этой когорте родильниц.
Известно, что в ответ на инфекционное или механическое повреждение тканей в организме формируется неспецифическая воспалительная реакция, направленная на обезвреживание, связывание и удаление из организма инфекционного агента. Инициируют развитие первичной воспалительной реакции эндогенные цитокины: интерлейкины - 1, 2, 4, 6, 5, 8, фактор некроза опухоли и у~интеРФеРон [82,87]. Определение их содержания в области возникновения и развития инфекционного процесса, может использоваться для ранней диагностики эндометрита после КС, что нашло свое отражение в некоторых публикациях [39,40,41,43.45,46.47].
Большое значение в развитии инфекционного процесса имеет устойчивость тканей к повреждающему действию инфекционного агента, что во многом зависит от состояния клеточных мембран, их морфофункциональной основы, которую составляют фосфолипиды. Решающим фактором деструкции клеточных мембран в очаге воспаления является нарушение равновесия между ферментативным и перекисным окислением в сторону последнего. Усиление перекисного окисления липидов
(ПОЛ), в процессе которого происходит синтез биологически активных веществ, в частности, медиаторов воспаления простагландинов, простациклинов и тромбоксана, изменяет липидный состав, структуру и функциональную активность клеточных мембран, что снижает их устойчивость к повреждающим воздействиям и способствует развитию патологического процесса в организме.
Равновесие между перекисным и ферментативным окислением обеспечивается эндогенными или экзогенными антиоксидантами [69,19,150,22], что послужило основанием для применения антиоксидантов в акушерстве с лечебно-профилактической целью, в том числе при инфекционных послеродовых заболеваниях [109]. Однако этот раздел медицины до сих пор таит множество нерешенных вопросов, в частности, роль ПОЛ в развитии эндометрита у родильниц с анемией изучена недостаточно, не раскрыты возможности определения показателей ПОЛ для прогноза развития и тяжести инфекционных послеродовых осложнений, в том числе эндометрита после КС.
Несмотря на активное внедрение в клиническую практику современного шовного материала, антибиотикопрофилактики и антибактериальной терапии, лечение эндометрита после КС в настоящее время продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем в акушерстве. По мнению большинства авторов, кроме назначения антибактериальной, детоксикационной и десенсибилизирующей терапии, рациональным является использование физиолечения, иммунокорригирующих препаратов, а также методов, обеспечивающих активное непосредственное воздействие на очаг инфекции [60,61,111,112,85].
Таким образом, существует необходимость оптимизации исходов КС у женщин группы высокого риска развития послеоперационных осложнений, что и определило актуальность и выбор темы настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшить исходы кесарева сечения у родильниц с анемией, снизить частоту развития эндометрита после кесарева сечения в этой когорте женщин на основе разработки и внедрения комплекса лечебно-профилактических мероприятий.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Определить частоту эндометрита после кесарева сечения и уточнить факторы риска его развития в регионе обследования.
Выявить клинико-патогенетические особенности эндометрита после кесарева сечения у родильниц с железодефицитной анемией.
Разработать комплекс мероприятий по профилактике и комплексной терапии эндометрита после кесарева сечения у родильниц с анемией и оценить его эффективность.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые в регионе обследования определена частота эндометрита после КС, который развивается у каждой девятой беременной, родоразрешенной абдоминальным путем (11,2%). Расширены представления о роли анемии как фактора,
патогенетически значимого для развития эндометрита после абдоминального родоразрешения. Выявлены факторы, усугубляющие риск развития данного осложнения на фоне анемии: экстренное КС (100,0%); оперативное вмешательство, произведенное во втором периоде родов (98,2%); осложненное течение родов (93,6%); преждевременные роды (98,2%); переношенная беременность (89,0%); повторное КС (89,0%).
Выявлены и изучены особенности иммунологических
нарушений и их роль в патогенезе эндометрита у родильниц с
анемией, на основании чего сформирована концепция развития
инфекционно-воспалительных заболеваний после КС. Доказано,
что наличие железодефицитного состояния у родильниц приводит
к разнонаправленным изменениям иммунного статуса, при этом
тяжесть анемии тесно коррелирует с формированием
иммунодепрессии, предшествующей гнойно-септическим
осложнениям. Операционная кровопотеря способствует усугублению тяжести дефицита железа, что, в свою очередь, снижает иммунорезистентность и эффективность традиционной терапии.
Впервые в регионе на основании исследования активности провоспалительного цитокина интерлейкина 1В (ИЛ-IB) и маркера ПОЛ малонового диальдегида (МДА) в маточных лохиях, а также уровня супероксиддисмутазы (СОД) в крови определены критерии ранней диагностики и оценки эффективности профилактики и лечения эндометрита после КС.
Показано положительное влияние естественных цитокинов и антиоксидантных препаратов на сократительную функцию и инволюцию матки после КС. На основании исследования процессов ПОЛ в полости матки, динамики местного и системного
иммунитета научно обосновано применение у родильниц изучаемой когорты препаратов естественных цитокинов и антиоксидантов для направленной иммунокорригирующей профилактики и терапии эндометрита после КС у родильниц с анемией.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Разработанная антианемическая терапия существенно снижает частоту и улучшает результаты лечения эндометрита после КС у родильниц с анемией.
Научно обоснован, разработан и внедрен комплекс мероприятий, направленный на улучшение исходов КС у родильниц с анемией, который, наряду с восполнением дефицита железа, включает клинический и параклинический мониторинг, позволяющий прогнозировать развитие эндометрита, оценена эффективность лазеротерапии, комплекса антисептических средств, иммуномодуляторов и антиоксидантних препаратов. Эффективность предложенных мероприятий выразилась в снижении частоты развития эндометрита после КС у родильниц с анемией на 50,0% (р<0,05), сокращении среднего пребывания в стационаре у родильниц в послеродовом периоде на 44,4% (р<0,05).
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА
ЗАЩИТУ
1.. Анемия является фактором риска эндометрита после кесарева сечения, учащая его до 11,2% (г=1,0). Факторами,
усугубляющими риск развития данного осложнения (г>0,8) у родильниц с анемией, являются экстренное КС; оперативное вмешательство во втором периоде родов; осложненное течение родов; повышенный объем кровопотери свыше 600 мл; преждевременные роды; переношенная беременность; повторное КС.
Этиологическими факторами эндометрита после КС у родильниц с железодефицитной анемией являются ассоциации грамположительной и грамотрицательной условнопатогенной микрофлоры, в которых преобладают E.coli, Enterococcus и St. Saprophytics. Клиника заболевания характеризуется стертым течением и скудной клинической симптоматикой, что обусловлено развитием на фоне анемического состояния иммунного дисбаланса с преобладанием иммунодепрессии, имеющей прямую корреляцию с тяжестью течения эндометрита.
В основе патогенеза эндометрита после КС у родильниц с анемией лежит операционный стресс и кровопотеря, которые, усугубляя железодефицитное состояние, способствуют активации цитокинового каскада, процессов ПОЛ и снижению антиоксидантной защиты организма, предопределяя тем самым повышение контаминации эндометрия условно-патогенной микрофлорой и развитие вялотекущего воспалительного процесса в полости матки.
Определение концентрации ИЛ-1В, показателей ПОЛ (МДА в маточных лохиях и СОД в крови) у родильниц с анемией после КС способствует ранней диагностике эндометрита и позволяет оценить эффективность проводимой терапии.
Включение в комплекс терапии эндометрита после КС у родильниц с анемией естественных цитокинов и антиоксидантов
патогенетически обосновано, поскольку способствует более быстрой и адекватной ликвидации иммунной дисфункции, что проявляется повышением эффективности лечения и профилактики тяжелых форм эндометрита за счет активации системного иммунитета, нормализации ПОЛ, снижения активности медиаторов воспаления и ускорением репаративных процессов в полости матки.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ
Основные положения, выводы и рекомендации для практического здравоохранения внедрены в практическую работу септико-обсервационного родильного дома (СОРД) №2 г. Душанбе, центральных районных больниц Турсунзадевского и Гафуровского районов, областной Хорогской больницы (ГБАО); внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали Ибни Сино.
Участие автора в сборе первичного материала и его обработке - более 90%, обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы - 100%. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на ПО страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка
литературы, включающего 171 наименование, из них 59 авторов на иностранном языке. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 5 рисунками
Анемия и беременность
По данным ВОЗ, частота ЖДА у беременных в разных странах колеблется от 21 до 80%, если судить по уровню гемоглобина, и от 49 до 99% - по уровню сывороточного железа. В слаборазвитых странах частота ЖДА у беременных достигает 80%. В странах с высоким уровнем жизни населения и более низкой рождаемостью ЖДА диагностируют у 8-20% беременных. В Советском Союзе частота ЖДА среди беременных наблюдалась у 40% в городах и достигала 80% в сельских районах Средней Азии и Закавказья. В 1987 г. в Москве это заболевание встречалось у 38,9% беременных (М.М.Шехтман, О.А.Тимофеев). Частота анемии, по данным Минздрава РФ, за последние 10 лет увеличилась в 6,3 раза.
Основной причиной развития ЖДА являются кровопотери различной природы. Они нарушают существующее в организме равновесие между поступлением и выведением железа. Естественным источником железа служит пища. Женщина потребляет ежесуточно с пищей в среднем 2000-2500 ккал, которые содержат 10—20 мг железа, из них может всосаться не более 2 мг - это предел всасывания данного минерала. Одновременно женщина теряет ежедневно с мочой, калом, потом, слущивающимся эпителием кожи, выпадающими волосами примерно 1 мг железа. В этом женщины не отличаются от мужчин. Однако женщины, кроме того, теряют значительное количество крови во время менструаций, беременности, в родах и при лактации. Поэтому нередко потребность в железе превышает возможности всасывания железа из пищи. Это и служит причиной ЖДА. До 75% здоровых женщин теряют за время менструаций 20-30 мг железа. В оставшиеся до следующей менструации дни организм компенсирует эту потерю, и анемия не развивается. При обильных или длительных менструациях с кровью выделяется 50-250 мг железа. Потребность в железе у этих женщин возрастает в 2,5-3 раза. Такое количество железа не может всосаться даже при большом содержании его в пище. Возникает дисбаланс, ведущий к развитию анемии.
Эта точка зрения доминирует в литературе. Однако имеются и возражения. Они касаются менструальной кровопотери, которая не столь велика и не коррелирует с величиной гемоглобина и возможностью всасывания железа более 2 мг/сут. Некоторые авторы утверждают, что при дефиците железа в организме его всасывание из хлеба усиливается в 1,51 раза, а при анемии - в 3,48 раза. И.А.Шамов (1999 г.) исходит из того, что человеческий организм - сложная саморегулирующаяся (гомеостатическая) система. Гомеостаз отработан и закреплен в ходе длительной эволюции. Патология возникает лишь в тех случаях, когда действие "возмущающего" фактора чрезмерно или действует одновременно несколько факторов. О значительном нарастании в организме противодействующих анемизации факторов говорит тот факт, что при ЖДА количество рецепторов, связывающих трансферрин, увеличивается в 100 раз и более. Это увеличение имеет большое значение и в усвоении железа и реализации повышенной кишечной абсорбции. И.А.Шамов (1990 г.) обследовал 1061 девушку 16-22 лет и установил, что ни длительные, ни обильные менструации не приводят к снижению уровня гемоглобина. Потери железа при каждой беременности, в родах и за время лактации составляют 700-900 мг (до 1 г) железа. Организм в состоянии восстановить запасы железа в течение 4-5 лет. Если женщина рожает раньше этого срока, у нее неизбежно развивается анемия. Дефицит железа, как правило, возникает у женщины, имеющей более 4 детей.
Анемия обычно диагностируется во второй половине беременности. Некоторые клиницисты склонны подразделять ЖДА на "анемию беременных" и "анемию у беременных", подразумевая в первом случае заболевание, развившееся во время беременности, а во втором - малокровие, существовавшее еще до гестационного процесса. Считают, что "анемия беременных" протекает тяжелее, поскольку к болезни, начавшейся до беременности, организм успел адаптироваться, а "анемия беременных" представляет собой осложнение, подобное позднему токсикозу (гемогестоз). С точки зрения происхождения и развития болезни такой взгляд заслуживает внимания. В самом деле, по нашим данным, во второй половине беременности анемия диагностируется почти в 40 раз чаще, чем в первые недели. По-видимому, причина не только в тех многочисленных факторах, которые упоминались выше, но и в нарушении гемопоэза вследствие изменений, вызванных беременностью. Это прежде всего присущие беременности гормональные сдвиги: увеличение продукции эстрогенов, глюкокортикоидов, а также иммунологические механизмы. Однако наш опыт показывает, что в практической работе в такой дифференциации ЖДА нет необходимости, поскольку тяжесть течения заболевания, клиническая картина, частота и тяжесть осложнений беременности определяются прежде всего степенью выраженности анемии, а не временем ее начала. Что касается лечения, то оно одинаковое в обоих случаях.
Сокращение запасов железа в организме сказывается не только на количестве гемоглобина. Роль железа в обмене веществ значительно шире. Железо принимает участие в росте тела и нервов, синтезе коллагена, метаболизме порфирина, терминальном окислении и окислительном фосфорилировании в клетках, работе иммунокомпетентной системы. Основная часть железа (65%) находится в гемоглобине, меньше — в миоглобине (3,5%), небольшое, но функционально важное количество — в тканевых ферментах (0,5%), плазме (0,1%), остальное - в депо (печень, селезенка и др.) — 31%. Всего в организме человека имеется 4 г железа (Л.В.Козловская, 1996).
Клиническая характеристика пациенток с железодефицитной анемией
Несмотря на достижения современной медицины одной из актуальных проблем современного акушерства остаются послеродовые гнойно-воспалительные заболевания, частота которых достигает 26% и они по-прежнему имеют существенный вес среди причин материнской заболеваемости и смертности [32, 37, 61, 63, 85, 91]. В структуре послеродовых инфекционных заболеваний до 60% составляют послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения [32].
Поэтому вопросы профилактики, диагностики, и лечения эндометрита после кесарева сечения приобретают большое медицинское и социальное значение, что и определило цель настоящего исследования: внедрить в акушерскую практику, оптимизированную профилактику, раннюю диагностику и эффективную терапию эндометрита после кесарева сечения.
Наиболее частым осложнением послеоперационного периода в акушерской практике является эндометрит после кесарева сечения, частота которого составляет 6 - 45% и не имеет тенденции к снижению [2, 32, 64, 131]. С целью снижения частоты эндометрита после кесарева сечения было проведено комплексное исследование 100 пациенток с эндометритом после кесарева сечения, из них 50 пациенткам к комплексной терапии эндометрита применялся цитокин «Суперлимф», мексидол, фитоантиоксидатный сироп «МАЗ», низкочастотное лазерное излучение на БАТ и обработка влагалища 0,02% раствором уресултаном, которые составили основную группу; 50 пациенткам с эндометритом после кесарева сечения проводилась общепринятая традиционная терапия в послеоперационном периоде контрольной группы.
Диагностику эндометрита проводили на основании изучения активности ИЛ-1В, МДА в маточных лохиях и СОД в крови, УЗИ, иммунного статуса, бактериологии и гематологических исследований. Для определения факторов высокого риска по развитию послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений проведен клинический анализ исследуемых групп. При анализе возрастного состава установлено, что основное количество родильниц находилось в активном детородном возрасте от 18 до 40 лет. В то же время отмечался достаточно высокий процент женщин в возрасте моложе 20 лет - 30% и старше 30 лет - 20%, что является фактором высокого риска и развития эндометрита после кесарево сечения [32, 59, 119, 154]. При анализе репродуктивной функции пациенток было выявлено, что во всех группах преобладали первобеременные. Среди повторнобеременных большую часть составляли первородящие -57%, предыдущие беременности у которых закончились самопроизвольным или индуцированным выкидышем. Прерывание предыдущих беременностей часто приводит к развитию хронических очагов инфекции гениталий, нарушению функции яичников, гормональным сдвигам, что в свою очередь ведёт к повышению риска развития инфекционных осложнений при последующих беременностях и родах [59]. Анализ перенесенных заболеваний и сопутствующей экстрагенитальной и гинекологической патологии показал, что у пациенток всех групп выявлен достаточно высокий процент инфекционных заболеваний бронхо-легочного аппарата (35%), почек и мочевыводящих путей (16%). Обращает на себя внимание большой процент бактериальных вагинозов (25%) и воспалительных заболеваний матки и придатков (30%) в анамнезе. Почти у каждой третьей пациентки отмечалось сочетание нескольких заболеваний гениталий. Среди заболеваний, перенесенных во время данной беременности, чаще всего встречались острые инфекционные заболевания верхних дыхательных и мочевыводящих путей (8%) или их обострения (2% и 4%) и нарушения биоценоза влагалища (15%), что представляет высокий риск развития эндометрита после кесарева сечения [21, 59, 63, 74, 136, 155].
У всех пациенток настоящая беременность протекала на фоне анемии (99%), угроза прерывания беременности отмечена у 33%, плацентарная недостаточность — в 20% случаев, гестоз - в 15%. Наличие довольно высокой частоты осложнений беременности, с одной стороны, требовало длительного стационарного лечения, что способствовало контаминации беременных госпитальными штаммами. С другой стороны, приводило к снижению общей резистентности организма и возрастанию риска развития эндометрита после кесарева сечения [59, 60, 68, 120, 153]. Все пациентки были родоразрешены в сроке от 34 до 43 недель беременности, из них - 8% до 36 недель и 5% более 42 недель. В экстренном порядке оперировано 50% рожениц. Родоразрешение при недоношенном или переношенном сроке беременности и в экстренном порядке является предрасполагающим факторам развития эндометрита после кесарева [102,129]. Длительность безводного промежутка свыше 6 часов отмечалась у 30% рожениц, более 12 часов - у 10%, что, согласно данным литературы, значительно повышает риск развития эндометрита после кесарева сечения [58, 63, 125, 136, 152, 160].
Результаты ретроспективного анализа
Основными клиническими проявлениями заболевания в обеих группах явились: лихорадка, причем у 52% родильниц основной группы и у 57% контрольный лихорадка была субфебрильной; симптомы общей интоксикации организма в виде головной боли, слабости, плохого сна, отмечались у 40% пациенток основной группы и 42% у контрольной; субинволюция матки имела место у 54% пациенток основной группы и у 58% контрольной, болезненность матки при осмотре отмечали 27% родильниц основной группы и 28% - контрольной; у этих же пациенток отмечался патологический характер лохий. Изменение показателей периферической крови в виде умеренного лейкоцитоза до 10 - 15x10, повышение содержания нейтрофилов, повышение СОЭ до 35 мм/ч. отмечено у 54% родильниц основной группы и у 42% контрольной. При УЗИ у всех пациенток выявлены субинволюция матки, снижение эхогенности миометрия, умеренный отек в области швов на матке, наложение фибрина в полости матки почти у 60% лохиометра, признаков несостоятельности швов на матке не было ни у одной пациентки. У 38% женщин при УЗИ выявлялась только субинволюция матки без расширения ее полости и патологических включений в ней, несмотря на типичную клиническую картину эндометрита, что в настоящее время характерно для эндометрита после кесарева сечения на фоне профилактического применения антибактериальных препаратов [32, 59, 129].
Лечение эндометрита после кесарева сечения проводили по общепринятой методике [32]. Лечение носило комплексный характер и с момента первых клинических проявлений эндометрита у родильниц обеих групп включало: антибактериальную, дезинтаксикационную, утеротоники. В случае отсутствия в течение 2 суток клинического эффекта от комплексного лечения эндометрита пациенткам основной группы проводили внутриматочный диализ раствором, содержащим «Суперлимф». Применение препаратов, стимулирующих понижение интенсивности ПОЛ, может быть использовано для профилактики и лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, в частности эндометрита после кесарева сечения. Для профилактики эндометрита после кесарева сечения и формирования более прочного рубца на матке было обследовано 40 пациенток, из них: 20 с интраоперационным применением цитокина «Суперлимф», мексидола, антиоксидантного сиропа «МАЗ», местного антисептика Уресултан и низкочастотного лазерного излучения на БАТ. 20 другим пациенткам применяли общепринятую тактику ведения больных после кесарева сечения. Проведенные нами исследования дали позитивные результаты, у пациенток основной группы при интраоперационном применении суперлимфа, мексидола, низкочастотного лазерного излучения на БАТ, фитоантиоксидантного сиропа «МАЗ» и 0,02% раствора уресултана улучшилось самочувствие и общее состояние. Ослабления болей в области послеоперационной раны, в первые сутки после операции отмечено у 45% пациенток основной группы. В то время как у 35% пациенток контрольной группы длительность анальгезирующей терапии в среднем в контрольной группе составила 3,3+0,6 дня, при применении КЕЦ - 2,3+0,3, «Суперлимф» - 2,2+0,4 дня, мексидола 2,7+0,4 дня. У большинства пациенток основной группы длительность лихорадки была меньше, чем в контрольной, в среднем температура тела в послеоперационным периоде у пациенток с традиционным ведением составила 37,6+0,8С, при применении КЕЦ - 37,2+0,4С и 37,1+0,5С, при применении мексидола -37,6+0,7С. Менее выраженная температурная реакция в послеоперационном периоде у пациенток с местным применением комплекса естественных цитокинов обусловлена, по-видимому, снижением резорбции токсинов из полости матки вследствие формирования локальной неспецифической противовоспалительной реакции в ответ на введение цитокинов. Динамика инволюции матки, полученная при ультразвуковом обследовании, в основной группе значительно опережала инволюцию матки контрольной группы. Отмечались также менее выраженные воспалительные изменения в области послеоперационного шва на матке. У пациенток группы сравнения отмечалась малая толщина тканей передней стенки матки в области рубца и нормальной эхогенностью данной области. Большая толщина тканей в области послеоперационного рубца и снижение эхогенности свидетельствуют о наличии отека и инфильтрации тканей в области рубца. Наличие отека в области рубца на матке способствует ее перегибу и ухудшает опорожнение матки от послеродовых выделений (лохий) с развитием лохиометры [121, 134]. У пациенток основной группы в 1,7 и 1,5 раза меньше, чем в группах сравнения.
У родильниц основной группы отмечалось более быстрое восстановление тонуса матки. Клинически это проявлялось увеличением количества отделяемого из полости матки с последующим уменьшением и нормализацией его характера. При УЗИ отмечалось уменьшение размеров матки и ее полости, развитие перифокальной реакции в области плацентраной площадки, сопровождающейся значительными отложениями фибрина, которые через 2-3 суток исчезали. Все родильницы были выписаны домой. У 42% родильниц контрольной группы, несмотря на проводимое лечение сохранялась фибрильная лихорадка, субинвалюция и болезненность матки при пальпации, патологический характер лохий, выраженный лейкоцитиоз, несмотря на антибактериальную терапию и применение фермента «Профезим» не дали выраженного эффекта.
Средний койко-день в основной группе составил 10+1 день, в то время как в контрольной группе он составил на 18±0,2 дня. Таким образом, применение естественных цитокинов в комплексной терапии эндометрита после кесарева сечения позволило повысить ее эффективность, снизить количество осложнений и избежать развития тяжелой степени эндометрита.
Клинические признаки эндометрита В основной и контрольной группах
В то время как у 35% пациенток контрольной группы длительность анальгезирующей терапии в среднем в контрольной группе составила 3,3+0,6 дня, при применении КЕЦ - 2,3+0,3, «Суперлимф» - 2,2+0,4 дня, мексидола 2,7+0,4 дня.
У большинства пациенток основной группы длительность лихорадки была меньше, чем в контрольной, в среднем температура тела в послеоперационным периоде у пациенток с традиционным ведением составила 37,6+0,8С, при применении КЕЦ - 37,2+0,4С и 37,1+0,5С, при применении мексидола -37,6+0,7С.
Менее выраженная температурная реакция в послеоперационном периоде у пациенток с местным применением комплекса естественных цитокинов обусловлена, по-видимому, снижением резорбции токсинов из полости матки вследствие формирования локальной неспецифической противовоспалительной реакции в ответ на введение цитокинов. Динамика инволюции матки, полученная при ультразвуковом обследовании, в основной группе значительно опережала инволюцию матки контрольной группы. Отмечались также менее выраженные воспалительные изменения в области послеоперационного шва на матке. У пациенток группы сравнения отмечалась малая толщина тканей передней стенки матки в области рубца и нормальной эхогенностью данной области. Большая толщина тканей в области послеоперационного рубца и снижение эхогенности свидетельствуют о наличии отека и инфильтрации тканей в области рубца. Наличие отека в области рубца на матке способствует ее перегибу и ухудшает опорожнение матки от послеродовых выделений (лохий) с развитием лохиометры [121, 134]. У пациенток основной группы в 1,7 и 1,5 раза меньше, чем в группах сравнения.
У родильниц основной группы отмечалось более быстрое восстановление тонуса матки. Клинически это проявлялось увеличением количества отделяемого из полости матки с последующим уменьшением и нормализацией его характера. При УЗИ отмечалось уменьшение размеров матки и ее полости, развитие перифокальной реакции в области плацентраной площадки, сопровождающейся значительными отложениями фибрина, которые через 2-3 суток исчезали. Все родильницы были выписаны домой. У 42% родильниц контрольной группы, несмотря на проводимое лечение сохранялась фибрильная лихорадка, субинвалюция и болезненность матки при пальпации, патологический характер лохий, выраженный лейкоцитиоз, несмотря на антибактериальную терапию и применение фермента «Профезим» не дали выраженного эффекта.
Средний койко-день в основной группе составил 10+1 день, в то время как в контрольной группе он составил на 18±0,2 дня. Таким образом, применение естественных цитокинов в комплексной терапии эндометрита после кесарева сечения позволило повысить ее эффективность, снизить количество осложнений и избежать развития тяжелой степени эндометрита.
Выбирая метод профилактики эндометрита после кесарева сечения, мы исходили из полученных нами и другими исследователями данных, что в развитии инфекционного процесса ведущее значение имеет не столько фактор инфицирования, сколько способность материнского организма противостоять инфекции [6, 38, 64, 74, 76, 79].
С учетом клинического течения послеоперационного периода, данных ультразвукового исследования при профилактическом применении КЕЦ эндометрит был выявлен у 30% родильниц контрольной группы, у 15% больных при применении вышеуказанных ингридиентов.
Проведенное микробиологическое исследование показало, что местное применение естественных цитокинов способствует повышению резистентности макроорганизма к инфекции за счет снижения микробной флоры и выраженности воспалительного процесса в полости матки, увеличения элементов репарации, тем самым снижая риск развития послеоперационного эндометрита [32, 75]. Поскольку эффективная антибактериальная защита обеспечивает нормальное функционирование отдельных звеньев иммунной системы и координацией с неспецифическими факторами защиты, то проведенное иммунологическое исследование имело основной целью выявить влияние местного применения естественных цитокинов на изменение иммунного статуса родильниц после кесарево сечения. Иммунный статус до операции статистически достоверно не отличался у пациенток обеих групп, характеризовался иммунодефицитным состоянием как со стороны клеточного, так и гуморального звена иммунитета и неспецифических факторов защиты, что согласуется с данными других исследователей [59, 164, 168, 171].
