Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Комплескная диагностика, лечение и профилактика эндометрита после кесарева сечения (обзор литературы)
1.1. Эпидемиологические аспекты, факторы риска послеродовых гнойно-септических заболеваний
1.2. Клиническое течение и диагностика эндометрита после кесарева сечения
1.3. Лечебная тактика и профилактика эндометрита после кесарева сечения
ГЛАВА II. Материал и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика групп обследованных 30
2.2. Микробиологическая оценка микрофлоры полости матки, лохий и последов после кесарева сечения
2.3. Лабораторная диагностика эндометрита после кесарева сечения 36
2.4. Инструментальные методы диагностики эндометрита после кесарева сечения
2.5. Клинические методы диагностики эндометрита после кесарева сечения
2.6. Статистические методы исследования 40
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований
3.1. Клинико-анамнестические особенности и факторы риска эндометрита после кесарева сечения
3.2. Результаты инфекционного обследования родильниц с эндометритом после кесарева сечения
3.3. Лабораторная диагностика эндометрита после кесарева сечения 63
3.4. Эхографическая оценка инволюции матки после кесарева сечения
3.5. Комплекс лечебно-диагностических мероприятий у родильниц с эндометритом после кесарева сечения, основанный на оценке критериев инфекционного обследования , лабораторной диагностики, эхографии и клинического течения заболевания
ГЛАВА IV. Обсуждение полученных результатов 84
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Литература 99
- Клиническое течение и диагностика эндометрита после кесарева сечения
- Микробиологическая оценка микрофлоры полости матки, лохий и последов после кесарева сечения
- Результаты инфекционного обследования родильниц с эндометритом после кесарева сечения
- Комплекс лечебно-диагностических мероприятий у родильниц с эндометритом после кесарева сечения, основанный на оценке критериев инфекционного обследования
Введение к работе
Актуальность проблемы
Послеродовые гнойно-септические заболевания и их осложнения имеют медицинскую и социальную составляющие, занимая ведущие позиции в структуре материнской заболеваемости и смертности [Кулаков В.И. и соавт., 2004; Фролова О.Г. и соавт., 2007]. Несмотря на внедрение в акушерскую практику современных методов диагностики, профилактики и лечения, число послеродовых воспалительных осложнений остается достаточно высоким и не имеет тенденции к снижению [Краснопольский В.И. и соавт., 2007].
Широкое внедрение в акушерскую практику кесарева сечения на определенном этапе способствовало снижению перинатальных потерь. В свою очередь, высокая частота выполнения абдоминального родоразрешения обусловила увеличение количества и тяжести послеоперационных инфекционных осложнений. Совершенствование методик операции, техники ее выполнения, применение антибиотиков широкого спектра действия, до настоящего времени не позволило значимо снизить после кесарева сечения число инфекционных осложнений после кесарева сечения [Гуртовой Б.Л. и соавт., 2004; Тютюнник В.Л. и соавт. , 2002; Barbut F. et al., 2004].
Проведенный анализ литературных данных демонстрирует об отсутствии единого подхода к постановке диагноза послеродового эндометрита и определению критериев инфекционного осложнения, благодаря которым можно четко дифференцировать стертую и классическую формы эндометрита, синдром системного воспалительного ответа и сепсис [Краснопольский В.И. и соавт., 2007; Новиков Б.Н. и соавт., 2011; Пекарев О.Г., 2004; Серов В.Н., 2005]. В хирургической практике для оценки тяжести воспалительного процесса эффективно используется тест на прокальцитонин (РСТ), индекс лейкоцитарной интоксикации, реактанты острой фазы воспаления [Васильев Г.А.и соавт. 2001; Гельфанд Б.Р. и соавт. 2003]. Перспективным является определение этих показателей в сыворотке крови у родильниц с гнойно-
септическими осложнениями после операции кесарево сечение, что может использоваться в качестве дифференциально-диагностических критериев степени тяжести послеоперационных инфекционных осложнений пуэрперия. Необходимо понимать, что при развитии эндометрита после кесарева сечения, речь идет не просто о клинических проявлениях локального гнойного воспаления, а о системном поражении, когда традиционные симптомы могут отсутствовать. Положительные бактериологические пробы выявляются всего в половине случаев, и вначале заболевания на них нельзя ориентироваться [Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., 2010]. Проводимая антибактериальная терапия также может нивелировать имеющуюся симптоматику [Chelmow D. et al., 2004]. Поэтому именно на этапе своевременной постановки диагноза и санации очага инфекции в повседневной практике и происходит большинство ошибок, часто имеющих фатальные последствия. Системные проявления, вплоть до развития полиорганной недостаточности и шока могут значительно опережать локальные симптомы гнойного очага и без учета клинико-лабораторных критериев постановки диагноза невозможно адекватное оказание помощи данной категории пациенток.
Все перечисленное свидетельствует о высокой актуальности использования комплекса клинико-лабораторных критериев в своевременной диагностике эндометрита после кесарева сечения, и применения оптимальных лечебных подходов для сохранения репродуктивного здоровья родильниц.
Цель исследования – повышение эффективности лечения родильниц с эндометритом после кесарева сечения путем разработки оптимальной лечебно-диагностической тактики.
Задачи исследования:
-
Проанализировать клинико-анамнестические особенности и выявить факторы риска развития эндометрита после кесарева сечения.
-
Изучить динамику эхографической инволюции матки в послеоперационном периоде у родильниц с эндометритом после кесарева сечения.
-
Определить эффективность лабораторных показателей (прокальци-тониновый тест, индекс лейкоцитарной инфильтрации, концентрация белков острой фазы воспаления) в оценке тяжести системного воспалительного ответа у родильниц с эндометритом после кесарева сечения.
-
Разработать оптимальную лечебно-диагностическую тактику у родильниц с эндометритом после кесарева сечения, основанную на комплексной оценке клинико-лабораторных показателей.
-
Оценить эффективность предложенной лечебно-диагностической тактики у родильниц с эндометритом после кесарева сечения.
Научная новизна
Предложена динамическая оценка данных эхографии матки для ранней диагностики субинволюции матки, результаты которой являются значимыми в дифференцированном выборе лечебной тактики у родильниц с эндометритом после кесарева сечения.
Обоснована целесообразность определения уровня прокальцитонина в сыворотке крови у родильниц с эндометритом после кесарева сечения.
Выявлены клинические варианты течения инфекционного процесса в матке после кесарева сечения у родильниц, основанные на симптоматике эндометрита, данных ультразвукового исследования и гистероскопической картины – эндометрит на фоне хронического воспаления матки и на фоне остатков плацентарной ткани, плодных оболочек, сгустков крови.
Показана высокая специфичность и эффективность применения теста на прокальцитонин, лейкоцитарного индекса интоксикации, определения титров инфекционной обсемененности полости матки для проведения дезин-токсикационной терапии и мониторинга за эффективностью лечебных мероприятий у родильниц с эндометритом после кесарева сечения.
Практическая значимость
Показано, что в диагностике эндометрита после кесарева сечения необходимо комплексное обследование, включающее проведение микробиологи-5
ческого исследования аспиратов из полости матки, определение уровня про-кальцитонина, лейкоцитарного индекса интоксикации, эхографической оценки инволюции матки и состояния ее полости по данным УЗИ-исследования и гистероскопии(помимо традиционных методов обследования).
Модернизирован подход к дифференцированной лечебной тактике у родильниц с эндометритом после кесарева сечения, основанный на клинических данных, показателях прокальцитонина, ЛИИ, обсемененности полости матки, данных УЗИ и гистероскопии. Предложенная тактика является одной из оптимальных при решении вопроса о объеме терапии –вакуум-аспирация полости матки, аспирационно-промывное дренирование, назначение и объем инфузионной терапии, выбор антибактериальных средств, применение эфферентных методов лечения.
Предложен комплекс диагностических мероприятий и дифференцированной лечебной тактики у родильниц с эндометритом после кесарева сечения, позволяющий существенно повысить эффективность лечения, уменьшить продолжительность терапии и снизить материальные затраты на лекарственные средства.
Положения, выносимые на защиту:
-
Клиническая картина эндометрита после кесарева сечения в настоящее время характеризуется следующими особенностями – преобладание ма-лосимптомных форм заболевания, поздняя манифестация клинической картины и высокий риск генерализации инфекции.
-
Комплексная диагностика эндометрита после кесарева сечения, включающая данные микробиологического исследования, тест на прокальци-тонин и подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации, динамическая эхография матки и гистероскопия, позволяет проводить раннюю диагностику воспалительного процесса в матке, оценивать тяжесть заболевания, вероятность развития генерализованных форм инфекции, применять оптимальную тактику лечения и оценивать эффективность терапии.
Апробация диссертации
Материалы диссертации представлены и обсуждены на XXVI Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2013); Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2013).
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета, акушерства и гинекологии стоматологического факультета и патологической анатомии ГБОУ МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России (протокол № 8а от 24 апреля 2014 года).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы ГБУЗ «Городская клиническая больница № 36 Департамента здравоохранения г. Москвы». Результаты исследования используются в учебном процессе при подготовке клинических ординаторов и проведении занятий со студентами на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ. Подготовлено к печати клиническое руководство «Принципы диагностики послеродовых гнойно-септических заболеваний».
Личное участие автора
Автором лично проводилось клиническое обследование родильниц, участвовавших в исследовании, систематизирован клинический материал, проведена статистическая обработка полученных данных. Анализ, интерпретация, изложение материала, подготовка публикаций, формулирование выводов и практический рекомендаций проводилась автором единолично.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Клиническое течение и диагностика эндометрита после кесарева сечения
Одной из особенностей послеродовых гнойно-септических заболеваний в современных условиях является наличие ассоциаций микроорганизмов, как патогенных, так и условно-патогенных, изменение спектра возбудителей с увеличением значимости грамположительной флоры [77].
Ведущая роль в этиологии эндометрита после кесарева сечения принадлежит условно-патогенной микрофлоре, ассоциациям аэробных и анаэробных неспорообразующих микроорганизмов, составляющих нормальную микрофлору половых путей у женщин [79,109]. К условно патогенным возбудителям заболеваний относят грамположительные (энтерококки, золотистый и эпидермальный стафилококки, стрептококки групп А, В и др.) и грамотрицательные (кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактерии, синегнойная палочка) аэробные микроорганизмы.
Среди анаэробных бактерий выделяют бактероиды, пептококки, пептострептококки. Ассоциации микроорганизмов имеют значительно более выраженные патогенные свойства по сравнению с их монокультурами. Экспериментально установлено, что патогенность анаэробов повышается в присутствии факультативно-аэробных микроорганизмов, в частности кишечной палочки [53]. От характера возбудителя зависит и выраженность клинических проявлений – при стертых и абортивных формах эндометрита ассоциации микроорганизмов выявляются у 29,1% больных, при классических вариантах воспаления матки – у 62,5% [79]. По данным В.И. Кулакова и соавт. (2004), в аспирате из полости матки у родильниц с эндометритом после кесарева сечения в 82,7% наблюдений преобладают неспорообразующие анаэробы и их ассоциации с аэробными микроорганизмами.
Необходимо отметить, что широкая распространенность сексуально трансмиссивных инфекций (хламидии, микоплазмы, вирусы) также предопределила этиопатогенетические особенности послеродового эндометрита – около 10% вялотекущих форм заболевания обусловлены микоплазменной инфекцией, ассоциированной с первичными возбудителями, и около 2% стертых форм эндометритов вызвано микстинфицированием с присутствием хламидий [77].
В последнее десятилетие наметилась и определенная тенденция смены возбудителей послеродового эндометрита – увеличивается значимость грамположительной флоры наряду с лидирующей этиологической позицией грамотрицательных бактерий [109]. По литературным данным, в 90-е годы прошлого столетия Е.соli выделялась в 17-37% случаев, значительно реже выделялись протей, клебсиелла, энтеробактер (2-7%), S. aureus встречался достаточно редко (3-7%), энтерококки – в 37-52% случаев. Облигатные неспорообразующие анаэробы выделялись в 25-40% случаев, чаще всего встречались бактероиды и грамположительные кокки (пептококки, пептострептококки). За последние годы чаще выделяются энтерококки – до 64%, золотистый стафилококк – 13,3%, грибы рода Candida – 6,6%. У 20-30% больных послеродовым эндометритом выделены энтеробактерии (E.coli, клебсиелла, протей) [47,54,70].
Микробиологическая диагностика послеродового эндометрита включает в себя оценку клинических признаков заболевания, применение экспресс-диагностических тестов и методов (иммунодиагностика, ДНК-анализ с помощью ПЦР, хроматография, цитометрия), классического микробиологического исследования содержимого полости матки с обязательным определением степени ее бактериальной обсемененности. Диагностически значимым критерием развития инфекционного процесса является количество микробных тел более 103 КОЕ/мл [54].
Патогенетические аспекты послеродового эндометрита могут быть представлены следующими составляющими: патогенные свойства и количество возбудителя, состояние матки после кесарева сечения и резистентность организма. Сочетание всех этих факторов определяет выраженность и особенности клинической симптоматики, которая в настоящее время характеризуется наличием стертых малосимптомных форм с несоответствием тяжести местных проявлений инфекции и общих реакций организма с поздней манифестацией заболевания. Основными проявлениями осложненного течения послеоперационного периода в большинстве случаев становятся субинволюция матки, гематометра или лохиометра, которые рассматриваются как доклинические или стертые варианты послеродового эндометрита [73,77].
Изучение механизмов развития послеродовых осложнений предполагает, что развитие инфекционно-воспалительного процесса в матке является начальным этапом синдрома системного воспалительного ответа, что подтверждается развитием эндотоксикоза, усугублением иммуносупрессии, нарушением нейроэндокринной, сердечно-сосудистой, вегетативной регуляции организма в результате локального высвобождения эндотоксином, провоспалительных цитокинов, гистамина, эйкозаноидов, оксида азота и других медиаторных компонентов [42,91]. Возбудители инфекции инициируют выработку целого ряда цитокинов (ИЛ-1, ИФ-, ФНО, ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-6, ИЛ-8), которые предопределят реакцию организма на инфекционный процесс. При этом неадекватная санация воспалительного процесса в матке может инициировать чрезмерную защитную реакцию организма с появлением генерализованных форм инфекции (сепсис, септический шок). С этих позиций существенным дополнением в комплексе лечебных мероприятий (хирургическое лечение, антибактериальная и детоксикационная терапия) являются эфферентные методы лечения, сорбционная и иммунокорригирующая терапия [88].
Микробиологическая оценка микрофлоры полости матки, лохий и последов после кесарева сечения
С целью уточнения этиологической структуры инфекционно-воспалительного процесса в матке проведено комплексное исследование микроценоза влагалища, цервикального канала, полости матки (биоптата эндометрия) и последов у пациенток обеих групп.
Дизайн лабораторного исследования определялся принципом последовательного изучения микрофлоры по биотопам: влагалище, цервикальный канал и далее полость матки. Состояние микробиоценоза оценивали при комплексном микробиологическом исследовании с помощью микроскопии мазков, окрашенных по Грамму, гематоксилином и эозином. При проведении микроскопии материал для исследования (вагинальное отделяемое, содержимое цервикального канала, фрагменты биоптатов эндометрия, последов) окрашивали по Граму и исследовали под микроскопом при увеличении с иммерсией, а также проводили культуральное исследование в аэробных условиях и при пониженном содержании кислорода в атмосфере СО2. При микроскопии состояние микробиоценоза оценивали по совокупности признаков: наличие лейкоцитарной реакции; характер эпителия; качественный и количественный состав микрофлоры. Материал для бактериологического исследования из цервикального канала и полости матки получали с помощью специальных одноразовых стерильных инструментов (скринет и эндобраш, производство фирмы HARMA-MED Inc.).
Содержимое цервикального канала и гомогенизат биоптата эндометрия наносили на набор стандартных питательных сред и культивировали в аэробных, анаэробных условиях и условиях пониженного содержания кислорода.
Посев на кокковую флору проводили на молочнокислый агар (для выделения штаммов стафилококка) и на кровяной агар (для обнаружения стрептококка), на среду Эндо и Расселя - для выявления кишечной флоры. Генитальные микоплазмы (Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum) выделяли с помощью тест системы «Mycoplasma DUO» («BIORAD»). Инкубация сред проводилась при температуре 37С в течение 18 часов. Микроаэрофилы (гарднерелла, лактобацилы) выращивали в условиях пониженного содержания кислорода в атмосфере СО2 в эксикаторе. Строгие анаэробы культивировали с использованием строгой анаэробной техники: в анаэробной камере в атмосфере трехкомпонентной газовой смеси (N2 – 80%, CO2 – 10%, H2 – 10%).
Выделенные микроорганизмы идентифицировали по видовому составу, определяли их количество в пересчете на 1 мл пробы (КОЕ/мл) и определяли чувствительность к антибиотикам диско-диффузным методом (10 дисков).
Результаты интерпретировали по общепринятым методикам с учетом рекомендаций, приведенных в Приказе МЗ России от 22.04.1985 г. №535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ».
Гистологическое исследование последов проводилось в отделении патоморфологии «ГКБ №36 ДЗМ». Все методики, которые использовались при морфологическом исследовании, применяются достаточно длительное время и опубликованы в специализированных руководствах по морфологической диагностике и, на наш взгляд, в дополнительном разъяснении не нуждаются [6]. 2.3. Лабораторная диагностика эндометрита после кесарева сечения
Определение уровня прокальцитонина крови Определение уровня прокальцитонина проводили полуколичественным иммунохроматографическим экспресс-методом (PCT-Q-тест), позволяющим получить ответ в течение 30 мин. При интерпретации результатов использовали критерии диагностики, основанные на типовых клинических ситуациях, предложенных M. Meisner (2000), и экстраполированных на послеродовые гнойно-септические осложнения (табл. 1).
Данные результаты опубликованы [36,66]. Прокальцитонин являясь предшественником кальцитонина, при физиологических состояниях весь переходит в кальцитонин в щитовидной железы и практически не поступает в кровоток, где его концентрация не превышает 0,05 нг/мл. Показано, что тяжелые воспалительные заболевания бактериальной этиологии, сопровождающиеся ингибированием образования кальцитонина из прокальцитонина за счет массивного поступления эндотоксина и цитокинов в кровоток, что приводит к повышению его уровня в сыворотке крови. Увеличение уровня прокальцитонина является специфическим маркером при тяжелых бактериальных инфекциях и сепсисе, когда развивается системное воспаление бактериальной этиологии. В этих случаях концентрация прокальцитонина превышает 2 нг/мл, а при тяжелом сепсисе – 10 нг/мл. Локальные воспалительные очаги не приводят к росту прокальцитонина, то есть последний не является маркером наличия инфекции, а отражает степень генерализации процесса. Данные результаты опубликованы [64].
Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) отражает степень эндогенной интоксикации при гнойно-септических заболеваниях любой локализации, который рассчитывается по формуле Я.Я. Кальф-Каллифа (1941) и отражает не только остроту воспаления в организме, но и позволяет осуществлять в динамике оценку эффективности лечения.
Нормальные значения ЛИИ составляют 0,3-1,5 усл. ед. При вирусной инфекции ЛИИ на фоне лимфоцитоза становится ниже нормы, а при бактериальных воспалительных процессах – повышается. Повышение ЛИИ до 4-9 усл. ед. свидетельствует о значительном бактериальном компоненте эндогенной интоксикации. Лейкопения с высоким ЛИИ является тревожным прогностическим признаком.
Результаты инфекционного обследования родильниц с эндометритом после кесарева сечения
Учитывая низкую информативность стандартных лабораторных методов обследования, в постановке диагноза эндометрита после кесарева сечения учитывались следующие клинические проявления: повышение температуры тела до 38C и более, или длительный, более суток, субфебрилитет; болезненная при пальпации матка; мутные с запахом или обильные гноевидные лохи. Выраженный лейкоцитоз, как проявление системного воспалительного ответа, выявлялся лишь у 17,9±7,2% родильниц с эндометритом, который имел классическое течение с наличием полного симптомокомплекса заболевания, и, естественно не представлял трудностей в постановке диагноза. При подозрении на наличие стертых форм послеродовой инфекции появление двух и более признаков воспалительного процесса в матке являлось основанием для проведения углубленного диагностического поиска, даже при отсутствии гематологических изменений, и определения, прежде всего, степени тяжести и прогноза клинического течения инфекционных осложнений.
Единственным отличительным признаком, характерным для пациенток с послеродовой инфекцией, являлся такой лабораторный симптом, как общее количество нейтрофилов, уровень которых в естественных условиях постепенно уменьшается после родов. У больных с эндометритом отмечалось замедление темпов снижения этого показателя, максимально проявлявшееся к 3-им суткам послеоперационного периода (рис.1).
Для оценки тяжести эндометрита после кесарева сечения в комплексной диагностике тяжести и прогноза послеродовой инфекции использовали полуколичественный РСТ Q-тест и лейкоцитарный индекс интоксикации, что позволило выделить в группе больных эндометритом две клинические формы заболевания: 28,5±8,5% составили родильницы с классической формой послеродовой инфекции, и 71,4±8,5% – со стертой клиникой воспаления (таб. 20). сечения обнаруживалась тромбоцитопения, гипопротеинемия, повышение уровня амилазы сыворотки крови, креатинина, лейкоцитарного индекса интоксикации и прокальцитонина по сравнению с показателями здоровых женщин и родильниц со стертой формой инфекции, что подтверждает наличие у этих пациенток системного воспалительного ответа с изменением функций жизненно важных органов. Необходимо подчеркнуть, что у всех родильниц с классической формой эндометрита содержание прокальцитонина в сыворотке крови соответствовало значениям 0,5-2 нг/мл.
В условия гнойно-воспалительного процесса в матки клинические проявления заболевания и степень выраженности системного воспалительного ответа связаны с реализаций патогенных свойств сапрофитов, колонизирующих половые пути после родов, что создает условия для прогрессирования инфекции. Синтез прокальцитонина клетками поврежденных тканей усиливается за счет действия эндотоксина бактерий, чаще всего, грамотрицательных. Проведенное исследование уже выявило высокий уровень титров E.coli, изолированной из аспиратов полости матки. Анализ взаимосвязи значений прокальцитонина и уровнем обсемененности E.coli обнаружил сильную корреляционную зависимость между этими параметрами (r=0,97; p 0,05).
При сравнении лабораторных показателей у родильниц со стертой формой послеродового эндометрита и контрольной группой выявлялись изменения двух критериев – двукратное повышение уровня лейкоцитарного индекса интоксикации и прокальцитонина менее 0,5 нг/мл в группе больных со стертой формой эндометрита. Средние значения лейкоцитов периферической крови у больных с классической и стертой формой послеродового эндометрита не различались, что подтверждается наличием корреляционной связи между количеством лейкоцитов у родильниц с классической и стертой формой эндометрита после кесарева сечения (r=0,52; p 0,05). Отличительной особенностью пациенток с классическим вариантом клинического течения эндометрита явилось то, что, уровень лейкоцитоза в этой группе больных варьировался в значительных пределах – от 2,1 до 20,0 х109/л. Изменения лабораторных показателей – высокий лейкоцитоз или лейкопения, уровень прокальцитонина 0,5-2 нг/л, повышение лейкоцитарный индекс интоксикации более чем в 2 раза у больных с классической формой эндометрита сопровождались клиническими проявлениями – наличием гипертермии, тахикардии, тахипноэ.
Проведенный корреляционный анализ взаимосвязи между уровнем прокальцитонина в сыворотке крови, показателей лейкоцитарного индекса интоксикации и клиническими вариантами течения эндометрита после кесарева сечения подтвердил высокую значимость определения теста на PCT и ЛИИ c целью диагностики степени тяжести послеродовой инфекции, что является одним из основных дифференциально-диагностических критериев выбора лечебной тактики (табл. 21). Установлена прямая сильная связь между степенью тяжести эндометрита и увеличением уровня прокальцитонина в сыворотке крови – от стертой до классической формы заболевания.
Динамический мониторинг уровня PCT-теста позволяет не только оценивать степень тяжести клинически значимой бактериальной инфекции, но также прогнозировать исход заболевания на самых ранних стадиях и оценивать эффективность проводимой антибактериальной терапии (рис. 2).
Комплекс лечебно-диагностических мероприятий у родильниц с эндометритом после кесарева сечения, основанный на оценке критериев инфекционного обследования
Эта позиция чрезвычайно важна, т.к. частота послеродовых гнойно-септических заболеваний варьируется в пределах 2-10% после физиологических родов, 18-20% – после патологических родов через естественные родовые пути, и 25-30% – после операции кесарева [16,77]. По мнению Н.В. Стрижовой и соавт. (2005), выставленный диагноз субинволюции матки представляет собой клинически заниженную оценку тяжести состояния родильницы, что предопределяет тактические ошибки – отсроченное поступление в стационар, позднюю диагностику и неадекватное лечение послеродового эндометрита. Сведения литературы о частоте, причинах несвоевременной диагностики и роли послеродового эндометрита в структуре материнской смертности подтверждают данные, когда субинволюция матки является единственным симптомом, который предшествует клиническим проявлениям эндометрита и сепсиса [75,77]. Кроме высокого риска инфекционных осложнений присутствует и другая составляющая проблемы субинволюции матки поздние послеродовые кровотечения на 10-15-е сутки после родов, частота которых составляет около 1,5% [96]. Эффективным методом оценки инволюции матки является ультразвуковое исследование органов малого таза, которое, тем не менее, имеет свои недостатки – значительная вариабельность нормативных данных и широкие границы доверительных значений нормы [92,99]. До настоящего времени дискутируется вопрос о выборе наиболее информативных параметров в оценке матки после кесарева сечения и преимуществах трансабдоминальной или трансвагинальной эхографии. А.Н. Стрижаков и соавт. (2004) считают целесообразным исследование переднезаднего размера матки и оценку ее полости, и О.А. Кузнецова (2000) в своем исследовании демонстрирует высокую информативность при подсчете объема матки и состояния полости.
Тем не менее, общепризнано, что основными недостатками УЗИ оперированной матки является низкая специфичность методики, вариабельность акустических критериев остатков плацентарной ткани, субинволюции, эндометрита, что предопределяет поиск эффективных эхографических параметров инфекционных осложнений после кесарева сечения [18,97,98,144].
Анализ проведенного исследования показал, что достоверными акустическими маркерами эндометрита после кесарева сечения являются увеличение переднезаднего размера, объема, полости матки. В качестве ранних признаков субинволюции матки является проведение динамической эхографии на 1-е и 3-и сутки послеоперационного периода с оценкой объема матки и состояния ее полости. Уменьшение размеров матки на 30% и менее у родильниц высокого инфекционного риска (отягощенный анамнез, воспалительные заболевания влагалища и шейки матки, хронический эндометрит, длительный безводный период) должно рассматриваться в качестве начальных проявлений послеродового эндометрита. Дополнительным критерием определения тактики является эхографическое состояние полости матки, что в совокупности с бактериологическими и лабораторными методами диагностики определяет выбор дифференцированной тактики лечения этой категории пациенток.
Инвазивными лечебно-диагностическими методами, которые применяются при инфекционных осложнениях пуэрперального периода, являются гистероскопия, диагностическое выскабливание, вакуум-аспирация с последующим морфологическим исследованием содержимого полости матки. Необходимость и показания для применения активного хирургического или консервативного ведения послеродового периода до настоящего времени обсуждается [53,90,123,154].
Считается, что применение активной тактики диктуется необходимостью своевременной профилактики, ранней диагностики и оптимального лечения эндометрита, как начального этапа генерализованных форм послеродовой инфекции. По мнению А.П. Никонова (1993), целесообразность активного хирургического лечения послеродового эндометрита обоснована недостаточно. По мнению Е. Socol et al. (2004), наличие эхогенных включений в полости матки является обычным после кесарева сечения и в отсутствие других симптомов послеродовой инфекции не связано с развитием эндометрита. D. Van Schoubroeck et al. (2004), выявили высокую частоту, до 51,5% ложноположительных диагнозов. A. Dimitrov et al. (1999) отмечают, что только в 25% наблюдений эхографический диагноз остатков плацентарной ткани верифицировался в ходе патоморфологического исследования, поэтому выскабливание полости матки необходимо только в случаях неэффективной консервативной терапии. Кроме того, негативное отношение большинства авторов к хирургической санации полости матки остается отрицательным из-за возможности развития осложнений при манипуляциях на оперированной матке – перфорация по ходу шва, ликвидация лейкоцитарного вала децидуальной оболочки, риск развития септического шока, трудности при полноценном удалении содержимого матки [16].
Методы консервативного опорожнения полости матки и ее сокращения также достаточно эффективны – проведение динамического аспирационно-промывного дренирования полости матки антисептиками, антибиотиками, пролонгированными протеолитическими ферментами, улучшает темпы инволюции, санирует раневую поверхность матки, способствуя ее оптимальной регенерации.
Применение комплекса диагностических мероприятий в профилактике и раннем выявлении эндометрита после кесарева сечения – это оценка факторов инфекционного риска, микробиологический мониторинг флоры полости матки, оценка прокальтонинового теста и лейкоцитарного индекса интоксикации, динамическая эхография матки, позволили выработать оптимальную тактику лечения родильниц с эндометритом. Сочетание нескольких факторов риска послеродовой инфекции, высокий уровень микробной обсемененности, ассоциации микроорганизмов, значения PCT-теста превышающие 0,5 нг/мл, ЛИИ более 4 ус.ед., снижение темпов инволюции матки менее, чем на 30% в сочетании с полостными включениями являются показанием для хирургической санации матки методом вакуум-аспирации под контролем гистероскопии. Наличие таких диагностических критериев, как выявление одного из факторов риска эндометрита, или их отсутствие, типирование моновозбудителя из полости матки, низкие уровни PCT-теста и ЛИИ, признаки субинволюции матки без внутриполостных включений характеризуют стертые клинические формы послеродового эндометрита, оправданной и эффективной тактикой лечения которого является аспирационно-промывное дренирование полости матки.
