Введение к работе
Актуальность проблемы. Охрана материнства и детства - приоритетное направление здравоохранения в СССР. В Средней Азии -регионе о самой высокой рождаемостью в страна - важнейшей проблемой научного и практического здравоохранения является снижение материнской смертности, уровень которой в два раза вше, чем по СССР. Особого внимания заслуживает родоразрзшенйа даогорожающих женщин. По Туркменской ССР они составляют более 305? и характеризуются более осложненным течением беременности, родов и послеродового периода, чем перво- и повторнородящие женщина(Б.Б.Пальва-нова, 1987; Ж.Н.Еланкина и «оавт.,1988). При этом демографический прогноз неблагоприятен, так как по оценкам демографов в среднеазиатском регионе не имеется тенденции к снижению рождаемости в ближайшие десятилетия (Ш.Х.Каднров, 1987)..
Гораздо чаще, чем у перво- и повторнородящих женщин, у много-рожавдих встречаются заболевания, относящиеся к региональной патологии: анемии, пиелонефриты, сердечно-сооудиогые заболевания (гипотонии и гипертонии), заболевания печени. Чаще встречаются и тяжелее протекают у многорожагацих поздние гестозк, которые, как правило, являются сочетаншми. Рода также протекают тяжелее, чем у малородящих, а послеродовый период в 1,5 раза чаще осложняется гнойно- септическими заболеваниями. Перинатальная заболеваемость и смертность в группе миогорожающих в 4-6 раз превышает этот показатель у повторнородящих (Б.Б.Пальванова, 1987).
I съезд врачей СССР (1988) определил региональные принципы научных исследований как основополагающие для прогресса медицинской науки.
Коллегией ИЗ СССР в 1988 году утверждены три региональные программы снижения детокой и иатерянской смертности на территориях с различным их уровнем. Научная часть программы для республик Средней Азии и Казахстана предусматривает в качестве приоритетного направления исследование особенностей возникновения.раз-вития, профилактики и леченая гаойно-воспалигельных заболеваний матери и новороаденного с налью снижения материнской и неонаталь-ной заболеваемости и смертности в регионе.
Разработка аффективных методов профилактики послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний в климаго-географической зоне Туркменской ССР представляется актуальной научно-практической задачей, поскольку па протяжении последних лет сепсис, как причина материнской смертности, стабильно занимает в Туркмении третье место в ее структуре (В.Е.РадзинокиЙ, Б.Б.Пальванова,1988)', С ростом частоты кесарева сечения в республике (в IS85 г.- 0,85$, в 1989 г. - 3,2$) увеличивается количество гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения. Так, за последние 4 года после кесарева сечения в ТСС? погибло 133 женщины, в том числе 58 (43%) от септических осложнений, две трети из них были много-рокавдие.
В то же время особенности кесарева сечения у многорожаищих женщин в настоящее время не исследована, не обобщены данные клинических наблюдений, что во многом обусловлено имевшим место в прежние годы стремлением к родоразрешвнию многорожаицих женщин только через естественные родовые пути, вплоть до эмбриотомии.
Однако, рост перинатальной заболеваемости и смертности именно у данной категории женщин, причины которого исследованы в работах И.М.Ордиянп, (1987); Б.Б.Пальвановой (1987) обусловил
-з—
необходимость оптимизации тактики родоразрешения многорожавдих женщин, в том числа и за счет увеличения ча'стоты кесарева сечання.
Несмотря на чрезвычайную ватаость я прогнозируемо увелнчвнпе частоты гнойно-воспалителышх заболеваний после кесарева сечения у миогорожагощих женщин, этот вопрос до сих пор не исследован. В литературе нет данных о бактериальной обсемзнешюстн и яьмунно-био-логяческях адаптационных реакциях у многорояавднх женщин, подвергнутых кесареву сечеяЕю. Основанные на немногочисленных рекомендациях, методы коррекция бактериальной обсоыеяенностн я иммунного статуса, как п механизмов несяепдфяческой резястентностя, не исследованы с точки зрения их эффективности, в связи с чем.отсутствуют научно обосповашше рекоюндации по профилактике гнойно-воспалитель-пых заболеваний после кесарева сечения у данного контингента.
Цель исследования.Разработать и внедрить научно обоснованные методы профилактики гнойно-воопалятельных заболеваїшй поолэ кесарева сечения у многорокавщих ненщин.
Задачи исследования.
-
Изучить особенности ішшического.течения беременности, операционного я послеоперационного периодов у кногорояающих нетяш,подвергнутых кесареву сечению, по сравнению с перво- и повторнородящими.
-
Исследовать темпы инволюции матки в послеоперационном периоде при помощи ультразвукового сканирования у шогорожащих ненщин.
-
Последовать микробный состав родовых, мочевыводящих путей, околоплодных вод и смазки.плода у шгагарокащих еєпщин, подвергшихся кесареву сечению.
-
Определить особенности общего гуморального и местного иммунитета родових путей у данного контингента я динамике послеоперационного периода.
-
Провести морфологическое исследование миометрия и эндометрия.
-
Оценить эффективность различных методов профилактики гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения у многорожающих женщин с учетом клинических, бактериологических и иммунологических критериев.
Научная новизна исследования. Впервые в климато-географичес-кой зоне Туркмении изучено течение беременности, родов, послеродового периода с учётом паритета у женщин, подвергнутых кесареву сечению.
Исследован микробный состав родовых и мочевыводящих путей у многородавдих женщин, подвергшихся кесареву сечению. Выявлено, что инфипированность родовых и мочевыводящих путей -значительно возрастает с увеличением паритета, к концу беременности и в послеоперационном периоде, достигая у многорожающих І0ОІ2.
Изучение показателей гуморального общего и местного иммунитета родовых путей выявило достоверное их снижение в группе многорожающих" женщин.
Ультразвуковое исследование матки в послеоперационном периоде установило замедление её инволюции у многорожающих женщин. по сравнению с перво- и повторнородящими.
Морфологическое исследование эндометрия и миометрия выявило существенное увеличение дистрофических изменений, вплоть до очаговых некрозов в эндометрии; ухудшение микроциркуляции, утолщение, склероз, уменьшение просвета сосудов за счет пролиферации эндотелия, нарастание удельного веса стромы миометрия, изменение ее качественного состава, наличие лимфоцитарных и лейкоцитарных инфильтратов у многорожающих женщин.
Обосновано преимущество применения биологического метода профилактики восходящей инфекции, основанного на коррекции микро-экологии влагалища живой культурой лактобактерий штамма Kgfflg^, перед традиционными, основанными на использовании дезинфектан-тов и антибиотиков.
Практическая значимость работы. Показано, что многорожавдие женщины после кесарева сечения относятся к группе высокого риска развития послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний.
Внедренные методы санация влагалща 7$ водным раотвором хяор-гексидина перед операцией с посладувдей биологической прбфилак-тикой взвесью молочнокислых бактерий штамма 1 (экстренная профилактика), обработка влагалища взвеоья молочнокислых бактерий в течение соул дней до операции п продолшшноя в послеоперационном периода (плановая профилактика), позволяют восстановить нормальную микрофлору родовых путей а способствует восстановлению иммунологической защиты родовых путей, что позволяет снизить частоту гаойно-воспаоттелънюс.заболеваний после кесарева сечения в 8-9 раз.
Внедрение результатов исследования в практику..Результати диссертационной работы внедрены" в практическую работу отделения патологии беременных, I и 2 акушерских отделений Республиканской клинической больницы им.Н.И.Пирогова (г.Аихабад). Основные положения работы включены в программу подготовки студентов ІУ и 71 курса по акушерству Туркменского государственного медицинского института.
Агообапия работы. Основные положения диссертации докладывались на научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Туркменского государственного медицинского
-б -
института (1989), ш заседаниях Республиканского (1988) и Ашхабадского городского (1989) научна* обществ акушеров-гинекологов, научно-практической Республиканской ионфервнция по медико-социальным аспектам материнства а детства в Туркменской ССР (Ашхабад, 1989), рабочем совещании министров здравоохранения республик Средней Азии а Казахстана (Алма-Ата,1990). Опубликована статья в журнале "Здравоохранение Туркменистана"(1988).
Обсуждение диссертации состоялось на заседании Республиканской проблемной комиссии по охрана материнства и детства при УИСе Минздрава ТССР (1930), специализированном Учёном совете Минского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского инстигута (1990).
Подсстия.жддтщи.і, мосямые на,, задяту,;
-
Іруппу високого риска по возникновению послеродовых гной-но-воопалительянх заболеваний после кесарева сечения составляют вез шогорожавдае женщины.
-
Реализация гнойно-воспалительных заболеваний послеоперационного периода у многорожающих цроисходит вследствие замедленной инволюции матки; угнетения мастной и гуморальной иммунной зациты в сочетании с высокой инфвдированностью родовых и моче-выводящих путей; выраженных дистрофических и воспалительных изменений вндоматрия и миоматрия.
-
Для профилактики послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения, наряду с утеротмшческой терапией, борьбой с. гиповолемиай и нарушением мшфоциркуляпии, о целью восстановления или коррекции микроэкология родовых путей
и нормализации уровня иммунитета слизистых, высокоэффективно применение взвеси швой ацидофильной молочно-кисной палочки
гагамма 1%^
Структура и объем диссертация. Диссертация состоят из введения, пяти глав (обзора литературы, изложения программы и методов исследования, трех глав собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений.
Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы, 14 рисунков, 19 приложений. Указатель литературы содержит 221 источник, из них 153 отечественных н 68 иностранных.
Работа выполнена в 1988-1990 гг. на кафедре акушерства я гинекологии J6 I Туркменского государственного медицинского института,на базе Республиканской клинической больницы им,Н.И.Ппрого-ва и НИИ охраны здоровья матери и ребенка Ш ТССР (г.Ашхабад).
