Введение к работе
Актуальнаеть птюблеиы. Медицинская й социальная значимость іроблемьі послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний (ГБЗ) подтверждается их неубывающей частотой (несмотря на расширение спектра « мощности современных антибактериальных средств), отрицательный злияниеы на здоровье жендан цветущего возраста и значительной долей цшной патологии в структуре материнской смертности (Н.Н.Глебова, L994; Б.Л.Гуртовой,І995; Г.М.Савельева,1989; В.Н.Серов и др.,1939; Г.А.Старостина, О.Г.і/ролова,І983; О.Г.^ролова и др., 1994; ГП-Ли.2ееіе, иіоил-паіге ,1987; М-.Модкг^ ,1989). Сопровождается ростом инфекционных осложнений и характерное для последнего десятилетия повы-зенне частоты кесарева сечения (КЗ) - В.И.Краснопольский и др.,1993; І.И.Левашова, Л.С.Ыареева,1995; И.С.Сидорова и др.,1989; Е.А.Чернуха, [991,1995; WJUbtc^i ,1989; Ь.УИІЇатт, ?v/.5t/i'f^0intI995;1b.H.^evin і др., 1983). іїеобходимо учитывать, что диагностика послеродовых за-їолеваний затруднена в связи со стертой клинической картиной у части )ольдах, что наиболее часто отмечается при развитии эндометрита на фоне нерационального профилактического введения антибиотиков (З.И.Ах-гамова, С.Д.Воропаева, 1988; А.П.ііиконов и др., 1992; Н.ІІ.Побединский, ЗЛ.Гуртовой,І98І; З.Д.Ходжаева, Ы.А.Репина,1995; R.Jliidior\ и др., Ї980). Особое значение в проблеме пуэрперальной инфекции принадлежит одежному прогнозировании и раннему распознавание ее проявлений [А.И.Емельянова, 1987; БЛ.Зунунова,1994; Т.Г.Тареева и др.,1994; !./teuietO ,1995).
Выздоровление при послеродовых ГВЗ во многом зависит от наибо-іее раннего проведения комплексного лечения, в котором существенное іначение иыепт не только антибактериальные средства, но и лечебное юздействие .непосредственно в очаге поражения - матке (И.Р.Зак, <.А.Смекуна,1991; В.И.Краснопольский, Л.С.Нареева,1994; В.й.Снегирев, В85; А.Н.Стрижаков и др.,1991; В.М.Уткин и соавт.,1989; В.Г.Чикин,
1991; А.З.Чиладзе,І989); а также немедикаментозные ыетоды (Б.Л.Гурте вой,1994; Е.В.Жаров, 1990; А.П.Никонов,1993; В.Н.Серов и соавт,1989; Е.Ц.Стругацкий и др.,1993; Х.Иванова, К.Ыирков и др. ,1986).
В профилактике пуэрперальных ГВЗ особая роль принадлежит предупреждению госпитального инфицирования, рациональным методам сано-генеза при родоразрешении, активному участию родильниц в восстановлении здоровья (З.А.АхйЙдэва, Е.А.Чернуха,1988; Л.А.Генчиков и др., 1991; В.С.Прозоровский,1991; Г.Ц.Савельева и соавт.,1984; В.Н.Серов и соавт.,І989;/.5?г\0І0^5ЄК. ,1984; Р.Бсгіе. ,1980). Для предупреждения вэспалительньос осложнений после кесарева сечения большое значение имеет совершенствование техники операции (методика зашивания разреза матки и др.), особенно при расширении ее объема (В.И.Ельцов-Стрелков,1980; В.И.Краснопольский и др.,1994; А.С.Слепых,1986; А.Н.Стрижаков и др.,1995; А.Ц.Торчинов и др.,1983; В.и.Уткин,1994; Е.А.Чернуха,І99І;і.6ісЬСег ,1984;СЬ.$.?їеЄгі, 1988; РХЛІиу и др., 1986; ^/.Н.54;ОПЄ ,1988). Необходимо определение и научное обоснованиі применения - у рожениц группы риска ГВЗ - наиболее рациональных методов неотложной предупредительной терапии (Л.С.Ыареева и др.,1995; И.Б.Ианухин,1992; В.Е.Радзинский, А.Л.0золс,1995; В.к.Уткин м др., 1989; Л./Уе-Иоего ,1995) и профилактического введения антибактериальных средств при кесаревом сечении, среди которых подчеркивается эффективность различных вариантов их интраоперационного применения, в том числе и в зоне оперативного вмешательства (Г.А.Козин, С.Г.Во-лина,1995; В.И.Краснопольский и др.,1995; Г.Л.Драндров, Е.А.Чернуха 1987; И.С.Сидорова и соавт.,1987;1989; Т.Г.Тареева и др.,1994; ^.ССоп5Іавои др.,1987; Р.фи-^ к др.,1982; k.tjonln и др.,1986; ІНЖгг и др.,1990).
Проведение научных исследований по предупреждению послеродовой заболеваемости и материнской летальности является одной из важных задач федеральной программы "Безопасное материнство" (Н.Н.Ваганов,
1994; В.И.Кулаков, В.А.Голубев,1995). Для широкомасштабного снижения частоты и тяжести инфекционных заболеваний после родов и кесарева сечения, совершенствования их лечения и профилактики целесообразна разработка комплекса организационных и лечебных мероприятий, доступных для применения в учреждениях родовспоможения городского и сельского типа.
Цель и задачи исследования. Целью исследования явилось повышение эффективности прогнозирования, диагностики, лечения и профилактики гнойно-воспалительных заболеваний после родов и кесарева сечения для снижения их частоты и тяжести. Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:
-
Уточнить критерии риска инфицирования в родах и при кесаревом сечении. Определить комплекс информативных клинико-лабораторных тестов, доступных к использование в широкой сети учреждений родовспомо-кения, для прогнозирования, преморбидной диагностики, оценки степени тяжести и эффективности лечения послеродовых ГВЗ.
-
Разработать и применить шкалу для оценки течения послеоперационного периода и проведения дифференциальной диагностики эндометрита и перитонита после кесарева сечения, а также алгоритм прогнозирования и диагностики данных осложнений.
-
Оценить целесообразность применения предложенной модификации кесарева сечения и трубной стерилизации (наложение непрерывного злизисто-мышечного шва I этажа на разрез матки, надежная стерилизация с более совершенной перитонизацией культей пересеченных труб
4. Определить показания к антибактериальной терапии у рожениц с
ювышенным риском инфекционных осложнений и к превентивному лечению
1& преморбидном этапе. Разработать методику внутриматочного введения
LB во время КС и оценить эффективность различных- методов АБ-профллак-
?ики.
-
Определить эффективность немедикаментозного воздействия (гипербарическая оксигенация, модифицированный аппарат УВЧ-терапии, центральная электроанальгезия) в лечении и предупреждении ГВЗ.
-
Усовершенствовать терапию послеродовых инфекционных заболеваний с применением' методов местного и органного лечения (сочетанное применение регионарной АБ-терапии с другими методами общего и местного лечения, лавак матки охлажденными антисептиками с новыми компо нентами перфузата - начиная с ранних этапов выявления инфицирования
-
Разработать мероприятия клинического и организационного плана по комплексной поэтапной профилактике инфекционных заболеваний родильниц.
Научная новизна. Впервые обоснована значимость органного подхода в диагностике, терапии и профилактике пуэрперальной инфекции.
Сформулирован впервые комплекс клинико-лабораторных показателей, включающий оригинальную шкалу оценки состояния родильниц после кесарева сечения и алгоритм их обследования, для прогнозирования, диагностики и контроля за эффективность лечения послеродовых воспалительных заболеваний.
Представлено научное обоснование применения несложных в испол' нении модификаций кесарева сечения и трубной стерилизации, улучшаю щих реабилитацию оперированных.
Подчеркнута необходимость избирательного пред- и интраопераци ного профилактического введения АБ - при высоком риске инфекционны осложнений после КС.
С помощью впервые предложенной экспериментальной модели показана целесообразность оригинального и весьма эффективного метода внутриматочного - интрамурального - введения АБ во время КС (авт. свид. * 176817,1992 г.).
Показана эффективность нового лечебного кошлекса - сочетание
рименения ГБО и лимфотропного введения АБ, - новых компонентов іважа матки, модифицированного аппарата УВЧ-терапии для профилак-<ки и лечения эндометрита.
Научно обосновано проведение комплекса поэтапной профилактики зслеродовой инфекции (санация родового канала 2$ раствором хлоргек-{дина, родовозбуждение перед плановым кесаревым сечением, избираемая АБ-профилактика, неотложное промывание матки и др.).
Особо выделено значение немедикаментозных методов в лечении профилактике пуэрперальных воспалительных заболеваний.
Практическая значимость работы. Представленные обоснованные эедложения по использовании комплекса клинико-лабораторного обметания для прогнозирования и диагностики послеродовых воспалитель-ос заболеваний, по применению Шкалы оценки состояния и алгоритма ^следования родильниц после кесарева сечения, по совершенствование годики хирургического родоразрешения и тубарной стерилизации, нові методам лечения и поликомпонентной поэтапной профилактики -єспечиваїзт сптиіпізацив диагностики, повышение эффективности лечения.
При этом достигается значительное снижение частоты и тяжести слеродовых ГВЗ, предупреждение их генерализации; улучшается реа-литация родильниц, снижается длительность проведения фармтерапии пребывания в стационаре. Последним достигается и значительный экс— мический эффект.
Предложенные методики доступны для прішенения в широкой сети дильных стационаров, их внедрение может реально обеспечить сниже-е септической заболеваемости и материнской летальности в различных гионах России.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту. I. Определяющим фактором диагностики, успешного лечения и профи-ктики послеродовых инфекционных заболеваний является "органный""
(ХОД.
2. В целях прогнозирования, раннвго выявления и контроля эффек
тивности лечения инфекционных осложнений после родов и кесарева се
чения рекомендуется определение комплекса клинкко-лабораторных пока
зателей (тесты общей и органной иммунологической реактивности, ЖІ,
ЦИК, НСТ-тест, ФАН, аутофлора кожи и "кожное окно", цитология эндо
метрия при КС, метроаопираты, бактериологические исследования и др.),
для избирательного определения ряда профилактических и лечебных мер
у женщин с высоким риском развития ГВЗ. Определению степени ткжести эндометрита после КС и дифференциальной диагностике с перитонитом способствует предложенная Шкала оценки состояния оперированных и алг< ритм их обследования.
3. Для повышения эффективности лечения послеродовых ГВЗ существен
ное значение имеет сочетанное применение методов регионарной ч неме
дикаментозной терапии: лимфотропное введение АБ в сочетании с сеанса
ми ГБО, варианты лаважа матки с увеличением десквачативного и анти
бактериального воздействия; использования модифицированного аппарата
УВЧ-терапии.
-
Основными компонентами поэтапной комплексной профилактики ГВЗ после родов и КС являются: рациональное ведение беременных с расширенным обследованием и санацией перед родоразрешением и периопера-ционно (2# раствор хлоргексидина), родовозбуждение перед плановым КС, усовершенствованная методика КС и тубарной стерилизации, интра-операционное внутриматочное введение АБ и неотложное промывание матки при высоком риске инфекционных осложнений, ЦЭАН и ГБО в послеоперационном периоде и его активное ведение.
-
Указанный комплекс лечебно-профилактических мероприятий значительно снижает частоту и тяжесть ГВЗ, предупреадает развитие генерализованных форм инфекции и возможность материнской смертности; обеспечивает сокращение расхода медикаментов.^ длительности госпи-
'ализации. Последним достигается и значительный экономический эффект. [ преимуществам данного комплекса относится возможность применения сновных его компонентов в широкой сети учреждений родовспоможения. Реализация работа и апробация диссертационного материала.
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из их используются в учебном процессе при обучении: студентов лечеб-ого и медико-профилактического факультетов, при подготовке интер-ов и клинических ординаторов, курсантов 5УВ в Рязанском Госмедуни-ерситете им.И.П.Павлова; Курском Госмедуниверситете, а также врачей-урсантов на кафедрах акушерства и гинекологии ФДДО ШІА им.И.Ц.Сечено-а, Иркутского института усовершенствования врачей; в практической аботе родильных домов г.Рязани и ЦРБ Рязанской области, роддомов 17 и F 27 г.Москвы, родильных стационаров Липецкой и Орловской об-астей.
Результаты работы включены в методрекомендации U3 РСФСР Послеродовой эндометрит" М.,1989; в методуказания для врачей Ря-анской области "Кесарево сечение", Рязань,19Э0; в учебное пособие Кесарево сечение",Рязань,1991; в учебное пособие "Абдоминальное всарево сечение" - рукопись деп. в НПО "Совзмединформ",1991, * Д-1742; Аборты (осложнения и профилактика), Рязань,1994.
По материалам диссертации получено авт.свидетельство (* I768I7I-392) на изобретение "Способ профилактики эндометрита после кеса-»ва сечения", представлена заявка на изобретение "Способ лечения эслерсдового эндометрита", получены 7 удостоверений на рационали-іторские предложения (№ 720,1985 г. - "Применение цитоморфологичес-зго метода в экстренной диагностике воспалительных изменений пла-знты" - в соавт.; № 847,1988 г. - "Способ предупреждения послеро-)вых эндометритов" - в соавт.; № 852,1989 г. - "Усовершенствованный юсоб тубарной стерилизации" - в соавт.; № 862,1989 г. - "Способ уши-
вания разреза матки при кесаревом сечении"; W 889,1990 г. - "СпосоС профилактики и лечения эндомиометритов после кесарева сечения при высоком риске их развития"; № 939,1991 г. - "Способ лечения послеродовых эндометритов" - в соавт,; № 1012,1995 - "Применение промывания полости матки раствором хлоргексидина при послеродовых эндометритах - в соавт.)
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: заседании Научного Совета по акушерству и гинекологии МЗ РСФСР и Пленума правления научного общества акушеров-гинекологов РСФСР (г.Орджоникидзе, 1985); заседаниях Рязанского (10 сообщений, 1985-1995), Липецкого (1989) и Орловского (1994) областных научных обществ аку шеров-гинекологов; областных конференциях интернов и их руководите лей в г.Рязани и г.Липецке; итоговой научной сессии мединститута им.И.П.Павлова (1987); заседании экспертного Совета ПНЦ материнства и детства МЗ РСФСР (1989); Всесовзных съездах акушеров-гинеколс гов(ХУ - 1989) и УП патологоанатомов (УП - 1989); Всероссийском семинаре по снижение материнской смертности (1993). Представлен стендовый доклад на Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций" (М. ,1991).
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, обсуждения, выводов, практических реко< мендаций и указателя литературы. Работа изложена на 308 страницах машинописи, содержит 30 таблиц и 15 рисунков. Библиография включа 485 литературных источников, в том числе 323 отечественных и 162 зарубежных авторов.
![Улучшение исходов родов для матери и новорожденного при модификации операции кесарева сечения [Электронный ресурс]](/i/i/4403/205697.png "Улучшение исходов родов для матери и новорожденного при модификации операции кесарева сечения [Электронный ресурс] Атласов Владимир Олегович")
