Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Бактериальный вагиноз и течение послеоперационного периода после кесарева сечения (обзор литературы) 11-30
1.1. Бактериальный вагиноз как одна из причин послеоперационных осложнений 11-23
1.2. Послеоперационные осложнения после кесарева сечения 23-30
Глава II. Материалы и методы исследования 31-38
Глава III. Клиническая характеристика осбледованных беременных 39-48
Глава IV. Нарушение микробиоты влагалища и осложнения послеоперационного периода у женщин после кесарева сечения. эффективность терапии 49-110
4.1. Оценка состояния влагалищного биотопа у беременных до и после лечения 49-55
4.2. Особенности течения беременности и родов и состояния новорожденных у обследованных пациенток 55-64
4.3. Патоморфологическая оценка последов после родов у обследованных родильниц и корреляционный анализ рисков воспалительных изменений последа 64-87
4.4. Сравнительный анализ течения послеоперационного периода и расчет вероятностей неспецифических осложнений у обследованных родильниц 87-110
ГЛАВА V. Обсуждение полученных результатов 111-125
Выводы 126-127
Практические рекомендации 128
Список литературы
- Послеоперационные осложнения после кесарева сечения
- Особенности течения беременности и родов и состояния новорожденных у обследованных пациенток
- Патоморфологическая оценка последов после родов у обследованных родильниц и корреляционный анализ рисков воспалительных изменений последа
- Сравнительный анализ течения послеоперационного периода и расчет вероятностей неспецифических осложнений у обследованных родильниц
Послеоперационные осложнения после кесарева сечения
В настоящее время БВ связывают в основном с такими облигатными анаэробами, как Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Atopobium vaginalis [32,93,102,107,144]. Это наиболее частые этиологические факторы развития дисбиотических состояний [53,67,96]. При проведении количественной оценки выявления Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp. и Atopobium vaginalis, основанной на ПЦР в режиме реального времени для диагностики дисбиоза влагалища, было установлено, что качественное выявление данных анаэробов без количественной оценки не оправдано [8,11,65,74,92,135].
Gardnerella vaginalis чувствительны к пенициллину, ванкомицину, линкомицину, клиндамицину [2,60,103,138]. Цефалоспорины и аминогликозиды менее активны [60,62,100,136]. Приблизительно половина штаммов Gardnerella vaginalis резистентна к тетрациклину [62,119,138]. Препараты группы метронидазола достаточно эффективны в отношении простейших: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas vaginalis; некоторых грамположительных микроорганизмов: Clostridium perffringens, Clostridium difficile, Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., а также грамотрицательных анаэробов: Bacteroides fragilis, Fusobacterium spp., Prevotella (Prevotella bivia, Prevotella buccae, Prevotella disiens) и всех штаммов Gardnerella vaginalis, особенно in vivo [11,32,45,96,132].
По данным Научного центра АГиП РАМН, БВ выявляют у 24% практически здоровых женщин и у 61% пациенток с клиническими проявлениями неспецифического кольпита преимущественно в раннем репродуктивном возрасте [22,30,90,114,126,139].
Частота бактериального вагиноза зависит от контингента обследованных женщин [7,18,49,80,121,147]. Среди женщин репродуктивного возраста бактериальный вагиноз встречается у 21—64% [65,92,119,157]. Частота БВ составляет 17–19% в клиниках планирования семьи и среди студентов [15,28,34,80,96,134]. Среди женщин с воспалительными заболеваниями женских половых органов репродуктивного возраста частота бактериального вагиноза составляет 40–60%, у беременных – 20–25% [3,7,35,70,121,139,156].
К факторам, приводящим к развитию БВ, следует отнести в первую очередь длительное, порой бесконтрольное применение антибиотиков, что приводит к дисбиозу не только влагалища, но и желудочно–кишечного тракта [31,43,49,74,102]. По данным ряда авторов, практически у каждой второй пациентки с БВ выявляются нарушения микроэкологии кишечника [49,102,132]. Таким образом, можно предположить наличие единого дисбиотического процесса в организме с выраженным проявлением его в репродуктивной и пищеварительной системе [60,85,92,121]. Кроме того, БВ нередко возникает на фоне нарушений менструального цикла преимущественно по типу олигоменореи или неполноценной лютеиновой фазы и у женщин, длительно использующих ВМС (более 5 лет) [8,17,100,155]. Возникновение БВ может быть обусловлено также и перенесенными или сопутствующими воспалительными заболеваниями женских половых органов [18,49,65,96,132]. Среди перенесенных гинекологических заболеваний у пациенток с БВ наиболее часто встречаются вагиниты – до 65% [13,103,114,139].
В последние годы в литературе появились сообщения о наличии эпидемиологической связи БВ с неопластическими процессами шейки матки [25,32,53,80,126]. Показано, что нитрозамины, являющиеся продуктами метаболизма облигатных анаэробов, служат коферментами канцерогенеза и могут быть одной из причин развития диспластических процессов и даже рака шейки матки [25,80,126]. На базе Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН было обследовано 128 женщин репродуктивного возраста с жалобами на обильные выделения из половых путей (средний возраст 24,3±0,9 года) [80,126]. Впервые выявленный БВ отмечен у 59,4% женщин (1 группа), тогда как рецидивирующий в течение 2–х и более лет БВ выявлен у 40,6% женщин (2 группа) [80,128]. Анализ состояния шейки матки показал, что в 1–й группе пациенток с БВ нормальная зона трасформации выявлена у 64,3%, тогда как во 2–й группе – у 29,3% женщин; эктопия шейки матки с нормальной зоной трансформации выявлена у 21,4% в 1–й группе и у 31,7% во 2–й группе; атипическая зона трасформации – у 7,1% и 19,5% соответственно; лейкоплакия шейки матки – у 7,1% и 14,6%; неоплазия I–II степени выявлена во 2–й группе пациенток [80,126,128]. На основании проведенных исследований можно предположить, что длительно текущий с частыми рецидивами БВ приводит к развитию дистрофических процессов шейки матки, вследствие чего создаются предпосылки для развития в ней патологических состояний [16,47,81,115,137].
БВ в виде моноинфекции протекает без признаков воспалительной реакции и лейкоцитов во влагалищном отделяемом [7,11,46,89,107,149]. Отсутствие лейкоцитарной реакции некоторые авторы связывают с продуктом метаболизма бактерий рода Bacteroides – сукцинатом, присутствующим в высоких концентрациях в вагинальных образцах у женщин с БВ, и с гемолизином гарднерелл, которые нарушают функциональную активность лейкоцитов и тем самым предотвращают выраженную воспалительную реакцию [8,43,68,93,114,153]. Особенный интерес представляет изучение распространенности бактериального вагиноза у беременных [2,19,46,93,102,127,143]. Известно, что БВ является фактором риска, а иногда и одной из причин возникновения тяжелой патологии женских половых органов и осложнений беременности и родов [28,60,93,106,115,136]. В вопросе влияния гормональных изменений во время беременности на количественный и качественный состав микроорганизмов до сих пор нет единого взгляда [2,12,19,28,60,93,127,141].
Особенности течения беременности и родов и состояния новорожденных у обследованных пациенток
Исходя из полученных данных, замужем значимо чаще были женщины группы контроля – в 78% случаев против 60,5% в I группе (p 0,05), имели среднее образование значимо реже – 22% против 43% во II и I группе соответственно (p 0,05). Достоверно чаще занимали руководящие должности – 54% против 31% во II и I группе соответственно (p 0,05), значимо реже не имели постоянного места работы – 12% против 26% в группе контроля и I группе соответственно (p 0,05).
При анализе установлено, что возраст наступления менструаций варьировал от 10 до 18 лет, а продолжительность цикла – от 2 до 8 дней. Обращало на себя внимание более раннее начало половых отношений в I группе по сравнению с группой контроля, однако достоверных различий установлено не было (р 0,05). Возраст сексуального дебюта среди женщин исследования варьировал от 13 до 21 года. Количество половых партнеров было достоверно выше в группе беременных с нарушениями биоценоза влагалища, чем в группе контроля (р 0,05).
Гинекологический анамнез представлен в таблице 8. Таблица 8 Гинекологический анамнез обследованных беременных (n=202)
Гинекологические заболевания достоверно чаще наблюдались в группе беременных с бактериальным вагинозом – в 43,4% (66/152) случаев, в то время как в группе контроля их частота не превысила 10% (5/50), р 0,05. Установлены достоверные различия по количеству первородящих и повторнородящих в группах обследованных между подгруппой IB и группой II, количество первородящих в группе контроля было значимо выше, нежели в указанной подгруппе. Различия частот медицинских абортов, неразвивающихся и внематочных беременностей, хронического сальпингоофорита, нарушения менструальной функции и бесплодия в анамнезе в сравнимых группах не достигли уровня значимости, р 0,05.
Особое внимание обращала на себя высокая частота КС в группах обследования от 28% до 30%, что связано с осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом и расширением показаний к оперативному родоразрешению. Кроме того, выявлена тенденция применения современных репродуктивных технологий в группе беременных с нарушениями влагалищного биотопа: 7,9% в I группе и 2,0% во II группе.
У обследованных женщин были обнаружены воспалительные заболевания влагалища и ИППП, диагностированные на сроке 16-24 неделе беременности (табл. 9). Частота инфекций нижних отделов генитального тракта в I группе (64%) достоверно выше, чем в группе контроля (48%), р=0,0465. Таблица 9 Инфекции нижнего отдела генитального тракта и инфекции, передающиеся половым путем, у обследованных во II триместре беременности женщин (n=202)
Инфекциинижнего отделагенитальноготракта I группа (n=152) ПодгруппаIA(n=102) Подгруппа IB (n=50) II группа (n=50)
Нами выявлено, что более высокая частота нарушений жирового обмена встретилась у женщин I группы (почти на 20%) по сравнению с группой контроля (p 0,05). По остальным нозологическим формам группы были идентичны (p 0,05). Резюме:
В ходе изучения анамнестических данных установлены факторы, ассоциированные с наличием нарушений биоценоза влагалища:
Установлено, что клинические и лабораторные признаки бактериального вагиноза присутствовали у преимущественного большинства женщин, как IA, так и IB подгруппы, достоверные различия между подгруппами не определялись, р 0,05. Несмотря на проведенное лечение бактериального вагиноза во втором триместре, у женщин I группы при поступлении в стационар снова обнаруживались признаки нарушения влагалищного биотопа.
Проведенный нами анализ показал, что наиболее часто встречается обсемененность бактериями Gardnerella vaginalis (48-53%), Mobiluncus spp. (48-50%), Ureaplasma urealyticum (36-38%). Обращает на себя внимание то, что обнаруженная бактериальная флора носила смешанный характер: в 48% (49/102) наблюдений в подгруппе IA и в 46% (23/50) случаев – в IB. Значимых различий между подгруппами IA и IB по частоте выявления отклонений в посеве на этапе поступления в родильный дом выявлено не было (p 0,05).
После проведенного лечения метронидазолом в подгруппе IA отмечался выраженный положительный результат: значимое снижение частоты всех признаков бактериального вагиноза по критериям Амселя (р=0,000). Однако у 7% беременных IА подгруппы сохранялся хотя бы один из симптомов нарушения микроценоза влагалища (рис. 3). Рис. 3. Результаты лечения метронидазолом беременных подгруппы IA (n=102).
В результате анализа данных контрольного посева было выявлено, что в подгруппе IA отмечалось значимое снижение частоты обнаружения Gardnerella vaginalis – с 53% до 6% (р=0,000), Mobiluncus spp. – с 48% до 8% (р=0,000), Corynebacterium urealyticum – с 22,5% до 6% (р=0,000). В подгруппе IB был установлен рост частоты Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, Candida albicans в пределах 2-4%, что обусловлено продолжительным нахождением пациенток в условиях стационара.
В ходе оценки влагалищного биотопа у беременных мы выявили следующие особенности:
1. Коррекция влагалищного биотопа целесообразна в третьем триместре непосредственно при поступлении в стационар в качестве предоперационной подготовки перед плановым кесаревым сечением; 2. В контрольном мазке у беременных с бактериальным вагинозом после лечения метронидазолом отмечается значимое снижение признаков нарушения биоценоза влагалища по критериям Амселя;
3. В контрольном посеве влагалищного отделяемого на патогенную флору у женщин с бактериальным вагинозом после лечения выявлено достоверно значимое снижение частоты высеваемости Gardnerella vaginalis и Mobiluncus spp.
4. У женщин, находящимся в условиях стационара, вне зависимости от наличия нарушений биоценоза влагалища обнаружен рост частоты Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, Candida albicans на 2-4%.
Особенности течения беременности и родов и состояния новорожденных у обследованных пациенток I группа (беременные с нарушениями влагалищного биотопа)
Преимущественное число беременных I группы 97% (148/152) встали на учет в женскую консультацию на ранних сроках до 12 недель беременности.
Среди осложнений беременности в подгруппе IA на первом месте оказалась анемия – 22%, на втором – угрожающий выкидыш и/или преждевременные роды – 43%. Сходные данные были получены по подгруппе IB: 20% и 38% соответственно.
Наиболее частым показанием к плановому кесареву сечению в подгруппе IA явились: рубец на матке – 28%, ОАГА (ЭКО) – 28%, неправильное положение плода – 19% и сочетанные показания – 37%; в подгруппе IB были получены сходные результаты: кесарево сечение в анамнезе – 28%, применения вспомогательных репродуктивных технологий по причине бесплодия – 22%, неправильное положение плода и сочетанные показания к оперативному родоразрешению – 18% и 28% соответственно.
Все женщины I группы были прооперированы посредством кесарева сечения в нижнем сегменте на сроке 38-41 недели беременности. В подгруппе IA роды в срок 38-39 недель беременности имели место в 42% (43/102) наблюдений, в сроке 40-41 недели – в 58% (59/102) случаев; в подгруппе IB - 48% (24/50) и 52% (26/50) соответственно.
Средняя продолжительность операции кесарева сечения составила в подгруппе IA 38,8±0,5 минут, в IB – 44,0±0,42 минут. Общий объем кровопотери был установлен на уровне 619,7±0,5 мл в подгруппе IA и 578,9±0,2 мл – в IB.
Оценка состояния новорожденных проводилась по таким критериям, как состояние новорожденного по шкале Апгар, средний вес, признаки патологии новорожденных, исследование слизи из ротоглотки на 1 минуте жизни и через 1 сутки.
Средний вес новорожденных от матерей IA подгруппы составил 3435±69 г, оценка по шкале Апгар – 8,1±0,04 балла, что соответствовало показателям здоровых новорожденных. Все новорожденные не имели признаков асфиксии и были рождены в удовлетворительном состоянии.
Было установлено, что в течение раннего неонатального периода у младенцев подгруппы IA наиболее часто встречались недоношенность – в 8,8% (9/102), гипотрофия и желтуха новорожденных – по 6,9% (7/102). В слизи из ротоглотки новорожденных IA подгруппы на первой минуте жизни были обнаружены Gardnerella vaginalis в 2,0%, Mobiluncus spp. в 1,0%, Peptostreptococcus spp. в 1,0% и Corynebacterium urealyticum в 1,0%, что соотносилось с числом матерей, у которых в контрольном посеве обнаруживалась эта микрофлора, однако процент обсеменненности был ниже – у матерей в посеве до 7%, у новорожденных – не более 2%. В слизи из ротоглотки через 1 сутки после рождения увеличения частоты обнаружения микроорганизмов выявлено не было. В обоих анализах слизи в незначительном количестве обнаруживались Ureaplasma urealyticum до 6%, E.coli до 4-5%, Staphylococcus epidermidis 1%, значимой динамики выявлено не было. В подгруппе IВ средний вес новрожденных достоверно не отличался от подгруппы IA и составил 3314±98 г, средний балл по шкале Апгар соответствовал преимущественно удовлетворительному состоянию новорожденных – 7,7±0,8 (р 0,05).
Следует отметить, что среди патологических состояний новорожденности среди детей IB подгруппы ведущее место занимала гипотрофия и недоношенность – по 10,0% (5/50), однако достоверный уровень значимости между подгруппами IA и IВ достигнут не был, р 0,05.
Патоморфологическая оценка последов после родов у обследованных родильниц и корреляционный анализ рисков воспалительных изменений последа
Статистический анализ показал, что ОШ нарушений созревания ворсин хориона в IА подгруппе относительно II группы составляет 1,80 при 95%ДИ=[0,75; 4,32] при р=0,266 (табл. 34), в то время как при отсутствии лечения БВ (IВ подгруппа) относительно здоровых женщин (II группа) этот показатель составляет 2,04 при 95%ДИ=[0,77; 5,42] при р=0,227 (табл. 33). Шанс развития нарушений созревания ворсин хориона при отсутствии лечения БВ метронидазолом на 22% выше, чем при проведенном лечении, однако ОШ нарушений созревания ворсин хориона внутри групп не достигло значимых значений, (p 0,05).
В ходе исследования было установлено, что у пациенток IА группы выявлены промежуточные результаты по сравнению с женщинами IВ и II групп. В подгруппе IВ отмечалось максимальное число патологии последа, в то время как в группе контроля результат был значимо лучше, p 0,05.
Данные корреляционного анализа патологии плаценты в зависимости от лечения нарушений микроценоза влагалища представлены в табл. 35.
При анализе была установлена достоверно значимая положительная корреляционная связь слабой силы между наличием нарушений влагалищного биотопа и развитием воспалительных изменений в последе (K=0,17 при р=0,038), то есть при отсутствии лечения бактериального вагиноза (подгруппа IВ) возникновение воспалительных процессов в последе более вероятно, чем в подгруппе IА. Была также обнаружена корреляционная связь слабой силы между наличием бактериальным вагинозом и развитием расстройств кровообращения в последе, нарушением созревания ворсин хориона, однако достоверный уровень значимости достигнут не был (р 0,05).
При анализе была установлена достоверно значимая положительная корреляционная связь средней силы между наличием бактериального вагиноза и развитием воспалительных изменений в последе (K=0,46 при р=0,000); и связь слабой силы между выявленными нарушения биоценоза влагалища и расстройством кровообращения в последе, то есть при отсутствии лечения БВ (подгруппа IВ) возникновение воспалительных процессов и расстройства кровообращения в последе будет встречаться значимо чаще, чем во II группе. Была также обнаружена корреляционная связь слабой силы между наличием бактериального вагиноза и нарушением созревания ворсин хориона, однако достоверный уровень значимости достигнут не был (р 0,05). Таблица 37 Сравнительная характеристика коэффициентов корреляции внутри подгрупп
Как видно из таблицы 37, достоверные различия в силе корреляционной связи были выявлены по зависимости наличия нарушений влагалищного микроценоза у беременной и его лечения и развития воспалительных изменений в последе (р=0,011). Таким образом, женщин группы контроля вероятность развития воспалительных изменений в последе ниже, чем у женщин с БВ, получавших курс лечения, и ниже, чем у беременных, не получавших терапию (группа II IА IВ).
По результатам анализа данных патоморфологического исследования последов были сделаны следующие заключения: 1. В группе женщин с нарушениями микроценоза влагалища наиболее часто встречался децидуальный серозный париетальный и базальный децидуит, в то время как в группе женщин с нормоценозом влагалища первое место занял серозный париетальный децидуоамнионит; 2. Такие показатели, как воспалительные изменения и расстройства кровообращения в последе в группе беременных, отказавшихся от лечения, встречались достоверно чаще, чем в контрольной группе; 3. Частота воспалительных изменений последа в группе женщин, отказавшихся от лечения бактериального вагиноза, была достоверно выше, чем в группе беременных, пролеченных метронидазолом; 4. Достоверных различий внутри групп по нарушению созревания ворсин хориона выявлено не было; 5. Группа женщин, прошедших коррекцию нарушений влагалищного биоценоза метронидазолом, занимает промежуточное положение по частоте возникновения патологии последа. 6. Риск возникновения патологии воспалительных изменений и расстройства кровообращения в последе значимо выше у женщин с нарушениями микробиоты влагалища, отказавшихся от лечения, по сравнению со здоровыми женщинами; 7. Выявлена значимая корреляционная связь между наличием воспалительных изменений и расстройств кровообращения в последе и наличием бактериального вагиноза. 4.4. Сравнительный анализ течения послеоперационного периода и расчет вероятностей неспецифических осложнений у обследованных родильниц
Проводилось мониторирование состояния родильниц в послеродовом периоде, оценивались как клинические, таки эхографические данные на 5 сутки после операции.
Следует отметить, что у всех обследованных женщин ранний послеродовой период протекал без осложнений. I группа (беременные с нарушениями влагалищного биотопа) В подгруппе женщин с нарушениями биоценоза влагалища, получавших лечение, наблюдались следующие клинические и лабораторные особенности течения послеродового периода: повышение температуры 37,5С – в 15,0% (15/102), лейкоцитоз 9,0х109/л – 20,0% (20/102).
По результатам эхографии матки у родильниц IA подгруппы патологические включения и сгустки встречались в 8,8% случаев. Размер полости матки был оценен как щелевидный в 60,8% наблюдений, до 10 мм – в 29,4%; более 10 мм – 9,8% случаев. Средний размер полости матки был 4,2±0,1 мм, средний объем матки - 415,0±8,2 см3. Объем матки по данным эхографии в подгруппе IA соответствовал физиологической норме.
В подгруппе женщин с нарушениями микроценоза влагалища, отказавшихся от лечения, течение послеоперационного периода было осложнено лихорадкой в 36,0% (18/50) случаев, лейкоцитозом – в 28,0% (14/50) наблюдений.
При проведении ультразвукового исследования матки обращало на себя внимание больший процент патологических включений в полости матки, сгустков – 16,0% (8/50), инфильтраций рубца и наличия гематом – в 14,0% (7/50) наблюдений. Размер полости матки был больше 10 мм в 20,0% (10/50) случаев, менее 10 мм и щелевидным – по 40,0% (20/50). Средний размер полости матки оказался 8,6±0,3 мм, средний объем матки – 505,9±7,1 см3. Субинволюция матки с объемом более 500 см3 выявлялась у 70,0% (35/50) женщин подгруппы IВ
Сравнительный анализ течения послеоперационного периода и расчет вероятностей неспецифических осложнений у обследованных родильниц
Особое внимание при обследовании беременных в нашей работе уделялось мазкам и посевам влагалищного отделяемого на флору. Забор материала проводился со стенки заднего свода влагалища. Оказалось, что процент женщин, имевших БВ и пролеченных от него по II триместре, был выше в 2,4 раза (р 0,05) в I группе, чем в контрольной. В то же время между подгруппами IA и IB по этому критерию нами не получено достоверные различия (р 0,05).
По данным литературы, к ассоциированным с бактериальным вагинозом микроорганизмам относят Porphyromonas, Prevotella (Bacteroidеs), Fusobacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus, Veillonella, Mobiluncus, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis и др. [8,11,34,70,93,100,144,156]. Проведенный нами анализ показал сходные результаты. Наиболее часто встречалась обсемененность бактериями Gardnerella vaginalis (50%), Mobiluncus spp. (49%), Ureaplasma urealyticum (37%). Обращал на себя внимание то, что обнаруженная бактериальная флора носила смешанный характер: в 48% наблюдений в подгруппе IA и в 46% случаев – в IB. Значимых различий между подгруппами IA и IB по частоте выявления отклонений в посеве на этапе поступления в родильный дом выявлено не было (p 0,05).
После проведенного лечения метронидазолом в подгруппе IA отмечался выраженный положительный результат: значимое снижение частоты всех признаков бактериального вагиноза по критериям Амселя (р=0,000). Однако у 7% беременных IА подгруппы сохранялся хотя бы один из симптомов нарушения микроценоза влагалища. В результате анализа данных контрольного посева было выявлено, что в подгруппе IA отмечалось значимое снижение частоты обнаружения Gardnerella vaginalis – с 53% до 6% (р=0,000), Mobiluncus spp. – с 48% до 8% (р=0,000), Corynebacterium urealyticum – с 22,5% до 6% (р=0,000). В подгруппе IB был установлен рост частоты Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, Candida albicans до 4%. В результате анализа данных первичного и контрольного посевов в группе контроля установлен сходный рост частоты Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, Candida albicans с подгруппой IB в пределах 4%, что связано с длительностью пребывания пациенток в родильном доме.
Таким образом, в ходе предоперационной оценки влагалищного биотопа у беременных при поступлении в стационар мы установили, что коррекция дисбиоза влагалища целесообразна в III триместре непосредственно перед плановым кесаревым сечением. В контрольном мазке у беременных с бактериальным вагинозом после лечения метронидазолом отмечается значимое снижение признаков нарушения биоценоза влагалища по критериям Амселя, а также частоты высеваемости Gardnerella vaginalis и Mobiluncus spp.
При анализе особенностей течения беременности и родов у обследованных женщин было отмечено, что в течение беременности во всех группах исследования преобладали такие осложнения, как анемия (22%) и угрожающий выкидыш и/или преждевременные роды (43%). В структуре показаний к плановому кесареву сечению лидировали рубец на матке (30%), ОАГА (ЭКО) (28%), неправильное положение плода (19%) и комбинация показаний (37%). Существенных различий по особенностям течения беременности, показаниям к плановому оперативному родоразрешению, средней продолжительности операции и объему кровопотери по группам и подгруппам выявлено не было (p 0,05). Полученные данные полностью согласуются с мнением ученых, которые не отмечают принципиальных различий в течении беременности и родов у пациенток с БВ [162].
Что касается состояния новорожденных от женщин с БВ, то в литературе имеются противоречивые данные о частоте внутриутробных инфекций [9,14,49,66,72,119,135]. Мы проанализировали состояние новорожденных, в ходе которого нами не было выявлено достоверно значимых различий по средней массе, оценке по шкале Апгар, патологии раннего периода новорожденности по группам обследования (p 0,05).
При подробном анализе слизи из ротоглотки новорожденных на первой минуте жизни и через сутки было установлено, что у новорожденных от женщин с нарушениями микроценоза влагалища, отказавшихся от лечения до оперативного родоразрешения, в слизи ротоглотки обнаруживались Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Peptostreptococcus spp., Corynebacterium urealyticum в 8% наблюдений, что в 6 раз чаще, чем в IA подгруппе (p 0,05). Кроме того, у детей от женщин IB подгруппы в контрольном анализе слизи из ротоглотки на 2-е сутки жизни новорожденных обращала на себя внимание отрицательная динамика по Garnerella vaginalis, Mobiluncus spp. и Peptostreptococcus spp. с увеличением выявляемости на 10%.
В группе женщин с нормоценозом влагалища процент высеваемости Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Peptostreptococcus spp. и Corynebacterium urealyticum, как нами и ожидалось, был равен нулю, что полностью соответствовало клиническим, лабораторным и инструментальным данным, полученным в ходе исследования.
Одним из важных этапов анализа явилась патоморфологическая оценка последов, которая состояла из патологоанатомического анализа, включающего макроскопическое описание, оценку степени воспалительных изменений, расстройств кровообращения и нарушения созревания ворсин хориона.
![Улучшение исходов родов для матери и новорожденного при модификации операции кесарева сечения [Электронный ресурс]](/i/i/4403/205697.png "Улучшение исходов родов для матери и новорожденного при модификации операции кесарева сечения [Электронный ресурс] Атласов Владимир Олегович")
![Профилактика и лечение эндометрия после операции кесарева сечения с использованием комплекса электро-лазерно-магнитной терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4439/207496.png "Профилактика и лечение эндометрия после операции кесарева сечения с использованием комплекса электро-лазерно-магнитной терапии [Электронный ресурс] Кен-Амоа Себастьян")
