Введение к работе
Актуальность проблемы. Последние десятилетия характеризуются неуклонным возрастанием частоты кесарева сечения во всем мире; его частота в РФ в 2011 году составила 21,7% (данные МЗСР РФ), в Санкт-Петербурге – 18,0% (данные Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга). Рост частоты кесарева сечения не сопровождается значительным снижением перинатальных потерь, оказывается затратным для акушерских стационаров, является одним из факторов ухудшения здоровья женщин репродуктивного возраста (В.И. Кулаков, 2004; Е.А. Чернуха, 2005; Г.М. Савельева, 2007; Л.С. Логутова, К.Н. Ахвледиани, 2008).
В большинстве случаев наличие рубца на матке после кесарева сечения служит показанием для повторного оперативного родоразрешения (Э.К. Айламазян, 2005; В.В. Абрамченко,2005; Е.А. Чернуха, 2005). При этом частота родов через естественные родовые пути у данного контингента беременных широко варьирует как в разных странах (от 10% до 83%), так и в регионах России (от 1% до 50%) (В.И. Краснопольский, Л.С. Логутова, 2005; J.G Cecatti, 2005; L. Konam, 2006; J.B. Tripathi, 2006). Это обусловлено медицинскими, социально-экономическими причинами, а также психологической установкой медицинского персонала и пациентки на повторную операцию. Несогласованность тактики ведения беременности и выбора способа родоразрешения у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения определяется, в том числе, рядом методологических несоответствий. Так, до настоящего времени отсутствует консолидированный взгляд на определение понятия «состоятельности рубца на матке», остаются дискуссионными вопросы его диагностики. В современной литературе широко обсуждается информативность клинических, эхографических и инструментальных методов оценки состоятельности рубца на матке (В.И. Краснопольский с соавт., 1997, 2005, 2007; Р.И. Габидуллина, 2004; В.И. Кулаков, 2004; О.Г. Пекарев с соавт., 2007; Т.А. Густоварова, 2007; Р.Н. Казарян, 2008; M.W. Enkin, 1999). Работы, посвященные исследованию функционального состояния и морфологического строения нижнего сегмента матки у беременных, перенесших кесарево сечение, единичны (А.Б. Погорелова, 1990; Эканем Эванс, 2004; Э.К. Айламазян с соавт., 2006; Т.А. Густоварова, Т.А. Иванян, 2007; В.И. Краснопольский, 2008; Н.Г.Павлова, 2010). В некоторых исследованиях ведущая роль в определении состоятельности рубца на матке и возможности родов через естественные родовые пути у женщин, перенесших кесарево сечение, отводится клинико-анамнестическим данным (О.Г. Пекарев, И.В. Майбородин, 2007; M.W. Enkin, 2003; M.B. Landon, 2005). Однако имеются разногласия в определении их информативности и прогностической значимости в выборе способа родоразрешения (Т.А. Сарымсакова, 2006; Т.А. Густоварова, 2007; А.В. Горбачева, 2008).
Цель исследования: разработка клинических подходов к прогнозированию способа родоразрешения у беременных, имеющих рубец на матке после кесарева сечения.
Задачи исследования:
-
Сравнить показатели соматического и акушерско-гинекологического анамнеза у женщин с рубцом на матке, родоразрешенных через естественные родовые пути и путем операции кесарева сечения.
-
Изучить течение настоящей беременности у женщин с рубцом на матке, родоразрешенных через естественные родовые пути и путем операции кесарева сечения.
-
Оценить степень зрелости шейки матки и эффективность её подготовки к родам у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения.
-
Исследовать клиническое течение родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения.
-
Выявить клинико-анамнестические факторы, значимые для прогноза родоразрешения через естественные родовые пути беременных с рубцом на матке после кесарева сечения.
Научная новизна и теоретическая значимость работы. Исследование базируется на клиническом подходе к выбору способа родоразрешения беременных с рубцом на матке после кесарева сечения. Впервые проведено сопоставление данных соматического, акушерско-гинекологического анамнеза, показателей течения беременности и родов с данными клинического исследования миометрия нижнего сегмента матки после родов и повторной операции кесарева сечения. В качестве критерия состоятельности нижнего сегмента матки использованы данные ручного обследования полости матки после родов через естественные родовые пути или его визуально-пальпаторной оценки во время повторной операции кесарева сечения. Доказано, что ожирение пациентки, осложнения настоящей беременности (гестоз, угроза прерывания, железодефицитная анемия) являются факторами риска функциональной неполноценности нижнего сегмента матки и повторного оперативного родоразрешения. Определены основные клинические предикторы функциональной полноценности нижнего маточного сегмента у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения: наличие родов после первой операции и оптимальная готовность мягких родовых путей к родам при настоящей беременности. Выявлена прямая взаимосвязь между частотой родоразрешения через естественные родовые пути, степенью готовности и эффективной медикаментозной подготовкой мягких родовых путей к родам. Доказано наличие прямой взаимосвязи между нарушением эхоструктуры миометрия нижнего сегмента матки при доношенном сроке беременности (наличием включений повышенной и сниженной эхогенности, симптомом «ниши») и его истончением в виде глубокой «ниши» при визуально-пальпаторной оценке нижнего сегмента матки во время повторной операции кесарева сечения, а также риском повторного кесарева сечения в связи с несостоятельностью рубца и угрожающим разрывом матки
Практическая значимость работы. Выявлены наиболее значимые клинико-анамнестические предикторы выбора способа родоразрешения беременных с рубцом на матке после кесарева сечения: роды после первого кесарева сечения в анамнезе, неосложненное течение послеоперационного периода после первого кесарева сечения, оптимальная готовность мягких родовых путей к родам или их эффективная медикаментозная подготовка, отсутствие клинических признаков угрожающего разрыва матки по рубцу, нормальная эхоструктура миометрия нижнего сегмента матки, нормальный индекс массы тела женщины. Разработана прогностическая модель способа родоразрешения женщин с рубцом на матке после кесарева сечения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Клинико-анамнестическими факторами функциональной состоятельности рубца на матке после кесарева сечения, являются: роды через естественные родовые пути после первой операции кесарева сечения, готовность или эффективная медикаментозная подготовка мягких родовых путей к родам при настоящей беременности и спонтанное начало родовой деятельности.
2. Клиническое течение родов, завершившихся через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения, характеризуется высокой, по сравнению с популяционной, частотой несвоевременного излития околоплодных вод (46,4%). Частота аномалий родовой деятельности составляет 11,9%; свершившегося разрыва матки –0,73%; основными показаниями для повторного кесарева сечения в родах являются: гипоксия плода (40%), слабость родовой деятельности (30,5%); угрожающий разрыв матки (7,4%).
3. Прогнозирование родов через естественные родовые пути у беременных, перенесших в анамнезе кесарево сечение, основано на оценке исхода беременностей после первой операции кесарева сечения, течения послеоперационного периода, биологической готовности организма к родам при настоящей беременности и анализа эхоструктуры миометрия нижнего сегмента матки.
Апробация и внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертации доложены на Международной междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии и неонатологии «Преждевременные роды», Санкт-Петербург, 2010; на межлабораторном заседании НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН, Санкт-Петербург, 2011; на Национальном конгрессе «Дискуссионные вопросы современного акушерства», Санкт-Петербург, 2011. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 3 – в рецензируемых научных журналах и изданиях. Основные положения диссертации внедрены в практические стандарты оказания акушерской помощи женщинам с рубцом на матке в родильном и акушерском отделениях патологии беременности клиники НИИАГ им. Д.О. Отта и родильного дома № 16 Санкт-Петербурга.
Личный вклад автора в исследование. Личный вклад автора выражался в определении основной идеи исследования, в сборе материала, статистической обработке, анализе материалов и обобщении результатов. Автор работы принимала непосредственное участие в ведении беременности и родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, главы с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 116 отечественных и 103 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 150 страницах машинописного текста, иллюстрированы 30 таблицами и 5 рисунками.
