Введение к работе
Актуальность проблемы. Основной задачей акушерства является снижение материнской и перинатальной смертности. На протяжении последних тридцати лет отмечается четкая тенденция к значительному возрастанию частоты кесарева сечения с целью снижения перинатальной смертности (Кулаков В.И., 2004; Краснопольский В.И., 2005; Thorp, J. A., 1996).
В настоящее время частота кесарева сечения составляет в среднем 15-16%, достигая 30–40% в крупных перинатальных центрах (Серов В.Н., 2004; Гайдуков С.Н., 2005; Чернуха Е.А., 2005).
Как отмечает ряд авторов (Стрижаков А. Н., 2000; Гуркин Ю.А., 2003; Кулаков В.И., Комиссарова Л.М., 2004; Савельева Г.М., Курцер М.А., 2005), дальнейший рост частоты этой операции существенно не повлиял на перинатальные показатели, но увеличил материнскую заболеваемость и смертность.
Следует отметить, что в связи с расширением показаний к кесареву сечению неуклонно растет количество женщин фертильного возраста с рубцом на матке (Шапкайц В.А., 2005; Кутушева Г.Ф., 2006). В структуре показаний к операции кесарева сечения рубец на матке занимает одно из первых мест (Савельева Г.М. и др., 1989; Turner M.J., 1997; Краснопольский В.И., Логутова Л.С., 2000).
Увеличение частоты повторного кесарева сечения значительно повышает риск развития интра- и послеоперационных осложнений, что ведет к увеличению материнской заболеваемости и неблагоприятно сказывается на последующей репродуктивной функции (Ананьев В.Е., Стрижаков А.Н., 2003). Ведение последующих беременностей и родов у данного контингента женщин представляет серьезную проблему.
Большое количество осложнений, возникающих при повторном кесаревом сечении, диктует необходимость проводить роды у женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути. В связи с этим все большую актуальность приобретают вопросы оценки репарации шва на матке, что во многом определяет в дальнейшем состояние репродуктивной функции женщины, исход ее последующих беременностей и родов (Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М., 1998; Berger D., 1991; Gardeil F., 1994; Robson, M. S., 2001; Fraser W., 2002).
Опубликованные в литературе данные свидетельствуют о том, что успешное ведение родов через естественные родовые пути после одного кесарева сечения возможно в более чем 70% (Ананьев В. А., 2002; Логутова Л. С., 2003; Краснопольский В. И., 2005; Чернуха Е.А., 2005; Paul R. H.. 1985; Flamm В. L., 2001; Robson M. S., 2001).
Ведение родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке является реальным ресурсом снижения частоты кесарева сечения и связанных с ним осложнений. При этом существующие мнения по поводу критериев отбора беременных для естественных родов неоднозначны. Так, M. Alnaes и соавт. (1993) считают, что послеоперационные осложнения при предшествующей операции не оказывают влияния на способ родоразрешения в последующих родах. M. Enkin и соавт. (1999) отмечают, что риск, связанный с родами через естественные родовые пути у рожениц с рубцом на матке не выше, чем при плановом повторном кесаревом сечении. Что касается допустимых сроков наступления повторной беременности, то ряд авторов (Афанасьев А.А., 1986; Ананьев В.А., 2003; Esposito M. A., 2000) указывают, что более благоприятным для наступления беременности яявляется период 2-3 года после перенесенного кесарева сечения. В то же время Д.В. Введенский (1990), В.И. Краснопольский и соавт. (2003, 2005) отмечают, что интервал между предшествующей операцией на матке и последующими родами не является определяющим показанием к повторному кесареву сечению. По их мнению наиболее неблагоприятными факторами, ухудшающими процессы репарации шва на матке являются: искусственный аборт в анамнезе, выполнение кесарева сечения на фоне тяжелого гестоза, обострения хронической инфекции, ожирения, сахарного диабета.
Возможность ведения родов через естественные родовые пути напрямую зависит от процессов репарации шва на матке после кесарева сечения. Изучению морфофункциональных особенностей рубца на матке посвящен ряд работ (Слепых А. С., 1986; Габидуллина Р. И. 2002; Майбородин И. В. 2007; Горбачева А. В., 2008; Kiss D., 1978 и др.), однако неоднозначность результатов морфологических исследований, необходимость выявления наиболее значимых факторов, оказывающих влияние на процессы репарации миометрия, противоречивость данных о факторах риска развития неполноценного рубца на матке, клинических и инструментальных критериях диагностики неполноценного рубца на матке, диктуют необходимость дальнейших исследований.
В этой связи поиск новых способов оценки состояния рубца на матке в области нижнего сегмента, определение диагностической ценности существующих методов приобретают все большее значение, поскольку являются ресурсом снижения частоты повторного кесарева сечения.
Цель исследования. Целью работы явилось совершенствование способов оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения для снижения частоты повторного кесарева сечения.
Задачи исследования:
-
Провести морфологическое исследование рубца на матке после кесарева сечения.
-
Изучить течение предыдущих беременностей и родов, показания к первому абдоминальному родоразрешению и течение послеоперационного периода у обследуемых групп женщин.
-
Провести клиническую, анамнестическую и ультразвуковую оценку состояния рубца на матке после кесарева сечения у обследуемых групп женщин и определить достоверность диагностических методов в сопоставлении с данными морфологического исследования.
-
Разработать математическую модель оценки состояния рубца на матке на основании данных комплексного обследования.
-
Оценить исходы родов у женщин с рубцом на матке в зависимости от способа родоразрешения.
Научная новизна исследования. Определены факторы взаимосвязи качества репарации нижнего сегмента матки с особенностями течения предыдущей беременности и родов.
Определена диагностическая значимость существующих методов оценки состояния рубца на матке (клинического, эхографического) путем сопоставления с данными морфологии.
Впервые на основании выявленных факторов риска развития несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения создана математическая модель, позволяющая произвести отбор беременных женщин с рубцом на матке для родоразрешения через естественные родовые пути.
Теоретическая и практическая значимость работы. Проведенное исследование позволило выявить основные факторы риска развития неполноценного рубца на матке после кесарева сечения, к которым, в частности, относятся гнойно-воспалительные заболевания генитальной и экстрагенитальной локализации.
Предложенная математическая модель оценки факторов риска несостоятельности рубца на матке способствует улучшению диагностики состояния рубца на матке, что позволило провести роды через естественные родовые пути у 83,3% женщин отобранной группы с рубцом на матке.
Результаты исследования внедрены в лечебный процесс акушерских стационаров г. Мурманска и Мурманской области. Результаты диссертационной работы используются при формировании лекционного материала для интернов, клинических ординаторов и слушателей по теме «Кесарево сечение в современном акушерстве» на кафедре акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Диагностическая точность анамнестического метода при прогнозировании состояния рубца составила 72%; информативность клинических признаков несостоятельности рубца на матке составила 84%, результаты ультразвукового исследования совпали с морфологическими в 78% случаев.
-
Разработанная математическая модель комплексной оценки состояния рубца обладает высокой степенью достоверности и чувствительности, и имеет следующие операционные характеристики: чувствительность – 77,4%; специфичность – 98,6%; предсказательная ценность положительного результата – 96,0%; предсказательная ценность отрицательного результата – 90,8%; точность предсказания – 92,1%.
-
При состоятельном рубце на матке роды через естественные родовые пути являются оптимальным способом родоразрешения для матери и плода и более предпочтительны в сравнении с повторной операцией кесарева сечения, так как частота осложнений при проведении повторной операции кесарева сечения составляет 38,5% , в то время как при ведении родов через естественные родовые пути - 16,6%.
Апробация работы и личный вклад автора
Клиническое наблюдение беременных женщин, проведение оперативного родоразрешения с забором материала для морфологических исследований, сбор материала и его анализ, статистическая обработка полученных данных, ультразвуковые исследования проведены автором лично. Морфологические исследования проводились на базе патологоанатомического отделения ГУЗ «Мурманская областная клиническая больница им. П. А. Баяндина. На основании комплексного обследования беременных с рубцом на матке после кесарева сечения выявлены наиболее значимые факторы риска развития неполноценного рубца на матке. Разработана математическая модель прогноза возможности ведения родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке. Лично автором проведено родоразрешение через естественные родовые пути у 42 женщин с рубцом на матке. Доля участия автора в сборе информации – 100%, статистической обработке – 80%, в обобщении и анализе материала – 95%.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации иллюстрирован 18 рисунками и 24 таблицами. Список литературы включает 152 библиографических наименования (105 – отечественных авторов и 47 – иностранных).
