Введение к работе
В последние годы научные и практические учреждения здравоохранения проводят большую работу по совершенствованию акушерско-гинекологической помощи многорожавшим женщинам (МРЖ) (Омаров МА., Нурмагомедов С.Н., 1984-1989; Каюпова НА., 1987; Фролова О.Г., 1989;РадзинскийВ.Е., 1990-І994).
Важнейшим условием осуществления задач по профилактике и снижению материнской, перинатальной заболеваемости и смертности является совершенствование мероприятий по улучшению качества акушерско-гинекологической помощи, развитие наиболее рациональных форм медицинского обслуживания МРЖ (Хамидов М.Х., 1986; Омаров МА., Нурмагомедов С.Н., 1987), особенно на этапе родоразрешения.
В Дагестане МРЖ составляют более 32,0% среди всех рожающих и характеризуются более осложненным течением беременности, родов и послеродового периода на фоне высокой отягощенности экстрагенитальными заболеваниями (82,0%), что обусловливает в последние годы родоразреше-ние МРЖ путем КС. Это приобретает определенное значение не только в снижении материнской и перинатальной смертности, но и в предотвращении материнского и детского травматизма, что дает возможность получать более благоприятные конечные результаты как для матери, так и для ребенка (Омаров МА., Нурмагомедов С.Н., 1988; Савельева Г.М., 1989; ОзолсАЛ., 1993).
Вместе с тем, особенности КС у МРЖ в настоящее время не исследованы, не обобщены данные клинических наблюдений, что во многом обусловлено имевшим место в прежние годы стремлением к родоразрешению МРЖ только через естественные родовые пути, вплоть до эмбриотомии. Однако рост материнской и перинатальной заболеваемости и смертности у данного контингента женщин обусловил необходимость оптимизации тактики их родоразрешения , в том числе и за счет увеличения частоты КС.
КС относится к хирургическому вмешательству, при проведении которого даже в плановом порядке не исключается возможность осложнений, которые зависят от анестезиологического обеспечения, технического выполнения хирургического вмешательства, объема операции и других факторов.
Большое значение в исходе операции играет величина кровопотери, избежать которой при КС практически невозможно. В то же время нельзя считать решенным вопрос о восполнении кровопотери при КС, когда необходимо проводить заместительную терапию или ограничиться лишь ин-фузионно-трансфузионной терапией, направленной на восполнение ОЦК и обеспечение адекватной тканевой перфузии, особенно у МРЖ, гомеостаз которых существенно отличается от перво- и повторнородящих женщин (Пальванова Б., 1992; Ордиянц И.М., 1995; Радзинский В.Е., Озолс АЛ., 1995).
Литературные данные об успешном применении гемодилюции с целью предродовой подготовки беременных для устранения исходной ги-поволемии (Серов В.Н., Маркин С А., 1987) до сих пор не проверены на МРЖ. Не разработана методика трансфузионной подготовки беременных МРЖ к плановой операции КС с учетом показателей гемостаза до операции, во время абдоминального родоразрешения и в динамике послеоперационного периода.
Разработать и внедрить комплексный метод профилактики осложнений кесарева сечения у многорожавших женщин на основании изучения особенностей их гомеостаза.
-
Изучить распространенность экстрагенитальных заболеваний и акушерских осложнений у многорожавших женщин в Дагестане.
-
Определить характер и частоту интра- и послеоперационных осложнений при абдоминальном родоразрешении (АР) у многорожавших женщин в сравнении с повторнородящими.
-
Выявить особенности фето-плацентарной системы у многорожавших женщин накануне операции.
-
Изучить состояние гемодинамики и гемостаза МРЖ во время и после операции.
-
Разработать комплекс мероприятий для профилактики выявленных нарушений.
6. Оценить эффективность предложенных методов профилактики
осложнений абдоминального родоразрешения у многорожавших женщин.
Впервые проведено изучение частоты интра- и послеоперационных осложнений кесарева сечения при экстрагенитальнои и акушерской патологии у многорожавших женщин.
Определены особенности гемостаза и гемодинамики накануне и во время операции кесарева сечения у многорожавших женщин и разработан комплекс мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и смертности этого контингента.
Научная значимость заключается в впервые проведенном скрининге многорожавших беременных женщин с целью выделения групп риска абдоминального родоразрешения и внедрения методов профилактики гемоди-намичсских и гемостазиологических осложнений во время и после кесарева сечения.
Внедрение комплексного метода профилактики осложнений кесарева сечения у многорожавших женщин позволило снизить материнскую смертность с 89 до 67 на ЮОт^к.р.
Коррекция гемодинамических и гемокоагуляционных осложнений кесарева сечения у многорожавших женщин способствовала снижению частоты интраоперационной патологической кровопотери с 5,6% до 0,4% и послеродовых кровотечений с 12,8% до 4,5%.
По материалам диссертации опубликовано 5 работ, в том числе методические рекомендации Минздрава Дагестана (1994), статьи (3) и тезисы докладов (3).
Фрагменты работы доложены на Республиканской научной конференции по акушерству и гинекологии Молдавской ССР (1989), на XIV Все-
союзном съезде акушеров-гинекологов (1990), на I съезде акушеров-гинекологов Узбекистана (1990).
Основные положения работы включены в программу подготовки студентов IV-VI курсов ДОДНМИ по акушерству (1994-1995).
Обсуждение диссертации состоялось на заседании Республиканской проблемной комиссии по охране материнства и детства при УМС МЗ Дагестана (1995).
-
МРЖ относятся к группе риска по возникновению и развитию ге-модинамических (14,5%) и гемостазиологическнх (23,4%) осложнений в ин-тра- и послеоперационном периоде при абдоминальном родоразрешении, достоверно повышающих материнскую заболеваемость и летальность.
-
Нарушения фето-плацентарного гомеостаза у МРЖ, обусловленные большой распространенностью экстрагенитальных заболеваний (96%), осложнениями беременности (72,3%) и родов (68,4%); нарушениями эндокринной функции плаценты (достоверное снижение эстриола, плацентарного лактогена, прогестерона), маточно-плацентарной гемодинамики (снижение объема циркулирующей крови), позволяют включить MP в группу риска анте- и интранатального дистресса плода и обосновать необходимость при наличии показаний оперативного родоразрешения путем планового КС в интересах плода.
-
В основе патогенеза гемодинамических изменений лежат нарушения процессов метаболической адаптации: содержание гемоглобина у многоро-жавших женщин достоверно ниже, чем у повторнородящих; в 28,4% отмечается гипопротеинемия и в 35,5% - изменения в содержании электролитов,
что обусловливает развитие шповолемического синдрома, диагностируемого практически у всех МРЖ накануне АР.
-
Свертывающая система крови у многорожавших женщин отличается склонностью к гиперкоагуляции до операции и в послеоперационном периоде.
-
Инфузионная терапия, направленная на восполнение ОЦК и ОЦЭ, гемодилюция накануне, во время и в первые сутки послеоперационного периода позволили нормализовать показатели кислотно-основного состояния, реологических и коагуляционных свойств крови, ее электролитного и белкового состава и снизить число интраоперационных осложнений с 5,6% до 0,4%), а материнскую смертность после кесарева сечения у МРЖ с 89 до 67 на 100тлс.р.
-
Коррекция метаболических реакций в фето-плацентарной системе с использованием дезагрегантов (трентал, реополиглюкин, эуфиллин), дотация белка и электролитов, антиоксидантов и низкоконцентрированной глюкозы позволяет достоверно улучшить состояние плода накануне операции и снизить перинатальную смертность при абдоминальном родоразреше-нии МРЖ с 48,1 /оо до 23,8 »/«,.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
