Введение к работе
Актуальность те:діт диссертации. Известно, что во вре;.!л беременности происходит функциональная перестройка кардкорзспиратор-кой системы, отражающая возрастаювио нагрузки на органы дыхания и кровообращения и в наибольшей степени выраженная у женот.н, беременность, которых протекает на фоне акушерской и экстрагениталь-ной патологии (Лопатин Б.А., ISS3; Перельыан Х>.У. и др., 1936; Максимов Г.П., 1989; Павлова С.С., 1991; netcaire J. et ai. ,1981;
Shankar К. et «1. ,1986; Kachinil.S. et al. ,1937). ЗнаЧКТЄЛЬНО
меньше изучены системы дыхания и крэзообравения в послеродовом периоде, по этому вопросу в литературе существуют лкеь единичные сообщения (Персианинов Л.С. и др., 1977; Теодореску-Зксару И. и др., 1931). Меящу тем анализ причин материнской смертности в послеродовый период показывает, что именно нарушения в кардиореспи-рагорной системе чазе всего угрожают кигни родильниц и занимаю? в структуре материнской смертности ведущее месте (Репина Ц.А,,1933; Бабаев З.А., 1991; слагая c.et ai. ,1938). Все сказанное ь полкой мере относится к родильницам, родоразрозенкым ігутем кесарева сечения, частота которого в последние годы сукоственно возросла и, по данным различна авторов, колеблется от 2% до 20 (Абракчен-ко В.В., Ланцев Е.А., 1991; Ка«е к. et^I988; Kunrei v. ct ai., 1989; Gauoherand p. ,1990). Имепіиеся данные о характере изменений и адаптации к новым условиям функцион" ювания кардиореепк-раторкой системы родильниц в послеоперационный период крайне ма-лочислены, противоречивы к неполны.- Отчасти это связано с необходимостью использовать достаточно трудоемкие, обычно иквазивные методы оценки внешнего дыхания и кровообращения, результаты которых к тому же сложны для интерпретации, оссбенно у женЕин,беременность которых протекала с осложнениями (поздний токсикоз беременных) или на отягояекном соматическом фоне (сахарный диабет). Разработка вксокоинформативногс комплекса показателей для мониторно-го наблюдения становится делом первостепенной вазности, так как эффективный контроль за состоянием кардиореспираторной системі является условием своевременной диагностики и прогноза осложнений со стороны органов дыхания и кровообразения в послеоперационный период и, следовательно, их профилактики и рациональной терапии у родильниц. Без них невозможно обосновать и обеспечить дифференцированную терапию, провести все необходимые и достаточные лечебно-профилактические мероприятия по восстановление функций дыхания
и кровообращения после кесарева-сечения у женщин с неоеложненным и осложненньм течением беременности. Иными словами, назревшей и требующей скореГтпего разрешения проблемой современного акушерства, как и современной анестезиологии, стало совершенствование принципов и методов ведения раннего послеродового периода у женщин, перенесших кесарево сечение, для снижения риска развития осложнений со стороны кардкореспираторной системы и материнской смертности по этой причине.
Все сказанное послужило основанием для проведение собственного комплексного клинико-инструнентального исследования.
Цель и задачи исследования. Целью работы считали выявление особенностей динамики основных показателей систем дыхания и кро-вообрапения после кесарева сечения у женготн с неосложненным и ос-ложенным (поздний токсикоз беременных, сахарный диабет) течением беременности и уточнение на этой основе принципов и методов ведения раннего послеоперационного периода.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
-
Провести одновременное многокомпонентное чеинвазивное определение показателей функции внешнего дыхания и кровообрашения с помощь» инфракрасного и парамагнитного газоанализаторов и непрямого принципа 2ика у жензмн, перенесших кесарево сечение, в динамике: перед операцией и в 1-е, 2-е и 3-й сутки послеоперационного периода.
-
Выявить наиболее характерные показатели, отражающие изменения в кардиореспираторной системе в динамике после кесарева се-ченчя у жендан с физиологически протекавшей беременностью, беременность», осложненной сахарным диабетом и поздним токсикозом беременных.
-
Охарактеризовать динамику изменений в кардиореспираторной системе с использованием многофакторного статистического анализа и оценить эффективность восстановления функции дыхания к кровообращения у женщин, родоразрешенньпс путем кесарева сечения, с помощью кластерного анализа, причинно-следственных связей.
-
Обосновать критерии и структуру мониторного контроля адекватности проводимого комплексного лечения родильниц в первые три дня после кесарева сечения.
Научнаї новизна полученных результатов. Впервые с помоиью мп -л ,-";ерционньпс инфракрасного и парамагнитного газоанализаторов проведено неинвазивное определение 52-х показателей,характеризующих систему дыхания и кровообращения, у каждой из обследован-
ных женщин с физиологически протекавшей беременностью и с беременность», осложненной сахарным диабетом и поздним токсикозом, в дина-кике: до операции кесарева сечения и в 1-е, 2-е и 3-й сутки послеоперационного периода. Одновременно у всех родильниц проведено определение основных показателей центральной гемодинамики с использованием непрямого принципа Оика, позволяющего получать данные высокой точности.
Впервые установлено,что в первые сутки после кесареза сечения у родильниц с физиологически протекавшей беременностью среднее значение МОД/ДМ0Дх составляет 173 по отношении к показателю доопера-ционного периода, ШО достигает 1,56, 000 повышен в 2 раза, nOg возрастает в среднем на 132. KKOg в 2 раза, систолическое ДД на левой руке - на 33. МОК на 24. СО на 37. СИ на 27. ОПСС на 79. FeO? снижается на 9. РдОр на 5. Ко вторым суткам послеоперационного периода ШО составляет у них 1,42, а МОД/ДМОД становится равны!.. 145. лишь ОПСС снижается к этому времени на 58. Показано также, что у родильниц зтой группы и к этому сроку развиваптся признаки гипердинамического типа кровообращения. К третьим суткш послеоперационного периода ПВО достигает 2,69 ,ЧД повышается в среднем на 26, COg на 2. систолическое ДЦ на правой руке на 9. систолическое АД на левой руке на 33. ОПСС на 35. и АО снимется на 36, ЭД на 16. ВСОо на 20. FeC0p_ на 24. ЧСС на 9. МОК на 44. СО на 43. СИ на 52..
Впервые с возможной полнотой охарактеризованы показатели кардиореспираторной системы в первые три дня после кесарева сечения, у родильниц, больных сахарным диабетом; В 1-е сутки после операции соотношение М0Д/Д!ДСС2 на 6. C^COg на 33. ДД на 22%, ОПСС на 32. а возрастают: ЭВ на 36. FeCOg на 7. Подтверящено, что гемодинами^еские показатели у родильниц этой группы и в эти сроки свидетельствуют о гипердинамическом типе кровообращения. Во вторые сутки послеоперационного периода соотношение МОД/ДМОД у этих родильниц остается почти таким же, как в первые сутки (154). а ВПО соответствует 1,86. Динамика показателей характеризуется тем,что С^СОр увеличивается в среднем на 30 %, ОПСС по-
*Полная расшифровка использованных в работе сокращений представлена на стр. II в разделе Материалы и методы"
- б -
вьпяаегся на 45. МОК снижается на 28 к СО на 29. Также впервые выявлено, что в 3-и сутки послеоперационного периода у больных срхорнкм диабетом показатели внешнего дыхания стабилизируются: МОД/ДМОД составляет 153, ВПО - 1,42. 3 наибольшей степени отклонены от нормы в этот период показатели МОК, который увеличивается на ЗОЙ, а также СО на 25. СИ на 24 и 0ГІСС на 33%.
Результаты исследования подтвердили и расширили данные о наиболее значимых изменениях в кардиореспираторной системе родильниц, страдавлих во время беременности поздним токсикозом. В первые сутки после кесарева сечения МОД/ДМОД у них составляет 140. ВПО - 1,35, ЭВ увеличивается в среднем на 27. КИО2 - на 28. ГАС02 на 13. РаС02 на 11%, СО на 20. и СИ на 22. Одновременно получены доказательства наличия газодинамического типа кровообращения с соответствующими показателям СИ, СО,МОК, ОХС. Ко вторым суткам послеоперационного периода ЫОД/ДШД увеличивается относительно показателя 1-х суток на 234. ВПО становится равным I,16, а 00 практически не изменяется. Установлено такта увеличение МП в среднем для всей грі лпы родильниц на 74. МАВ на 33. BCOg на 41. FA02 на 6. МОК на 48. СО на 46. СИ на 52. Показатели системы гемодинамики свидетель- . ствуст, по полученным в работе данным, о наличии в этот период гипердинамического типа кровообращения у всех родильниц этой группы.
Обследование на 3-й сутки послеоперационного периода родильниц, перенесших во время беременности поздний токсикоз, впервые выявило .что отношение ШД/ДКОД составляет у них 153. ВПО - 1,42. По сравнению со вторым днем после операции ЧД возрастает на 22. ЭВ на 16. БЭ на 18. FeOg на 3%, С* С02 на 46. ОПСС на 45. а ДО снижается на 45. ФЫП на 50. МАВ на 26. ВС02 на 37й,'КИ02 на 18%, РеСОр на 15. диастолическое АД на левой руке.на 21%, СГДД на 14%, МОК на 51. СО на 51%, СИ на 52.
В работе подтвервдены имеющиеся данные о том, что после г "ДОв через естественные родовые пути у соматически здоровых женщин в 1-е, 2-е и 3-й сутки послеродового периода суиест-венных изменений показателей системы дыхания не происходит. С 1-х суток у них устанавливается гяпердинамический тип кровообращения и остается таким в течение всех трех дней послеродового периода.
В диссертации обоснован выбор показателей для кониторного наблюдения за системами дыхания и крсвообраяенияу родильниц после кесарева сєчєігля и предложены принципы профилактики и дифференцированной терапии с учетом динамики показателей кардиорес-пк^аторкой системы в послеоперационный период и с учетом сопут-ствовавЕей беременности патологии ( сахарные диабет, поздний токсикоз). В частности, показано, что для большинства родильниц в 1-е и 2-е сутки после кесарева сечения объем инфуэионной терапии необходимо уменьшить в среднем на ЗС$.
Впервые выявлено также, что у 95,% обследованных до операции женЕин 60-70% показателей относятся к регулирующим фактора;.: кардиореспираторной системы, а после кесарева сеченая их число не превышает 10-20. Это свидетельствует о том, что перестройка системы дыхания и кровообращения после кесаревэ сечения характеризуется ослаблением системы регуляции.
Научная значимость работы. Получены новые данные, позволяющие углубить представления о закономерностях и особенностях восстановления функций дыхания и кровообращения после кес; <:ева сечения у женЕян с физиологически протекавшей и осложненной сахар-нкм диабетом и(или) поздним токсикозом беременностью в динамике на 1-е, 2-е и 3-й сутки послеоперационного периода. Найдены новые подходы к трактовке большого числа взаимозависимых показателей, отражающих функцию дыхания и кровообращения, у родильниц после кесарева сечения с учетом клинико-фичпологического значения какого показателя.
С помопыо кластерного и дисперсионного анализа уточнены критерии клинического и мониторного наблюдения за состоянием систем дыхания и кровообращения, впервые проведена эценка надежности регуляции функций кардиореспираторной системы на основе показателей, характеризующих вентиляцию, газообмен и центральную гемодинамику, до операции кесарева сечения и в послеоперационный период у жендан с физиологически протекавшей и осложненной сахарным диабетом и.поздним токсикозом беременностью.
В работе уточнены, принципы адекватной терапии, направленной на восстановление функций внешнего дыхания и центральной гемодинамики, и с помохью кластерного анализа определены показатели, пригодные для мониторинга за эффективностью проводимой терапии.
Практическая значимость работы. Разработаны наиболее информативные критерии оценки функций кардиореспираторной систе-
мы во время операции кесарева сечения у женаин с неосжмкненным и осложненным Ссахарный диабет, поздний токсикоз беременных) течением беременности, К ним относятся: отношение М0Д/ЦМ0Д,Д0,ЧЦ.А0 FeC02,Fe02, FAC02, FA02,PaC02,FvC02tPvCO2,Bn0, АД на левой и правой руках, ЧСС, СО, ОПСС, МОК/ДМОК. Доказано, что эта группа показателей в наиболькей степени пригодна для мониторного наблв-дения за динамикой и эффективностью перестройки кардиореспиратор-ноа системы у родильниц и в первые три дня послеоперационного периода. Установлена зависимость динамики показателей системы дыхания и системы кровообращения от проводимой терапии и тем самым обосновано их применение для оценки эффективности комплексных терапевтических мероприятий у родоразревенних кесаревым сечением родильниц, страдавших сахарным диабетом и поздним токсикозом беременных.
Впервые показано,что для родильниц с физиологически протекавшей беременность» и для родильниц, беременность которых была осложнена сахарным диабетом или поздним токсикозом беременных, в 1-е, 2-е и 3-я сутки после кесарева сечения необходима различная терапия, направленная на восстановление функций кардиореспираторной системы. Предложены рекомендации по мониторингу адекватности к эффективности проводимой терапии в первые трое суток послеоперационного периода. Методом многомерной сортировки выявлены наилучшие комбинации инфуэионно-трансфузионной и медикаментозной терапи.. для каждого контингента обследованных родильниц и по суткам послеоперационного периода (см."Рекомендации для внедрения в практику", -стр. 21 ).
Внедрение результатов в практику. Методика оценки функции система дыхания и кровообращения применяются в отделении анестезиологии и реанимации-и дородовом отделении НИИАГ км.Д.О.Стта РАМН. Практические рекомендации внедрены в работу' НИИ акушерства и гинекологии республики Узбекистан, родильных домах Xі 7 и },"' 12 Санкт-Петербурга, родильном доме г.Гатчины Ленинградской области. По темо диссертации опубликовано 5 работ, изданы методические рчкомен-даі "л "Исследование функции дыхания и кровообращения при беременности и после кесарева сечения", защищено 3 рационализаторских предложения {» 466/9 от 15.10.1983 г. » 477/1 и 460/3 от 13.04. 1990 г.).
Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ХЇЇ (1987) и ХШ (1988) научных конференциях
молодых специалистов акушерско-гинекологических клиник (г.Санкт-Петербург), Ш республиканском съезде акуаеров гинекологов Грузки (1990 г., Тбилиси), Материалы диссертации обсуждены нэ совместном заседании сотрудников отделения анестезиологии и реанимации, озеленил патологии беременности и родильного отделения НйИАГ им.Д.О.Стта РАМН 27.03.1992 г.
Основные положения, внг.осимь'е на зата-.ту:
1. Динамика показателей кардкореспираторной системы у роди
льниц с неослсжненным и осложненным (сахарный диаоет и поздний
токсикоз беременных) течением беременности в 1-е, 2-е и 3-й сут
ки после кесарева сечения свидетельствует о наличии у них гипер
вентиляции , выражающейся в превышении МОД над ДШД почти з 1,5
раза, дыхательного алкалоза и гипокапнии с характерными для бе
ременности значениями FeCOg (от 2,65 до 3,2 о$5). При этом ги
первентиляция не способствует полной компенсации метаболическо
го ацидоза из-за выраженной неравномерности вентиляции. Показа
тели системы кровообращения в динамике послеоперационного пери
ода позволяют вьшвить тенденция к формирование гиподика. .іческого
типа кровообрапенгя, в раннем послеоперационном периоде начиная . с 1-х суток, что подтверждаетсяпревышением в 1,5-2 раза величины МОК над ДШК.
-
Наиболее информативными показателями функций кардиореспи-раторной системы в 1-е, 2-е и 3-й сутки после кесарева сечения у родильниц с физиологически протекавшей бе'-чменность» и беременностью, осложненной сахарным диабетом и поздним токсикозом беременных, являются МОД, ЧД, ДО, ФМП, АО,МАВ, FeC02, РдС02, PaCOg, Р9С02, ?е02, FA02, АД, СГДД, ],ЮД, СО, СИ.'ОПСС, динаміка и степень, изменений которых зависят от характера сопутс.ауйкеЯ патологии, дня послеоперационного периода и особенностей проводимой терапии.
-
Группа показателей, характеризующих динамику функций кар-диореспираторной системы у родильниц после кесарева сечения, может быть использована для обоснования и выбора терапии, направленной на восстановление функций дыхания и кровообращения в ранний послеоперационный период у родильниц с физиологически протекавшей беременностью и у родильниц, беременность которых была осложнена поздним токсикозом (или протекала на фоке сахарного диабета), а также а качестве критериев оценки ее адекватности и эффективности.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, ІУ глав, выводов, рекомендаций для внедрения в практику и указателя литературы. Список литературы включает 156 отечественных и 211 иностранных источников.
