Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Хронический цервицит: современное состояние проблемы (обзор литературы) 10
1.1 Хронический цервицит: определение понятия, частота регистрации, классификация, отражение в МКБ-10 ...10
1.2. Этиологические и патогенетические аспекты хронического цервицита .13
1.3. Механизмы противоинфекционной защиты нижнего отдела репродуктивного тракта женщины 23
1.4. Диагностика и терапия хронического цервицита 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования... 37
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений и дизайн исследования 37
2.2. Методы исследования .39
2.2.1. Общие клинические и гинекологические методы исследования 40
2.2.2. Микробиологические методы исследования... 41
2.2.3. Кольпоскопическиеметодыисследования 43
2.2.4. Цитологические методы исследования.. 44
2.2.5. Гистологические методы исследования .44
2.2.6. Статистические методы... 49
ГЛАВА 3. Клинико-микробиологическая характеристика хронического цервицита 51
3.1. Клинические особенности больных с хроническим цервицитом 51
3.2. Спектр микроорганизмов-возбудителей хронического цервицита на современном этапе и особенности микробиоценоза нижнего отдела репродуктивного тракта у этих пациенток 56
3.3. Результаты кольпоскопического и цитологического обследования пациенток с хроническим цервицитом . 62
ГЛАВА 4. Гистологическая и иммуногистохимическая характеристика слизистой оболочки шейки матки у больных с хроническим цервицитом 67
4.1. Гистологические особенности цервикобиоптатов у больных с хроническим цервицитом 67
4.2. Иммуногистохимические особенности биоптатов шейки матки у пациенток с хроническим цервицитом.. 95
ГЛАВА 5. Обоснование и оценка эффективности местного применения препарата «деринат» в комплексном лечении больных с хроническим цервицитом 115
ГЛАВА 6. Обсуждение результатов собственных исследований и заключение 126
Выводы 148
Практические рекомендации 150
Список литературы 151
- Хронический цервицит: определение понятия, частота регистрации, классификация, отражение в МКБ-10
- Механизмы противоинфекционной защиты нижнего отдела репродуктивного тракта женщины
- Клинические особенности больных с хроническим цервицитом
- Гистологические особенности цервикобиоптатов у больных с хроническим цервицитом
Введение к работе
Воспалительные заболевания репродуктивного тракта женщины являются частой патологией и составляют 60-65% в структуре гинекологических заболеваний (Айламазян Э.К..
1991; Кулаков В.И. и др., 1995; Patrick D.M., 1998). Актуальность проблемы цервицигов связана и с многочисленными негативными последствиями этой патологии для репродуктивного здоровья женщины. Так, хронические цервициты (ХЦ) могут играть существенную роль в формировании эктопии и дисплазии шейки матки (Роговская С.А., 2000; Серов В.Н. и др., 2001; Прилепская В.Н. и др., 2002), обусловливать развитие воспалительных заболеваний матки и придатков (ВЗМП), бесплодия, невынашивания беременности (Лар-сен Б., 1988; Кулаков В.И. и др., 1995; Козлова В.И. и др. 1997; Черных СЛ., 2000). При наличии ХЦ высока вероятность преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода, послеродовых гнойно-септических осложнений (Полканов B.C. и др., 1990; Баев О.Р. и др., 1997; Скрипкин Ю.К. идр., 1999, Башмакова Н. В. и др., 1999).
Проблеме ХЦ посвящены многие фундаментальные исследования (Манухин И.Б. и др., 1995; Новикова. И. идр., 2002; Прилепская В.Н. идр., 2002). Однако целый ряд вопросов до сих пор остается нерешенным. Так, на современном этапе требует уточнения спектр этиологических факторов, вызывающих развитие ХЦ. В связи с тем, что радикальные общественно-экономические перемены, произошедшие в мире в конце XX века, привели к изменению моделей сексуального поведения, резко возросла распространенность инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Последние являются основной причиной воспалительных процессов шейки матки (Целекгорский В.В. идр., 1990; Краснополь-ский В.И. и др., 1997; Адаскевич В.П., 1999). В то же время, в генезе ХЦ до сих пор не изучен удельный вес микробных ассоциаций и отдельных ассоциантов, в частности, вируса папилломы человека онкогенных типов (ВПЧ 16,18).
Несмотря на то, что клинические и цитологические проявления ХЦ известны, и эти методы диагностики рассматриваются как скрининговые, в практике врача до сих пор отсутствует программа обследования пациенток с этой патологией. Кроме того, не разработаны морфологические критерии для объективного суждения о степени выраженности, динамике ХЦ в процессе лечения, которые позволили бы оценить степень выраженности лимфоцитарной инфильтрации, плазматизации и фибротизации стромы экзо- и эндоцер-викса в биопсийном материале. Это порождает целый ряд трудностей в лечении больньж данного профиля.
Известно, что особую роль в становлении и развитии fto и і (и м ним шеКД^ДЩ'Ій нгРает
местный иммунитет. Современные исследователи уделяю
внимфн&ЛМЙТСМДлоЕса. ъных
Я»
прогективньж факторов, главным образом, в шеечной слизи (Антонова Л.В. и др., 1977; Долгушина В.Ф., 1991; Андреев СВ. идр., 1993; Еропкина Е.М. и др., 1994; Телешева Л. Ф. идр., 1998; Евтушенко В.П., 2003). Работ по изучению местного иммунитета слизистой оболочки шейки матки и процессов клеточного обновления при ХЦ, а также их сопряженности, крайне мало (Кононов А.В., 2000; Ваганова И.Г., 2000; Прилепская В.Н. и др., 2002). Вместе с тем, рассогласованность механизмов местной защиты, процессов пролиферации и апоптоза может служить основой хронизации воспалительного процесса и способствовать неопластической трансформации эпителиоцитов слизистой оболочки шейки матки.
Не исследованы особенности этиологических факторов, клинических проявлений, состояния местного иммунитета и клеточного обновления при ХЦ, сочетающемся с эктопией шейки матки и цервикальной интраэпигелиальной неоплазией (ЦИН).
В связи с вышеизложенным становится очевидной необходимость дальнейшего изучения этиологии, клиники, морфологических и иммуногистохимических особенностей ХЦ на современном этапе с целью формирования унифицированного подхода к диагностике этого страдания и оптимизации методов его лечения.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - оптимизировать диагностику и лечение ХЦ на основе комплексной клинико-морфологической характеристики этой патологии в современных условиях.
1. Изучить спектр микроорганизмов - возбудителей ХЦ с помощью комплекса современных диагностических методов.
Изучить морфологические особенности воспалительного процесса при ХЦ в зависимости от сочетания этого заболевания с эктопией шейки матки и ЦИН 1 степени.
Разработать полуколичественный метод оценки степени выраженности лимфо-плазмоцитарной инфильтрации и фибротизации стромы экзо- и эндоцервикса при ХЦ.
Проанализировать особенности местного иммунитета и процессов клеточного обновления слизистой оболочки шейки матки при ХЦ в зависимости от этиологического фактора и сочеганной патологии (эктопия шейки матки и ЦИН 1 степени).
Оптимизировать программу диагностики ХЦ.
Обосновать необходимость и оценить эффективность местного применения препарата «Деринат» в комплексном лечении ХЦ.
Впервые дана комплексная клинико-морфологическая характеристика ХЦ с учетом этиологии, иммуногисгохимических аспектов патогенеза, клинических проявлений, соче-танной патологии (эктопия шейки матки, ЦИН 1 степени). Изучен удельный вес ВПЧ 16,18 типа как этиологического фактора ХЦ. Дана сравнительная характеристика методов диагностики ВПЧ 16, 18 типа у этой категории больных. Выделены клинические особенности ХЦ, ассоциированного с ВПЧ 16,18 типов. Предложен полуколичественный метод оценки лимфоплазмоцитарной инфильтрации и фибротизации стромы экзо- и эндоцервик-са при ХЦ. Получены данные об особенностях местного тканевого иммунитета и компонентов клеточного обновления при ХЦ в зависимости от этиологического фактора и соче-танной патологии (эктопия шейки матки и ЦИН I). Разработана программа современной диагностики ХЦ. Показана необходимость регуляции процессов клеточного обновления в комплексном лечении пациенток с ХЦ.
Оптимизированы методы диагностики ХЦ в современных условиях. Доказана эффективность применения препарата «Деринат» в комплексном лечении пациенток с ХЦ.
ХЦ, а также его сочетания с эктопией шейки матки и ЦИН I, имеют этиологические, патогенетические, клинические и морфологические особенности.
Гистологическое исследование цервикобиоптатов при ХЦ является обязательным в программе диагностики этого заболевания и оценке эффективности его лечения.
Коррекция нарушений местного тканевого иммунитета и процессов клеточного обновления в шейке матки при ХЦ с использованием препарата «Деринат» повышает эффективность терапии этого заболевания.
По результатам работы опубликованы методические рекомендации под грифом ГУЗ Челябинской области для акушеров-гинекологов и патологоанатомов («Хронический цер-вицит: этиология, патогенетические аспекты, диагностика и лечение в современных условиях».- Челябинск, 2004). Данные диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами V и VI курсов, интернами и клиническими ординаторами на кафедре акушерства и гинекологии № 1, со студентами III и VI курсов, клиническими ординаторами, курсантами цикла усовершенствования врачей на кафедре патологической анатомии Челябинской государственной медицинской академии. Полученные результаты внедрены в практику работы 1-го и П-го гинекологическою и паголо-
гоанатомического отделений МУЗ ГКБ № 6, патологоанатомического и 1-го гинекологического отделений Клиники Челябинской государственной медицинской академии. Получены Свидетельства о депонировании и регистрации объекта интеллектуальной собственности № 101 «Полуколичественный метод оценки степени выраженности лимфоклегоч-ной инфильтрации, плазматизации и фибротизации стромы экзо- и эндоцервикса в био-псийном материале» от 22.03.2004 года и № 102 «Программа диагностики хронического цервицита в современных условиях» от 22.03.2004 года (Южно-Уральская торгово-промышленная палата).
Материалы диссертации представлены на XVII Европейском Конгрессе акушеров-гинекологов (Чехия, Прага, 2002), на Международном Конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний» (Москва, 2003), на 1-ом Российском Конгрессе «Патология шейки матки» (Москва,2004), доложены на V Международной конференции молодых ученых (Казахстан, Алматы, 2003). ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 7 работ.
Работа состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Материал изложен на 174 страницах, иллюстрирован 31 рисунком и 30 таблицами. В списке литературы приведено 232 источника (158-отечественных и 74-зарубежных авторов).
Хронический цервицит: определение понятия, частота регистрации, классификация, отражение в МКБ-10
Несмотря на определенные достижения в изучении этиологии, патогенеза, разработку новых методов лечения, воспалительные заболевания занимают первое место в структуре патологии шейки матки и не имеют тенденции к снижению (Прилепская В.Н.,2000; Курносенко И.В.,2001).
В настоящее время под термином экзоцервицит (эктоцервицит) понимают воспаление влагалищной части шейки матки. Эндоцервицит — воспаление слизистой оболочки цервикального канала. Понятие «цервицит» объединяет эти два термина (Новиков А.И. и др.,2002).
По данным В.Н. Прилепской (2001), цервициты составляют 41,9% среди заболеваний шейки матки. В настоящее время превалируют хронические формы цервицита, при этом в 2/3 случаев отмечается бессимптомное и малосимптомное течение заболевания (Смольникова Л.А., 1999; Серов В.Н. и др.,2000; Черных С.Л.,2000).
Следует отметить, что воспаление само по себе не является заболеванием. Это один из самых распространенных общепатологических процессов, который лежит в основе многих заболеваний (Серов В .В. и др., 1998). Как категория медицинская, воспаление — это и проявление болезни, и процесс, направленный на устранение повреждающего начала и репарацию, то есть на исцеление от болезни. Другими словами, воспаление — -это реакция живой ткани на повреждение, заключающаяся в определенных изменениях терминального сосудистого ложа, крови, соединительной ткани, направленных на уничтожение агента, вызывающего повреждение, и на восстановление поврежденной ткани (Серов В.В.,1995).
В зависимости от характера течения, воспаление может быть острым и хроническим. Воспалительные изменения считаются острыми, если их и длительность не превышает 4-6 недель, однако в большинстве наблюдений острое воспаление заканчивается в течение 1,5 — 2 недель. Под острым воспалением подразумевают клинические проявления острого процесса, возникающего впервые. Хронические воспалительные процессы могут быть следствием неизлеченных острых, а могут иметь характер первично хронических поражений (Бодяжина В.И.,1976; Серов В.В.,1998).
Учитывая, что воспаление является общепатологическим процессом, все вышеизложенное относится и к цервициту - воспалительному заболеванию шейки матки.
Современная классификация воспалительных процессов шейки матки представлена в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10). Согласно Приказа МЗ РФ №3 от 12.01.98г, органы и учреждения здравоохранения России перешли к использованию МКБ-10 как единого международного нормативного документа для формирования системы учета и отчетности здравоохранения.
Применительно к изменениям шейки матки, обусловленным воспалительным процессом, рекомендуется использовать наименование «цервицит», «эндоцервицит» и «экзоцервицит», с наличием или без эрозии или эктропиона (класс XIV «Болезни мочеполовой системы», блок рубрик N70-N77 «Воспалительные болезни женских тазовых органов», рубрика N72 -«Воспалительная болезнь шейки матки»). При необходимости идентифицировать инфекционный агент предлагается использовать дополнительный код (В95-В97). При необходимости кодировать цервициты, обусловленные ШИШ, для шифровки используются рубрики I класса из блока А50-А64. Именно этим рубрикам, по рекомендации МКБ-10, следует отдавать предпочтение. Прежде всего, это касается цервицитов, обусловленных такими заболеваниями, как сифилис, гонорея, хламидийная и герпетическая инфекция. Если же регистрируется цервицит туберкулезного происхождения, рекомендовано использовать рубрику А 18.1 «Туберкулез мочеполовых органов (шейки матки)». Не утратила своего значения Международная клинико-морфологическая классификация основных физиологических и патологических состояний шейки матки (Василевская Л.Н.,1986), где предложено выделять ХЦ, который объединяет хронический эктоцервицит и хронический эндоцервицит. В.Н. Кустаров, В.А. Линде (2002), характеризуя хронические воспалительные заболевания шейки матки, также указывают на взаимосвязь эктоцервицита и эндоцервицита.
Традиционно принято выделять неспецифические и специфические воспалительные заболевания в зависимости от возбудителей, вызывающих патологический процесс (Бодяжина В.И.,1976; Зайдиева З.С. и др., 1999). При этом нет единой точки зрения на трактовку понятий «специфический» и «неспецифический» инфекционный процесс. Так, Ю.К, Скрипкин (1999) относит к специфическим воспалительные процессы туберкулезной, гонорейной, актиномикотической этиологии. В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович (1995) предлагают делить специфические воспалительные заболевания (в частности, эндометриты) на инфекционные (бактериальные, вирусные, грибковые) и паразитарные. В.И. Краснопольский и др. (1997) разделяют все воспалительные процессы гениталий на неспецифические и вызванные инфекцией, передающейся половым путем. Однако В.В. Серов и др. (1995) считают, что нет глубокого биологического смысла в делении воспаления различной локализации на «специфические» и «неспецифические», поскольку любая форма воспалительного процесса, развивающегося в ответ на действие определенного агента, имеет право быть названной специфической.
Механизмы противоинфекционной защиты нижнего отдела репродуктивного тракта женщины
Среди механизмов местной антимикробной защиты гениталий можно выделить три основных: анатомо-физиологические особенности, наличие нормальной микрофлоры, клеточные и гуморальные факторы иммунитета (Шварцман Я.С., Л.Б. Хазенсон,1978; Говалло В.И.,1987; Долгушина В.Ф.,1991; КираЕ.Ф., 2001).
В просвете влагалища в норме ежесуточно скапливается 0,5-2,0 мл жидкости, представляющей собой секрет цервикальных желез, эндометрия и эндосальпинкса, а также транссудат кровеносных и лимфатических сосудов (Бодяжина В.И.,1978). В этой жидкости в норме обнаруживаются клетки влагалищного эпителия, незначительное количество лейкоцитов, бактерии, молочная кислота. Постоянный ток сверху вниз влагалищной жидкости ведет к элиминации погибших клеток и заносимых из внешней среды микроорганизмов (Гладышева Р.Г., 1969; Бодяжина В.И.,1980; Israel Z.R. et al., 1995; Johansson E.L et al.,1999).
Лактобактерии ферментируют углеводы до алифатических жирных кислот (Квасенков Е.И. и др., 1975). Эти кислоты являются нормальной физиологической составляющей влагалищной жидкости и обеспечивают поддержание кислотности влагалищного содержимого (Michael R.P. et al.,1974). Показатель кислотности (рН) влагалищного содержимого в норме находится в пределах интервала 3,8-4,5 (Catlin B.W.,1992).
Если по тем или иным причинам инфекция преодолевает барьер влагалища, то патологический процесс может развиваться в шейке матки.
В слизистой оболочке шейки матки идентифицируются три типа эпителия: высокий цилиндрический (призматический), оригинальный (естественный) сквамозный, или многослойный плоский неороговевающий эпителий влагалищного типа, и метапластическии сквамозныи, или метапластическии плоский эпителий (Хмельницкий O.K., 1994). Цилиндрический эпителий выстилает зону эндоцервикса, оригинальный многослойный плоский эпителий покрывает область экзоцервикса, а плоский метапластическии эпителий определяется в зоне трансформации — месте соединения цилиндрического эпителия и многослойного плоского (сквамо-цилиндрическом соединении) (Хем А., Кормак Д., 1983).
Если высокий цилиндрический эпителий «выставляется» на влагалищную порцию шейки матки, то, подвергаясь воздействию кислой влагалищной среды и ряда факторов внешних воздействий, он замещается многослойным плоским, что укладывается в понятие плоскоклеточной метаплазии (Краснопольский В.И. и др., 1999). Строительным материалом для этого являются резервные клетки (Яковлев В.М. и др.,2000; Dallenbach-Hellweg G. et al.,1990). Метапластическии эпителий является самым "уязвимым" местом с точки зрения развития как воспалительных, так и неопластических поражений шейки матки (Минкина Г. Н. и др.,2001).
В толще эндоцервикса расположены разветвленные железы с широким просветом, которые продуцируют стекловидный, густой секрет, препятствующий проникновению возбудителей инфекции. Плотная часть цервикальной слизи состоит из волокон муцина, который является мощным ингибитором бактериальной адгезии, так как отличается высоким содержанием остатков N-ацетилнейраминовой кислоты (Грищенко В.И. и др., 1981; Евтушенко В.П.,2003). Жидкая часть цервикальной слизи содержит белки, электролиты, аминокислоты, полисахариды и многие другие вещества, макромолекулы которых взаимодействуют с лигандами микроорганизмов, меняя при этом свойства поверхностных структур бактерий и создавая препятствие для связывания микробов с рецепторами клеток-мишений.
Помимо этого, взаимодействие различных растворенных макромолекул с поверхностными структурами патогена способствует агрегированию микробных клеток, тем самым, снижая степень колонизации клеток тканей хозяина (Телешева Л.Ф. и др., 1998)
У здоровых женщин отмечается антиоксидантная активность цервикальной слизи. При этом известно, что естественные антиоксиданты обладают опсонизирующим эффектом, облегчая фагоцитоз различных патологических агентов, таких как микроорганизмы и продукты перекисного окисления липидов (Краснопольский В. И., 1997).
Особенностью нормальной микрофлоры половых путей у женщин является многообразие ее видового состава, представленной в течение жизни строгими и факультативными анаэробными микроорганизмами и значительно в меньшей степени аэробными и микроаэрофильными (Петровская В.Г. и др.,1976; Ларсен Б.,1988; Кочеровец В.И.,1990; Evaldson G.R. etal.,1982).
Генитальный тракт в основном колонизирован комплексной микрофлорой. Соотношение анаэробов к аэробам во влагалищном содержимом также определяется анатомо-конституциональным расположением органа, относительно слабым кровоснабжением, невысоким окислительно-восстановительным потенциалом ткани (Holmes К.К. et al,1985), низким, парциальным давлением кислорода (5 мм Hg) и относительно высоким - углекислого газа (49 мм Hg) (Fukuda М. et al.,1996)
Отделяемое влагалища в норме содержит 10 -10 микроорганизмов в 1 мл (Коршунов В.М и др., 1999). Исследования влагалищной микрофлоры у здоровых женщин показали, что у 87-100% из них обнаруживаются аэробные микроорганизмы, среди которых наиболее часто встречаются лактобактерии (45-88%), стрептококки (53-68%), энтерококки (27-32%), коагулазо-негатив-ные стафилококки (34-92%) и колиформные микроорганизмы (Кира В.Ф., 2001).
Лактобактерии обеспечивают защиту репродуктивного тракта женщин путем конкуренции с патогенными микроорганизмами и поддержания кислой среды во влагалище в результате выработки перекиси водорода, пагубной для развития патогенной микрофлоры (Friedrich E.G., 1985; Rossel-Goffering A. et al.,1996). Однако у 4% здоровых женщин обнаруживаются лактобациллы, не вырабатывающие перекись водорода (Klebanoff S.J. et al.,1991).
В своих исследованиях М. Wilks et al. (1984) показали, что анаэробы в женских половых путях значительно преобладают над аэробами и факультативными анаэробами в течение всей жизни, причем отношение анаэробных микроорганизмов к аэробным в репродуктивном возрасте в среднем составляет 10:1. Среди анаэробов репродуктивного тракта женщин чаще других встречаются бактероиды (57-78%), пептококки и пептострептококки (33-77%), клостридии (5%) (Hill G.B. et al.,1984)
Видовой состав микрофлоры женских гениталий относительно стабилен. Определенные различия в ней обусловлены возрастом, беременностью, менструальным циклом, а также рассматриваемым анатомическим локусом (Йорданов Г., 1980; Paavonen J. et al.,1989).
В настоящее время для изучения вопросов местной иммунорезистентности некоторые авторы (King A. et al.,1998; Lehner Т. et al.,1995) предлагают выделять три уровня защитных механизмов: иммунные факторы слизистой оболочки, система региональных лимфоузлов и иммунологические факторы циркулирующей крови.
Клинические особенности больных с хроническим цервицитом
Нами обследована 121 пациентка, страдающая ХЦ. Возраст женщин колебался от 17 до 47 лет и составил в среднем 25,6±1,2 лет. Наиболее молодыми были пациентки 2 группы (ХЦ + эктопия шейки матки), их средний возраст составил 21,4±0,9 лет. Средний возраст больных 1-й группы («чистый» ХЦ) был 24,1 ±1,1 лет, а 3-й группы (ХЦ + ЦИН I степени) -31,4±0,9лет.
Анализ жалоб показал, что у 59 (48,8%) женщин заболевание было бессимптомным. Наличие выделений из половых путей различного характера отметили 35 (28,9%) больных, на зуд и жжение в области вульвы жаловались 29 (24,0%) пациенток, на периодические тянущие боли внизу живота - 19 (15,7%) человек.
Среди обследованных пациенток 42 (34,7%) были домохозяйками, 40 (33,1%) - работницами сферы обслуживания, 22 (18,3%) - учащимися и студентками, 17 (13,9%) — - работницами промышленного производства. Высшее образование имели 52 (42,9%) женщин. В исследуемой популяции 50 (41,3%) человек были курящими. Экстрагенитальную патологию имели 38 (31,4%) обследованных больных. При этом заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы отмечены в 29 (24%) случаях, хронические заболевания верхних дыхательных путей - в 5 (4,1%), заболевания щитовидной железы - в 15 (12,4%), страдания органов сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, нейроциркуляторная дистония) зарегистрированы у 4 (3,3%) больных. Состояли в браке или имели одного постоянного полового партнера в течение двух и более лет 75 (62%) женщин. В 1-й группе данный показатель составил 78%, во 2-й - 54%, а в 3-й - 81%. При этом 82 человека (67,8%) из общего числа пациенток отмечали начало половой жизни до 18 лет. Из них 3/4 составили женщины 2-й и 3-й групп, причем каждая пятая из них практиковала нетрадиционные формы половых контактов. Применение тех или иных методов контрацепции отметили 111 (91,7%) женщин. Барьерную контрацепцию (мужской презерватив) предпочитали 26 (21,5%) пациенток всех трех исследуемых групп. Внутриматочные контрацептивы (ВМС типа «Multiloud») использовали 33 (27,3%) пациентки. На применение в качестве контрацепции прерванного полового акта в сочетании с биологическим методом указали 22 (18,2%) женщины всех трех исследуемых групп. Комбинированные оральные контрацептивы использовали 24 (19,8%) пациентки, отдавая предпочтение в 2/3 случаев монофазным низкодозированным препаратам. Применение методов контрацепции в исследуемых группах представлено в таблице 3.1.1. Как видно из таблицы, в 1-й и 3-й группах преобладали женщины, предпочитающие внутриматочную контрацепцию, во 2-й группе — гормональную контрацепцию. Беременность и роды имели 63 (52,1%) женщины. Нерожавшими были 58 (47,9%) пациенток, из них 12 (9,9%) - страдали первичным бесплодием. Самопроизвольное прерывание беременности до 12 недель с последующим выскабливанием полости матки имели в анамнезе 20 (16,5%) человек. Искусственно прерывали беременность 34 (28,1%) пациентки, из них 12 (35,3%) человек относились к женщинам 3-й группы исследования. Более трех искусственных абортов имели 20 (16,5%) больных. При анализе количественного распределения общего числа искусственных медицинских абортов выяснилось, что максимальное количество их приходится на женщин 3-й группы (таблица 3.1.2). При анализе данных о регулярности прохождения гинекологических профилактических осмотров установлено, что 98 (81,0%) женщин посещали гинеколога не реже 1 раза в год. Однако 12 (75%) из 16 пациенток 3-й группы не были на осмотре более полутора лет. У женщин всех трех исследуемых групп были выявлены гинекологические заболевания. При этом лидирующее место занимали хронические ВЗМП в фазе ремиссии - у 43 (35,5%) женщин. В 1-й группе ВЗМП имели место у 31 (64,6%) пациентки, во 2-й - у 8 (14%), в 3-й - у 4 (25%) женщин. У 29 (24%) больных всех обследуемых групп обнаружен кольпит, у 8 (6,6%) пациенток - аденомиоз, у 5 (4,1%) - миома матки, у 17 (14%) - кистозные изменения яичников. Лечение по поводу ИППП (хламидиоз, микоплазмоз и др.) получали ранее 29 (24,0%) пациенток. Нарушение менструальной функции отмечено у 30 (24,8%) обследованных женщин, в форме гипоменструального синдрома - у 17 (14%), гиперменструального синдрома - у 7 (5,8%), дисменореи - у 6 (4,9%). Во время менструального кровотечения регулярно пользовались влагалищными тампонами (Татрах, ОВ и др.) 48 (39,7%) всех обследованных женщин. Максимальным ЭТОТ показатель был во 2-й группе -29 (50,9%). При этом большинство женщин отмечали смену влагалищных тампонов всего до 3-4 раз в сутки. Гигиенические прокладки использовали 55 (45,5%) женщин. Остальные 18 (14,8%) пациенток во время менструального кровотечения применяли как прокладки, так и влагалищные тампоны. По поводу эктопии шейки матки 12 (9,9%) женщинам проводилась криодеструкция, из них 4 (3,3%) - дважды; в 9 (7,4%) случаях имела место диатермоэлектрокоагуляция (ДЭК) шейки матки, в 5 (4,1%)- аппликации ваготила, либо обработка шейки матки солковагином.
Гистологические особенности цервикобиоптатов у больных с хроническим цервицитом
Хронический цервицит (ХЦ) является сегодня одной из актуальных проблем гинекологии, несмотря на многочисленные работы, посвященные диагностике и лечению этого страдания (Манухин И.Б. и др., 1995; Краснопольский В.И., 1999; Кулаков В.И. и др., 1999; Долгих Т. И., 2004; Прилепская В.Н., 2004). На современном этапе требует уточнения спектр этиологических факторов, вызывающих развитие ХЦ. Не разработаны морфологические критерии для объективного суждения о степени выраженности, динамике ХІД в процессе лечения, которые позволили бы оценить степень выраженности лимфоплазмоцитарной инфильтрации и фибротизации стромы экзо- и эндоцервикса в биопсийном материале.
На современном этапе отсутствует комплексная клинико-морфологическая характеристика ХЦ с учетом этиологии, иммуногистохимических аспектов патогенеза, клинических проявлений, сочетанной патологии. Данные об удельном весе папилломавирусной инфекции (ПВИ) шейки матки у пациенток с ХЦ противоречивы. Нет данных об удельном весе ВПЧ 16,18 типа при ХЦ. Результаты исследований, касающихся особенностей местного тканевого иммунитета и компонентов клеточного обновления при ХЦ немногочисленны и разноречивы. Не разработана программа комплексной современной диагностики ХЦ.
Исследований местного иммунитета слизистой оболочки шейки матки и процессов клеточного обновления при ХЦ, а также их сопряженности, крайне мало (Кононов А.В., 2000; Ваганова И.Г., 2000; Прилепская В.Н. и др., 2002). Не изучены особенности этиологических факторов, клинических проявлений, состояния местного иммунитета и клеточного обновления при ХЦ, сочетающимся с эктопией шейки матки и ЦИН.
В связи с вышеизложенным становится очевидной необходимость дальнейшего изучения этиологии, клиники, морфологических и иммуногистохимических особенностей ХЦ на современном этапе с целью формирования унифицированного подхода к диагностике этого страдания и оптимизации методов его лечения. Нами проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 121 больной с ХЦ. Критериями включения пациенток в исследование явились: репродуктивный возраст женщины, гистологическое заключение «ХЦ» при исследовании цервикобиоптатов, идентификация какого-либо инфекционного агента либо ассоциации микроорганизмов-возбудителей из очага поражения (шейка матки), отсутствие заболеваний, приводящих к тяжелому общему иммунодефицитному состоянию (заболевания крови, онкологические заболевания, ВИЧ-инфекция и пр.), отсутствие венерических заболеваний на момент исследования. У этой категории больных было проведено углубленное изучение причинных факторов страдания, механизмов развития и особенностей клинических проявлений ХЦ. Критериями исключения из исследования были: беременность любого срока, антибактериальная терапия в течение последнего месяца либо использование местнодействующих препаратов (вагинальные таблетки, кремы, овули и т. д.). Все пациентки дали информированное согласие на участие в исследовании. В зависимости от наличия сочетанной патологии шейки матки все пациентки были разделены на три группы. Первую группу составили 48 (39,7%) женщин, у которых в ходе обследования диагностирован ХЦ в «чистом виде». Во вторую группу вошли 57 (47,1%) пациенток с ХЦ, который сочетался с эктопией шейки матки. Третья группа была сформирована из 16 (13,2%) больных с ХЦ в сочетании с ЦИНI степени.
Группу контроля составили 32 здоровые женщины, у которых при цитологическом обследовании был заподозрен ХЦ, но при гистологическом изучении цервикобиоптатов отклонений от нормального строения слизистой оболочки шейки матки обнаружено не было.
В результате слепого клинического испытания с учетом характера лечения все пациентки были разделены на две группы. Основную группу составили 68 (56,2%) женщин. Этим больным наряду с общепринятым лечением ХЦ проводилась местная терапия с использованием препарата «Деринат».
В группу сравнения вошли 53 (43,8%) пациентки, получавшие традиционную терапию ХЦ (Русакевич П.С.,2000; Байрамова Г.Р., 2000). Она включала в себя назначение джозамицина в дозе 0,5г 2 раза в сутки в течение 14 дней при хламидийной, уреаплазменной и микоплазменной инфекции, виферона в дозе 500 тыс. ЕД в сутки ректально в течение 10 дней. При БВ назначали метронидазол энтерально по 0,25г 2 раза в сутки в течение 7 дней, при урогенитальном кандидозе — флуконазол 150 мг однократно. Местное лечение включало санацию влагалища и шейки матки 1% раствором молочной кислоты. При герпес-вирусном поражении шейки матки назначали ацикловир по 0,2 г. 4 раза в сутки в течение 14 дней, виферон в дозе 1млн. Ед. ректально в течение 14 дней, при ХЦ, связанным с ВПЧ - виферон в дозе 1млн. ЕД 2 раза в сутки в течение 10 дней.
Вторым этапом было восстановление нормальной микрофлоры кишечника и влагалища. С этой целью назначали энтерально жидкий концентрат бифидобактерий по 5 мл в сутки в течение 1 месяца и вагинальные свечи «Ацилакт» для приема на ночь в течение 10 дней.
Нами составлен медико-социальный портрет 121 обследованной пациентки с ХЦ. Возраст женщин колебался от 17 до 45 лет и составил в среднем 25,6±1,2 лет. Наиболее молодыми были пациентки 2 группы (ХЦ + эктопия шейки матки), их средний возраст составил 21,4±0,9 лет. Средний возраст больных 1-й группы («чистый» ХЦ) был 24,1 ±1,1 лет, а 3-й группы (ХЦ + ЦР1НI степени) - 31,4±0,9 лет.
Среди обследованных пациенток во всех группах преобладали домохозяйки и работницы сферы обслуживания. Следует отметить, что по образовательному уровню женщин также не выявлено достоверных различий между группами. Большинство больных имели средний или высокий уровень жизни, были материально обеспечены, многие из них не работали. В исследуемой популяции 41,3% пациенток были курящими, в том числе и все женщины 3-й группы исследования. Экстрагенитальную патологию имели около трети обследованных больных; в ее структуре преобладали поражения органов желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы.
![Клинико-морфологические аспекты и пути оптимизации терапии хронического эндометрия [Электронный ресурс]](/i/i/4253/186297.png "Клинико-морфологические аспекты и пути оптимизации терапии хронического эндометрия [Электронный ресурс] Ищенко Людмила Станиславовна")