Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы
1.1. Современные представления об урогенитальном хламидиозе 12
1.2. Биологические и структурные свойства хламидий 13
1.3. Роль иммунной системы в патогенезе урогенитальной хламиди иной инфекции 19
1.4. Современные методы лабораторной диагностики урогенитального хламидиоза 26
1.5. Клинические особенности течения урогенитального хламидиоза 30
1.6. Лечение урогенитального хламидиоза 33
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика обследованных больных 38
2.2. Клиническая характеристика обследованных больных 39
2.3. Общая характеристика методов исследования 45
2.4. Лекарственные препараты, использованные в исследовании 51
2.5. Статистические методы исследования 52
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Клинико-лабораторное обследование пациенток до лечения 53
3.1.1. Результаты микробиологического обследования 53
3.1.2. Результаты клинического обследования 66
3.1.3. Состояние интерферонового статуса у пациенток до лечения 74
3.1.4. Серологическая диагностика хламидийной инфекции у пациенток основной группы 84
3. 2. Клинико-лабораторное обследование пациенток после лечения 92
3.2.1. Результаты проведенного лечения пациенток основной группы 92
3.2.2. Результаты микробиологического и клинического обследования пациенток основной группы 99
3.2.3. Исследование показателей ИФН-у и гуморального иммунитета у пациенток после лечения 102
Заключение 112
Выводы 130
Практические рекомендации 132
Список литературы 133
- Современные методы лабораторной диагностики урогенитального хламидиоза
- Общая характеристика методов исследования
- Состояние интерферонового статуса у пациенток до лечения
- Результаты микробиологического и клинического обследования пациенток основной группы
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В последние годы хламидийная инфекция приобрела особую актуальность, являясь серьезной проблемой международной и национальной служб здравоохранения. Урогенитальный хламидиоз (УГХ) в настоящее время является наиболее распространенным заболеванием, передающимся половым путем (Савичева A.M. и соавт., 1998: Позняк А.Л. и соавт., 2001; Simpson T.et а!., 2004). В мире отмечается рост хламидиоза особенно среди женщин и мужчин репродуктивного возраста (Прилепская В.Н., Абакарова ПР., 2004). Последствия генитального хламидиоза и связанные с ним хронические воспалительные заболевания придатков матки, трубно-перитонеальные формы бесплодия, эктопические беременности существенно снижают репродуктивное здоровье женщин и их потомства. Частота хламидийной инфекции среди гинекологических больных, по данным различных авторов, колеблется в значительных пределах от 15 до 40% {Глазкова Л.К., Ютяева Е.В., 2003). Это обусловлено, прежде всего, качеством лабораторной диагностики, а именно, использованием в части случаев недостаточно чувствительных и информативных методов, что осложняет трактовку получаемых результатов и определяет неправильный выбор врачами тактики ведения больных (Машкиллейсон А.Л. и соавт., 1995; Миколаускас В.П.,2004; Belland R. eta)., 2004).
Весьма актуальной проблемой является также терапия хламидиоза. До настоящего времени, несмотря на разработку и внедрение современных антибактериальных препаратов, воздействующих на хламидии, эффект от лечения достигается далеко не во всех случаях. Это связано с особенностью биологических свойств хламидии, возможностью образования L-форм, устойчивых к антибиотикам, наличием LPS в клеточной стенке, способствующего слиянию с клеткой-хозяина, а также внутриклеточным паразитизмом с использованием энергетических механизмов хозяина (Адаскевич В.П., 1999; Гранитов В.М., 2000). Помимо этого, проблемы лечения обусловлены выраженными изменениями клеточного и гуморального иммунитета, происходящими в организме больного в ответ на внедрение возбудителя:
6 угнетением Т-клеточного звена (в основном Т-хелперов). незавершенностью фагоцитоза и снижением активности фагоцитов. В-лимфоцитов и иммунорегуляторного индекса, а также повышением количества циркулирующих иммунных комплексов в крови (Гранитов В.М., 2000).
Трудности лечения хламидийной инфекции связаны также с тем, что при высокой восприимчивости к ним как женщин, так и мужчин, иммунный ответ носит смешанный характер и поддерживается лишь при наличии возбудителя в организме (Погодин O.K.. 1997; Устюжанина Л.А., Прилепская В.Н., 2000). При этом перенесенная инфекция не обеспечивает иммунитета. Это обстоятельство ставит в затруднительное положение врача, решающего проблемы супружеской пары. С одной стороны, существуют рекомендации о необходимости лечения полового партнера даже при отсутствии у него на данный момент признаков инфицирования хламидиями (Стари А.. 2002; Postema Т. J. et al., 1995), с другой стороны, прицельное его обследование далеко не всегда подтверждает правомерность этих действий. Отсутствие четких рекомендаций по контролю излеченности также создает сложности в практической деятельности врачей, пытающихся разграничить случаи безуспешного лечения и рецидивов инфекционного процесса.
Фундаментальными научными работами последних десяти лет установлено, что УГХ как моноинфекция встречается редко, и в генезе всех патологических изменений, происходящих в организме человека, больного хламидиозом, лежат его микстформы (Глазкова Л.К., Акилов О.Е., 1999; Козлова В.И., Пухнер А.Ф.. 2000; Лобзин ЮВ.и соавт., 2003; Рудаков Е.Б. и соавт.. 2004). Микробные ассоциации способствуют лучшей адаптации хламидий к внутриклеточному паразитированию и усиливают патогенность каждого возбудителя (Прилепская В.Н., Абакарова П.Р., 2004), что еще более осложняет выбор терапевтических средств. При наличии микстинфекции в ответ на закономерное расширение спектра антибактериальной терапии до полиэтиотропной создаются предпосылки для возникновения стойких дисбиотических нарушений микробиоценоза репродуктивного тракта, значительно
7 снижающих эффективность лечения. Лечение также может быть затруднено как объективными причинами - локализацией патологического процесса в органах и тканях (маточные трубы, простата, суставы и т. п.), труднодоступных для антибактериальных и иммуннокоррегирующих препаратов, так и нерациональным назначением разнообразных, часто неапробированных схем лечения, особенно на фоне «хламидийного бума», отмеченного в последние годы (Малинина Э.В.. 1997; Miller W.C., 2005).
При всем многообразии подходов к терапии хламидийной инфекции не всегда учитывается и тот факт, что иммунная система, при всей своей автономности, зависит от состояния эндокринной системы, а гормоны, вырабатываемые железами внутренней секреции способны существенно влиять на иммунный ответ (Татарчук Т.Ф. и соавт., 2003). Несмотря на противоречивость данных литературы в отношении влияния гормонов на иммунную систему, в настоящее время устаноатено, что эндокринные факторы разделяются на две альтернативные группы: одни оказывают ингибирующее, другие — стимулирующее действие на иммунную систему и иммунный ответ. Так прогестерон стимулирует выработку гормонов тимуса, а эстрогены способствуют его возрастной атрофии, подавляют активность супрессорных Т-клеток (Ярилин А. А., 1999). Гормоны оказывают существенное влияние на течение инфекционного процесса. Особый интерес представляют данные о протективном действии эстрогенов при экспериментальных инфекциях. Результаты экспериментальных работ, проводимых С. Kaushic (1998), свидетельствуют о том, что гормональная среда в период инфицирования влияет на регультаты заражения крыс хламидиями. Подопытные крысы. подвергшиеся овариоэктомии, в 100% случаев были восприимчивы к заражению хламидиями. В то же время, введение эстрадиола этим животным полностью защищало их от инфекции: ни у одного из животных не было выявлено признаков воспаления матки или влагалища. В противоположность этому обстоятельству, в ответ на введение прогестерона отмечалось острое воспаление (Kaushic С. et al., 1995; 2000). Механизмы воздействия стероидных гормонов на восприимчивость
8 инфекции у грызунов остаются неизвестными. Согласно выдвинутому предположению, под влиянием прогестерона цилиндрический эпителий цервикального канала становится более уязвимым для проникновения инфекции. Также существуют и другие факторы, влияющие на восприимчивость и тип иммунной реакции после инфицирования. Исследования показали, что половые гормоны воздействуют как на индуктивное, так и на эффекторное звено иммунной системы в половых путях, что может влиять на исход инфицирования (Wira C.R., Kaushic С, 1996). Эстрадиол и прогестерон, влияя на присутствие антигенов в матке и влагалище, также регулируют уровни Ig А и Ig G (Kaushic С. et al., 1998).
Таким образом, в зависимости от гормональной среды в месте инфицирования локальный иммунный ответ может меняться, что может приводить как к повышению, так и к снижению защитных механизмов.
Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования подходов в диагностике и терапии хламидийной инфекции. Цель исследования.
Изучить особенности течения урогенитального хламидиоза у женщин репродуктивного возраста и разработать клинико-лабораторные критерии диагностики и оценки эффективности лечения моно- и сочетанной хламидийной инфекции. Задачи исследования.
1. Изучить состояние микробиоценоза репродуктивного тракта у женщин с
воспалительными заболеваниями гениталий хламидийной и нехламидийной
этиологии.
2. Провести сравнительный анализ выявляемое С. trachomatis у
обследуемых в различные фазы менструального цикла.
3. Изучить состояние гуморального иммунитета и определить содержание
ИНФ-у в сыворотке крови у пациенток с различными формами
урогенитального хламидиоза.
4. Разработать клинико-лабораторные критерии диагностики и оценки эффективности лечения моно- и сочетанной хламидийной инфекции. Научная новизна:
Впервые проведена сравнительная оценка состояния микрофлоры генитального тракта у женщин с воспалительными заболеваниями хламидийной и нехламидийной этиологии.
Впервые при урогенитальном хламидиозе изучена структура микробиоценоза гениталий с учетом всех его ассоциантов (патогенных, условно-патогенных микроорганизмов и вирусов) и на основании полученных данных выделены и охарактеризованы две клинические формы - моно- и сочетанный хламидиоз.
Впервые изучена эффективность выявления C.trachomatis в различные фазы оварнального цикла и доказано, что оптимальным является обследование пациенток во II фазу менструального цикла.
Впервые проведен сравнительный анализ концентраций сывороточного ИНФ-у у женщин с воспалительными заболеваниями хламидийной (моно- и сочетанной) и нехламидийной этиологии.
Впервые установлено достоверное повышение содержания гамма-интерферона у больных с монохламидиозом и достоверное снижение исследуемого цитокина при сочетанной хламидийной инфекции.
Впервые установлено, что эффективность противохламидийной терапии зависит от формы (моно- и сочетанный хламидиоз) и стадии инфекционного процесса. При монохламидийной инфекции независимо от рекомендуемой схемы лечения этиологическая излеченность пациенток отмечалась в 100% случаев после первого курса терапии. При сочетанном хламидиозе после проведения первого курса терапии эффект от лечения достигался лишь в 85% случаев.
10 Теоретическая и практическая значимость.
Представлена система комплексного обследования инфекционного статуса женщин с урогенитальным хламидиозом, основанная на использовании информативных методов диагностики, учете их оптимальных сроков проведения, анализе клинико-анамнестических данных и иммунологического статуса больных.
Для практического здравоохранения разработаны ютинико-лабораторные критерии диагностики и оценки эффективности лечения женщин с воспалительными заболеваниями генитального тракта хламидийной этиологии. Положения, выносимые на защиту.
1. Диагностика урогенитального хламидиоза должна проводиться на
основе комплексного клинико-лабораторного обследования, включающего в
себя оценку течения инфекционного процесса, оптимальные методы
верификации инфекции с учетом всех микробных ассоциантов.
Обследование женщин с воспалительными заболеваниями гениталий в оптимальную фазу менструального цикла с использованием 2-х методов лабораторной диагностики (ГТЦР и ИФА) повышает эффективность выявления С. trachomatis в 1.6 раза как при первичном обследовании, так и при контроле излеченности.
Лечение у ро генитального хламидиоза должно носить комплексный дифференцированный характер и определяться формой течения инфекционного процесса, показателями гуморального иммунитета и ИНФ-у.
Эффективность лечения хламидиоза зависит от стадии инфекционного процесса, наличия микробных ассоциантов, а также состояния иммунной системы макроорганизма.
Внедрение результатов в практику здравоохранения.
Полученные результаты работы и рекомендации, вытекающие из них, внедрены в практику работы консультативной поликлиники, отделения гинекологии Ростовского НИИ акушерства и педиатрии и Ростовского Центра
репродукции человека и ЭКО, а также в лекционных курсах при проведении семинаров врачей Южного федерального округа.
Апробация работы.
Материалы диссертационной работы представлены на IV Всероссийской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных заболеваний». Москва, 2002; VI Российском съезде врачей-инфекционистов, Санкт-Петербург, 2003; на пленуме Российской ассоциации акушеров-гинекологов «Пренатальная диагностика и беременность высокого риска», Ростов-на-Дону, 2003; Российском конгрессе «Генитапьные инфекции и патология шейки матки», Москва, 2004; IV межвузовской международной конференции «Обмен веществ при адаптации и повреждении», Ростов-на-Дону, 2005, VII Российском научном форуме «Мать и дитя», Москва, 2005; заседаниях проблемной комиссии и Ученого Совета Ростовского НИИЛП (2004, 2005). Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ. Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 158 страницах и содержит введение, обзор литературы, главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы. Библиографический указатель включает 144 отечественных и 109 иностранных источников литературы. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 12 рисунками.
Современные методы лабораторной диагностики урогенитального хламидиоза
Как указывалось выше, отсутствие специфических симптомов, частое бессимптомное течение и полиморфизм клинических проявлений существенно затрудняют диагностику хламидиозов. Решающее значение в выявлении хламидийной инфекции получили методы лабораторной диагностики, направленные на выявление в исследуемом материале возбудителя, его антигенов, специфических фрагментов ДНК или же хламидийных антител.
Проблемы выявления возбудителя урогенитального хламидиоза связаны с рядом обстоятельств: его присутствием в ассоциациях с другими видами возбудителей (хламиди йно-трихомонадные, хламидийно-гонококковые и др. ассоциации), а также возможностью существования латентных или персистирующих форм. Выявление персистирующих форм хламидий является диагностически сложной задачей, требующей комплексного подхода к лабораторному обследованию пациентов с учетом давности заболевания и наличия симптоматики (Глазкова Л.К. и соавт., 2002; Куляш Г.Ю., 2003; Аковбян В.А., 2004) Основные принципы диагностики хламидийной инфекции заключаются в использовании:
- морфологического метода (наиболее простого и доступного), основанного на бактериоскопическом выявлении морфологических структур хламидий в пораженных клетках. Этот метод позволяет дать лишь общее представление о цитологической картине, морфологии клеток в очаге поражения, наличии микробного обсеменения. Чувствительность его не превышает 20-30% (Козлова В.И., Пухнер А.Ф., 2000). Для повышения информативности морфологического метода в последние годы предлагается дополнять его цитологическими исследованиями, предусматривающими выявление нейтрофильно-гистиоиитарно макрофагальной реакции. Это дает возможность оценивать выраженность воспалительной реакции в инфицированных хламидиями тканях, а также косвенно диагностировать острую или хроническую форму инфекционного процесса (Тейлор-Робинсон Д., 1996). - культу рал ьного метода («золотой стандарт» верификации возбудителя хламидийной инфекции), предложенного K.T.Ripa и P.A.Mardon в 1973 году. Метод основан на выделении хламидий в культуре клеток путем посева исследуемого материала в желточный мешок развивающегося куриного эмбриона или при использовании перевиваемых клеточных культур McCoy, L-929, ВНК-21 и др. (Гранитов В.М., 2000; Дмитриев Г.А., 2003). Однако, несмотря на высокую чувствительность и совершенность метода практически не дающего ложноположительных результатов, его использование в практике крайне ограничено высокой трудоемкостью и дороговизной (Савичева A.M.. Баш макова М.А., 1998; Башмакова М.А., Савичева A.M., 2000). иммунологических методов, основанных на комплементарном взаимодействии специфического антигена с антителом с последующим выявлением продукта этого взаимодействия флюохромом или с помощью цветной биохимической реакции. Иммуноферментный анализ (ИФА) и реакция иммунофлюоресиенции (РИФ) позволяют обнаруживать в клиническом материале родоспецифический (групповой) антиген либо специфические хламидииные антитела.
Наиболее распространенным в медицине является твердофазный вариант ИФА, позволяющий автоматически оценивать результаты анализа образцов. Чувствительность ИФА по разным данным колеблется в пределах 80-95%, при бессимптомных заболеваниях снижается до 40-50% (Бойцов А.Г. и соавт., 2000; Пухнер А.Ф., Козлова В.И., 2004).
РИФ основана на взаимодействии хламидийных антител с родоспецифическими хламидийными антигенами. Существуют два варианта РИФ: прямой и непрямой. Результаты обоих типов реакций оценивают визуально при помощи люминесцентной микроскопии. Данные методы широко применяются в настоящее время, однако их использование сдерживается тем, что специфичность и чувствительность этих методов колеблется в пределах 65-97% (Дмитриев Г.А., 2003; Лобзин Ю.В. и соавт., 2003).
При длительно текущей и осложненной хламидийной инфекции также используются серологические методы. Определение классов специфических иммуноглобулинов - IgA, IgG, IgM в сыворотке крови пациентов позволяет выявлять как ранние стадии инфекционного процесса (определение lg М). так и обострение хронического хламидиоза (определение IgA, IgG), а также контролировать эффективность лечения по изменению уровня специфических антител различных классов (Дмитриев Г.А., 2003).
Для серодиагностики хламидиозов используют различные методы.
1. Реакция связывания комплимента - для выявления антител к общему для рода Chlamydia липополисахаридному антигену (Счастливцева Л.В.. 2000).
2. Реакция непрямой гемаггл юти нации - для первичного серологического скрининга антропонозных хламидиозов.
3. Реакция непрямой микроиммунофлюоресценции (НИФ). специфичность которой составляет 92-99%, а чувствительность - 98% по сравнению с культуральными методами диагностики (Малинина Э.В., 1997).
Общая характеристика методов исследования
Для решения поставленных задач были использованы общепринятые методы. Лабораторное обследование проводилось в первую и вторую фазы менструального цикла, а также через месяц после окончания лечения.
Клиническое обследование больных Анамнез.
Сбор анамнестических данных больных включал жалобы, сведения о перенесенных заболеваниях в детском и зрелом возрасте, данные о наследственных и семейных заболеваниях, информацию об аллергическом статусе и гемотрансфузиях, вредные привычки. Особое внимание уделялось сопутствующим соматическим заболеваниям и стадиям процесса в настоящее время.
У пациенток подробно изучалась менструальная функция (возраст наступления менархе, период становления менструальной функции, регулярность менструаций, их длительность, обильность, болезненность). Выяснялась информация о ранее проводимой гормональной терапии.
Половая жизнь оценивалась по времени наступления, регулярности, количеству половых партнеров, браков.
Репродуктивная и детородная функции обследуемых изучались на основании информации о количестве и исходах предыдущих беременностей, наличии и характере осложнений, длительности бесплодия. При указании на роды уточнялся их характер (срочные, преждевременные) и состояние здоровья детей на момент рождения и в настоящее время.
Особое внимание уделялось данным о наличии и объеме оперативных вмешательств (протоколы перенесенных операций, результаты гистологических исследований), сведениям о проводившемся обследовании и лечении. Осмотр пациенток
При общем осмотре особое внимание уделялось телосложению, состоянию кожи, волос, ногтей, характеру и степени оволосения, развитию жировой ткани и особенностям ее отложения, наличию послеоперационных рубцов. Обязательным являлся осмотр молочных желез, наличие или отсутствие отделяемого из них, его характер.
При гинекологическом осмотре оценивали состояние слизистых оболочек наружных половых органов, влагалища и шейки матки (цвет, трофические изменения, высыпания или язвенные поражения), количество белей, величину, положение и консистенцию матки, степень и характер её смещения, состояние придатков матки, наличие или отсутствие спаечного процесса в малом тазу.
Лабораторное обследование
Метод полимеразной щепной реакции.
Метод полимеразной цепной реакции использовали для выявления таких бактериальных патогенов как С.trachomatis, U.urealiticum, M.hominis, M.genitalium, N.gonorrhoeae, T.vaginatis а также вирусов герпеса тип 1 и тип 2, вируса цитомегалии, ПВИ. В качестве материала для исследования у пациенток служили соскобы эпителия цервикального канала и отделяемого влагалища.
Обнаружение вышеперечисленных возбудителей методом П1ДР проводилось с использованием наборов реагентов производства «Ампли Сенс» (ЦНИИ Эпидемиологии г. Москва) и оборудования, включающего многоканальный амплификатор ДНК «Терций» (производство ДНК-Технология г. Москва) с компьютером и программным обеспечением; программируемый твердотельный термостат «Тепло 24-15» фирмы Biokom (г. Москва) для лизиса ДНК; центрифугу типа «Eppendorf» (скорость центрифугирования 12 тыс. обАїин); комплект оборудования для электрофореза ДНК в полиакриламидном геле, а также видеосканирующую систему для детекции ампликонов ДНК с цифровой видеокамерой, компьютером и программным обеспечением "Sigma-gel" (Швеция).
Для исключения контаминации компонентов реакции и инструментария ранее амплифицированиым материалом, исследования проводились в лаборатории разделенной на три зоны. Первая зона предназначена для приготовления ПЦР-реактивов, во второй зоне производилось выделение образца ДНК, в третьей находилось оборудование для амплификации и детекции.
Иммуноферментный анализ.
Обнаружение хламидийного антигена.
Выявление возбудителя хламидиоза C.trachomatis производилось с использованием тест-системы «ВектоХлами-антиген-стрип» (ЗАО «Вектор-Бест» г. Новосибирск), представляющим собой набор реагентов для обнаружения возбудителя методом ИФА.
Серологическое исследование.
Определение специфических антител (IgG, IgA, IgM) в сыворотке крови обследуемых против микроорганизмов рода Chlamydia (C.trachomatis, C.psittaci, С.pneumoniae) проводили с использованием наборов для ИФА Platelia Хламидия IgG, IgA, IgM фирмы Bio-Rad Laboratories (США). Определение у-интерферона. Уровень у-интерферона в сыворотке крови определялся с помощью набора реагентов для твердофазного иммунноферментного анализа РгоСоп IFgamma (ООО «Протеиновый контур» г.Санкт-Петербург). Используемые наборы предназначены для количественного определения у-интерферона в сыворотке крови человека, технологических или культурных жидкостях в интервале концентраций 100-1600 пг/мл. Микробиологическое обследование.
Состояние интерферонового статуса у пациенток до лечения
В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что от состояния иммунной системы больного зависит развитие инфекционного процесса.
Большое значение в противоинфекционной защите имеет система интерферона. Интерфероны не обладают специфичностью и угнетают репродукцию внутриклеточных агентов, изменяя обменные процессы в клетке. Фоновые концентрации сывороточного ИФН являются одним из первых барьеров, препятствующих инфицированию клетки.
Синтез ИФН I типа (ИФ-альфа и бета) стимулируют различные микроорганизмы уже в первые сутки иммунного ответа, что влечет за собой (при инфицировании клеток) стимуляцию продукции антител в интактных клетках и подавление белкового синтеза в инфицированных клетках. ИФН I типа усиливают экспрессию молекул МНС I класса, что способствует повышению активности цитотоксических CD8+ лимфоцитов. ИФН II типа (ИФН-гамма или иммунный) стимулирует экспрессию МНС II класса. Следует отметить, что все типы ИФН стимулируют ЕК, составляющие основу естественной цитотоксичности, ускоряя их созревание в 150 и более раз. ИФН также повышают литический потенциал киллеров (увеличивают выработку литических факторов на стадии «летального удара») и играют важную роль в лизисе клеток - мишеней. Кроме того, ИФН необходимы для регуляции функции макрофагов и нейтрофилов, которые оказывают активирующее влияние на ЕК (Чекнев СБ., 1993).
Необходимо отметить, что от скорости включения системы ИФН в процесс противоинфекционной защиты организма зависят течение и исход заболевания. Сниженная продукция эндогенного ИФН может привести к хронизации или прогрессированию течения заболевания, вплоть до летального исхода (Zevin S., HahnT., 1985). Следует отметить, что ИФН-у имеет гораздо более широкий спектр иммуномодулирующего действия и является одним из основных медиаторов иммунитета, который не только запускает начальные стадии иммунного ответа, но и определяет направление его развития (Киселев О.И. и соавт, 2002).
При хламидийной инфекции синтез ИФН-у играет ключевую роль во взаимодействии возбудителя с иммунной системой-хозяина и является главным эффекторным механизмом клеточного опосредованного иммунного ответа против хламидий (Зайцева О.В. и соавт, 2001; Lampe М. F. et al., 1998).
Экспериментальные исследования показывают, что изменение концентрации ИФН-у может влиять на течение инфекционного процесса при хламидиозе. В настоящее время установлено, что повышенное количество ИФН-у преимущественно обнаруживается в ранней фазе инфекционного процесса (Волкова М.А., 1999; Perry L.L. et al., 1997) и ассоциируется с ранним иммунным ответом в генитальном тракте против хламидий. При достаточной стимуляции ИФН-у цитотоксических лимфоцитов происходит лизис инфицированных хламидиями клеток, из которых выходят во внеклеточную среду незрелые и нежизнеспособные промежуточные формы, что и лежит в основе освобождения от инфекции. В то время как высокие уровни ИФН-у способны подавлять рост хламидий, низкие уровни индуцируют развитие аномальных внутриклеточных форм, что приводит к затяжному течению заболевания, приобретающего восходящий характер (Битти Л.В. и соавт, 1996; Beatty W.L. et al.. 1994; Patton D.L., Lichtenwalner A.B., 1998). Почему воспалительный ответ в одних случаях ведет к острому, в других - к подострому или хроническому процессу, в настоящее время неясно. Можно предположить зависимость от совпадения некоторых обстоятельств: неадекватного лечения первичной острой инфекции, повторного заражения другим серовариантом С.trachomatis, усиливающим иммунный ответ, особенностей иммунных реакций макроорганизма (в том числе и генетически обусловленных), а так же от состояний, при которых происходит активация воспалительных и/или иммунорегуляторных цитокинов (беременность, аутоиммунная стимуляция) (Анкирская А.С., 1999).
Особое внимание заслуживают случаи заражения хламидиями на фоне имеющейся инфекции (вызванной условно-патогенными микроорганизмами) любой локализации, так как наличие смешанных инфекций, как правило, ухудшает течение и прогноз хламидиозов (Зайцева О.В., 2001).
Следовательно, система ИФН осуществляет не только первую линию защиты организма от инфекции (когда иммунная система еще не успевает отреагировать), но и участвует в дальнейших (уже иммунных) процессах уничтожения возбудителей заболевания.
В связи с вышеизложенным нами был проведен сравнительный анализ содержания интерферона-у (ИФН-у) в сыворотке крови пациенток клинических групп (табл. 16, рис. 5). Уровень ИФН- у оценивался нами 2-х кратно в I и 2 фазы менструального цикла, поскольку известным является факт того, что иммунный ответ зависит от гормональной регуляции (Татарчук Т.Ф. и соавт, 2003; Wira C.R., Kaushic С. 1996). Половые стероиды оказывают регуляторное действие на лимфоциты. В частности 17р-эстрадиол (Е2) может приводить к супрессии продукции у- ИФН и, в то же время, к экспрессии рецепторов ИЛ-4 и ИЛ-10 in vivo, что обусловливает девиацию иммунного ответа с типа Thl на тип Th2 (Клинышкова Т.В. и соавт, 2002; Druckmann R., 200 ІЩри определении уровня сыворочного ИФН-у у здоровых женщин в контрольной группе было установлено достоверное различие его содержания в I и II фазы менструального цикла. Так, уровень ИФН-у в 1 фазу цикла составил 63,32±2,11 пг/мл. а во II фазу - 73,51±2,42 пг/мл (р 0,05). Такое различие в содержании ИФН-у обусловлено изменением гормонального статуса женщин во время менструального цикла.
Результаты микробиологического и клинического обследования пациенток основной группы
Изучение состояния микробиоценоза показало, что несмотря на эрадикацию хламидий после проведения комплексной терапии, направленной также на коррекцию выявленных дисбиозов. выраженные качественные и количественные изменения состава у словно-патоген но и микрофлоры генитального тракта сохранялись как у пациенток с моно-. так и с сочетанной хламидийной инфекцией (табл. 25). При этом регистрация случаев обнаружения патогенных микроорганизмов и вирусов после 1-2 кратных курсов терапии у пациенток основной группы не отмечалась.
Однако следует отметить, что у пациенток с монохлам иди иной инфекцией нарушения микрофлоры генитального тракта отмечались в 1.7 раза реже, чем у женщин с сочетанным хламидиозом (33.33% и 56,19%, соответственно). Причем у обследуемых 1-а подгруппы преимущественно регистрировались явления вагиноза и генитального кандидоза. которые составили в структуре выявленных нарушений 20.00% и 80.00%. соответственно (табл. 26). Изменения воспалительного характера (неспецифические цервициты. вагиниты), вызванные условно-патогенными микроорганизмами, ни в одном из случаев не выявлялись. В отличие от этого у пациенток с сочетаннои хламидиинои инфекцией частота встречаемости кандидозов и вагинозов была значительно ниже, чем в 1-а подгруппе. Лишь у 4 (6,77%) пациенток из 59 в исследуемых образцах были обнаружены дрожжеподобные грибы рода Candida в количестве, превышающем показатели нормы. И только в 3 (5,08%) случаях отмечались явления вагиноза. В большинстве своем (88.14%) обследуемым 1-6 подгруппы был поставлен диагноз - неспецифический цервицит и/или неспецифический вагинит.
Высокий процент дисбиозов, выявленных у пациенток с моно- и сочетанным хламидиозом, объясняется, по-видимому, длительностью противохламидийного лечения. При этом большая частота регистрируемых нормоценозов. а также отсутствие воспалительных процессов, вызванных условно-патогенными микроорганизмами у пациенток с монохламидийной инфекцией после проведенной терапии, связана с благоприятным микробным пейзажем генитального тракта до лечения и. как следствие, быстрым его восстановлением.
Клиническая эффективность проведенного лечения оценивалась нами на основании изучения жалоб больных и гинекологического исследования до и после терапии {табл. 27).
Как видно из данных, представленных в таблице, подавляющее большинство женщин, включенных в исследование. отмечало высокую клиническую эффективность проведенного лечения. Лишь в 6- І 5% случаев у пациенток сохранялись жалобы на боли, бели. зуд. НМЦ. В основном эти жалобы были характерны для пациенток, перенесших ассоциированную хламидийную инфекцию с сохраняющимися изменениями микробиоценоза генитального тракта.
