Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные методы диагностики и лечения бесплодия в супружеской паре (обзор литературы) 9 стр.
1.1. Вопросы терминологии 9 стр.
1.2. Структура бесплодия 11 стр.
1.3. Структура генетической патологии органов репродуктивной системы у мужчин и женщин при бесплодии 16 стр.
1.4. Медико-генетическое консультирование: общие принципы 28 стр.
1.5. Комплексная диагностика бесплодия в супружеской паре 31 стр.
1.6. Современные подходы к лечению бесплодия, применение
вспомогательных репродуктивных технологий 34 стр.
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 42 стр.
2.1. Дизайн исследования 42 стр.
2.2. Характеристика обследованных супружеских пар 43 стр.
2.3. Методы исследования 46 стр.
2.3.1. Клиническое обследование женщин 46 стр.
2.3.2. Клиническое обследование мужчин 47 стр.
2.3.3. Цитогенетическое исследование 47 стр.
2.3.4. Спермиологический анализ 49 стр.
2.3.5. Количественный кариологический анализ состава незрелых половых клеток (ККА НІЖ) из эякулята 51 стр.
2.3.6. Молекулярно-генетическое обследование 52 стр.
2.3.7. Статистическая обработка данных 52 стр.
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 54 СТР.
3.1. Результаты цитогенетического обследования супружеских пар 54 стр.
3.2. Микроделеции Y-хромосомы у мужчин 64 стр.
3.3. Данные количественного кариологического анализа состава незрелых половых клеток (ККА НПК) из эякулята 68 стр.
3.4. Результаты клинико-лабораторного обследования супружеских пар, прошедших лечение бесплодия с использованием ВРТ 71 стр.
заключение 84 стр.
выводы 86 стр.
практические рекомендации 87 стр.
список литературы
- Структура генетической патологии органов репродуктивной системы у мужчин и женщин при бесплодии
- Характеристика обследованных супружеских пар
- Количественный кариологический анализ состава незрелых половых клеток (ККА НІЖ) из эякулята
- Результаты клинико-лабораторного обследования супружеских пар, прошедших лечение бесплодия с использованием ВРТ
Введение к работе
Актуальность темы
Бесплодие в браке - одна из наиболее важных и сложных медицинских, социально-демографических и экономических проблем. Частота бесплодных браков во многих странах мира колеблется от 8 до 29%. В Европе бесплодием страдают около 10% супружеских пар, в США – 15%, в Канаде – 17%, доля бесплодных браков на территории России варьирует от 8 до 17,5% (Глинкина Ж.И., 2005; Корнеева И.Е., 2010). Бесплодие как социальная проблема часто является причиной потери интереса к жизни, работе, развития тяжелых психосексуальных и эмоциональных расстройств.
Причиной бесплодного брака в 40-50% случаев является патология репродуктивной системы у одного из супругов, реже – в 25-30% у обоих (Фролова О.Г., 2004).
Существует несколько классификаций женского и мужского бесплодия, но в них недостаточно учтены возможности сочетания нескольких факторов бесплодия и выделения ведущих из них для разработки тактики лечения супружеской пары.
Стандартизированная программа ВОЗ (1997) по обследованию и лечению супружеских пар с бесплодием содержит полный набор клинических и диагностических тестов, в ней выделен 21 фактор женского и 19 факторов мужского бесплодия.
По данным В.И. Кулакова и соавт. (2005), обобщение причин женского и мужского бесплодия даёт возможность определить структуру бесплодного брака, которая в основном складывается из трубно-перитонеального (40-50%), эндокринного бесплодия (20-30%), мужского бесплодия (30-40%). Другие авторы приводят следующие данные: в супружеской паре в 40-70% случаев бесплодие определяется состоянием жены, в 20-25% - состоянием мужа, у 10-40% пар встречаются сочетанные формы, а у 2-5% бесплодных пар причина бесплодия остаётся неясной (Фалеев К.П., 2005).
Среди клинико-патогенетических вариантов женского бесплодия выделяют: функциональное, трубное, обусловленное хроническим воспалением внутренних половых органов, гиперпластическими процессами эндометрия, миомой матки, генитальным эндометриозом, перитонеальное, иммунологическое, сочетанные формы и бесплодие неясного генеза (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2000; Кулаков В.И., 2000).
По данным Международного Конгресса по андрологии (2009) в основе патогенеза бесплодия у большинства мужчин лежит снижение показателей сперматогенеза, что часто сопровождается олигозооспермией (снижение концентрации сперматозоидов в эякуляте) и астенозооспермией (снижение подвижности сперматозоида). Разнообразные патологические процессы в организме, оказывающие отрицательное воздействие на половые железы, приводят к дистрофическим изменениям в семенных канальцах яичка, нарушая сперматогенез, что в свою очередь приводит к бесплодию.
Современная диагностическая и лечебная помощь при бесплодии опирается на основополагающие достижения в области репродукции, к которым относятся: расшифровка механизмов гормональной и генетической регуляции репродуктивного процесса, ультразвуковая диагностика, эндоскопическая хирургия, а также вспомогательные репродуктивные технологии (Адамян Л.В., Андреева Е.Н., 2006). Тем не менее, в 8-10% случаев установить причину бесплодия не представляется возможным, что связано с большим числом разнообразных факторов, влияющих на репродуктивный процесс (Глинкина Ж.И., 2005; Черных В.Б.; 2007, Курило Л.Ф., 2009). По данным некоторых авторов, на долю идиопатического бесплодия у мужчин приходится до 30% случаев. Такие случаи идиопатического бесплодия связывают с ещё недостаточно изученными генетическими аспектами регуляции сперматогенеза (Shi Y.C. et al., 2010). Определённая доля случаев может относиться к генетически обусловленной патологии мейоза, нарушению дифференцировки и созревания сперматид в зрелую половую клетку и др. Но при использовании в диагностике молекулярно-генетических, молекулярно-цитогенетических, электронно-микроскопических методов, частота выявления нарушений репродуктивной функции генетической природы значительно возрастает (Курило Л.Ф. и др., 2009-2011).
Цель исследования
Оптимизировать схемы комплексного клинического и медико-генетического обследования и лечения супружеских пар с бесплодием, определить структуру и роль генетических нарушений при бесплодии.
Задачи исследования
-
Изучить клинико-патогенетические факторы и структуру бесплодия при различных формах бесплодного брака.
-
Выявить структуру генетических нарушений в бесплодном браке.
-
Определить роль генетических нарушений в патогенезе бесплодия.
-
Оценить эффективность комплексного (клинического и медико-генетического) обследования и лечения с использованием ВРТ супружеских пар с бесплодием, в том числе при наличии генетической патологии.
-
Оценить влияние различных факторов на наступление и сохранение беременности при лечении бесплодия с использованием ВРТ.
Научная новизна
Впервые на большой выборке пациентов с бесплодием выявлена структура и частота пациентов с генетической патологией репродуктивной системы, определены соотношения различных форм генетических заболеваний репродуктивной системы среди женщин и мужчин.
Впервые уточнена частота и структура патологии репродуктивной системы у супругов с сочетанным бесплодием.
Разработаны схемы комплексного клинического и медико-генетического обследования и лечения супружеских пар с бесплодием при различных формах бесплодного брака.
Практическая значимость
Результаты проведённой работы показывают, что использование доступных диагностических методов позволяет в настоящее время при выполнении хромосомного анализа (по лимфоцитам), анализа на микроделеции в локусе AZF Y-хромосомы, выявлении мутаций в гене CFTR и увеличения длины СAG повтора в гене AR примерно в 10% установить генетическую природу нарушений функции репродуктивной системы при женском, мужском и сочетанном бесплодии.
Продемонстрирована высокая эффективность комплексного клинического и медико-генетического обследования пациентов с бесплодием.
Полученные данные использованы для разработки схем обследования и лечения супружеских пар с различными, в том числе с сочетанными, формами бесплодия.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Цитогенетический (хромосомный) анализ по лимфоцитам периферической крови является одним из первых тестов (на наличие/отсутствие числовых или структурных ХА) при медико-генетическом обследовании обоих супругов.
2. Проведение молекулярно-генетического обследования на наличие микроделеций в AZF-локусе Y-хромосомы, мутаций в гене муковисцидоза (CFTR) или гене андрогеновых рецепторов (AR) позволяет выявить определенное число генетических заболеваний среди мужчин с бесплодием.
3. В структуре бесплодного брака генетические факторы составляют более 10% среди причин бесплодия и представлены хромосомными мутациями (числовыми или структурными), генными мутациями или микроделециями Y-хромосомы.
4. Результаты медико-генетического консультирования и обследования необходимо учитывать при выборе метода преодоления бесплодия с целью снижения риска передачи потомству генетических нарушений от родителей.
Внедрение в практику
Методы, использованные в данном исследовании, полученные результаты внедрены в лечебный процесс и применяются на клинических базах кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, в лаборатории генетики нарушений репродукции ФГБУ МГНЦ РАМН.
Апробация диссертации
Результаты работы были представлены на XXIV и XXV Международных конгрессах с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2011-2012), на Первом национальном форуме «Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации» (Ростов-на-Дону, 2012).
Основные положения диссертации были доложены на Итоговых конференциях молодых ученых МГМСУ (Москва, 2011-2012).
Апробация диссертации проведена 20 сентября 2012 г. (протокол № 8) на совместном заседании кафедр репродуктивной медицины и хирургии ФПДО, акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России и сотрудников лаборатории генетики нарушений репродукции ФГБУ МГНЦ РАМН.
Объем и структура работы
Объем научной работы составляет 110 страниц печатного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 11 рисунками. Список литературы включает 156 наименований, в том числе 91 на русском и 65 на иностранных языках.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 статьи в медицинских изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.
Структура генетической патологии органов репродуктивной системы у мужчин и женщин при бесплодии
В соответствии с рекомендациями Американского общества репродуктивной медицины (ASRM), 1 год - приемлемый срок для супругов, если возраст женщины не превышает 35 лет. Если возраст женщины 35-39 лет, то о бесплодии целесообразно говорить при отсутствии беременности по истечении 6 месяцев половой жизни без предохранения. Для женщин старше 40 лет, 3 месяца - достаточный период для начала обследования и, возможно, лечения, супружеской пары.
В понятие «бездетный брак», принятое в демографических исследованиях, входят бесплодный брак, нежелание иметь детей, невынашивание беременности, мертворождение, смерть или гибель детей.
Кроме того, выделяют «субфертильность», которая характеризуется пониженной по сравнению со средней величиной оплодотворяемостью и, соответственно, повышенной вероятностью самопроизвольного аборта, мертворождения, внутриутробной гибели плода, более продолжительными протогенетическими и интергенетическими интервалами без применения противозачаточных средств (Анохин Л.В., 1995). Частота этого состояния в экономически развитых странах составляет от 15 до 20% (Healy D.L. et al., 1994).
Оплодотворяемость - это вероятность наступления беременности в течение 1 менструального цикла.
Фертильность - это способность родить живого ребенка, подвергнувшись риску беременности в течение 1 менструального цикла (ESHRE, 1995).
Понятие «относительное бесплодие» используют, когда женщина и мужчина до вступления в брак или после его расторжения способны иметь детей, в то время как при длительной совместной жизни их брак был бесплодным.
Женское бесплодие - неспособность к зачатию в течение года регулярной половой жизни. Мужское бесплодие - неспособность половых клеток зрелого мужского организма к оплодотворению.
В мужском бесплодии выделяют секреторное, связанное с нарушением процесса сперматогенеза, и экскреторное, возникающее при нарушении выделения спермы (Ворник Б.М., 1996; Воропаева С.Д., 1997; WHO, 1992; Hargreave Т.В. et al., 1994).
Сочетание женского и мужского бесплодия обозначают термином «сочетанное бесплодие» (Назаренко Т.А, Яроцкая Е.Л., 2010). В некоторых более ранних источниках можно встретить, что под термином «сочетанное бесплодие» подразумевается сочетание у женщины или мужчины нескольких причин бесплодия, а сочетание мужского и женского бесплодия называется комбинированное бесплодием.
В данной работе термин «сочетанное бесплодие» будет применяться для обозначения сочетания женского и мужского бесплодия в супружеской паре.
Бесплодие подразделяют на первичное и вторичное, абсолютное и относительное, врожденное и приобретенное, временное и постоянное. Диагноз первичного бесплодия ставится женщине, у которой не было ни одной беременности, несмотря на регулярную половую жизнь в течение года без применения контрацептивных средств. Вторичное бесплодие - состояние, при котором у женщины в прошлом были беременности, однако в течение года регулярной половой жизни без предохранения зачатие стало невозможным. «Абсолютным» считается бесплодие, если возможность забеременеть исключена (при врожденном отсутствии внутренних половых органов или при их хирургическом удалении, двухсторонней окклюзии маточных труб) (WHO, 1985).
Причиной бесплодного брака в 40-50% случаев является патология репродуктивной системы у одного из супругов, реже - в 25-30% случаев - у обоих. Другие авторы приводят следующие данные: в супружеской паре в 40 70% случаев бесплодие определяется состоянием жены; в 20-25% - состоянием мужа; у 10-40% пар встречаются сочетанные формы; а у 2-5% бесплодных пар причина бесплодия остаётся неясной (Филиппов О.С, 1999; Фалеев К.П., 2005).
Существует несколько классификаций женского и мужского бесплодия (Юнда И.Ф. и соавт., 1990; Сметник В.П. и соавт., 2000, Кулаков В.И. и соавт., 2005), но в них недостаточно учтены возможности сочетания нескольких факторов бесплодия и выделения ведущих из них для разработки тактики лечения супружеской пары.
Стандартизированная программа ВОЗ (1993) по обследованию и лечению бесплодных супружеских пар содержит полный набор клинических и диагностических тестов, в ней выделены: 21 фактор женского и 16 факторов мужского бесплодия.
Характеристика обследованных супружеских пар
Комплексное клиническое обследование женщин проводили по следующей схеме: оценивали жалобы, характер перенесенных инфекционных, соматических и гинекологических заболеваний, особенности ранее выполненных общих и гинекологических оперативных вмешательств. Изучали характер менструальной и репродуктивной функций. При объективном обследовании учитывали особенности телосложения, состояние кожных покровов, развитие вторичных половых признаков. Измеряли рост и массу тела пациенток с последующим вычислением индекса массы тела. При гинекологическом исследовании обращали внимание на характер развития женских половых органов, состояние шейки матки, величину, положение, подвижность матки и придатков.
Диагностика инфекционного статуса включала следующие этапы: исключение инфекций, входящих в TORCH-комплекс, микроскопию вагинального мазка, окрашенного по Грамму, посев вагинального отделяемого для выявления и оценки факультативно-анаэробной группы микроорганизмов, ПНР-диагностика на 12 основных ИППП. Функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы оценивали по уровню гипофизарных (ФСГ, ЛГ, Прл) и половых стероидных гормонов (Е2, прогестерон, тестостерон) в плазме крови. Гистеросалъпингографию проводили для оценки состояния полости матки и маточных труб. При УЗИ органов малого таза определяли положение и размеры матки, оценивали структуру миометрия, наличие миоматозных узлов, описывали их размеры, структуру и локализацию. Изучали состояние срединного М-эхо: его эхогенность, структуру, величину передне-заднего размера. При исследовании яичников измеряли их размеры, оценивали толщину капсулы, состояние фолликулярного аппарата и стромы яичников, определяли объём яичников. УЗИ органов малого таза проводили всем женщинам в циклах, предшествующих стимуляции суперовуляции, в период стимуляции и после переноса эмбрионов в полость матки.
Клиническое обследование мужчин проводили андрологи: начинали с изучения клинико-анамнестических данных. Изучали сексуальную и эякуляторную функцию. Проводили оценку общефизического развития и урогенитальное обследование, УЗИ органов малого таза. Лабораторное обследование включало двукратный анализ спермы, выявление инфекций, передающихся половым путем (ИППП), бактериологический анализ спермы, определение антиспермальных антител, оценку гормонального статуса.
Цитогенетическое исследование проводили на препаратах метафазных хромосом, которые получали из лимфоцитов периферической крови, культивируемых в условиях in vitro, в соответствии со стандартной процедурой (Hungerford, 1965).
Результаты цитогенетического исследования приведены согласно Международной системе номенклатуры цитогенетики человека (ISCN, 2005).
Забор материала для цитогенетического анализа осуществляли путем пункции локтевой вены одноразовыми шприцами, обработанными гепарином в концентрации 100 ед/мл. Цельную кровь в количестве 0,5 мл культивировали в пенициллиновых флаконах в культуральной среде следующего состава: 1 м кг/мл ФГА ("ПанЭко", Россия); 5,5 мл питательной среды RPMI или ИГЛА ("ПанЭко", Россия); 1,5 мл цельной сыворотки крупного рогатого скота ("ПанЭко", Россия).
Культивирование проводили при температуре +37С в течение 72 часов. Для накопления лимфоцитов в стадии метафазы за 1,5 часа до окончания культивирования вводили колхицин в конечной концентрации 0,5 мкг/мл (для остановки митотически делящихся лимфоцитов на стадии метафазы). По окончании культивирования клетки с питательной средой переносили в центрифужные пробирки и осаждали центрифугированием в течение 7-ми минут при 2000 об/мин. Полученный осадок подвергали гипотонической обработке 0,075 М раствором хлорида калия до 20 минут при +37С. Затем клетки фиксировали в трех сменах смеси метанол-уксусная кислота в соотношении 3:1, приготовленной ex tempore; 10 минут в первой смене; 60 мин. - в последующих сменах фиксатора. После окончательного центрифугирования в течение 7-ми минут при 2000 об/мин. и удаления супернатанта, суспензию клеток раскапывали на охлажденные влажные стекла и высушивали на воздухе.
G-окраску хромосом проводили по общепринятому методу Seabright (1971) в модификации (Захаров А.Ф. и соавт., 1982). Препараты хромосом помещали в 0,25% раствор трипсина на 10 - 30 секунд при комнатной температуре, затем высушивали на воздухе при комнатной температуре. Для окрашивания препаратов использовали 5% раствор красителя Гимза, приготовленного на фосфатном буфере (рН 6,8).
Процедура окрашивания длилась 4-5 минут. Затем препараты промывали дистиллированной водой и высушивали на воздухе при комнатной температуре.
Отбор метафазных пластинок и анализ хромосом осуществляли согласно общепринятым критериям (Кулешов Н.П., 1991).
Цитогенетический анализ проводили на препаратах метафазных хромосом, дифференциально окрашенных по длине G-методом, как описано выше. В каждом случае анализировали не менее 11 метафазных пластинок.
При обнаружении числовых и структурных аберраций хромосом в одной из метафазных пластинок число анализируемых клеток увеличивали до 29 и далее по принятой схеме (Кулешов Н.П., 1979).
Количественный кариологический анализ состава незрелых половых клеток (ККА НІЖ) из эякулята
После цитогенетического обследования, 100 мужчинам с идиопатическим характером нарушения сперматогенеза был проведен анализ микроделеции в локусе AZF. Возраст обследованных пациентов варьировал от 26 до 50 лет. Длительность бесплодия в браке составила от 1 до 20 лет. У ряда мужчин в анамнезе были неудавшиеся попытки ЭКО, в том числе ИКСИ. Делеций локуса AZF были обнаружены у 6 (6%) мужчин, все эти мужчины по заключению спермиологического анализа имели азооспермию. Данные комплексного клинико-генетического обследования мужчин с различными типами делеций локуса AZF приведены в таблице 10. Наиболее часто делеций AZF локализовались в AZFc-регионе - 66,7% случаев. Yq делеций, захватывающие регионы AZFb+c были обнаружены в 16,6% случаев, также как и делеций региона AZFa (рис.4).
Пятеро из обследованных мужчин, носителей делеций AZF, имели нормальный кариотип (46,XY), у одного была выявлена делеция длинного плеча Y-хромосомы (46, X, del(Y)(qll.2)). Точки разрыва в этом случае были локализованы между регионами AZFa и AZFb, поэтому делеция полностью захватывала регионы AZFb и AZFc.
Таким образом, благодаря дополнительному молекулярно-генетическому обследованию 100 мужчин с идиопатическим бесплодием, на выявление микроделеций в локусе AZF Y-хромосомы, у 6% нам удалось выявить генетическую причину нарушения сперматогенеза, следствием которого и явилось бесплодие.
Схема обследования пациентов с патозооспермией неясной этиологии. Клиническое обследование андрологом. Спермиологический анализ (дважды с перерывом не менее 2-х недель), цитогенетический анализ хромосом по лимфоцитам периферической крови, при отсутствии ХА в кариотипе рекомендовано проведение молекулярно-генетический анализ на наличие микроделеций AZFa, AZFB ИЛИ AZFC, количественный кариологический анализа состава незрелых половых клеток (ККА НПК) из эякулята пациентов.
На нижнем плече Y хромосомы в локусе AZF локализовано более 20 генов, ответственных за определенные этапы сперматогенеза. Эта область Y хромосомы подразделена на субрегионы AZFa, AZFb и AZFc. При прохождении гаметами мейоза могут происходить сбои в конъюгации и/или кроссинговере участков хромосом и возможна их потеря (т.е. микроделеция, в том числе - и какого либо из субрегионов локуса AZF, что приводит к патозооспермии. Поэтому при нормальном кариотипе у обследуемого мужчины, но - патозооспермии неясной этиологии одним из этапов генетического обследования следует проводить молекулярно-генетический анализ на наличие-отсутствие микроделеций в субрегионах AZFa, AZFB и/или AZFc.
Схематическое изображение Y-хромосомы и делеций, выявленных в локусе AZF. Отсутствие фрагмента указывает на область делеций. Сверху показаны субрегионы AZFa, AZFb, AZFc и исследованные Y-специфичные STS-маркеры, соответствующие им. Количество выявленных в соответствующих регионах делеций указано слева в скобках. По данным литературы наиболее тяжелое влияние на сперматогенез оказывают делеции, захватывающие весь локус, либо два его региона (AZFa+b или AZFb+c), а также делеции региона AZFa с утратой гена DBY (Forests et al., 2001). В большинстве случаев гистологическая картина, выявляемая у мужчин с подобными типами делеции, расценивается как синдром «только клетки Сертоли» (рис. 6). В данном случае проведение биопсии яичка с целью получения сперматозоидов, пригодных для процедуры ЭКО/ИКСИ является бесперспективным. Таким мужчинам можно рекомендовать программы ВРТ с использованием донорской спермы.
Более благоприятными в плане прогноза репродукции и преодоления бесплодия являются делеции AZFc. При них может наблюдаться олигозооспермия, что может дать шанс на получение сперматозоидов из эякулята. Кроме того, успешность получения сперматозоидов при биопсии при наличии делеции AZFc в целом выше, чем при других типах делений региона AZF (Черных В.Б., 2003; Сорокина Т.М., 2006). Таким пациентам может быть рекомендовано ЭКО + ИКСИ/ИМСИ, ПГД.
Результаты клинико-лабораторного обследования супружеских пар, прошедших лечение бесплодия с использованием ВРТ
Схема обследования пациентов с астенозооспермией. Клиническое обследование андрологом. Спермиологический анализ (дважды с перерывом не менее 2-х недель), цитогенетический анализ хромосом по лимфоцитам периферической крови, исследование причин нарушения двигательной активности жутиков сперматозоидов, электронномикроскопический анализ ультраструктур сперматозоидов: состояние компонентов аксонемы (периферических дуплетов, центрального дуплета, наличие динеиновых ручек, нектиновых мостиков, фиброзного слоя жгутиков) (Брагина Е.Е. и соавт.2004;2009), исключение синдрома Картагенера - одна из форм синдрома неподвижных ресничек, отличающихся частыми бронхо-легочными заболеваниями, наличием локализации сердца на правой стороне и некоторыми другими признаками нарушения морфогенеза (Курило Л.Ф. 2007).
Результаты медико-генетического обследования супружеских пар с бесплодием При цитогенетическом обследовании супружеских пар, вошедших в исследуемые группы, ХА были выявлены у двух мужчин из группы I (кариотипы 46,XY/47,XXY и 46,XY,inv(7)(p22q21)), и у одного мужчины (кариотип 46,X,t(20;Y)(pl3;qll.21)) и двух женщин (кариотипы 46,ХХ /47,ХХХ и 46,XX,inv(9)(pl2p24)) из группы II. У женщин из первой группы наличия ХА при цитогенетическом обследовании выявлено не было.
Показанием к дополнительному молекулярно-генетическому обследованию у мужчин, послужило наличие у них тяжелой формы патозооспермии. Пациенты с азооспермией (п=34) были обследованы на наличие микроделеций в локусе AZF хромосомы Y, мутаций в гене CFTR, в гене AR. У одного мужчины из группы II выявили микроделецию в AZFc-регионе, что составило 2,9% для данной выборки. Мутации в гене CFTR (кодирует специальный трансмембранный регуляторный белок муковисцидоза) и 5Т аллельный вариант гена CFTR у мужчин с бесплодием встречаются в 1,5-2 раза чаще, чем в популяции, частота носительства для отдельных мутаций гена муковисцидоза может составлять 12%.
Нами были выявлены следующие мутации в гене CFTR у мужчин: delF508 и 5T(IVS8-5T), что составило 2,5% случаев.
Для гена андрогеновых рецепторов (AR) характерно наличие последовательности повторов CAG, количество которых может значительно варьировать (от 8 до 25). Показано, что увеличение количества С AG повторов в рецепторах ( 26) снижает их активность и может приводить к нарушению сперматогенеза. Увеличение длины CAG повтора в гене AR выявлено у двух пациентов (2,5%) с первичным бесплодием: у пациента с азооспермией (27(CAG)) и у пациента с астенозооспермией (27(CAG)).
Мутации в гене трансмембранно го регуляторного белка муковисцидоза F508del/-5Т/- - - 5Т/ Микроделеции в локусе AZF хромосомы Y - delAZF-c Увеличение числа CAG повторов в гене AR (CAG)n=27 (CAG)n=28 Во всех выявленных случаях носительства: либо микроделеции в локусе AZF, либо мутаций в гене AR или в гене CFTR рекомендовано лечение бесплодия с использованием ВРТ. Но до включения пациентов в программу ВРТ и ее осуществления необходимо проведение медико-генетического консультирования пациента для получения информации о риске передачи от отца потомству имеющейся у него генетической мутации. Специалистам необходимо рассказать паре о возможности проведения преимплантационной диагностики полученных эмбрионов. Но только сами пациенты (данная пара) решают вопрос о переносе эмбрионов с выявленной мутацией. Результаты лечения супружеских пар с бесплодием Все супружеские пары проходили лечение с использованием ВРТ. По показаниям применяли различные методы лечения. По исходам последнего протокола эти супружеские пары были разделены на 2 группы: группа 1 - беременность наступила и длилась более 12 недель (68 супружеских пар), группа 2 - беременность не наступила или прервалась до 12 недель беременности (93 супружеские пары).
Учитывая то, что в исследуемые группы были включены супружеские пары с мужским и сочетанным бесплодием, наиболее частым методом ВРТ явилось ЭКО с инъекцией сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ) в различных модификациях (ИКСИ+ТЕЗА; ИКСИ+СД; ИКСИ+ИМСИ), в зависимости от диагноза (таблица 17). Эффективность проведенного лечения (наступление беременности) составила 42%.
Этот же метод лечения (ЭКО+ИКСИ, ЭКО+ИКСИ+ТЕЗА) применяли в супружеских парах с выявленными ХА. Эффективность лечения в данной выборке составила 40%. ПГД была проведена в 30% случаев. Подробная характеристика этих супружеских пар представлена в таблице 18.
Таким образом, использование доступных диагностических методов генетического анализа, а именно: хромосомного анализа (по лимфоцитам), анализа на микроделеции в локусе AZF Y-хромосомы, выявления мутаций в гене CFTR, определения увеличения длины CAG повтора в гене AR - позволяет примерно в 10-15% случаев установить генетическую природу нарушений функции репродуктивной системы при женском, мужском и сочетанном бесплодии. Это позволяет выбрать более точную тактику лечения бесплодия в каждой конкретной супружеской паре, предупредить передачу генетической патологии потомству, и повысить эффективность преодоления бесплодия.
![Оптимизация преконцепционного обследования супружеских пар с бесплодием перед процедурой экстракорпорального оплодотворения [Электронный ресурс]](/i/i/4295/209825.png "Оптимизация преконцепционного обследования супружеских пар с бесплодием перед процедурой экстракорпорального оплодотворения [Электронный ресурс] Ярыгина Татьяна Владимировна")
