Введение к работе
Актуальность проблемы
Среди множества форм бесплодия, согласно классификации ВОЗ, выделено бесплодие неясного генеза или идиопатическое, когда супружеская пара неспособна к зачатию, однако, современные методы обследования не выявляют причины нарушения фертильности. В структуре бесплодного брака его частота колеблется от 10 до 30%.
Критериями диагностики бесплодия неясного генеза являются фертильная сперма мужа, овуляторная концентрация прогестерона в середине лютеиновой фазы, подтвержденная проходимость маточных труб, нормальный уровень ФСГ в сыворотке крови и отсутствие патологии со стороны органов малого таза [Кулакова В.И., 2002, Bhattacharya S., 2007, Nakagawa K., 2007].
Этиология БНГ до конца не изучена. Основными направлениями в исследовании причин БНГ за последние несколько лет явились - изучение роли иммунологических, генетических факторов, состояние овариального резерва. Особое внимание уделяют морфофункциональным изменениям в эндометрии как возможной причине нарушения процесса имплантации у данной группы больных [Luborsky J., 2000, Bockos M., 2002, Balasch J., 2002, Putowski L., 2004, Carp H., 2007].
Изучается влияние иммунологических факторов на репродуктивный процесс. Исследователи отмечают, что иммунные нарушения могут быть вовлечены в патогенез бесплодия неясного генеза и вызывать нарушения имплантации эмбриона [Luborsky J., 2000, Balasch J., 2002]. Обсуждается необходимость комплексной оценки состояния иммунной системы у пациенток.
В последние полтора десятилетия было установлено, что в некоторых случаях бесплодие связано с повышенной степенью гистосовместимости супругов по антигенам HLA [Серова Л.Д., 1997, Хаитов Р.М., 2001, Болдырева М.Н., 2010]. Накопилось много фактов о роли аутоиммунных процессов, имеющих непосредственную связь с системой HLA в нарушении репродуктивной функции. Не вызывает сомнения, что дальнейшее изучение этой проблемы позволит более точно определить значимость и роль совместимости супругов по системе НLA не только при невынашивании беременности, но и у пар с бесплодием неясного генеза.
В настоящее время требуют детального описания и анализа механизмы, связанные с дефектами имплантации у пациенток с бесплодием неясного генеза. На данном этапе развития медицины интерес исследователей сконцентрирован на изучении отдельных факторов, обеспечивающих оптимальную восприимчивость эндометрия в период «имплантационного» окна, нарушение которой может явиться причиной бесплодия у женщин. Изучается роль местных регуляторных факторов в процессе созревания эндометрия на протяжении менструального цикла и имплантации [Glasser S.R. et al., 2002, Klentzeris L.D. et al., 2007].
Таким образом, на современном этапе развития репродуктивных технологий актуальным является дальнейший поиск новых подходов к выяснению этиопатогенеза бесплодия неясного генеза.
Вышеизложенное определило цель настоящего исследования:
оптимизация реализации репродуктивной функции у супружеских пар с бесплодием неясного генеза на основании совершенствования диагностического алгоритма.
Для достижения поставленной цели были сформулированные следующие задачи исследования:
-
Определить частоту бесплодия неясного генеза. Дать клинико-лабораторную характеристику женщин с бесплодием неясного генеза.
-
Изучить состояние системного иммунитета у пациенток с бесплодием неясного генеза и проанализировать особенности аутоиммунных нарушений путем выявления частоты встречаемости антител к фосфолипидам клеточных мембран и щитовидной железе.
-
Провести оценку совместимости супругов по антигенам системы HLA I и II классов.
-
Оценить иммуноморфологические параметры эндометрия по изучению содержания экспрессии маркеров рецептивности, воспаления, ангиогенеза и апоптоза клеток в ткани эндометрия.
Научная новизна
В результате проведенного исследования определены и проанализированы особенности состояния репродуктивной системы у женщин с БНГ. Проанализирована активность аутоиммунных системных процессов. В результате проведенных исследований установлено, что показатели иммунного статуса оцененного на основании фенотипической характеристики субпопуляций лимфоцитов в периферической крови и количественного определения иммуноглобулинов не демонстрируют каких-либо отличительных особенностей от популяционных данных, в то время как системные аутоиммунные нарушения сопровождают БНГ более чем у 40% женщин.
Проведен анализ встречаемости антигенов системы HLA I и II классов у супружеских пар обследуемой группы. Выявлены маркеры, ассоциированные с аутоиммунными процессами: в I классе - антиген А2; во II классе - аллели 01 и 04 локуса DRB1 и аллели 0201 и 0602-8 локуса DQB1. Установлена высокая частота (60%) совместимости по 3 и более антигенам системы HLA у супругов с БНГ.
Произведена оценка функционального состояния эндометрия в период «имплантационного окна». Впервые у женщин с БНГ изучена экспрессия маркеров LIF, IL-1, VEGF, CAS, принимающих ключевое участие в процессе имплантации. Выявлено, что морфологически неизмененный эндометрий не обладает полноценной функциональной активностью, способной в полной мере обеспечить имплантацию за счет нарушения процессов рецептивности, ангиогенеза, апоптоза.
Практическая значимость работы
В ходе работы определены особенности состояния репродуктивной системы и диагностические критерии бесплодия неясного генеза у женщин. Это позволило предложить расширенный алгоритм обследования для супружеских пар с бесплодием неясного генеза на этапе подготовки к проведению программы ЭКО и ПЭ.
Предложен скрининг маркеров аутоиммунных нарушений, обосновано включение в алгоритм обследования выявление гистосовместимости супругов по системе HLA и необходимость оценки функциональной полноценности эндометрия в период «имплантационного окна» по результатам иммуногистохимического исследования экспрессии маркеров рецептивности, воспаления, ангиогенеза, апоптоза.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Женщины с бесплодием неясного генеза характеризуются сохраненной функциональной активностью гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, нормальными параметрами овариального резерва и отсутствием патологических изменений со стороны органов малого таза на фоне неизмененных пролиферативно-секреторных процессов в эндометрии.
-
Бесплодие неясного генеза ассоциировано с аллоиммунными и аутоиммунными нарушениями. Факторами, оказывающими негативное влияние на функциональное состояние репродуктивной системы, являются совместимость по антигенам системы HLA у 60% супружеских пар, а также повышенный уровень антител к щитовидной железе у 47,5% женщин, антител к фосфолипидам клеточных мембран - у 42,5% пациенток.
3. Особенности морфофункционального состояния эндометрия у женщин с бесплодием неясного генеза заключаются в изменении его рецептивности в период «имплантационного окна», что проявляется нарушением экспрессии маркеров имплантации - LIF, IL-1, VEGF, CAS на фоне полноценных пролиферативно-секреторных процессов.
Апробация работы
Основные положения диссертации и результаты работы доложены на межклинической конференции 1-го гинекологического отделения ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России 31 марта 2011г. Работа обсуждена на заседании апробационной комиссии ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова» Минздрасоцразвития России 16 мая 2011г.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные результаты внедрены в практику работы 1-го гинекологического отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в т.ч. 3 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 123 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 26 таблиц, 12 рисунков. Библиографический указатель включает в себя 143 источника, из них 35 отечественных и 108 иностранных авторов.
