Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Эволюция подходов к лечению кровотечения в акушерской практике (обзор литературы) 15
1.1. Кровотечения в акушерской практике 15
1.2. Эволюция подходов к лечению гипотонического кровотечения в акушерстве 22
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Объект и база исследования 32
2.2. Программа статистического исследования 34
2.2.1. Документация для учета статистической информации 36
2.2.2. Сбор статистического материала 39
2.3. Методы исследования 40
2.3.1. Клинические методы исследования 40
2.3.2. Разработка статистического материала 44
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика обследованных женщин и новорожденных 47
ГЛАВА 4. Управляемая баллонная тампонада матки как компонент лечения гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде 63
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследования 82
Выводы 93
Практические рекомендации 95
Список литературы 96
Приложения 107
- Кровотечения в акушерской практике
- Объект и база исследования
- Клинические методы исследования
- Клиническая характеристика обследованных женщин и новорожденных
Введение к работе
Актуальность проблемы. Актуальность кровотечений в акушерстве не вызывает сомнений. Привлекая пристальное внимание исследователей разных специальностей, обогащаясь новыми данными и базируясь на накопленном практическом опыте, проблема кровотечений в акушерстве по-прежнему остается нерешенной.
Акушерские кровотечения являются частым и грозным осложнением беременности и родов. До сих пор материнская смертность (МС) от кровотечений стабильно занимает первое место в мире (25%). В мире ежегодно от кровотечений, как прямой причины МС, умирает более 130 тысяч женщин, половина из которых - от гипотонии матки. Кровотечение возглавляет так называемую «большую пятерку» («big five») причин МС.
Несмотря на то, что динамика показателя МС в России имеет четкую тенденцию к снижению, структура причин идентична таковой в развивающихся странах (за исключением экстрагенитальной патологии): кровотечения, септические осложнения, гестоз.
Тенденцию к снижению имеет и частота кровотечений в послеродовом периоде. Согласно статистике Минздравсоцразвития за 2007 год, данный показатель составил 15,3 случаев кровотечений в последовом и послеродовом периодах на 1000 родов. Однако, как причина смертности, кровотечение в РФ на
порядок превышает данный показатель в экономически развитых странах -15% (Скандинавия - 1,7%). На большем протяжении XX века опасность, заключенная в оперативном родоразрешении и, особенно, в увеличении количества хирургических методов остановки кровотечений, диктовала необходимость длительной, последовательной и упорной борьбы с кровотечением консервативными методами. В арсенале акушеров накопился огромный перечень мероприятий, которыми, сменяя, комбинируя и взаимно их дополняя, они пытаются остановить кровотечение.
Причиной смертности родильниц, в основном, являются осложнения массивной кровопотери (геморрагический шок, полиорганная недостаточность и др.). Но доля массивных кровотечений невелика, поэтому основная цель борьбы с кровотечением - остановка его на как можно более раннем этапе. Этим и объясняется приоритет консервативного этапа лечения кровотечения. Поэтому любые новые методы, позволяющие остановить кровотечение на консервативном этапе, и доказавшие свою эффективность, непременно должны внедряться в акушерскую практику.
Общепризнанными факторами риска развития гипотонического маточного кровотечения в раннем послеродовом периоде являются: нарушение репродуктивного здоровья матери, затяжные роды, роды крупным плодом и аномалии родовой деятельности.
Одним из основных методов лечения кровотечений в акушерской практике до настоящего времени остается хирургический гемостаз. Однако уже пред-
7 ставляется возможность рассмотреть альтернативы радикальным хирургическим способам остановки кровотечений в акушерстве (Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко A.M., Васильев С.А., 2001; Al-Nuaim, 2002; Bakri Y.N., 2001). Радикальные оперативные вмешательства, используемые при массивной акушерской кровопотере, имеют как медицинское, так и социальное значение. Радикальные вмешательства дискредитируют в целом функцию тазового дна, вызывают нарушения системы «шейка матки - тело матки - яичники» в связи с неизбежными изменениями кровоснабжения, иннервации, лимфодренажа этих органов и развитием полигландулярных, полисистемных синдромов (Макаров О.В., Доброхотова Ю.Э., 2000).
По данным зарубежной литературы, беременным групп высокого риска по развитию кровопотери и при развившемся кровотечении помощь оказывается в условиях специализированных центров с привлечением всех современных технологий. Большая роль принадлежит применению малоинвазивных хирургических вмешательств в качестве альтернативы гистерэктомии: перевязка или эм-болизация внутренних подвздошных артерий, баллонная тампонада, B-Lynch -методика интрамускулярного шва на матке (Bakri Y.N., 2001; Bouwmeester F.W., 2005; Hayman R.G., 2002; Hsu S., 2003; Japaraj R.P., 2003). Срочная лабораторная диагностика и применение рациональных программ интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии с учетом лабораторных данных в условиях редуцированного кровообращения при применении малоинвазивных нерадикальных оперативных вмешательств лежат в основе успеха органосохра-
8 няющей тактики (Bonnar J., 2000; Bouwmeester F.W., 2005; Condous G.S.,
2003; El-Refaey H., 2003; Esler M.D., 2003; Muller-Berghaus G., 1999; Paul A.
Hensleigh, 2002; Rizvi F., 2004).
Одним из наиболее распространенных консервативных методов механической остановки кровотечения при гипотонии матки на протяжении долгого времени считалась тампонада полости специально изготовленными марлевыми бинтами (тампонада матки по J. A. Duhrssen). Однако еще в 1972 году Бакшеев Н.С. установил, что в таких случаях кровотечение будет продолжаться и после тампонады матки, но врач его некоторое время не видит. Вначале создается впечатление отсутствия кровотечения, что нередко задерживает или даже останавливает переход к более радикальным мероприятиям по остановке кровотечений. Когда же появляется кровотечение через тампон, становится очевидным, что упущено время для спасения больной. Поэтому автор называет этот метод не только бесполезным, но и вредным.
Идея замены марлевого тампона резиновым баллоном не нова. Еще в 1855 году Scanzoni предложил для остановки кровотечения вводить в полость матки резиновый шар, который заполнялся воздухом или водой. По мнению автора, введение баллона прекращало видимое кровотечение, хотя сдавления сосудов матки не происходило, и родильницы погибали от внутреннего (внутриматоч-ного) кровотечения. Chassagny в 1880 году опубликовал работу, в которой предлагал вводить сдвоенный баллон в матку и во влагалище, считая, что такой метод является более эффективным, чем введение одного баллона в матку. S.
9 Drinhausen в 1896 году указывает на применение полого баллона, который вводили в полость матки при атоническом кровотечении и раздували его воздухом или жидкостью. Такой баллон в силу своей эластичности облегает внутреннюю поверхность матки и сдавливает сосуды области плацентарного ложа. Holtz в 1951 году предложил для внутриматочной тампонады баллон из специальной резины, который после введения в матку заполняется воздухом. Следует отметить, что заполнение баллона воздухом (даже кислородом) вызывает большие опасения в смысле возможности возникновения воздушной эмболии при нарушении целостности баллона. Различные виды стерилизации баллонов также снижают их эластичность и повышают угрозу воздушной эмболии.
Отсутствие эластичных, легко растягивающихся и в то же время прочных материалов надолго отложило использование баллонной тампонады матки в качестве рутинного мероприятия при кровотечениях вплоть до 2003 года, когда были опубликованы результаты исследования, в котором применяли тампонаду матки с использованием презерватива и полой трубки, соединенной с ним, по которой его заполняли жидкостью. Sayeba Akhter и соавт. (2003) позиционировали данный метод как высокоэффективный.
Достоверно известно об использовании как специализированных в акушерстве баллонов (Bakri-balloon), так и о баллонах, заимствованных из других областей медицины (Rusch balloon catheter, Sengstaken-Blakemore tube). Однако достоверных данных о различии в их эффективности на сегодняшний день нет.
10 Не существует также и единого мнения о показаниях, условиях и технике применения данного метода.
В 2007 году Британским институтом акушерства и гинекологии была дана оценка эффективности консервативных методов лечения послеродовых кровотечений: эмболизация маточных артерий - 90,7%, баллонная тампонада -84,0%, маточный компрессионный шов - 91,7%, перевязка внутренних подвздошных артерий - 84,6%.
Таким образом, актуальность данной работы обусловлена отсутствием единого мнения о виде баллона, применяемого при кровотечениях, показаниях, условиях и технике его применения. На фоне стабильно высокой частоты кровотечений в акушерстве любые новые эффективные методы борьбы с гипотоническим кровотечением, позволяющие сохранить женщине ее генеративную функцию, должны занять достойное место в арсенале врачебной практики.
Цель исследования: улучшить исходы лечения послеродовых маточных гипотонических кровотечений.
Для осуществления этой цели было предпринято комплексное клинико-статистическое исследование женщин, роды которых осложнились кровотечением, в задачи которого входило:
1.Выявить особенности клинической характеристики женщин, роды у которых осложнились гипотоническим кровотечением.
2.0пределить показания, условия и усовершенствовать технику баллонной
тампонады матки.
3.Обосновать дифференцированный подход к выбору управляемой баллонной тампонады матки как основного или промежуточного звена в лечении акушерских гипотонических кровотечений.
4,Оценить эффективность баллонной тампонады матки как метода остановки гипотонических послеродовых кровотечений.
Научная новизна работы состоит в расширении представлений о патогенезе нарушений контрактильной активности матки при гипотонических кровотечениях и их патогенетической коррекции.
Научно-практическая значимость работы состоит в научно-обоснованном комплексе мероприятий по улучшению лечебно-профилактической помощи женщинам с послеродовым гипотоническим маточным кровотечением на основе установленных практических критериев эффективности баллонной тампонады матки.
Впервые определено место баллонной тампонады матке в клиническом протоколе мероприятий по борьбе с акушерскими кровотечениями; разработаны показания, условия и усовершенствована техника баллонной тампонады матки.
Оценена эффективность баллонной тампонады матки в качестве промежу-
12 точного звена между консервативным и хирургическим этапами лечения акушерских кровотечений, а также обоснована целесообразность баллонной тампонады матки в качестве профилактического мероприятия при массивных послеродовых кровотечениях.
Внедрение в практику. Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в учебный процесс на кафедрах акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор В.Е. Радзинский), акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПКМР Российского университета дружбы народов, в практическую работу родильного дома №25 Управления здравоохранения Юго-западного административного округа (главный врач - к.м.н. М.А. Оленева), родильного отделения при ГКБ №29 им. Баумана г. Москвы (заместитель главного врача по акушерству и родовспоможению - д.м.н. Т.В. Златовратская), а также муниципального учреждения здравоохранения «Клинический перинатальный центр» города Сургут Ханты-Мансийского автономного округа Тюменской области (главный врач - д.м.н., профессор Л.Д. Белоцерковцева).
По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы, в том числе одна - в издании, рекомендованном ВАК РФ. Материалы диссертации использованы при подготовке Резолюции IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя» (Москва, 2007), Методического письма Минздравсоцразвития РФ «Кро-
вотечения в послеродовом периоде» (2007) и Резолюции IV Съезда акушеров-гинекологов РФ (2008).
Апробация результатов исследования. Основные положения работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинато-логии РУДН (2006), VIII Всероссийском форуме «Мать и дитя» (2006), областных конференциях акушеров-гинекологов Ростовской области (2007), Саратовской области (2007), Краснодарского края (2008). Материалы диссертации легли в основу соответствующих разделов «Национального руководства по акушерству» (2007).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Внутриматочная баллонная тампонада является эффективным компонентом комплексной терапии акушерских кровотечений.
Показанием к применению гидростатического внутриматочного баллона является продолжающееся гипотоническое маточное кровотечение после ручного обследования стенок полости матки и исключения других возможных причин кровотечения.
3Эффективность метода баллонной тампонады матки при гипотонических кровотечениях составляет 87%.
4) Управляемая баллонная тампонада (УБТ) матки может использоваться как промежуточное мероприятие между консервативным и хирургическим эта-
14 пом лечения гипотонических кровотечений, в том числе при транспортировке
родильницы в лечебное учреждение.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав: обзор литературы (глава I), материалы и методы исследования (глава II), результаты собственного исследования (главы III, IV), а также обсуждения результатов исследования, выводов, предложений, указателя литературы, включающего 105 источников, в том числе 54 на иностранных языках. Работа изложена на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 11 рисунками.
Кровотечения в акушерской практике
Актуальность проблемы кровотечений в акушерстве не вызывает сомнений. Привлекая пристальное внимание исследователей разных специальностей, обогащаясь новыми данными и базируясь на накопленном практическом опыте, проблема кровотечений в акушерстве по-прежнему остается нерешенной.
Большую часть жизни человечества не было никакой статистики, и никто не может сказать, сколько же женщин погибало в прошлом во время беременности и родов. Но если сейчас (в начале XXI века) более пятисот тысяч женщин в год умирает от причин, связанных с беременностью и родами, то в прошлом это были миллионы, а за всю историю цивилизации homo sapiens (приблизительно 40 000 лет) - миллиарды материнских смертей, и одной из основных причин, наряду с «родильной горячкой», были кровотечения. Для примера хочется привести один общеизвестный исторический факт. Тадж-Махал -жемчужина индо-исламской архитектуры XVII века. Более 20 тысяч человек строили его 22 года. Король Моголов Шах-Джахан воздвиг его в память о своей любимой жене Мумтаз Махал. Она родила ему 14 детей, но, родив последнего, умерла от послеродового кровотечения.
Акушерские кровотечения являются частым и грозным осложнением беременности и родов. До сих пор материнская смертность от кровотечений стабильно занимает первое место в мире (25%). В мире ежегодно от кровотечений, как прямой причины материнской смертности, умирает более 130 тысяч женщин, половина из которых - от гипотонии матки. Кровотечение возглавляет, так называемую, «большую пятерку» («big five») причин материнской смертности (МС) [55, 59, 62, 63, 69, 71, 72, 78, 82, 83, 86, 88, 90, 94, 97, 102, 103, 104].
Акушерские кровотечения, являясь одной из ведущих причин материнской смертности, определяют большую часть ее структуры, так как в чистом виде составляют 20-25%, как конкурирующая причина - 42%, как фоновая - до 78% [27].
Снижение МС от акушерских кровотечений связано в основном с выявлением и ведением беременных группы высокого риска, своевременной и полноценной коррекцией в системе гемостаза, лечением сопутствующих заболеваний, внедрением новых технологий: аутоплазматрансфузии, реинфузии эритроцитов, рациональной инфузионно-трансфузионной и интенсивной терапией кровотечений, проведением адекватной терапии в послеродовом и послеоперационном периодах. Среди предгравидарных факторов риска важное значение имеет указание на послеродовое кровотечение в анамнезе: у беременных с послеродовом кровотечением после первых родов риск повторного кровотечения возрастает в 3,5 раза. У первородящих послеродовое кровотечение встречается в 1,5 раза чаще. Конечно, госпитализировать всех первородящих (60-70% от всех беременных) в стационары II-III уровня нецелесообразно как с организационной, так и с экономической точек зрения, но быть готовым к оказанию экстренной помощи - обязанность врача любого стационара. Роды у женщин с послеродовым кровотечением в анамнезе — это роды высокого риска, требующие адекватной стационарной помощи.
Осложнения беременности и родов, ассоциированные с кровотечением являются лишь предикторами этого осложнения (табл. 1.1).
Однако среди осложнений беременности, повышающих риск акушерского кровотечения, следует отметить предлежание плаценты - диагноз, который требует определенных организационных и диагностических мероприятий, так как риск кровотечения возрастает в 13 раз. Специализированной помощи требуют беременные с тяжелым гестозом, многоплодием, крупным плодом. Все перечисленные клинические ситуации легко диагностируемы, и при правильной организации надлежащей помощи если не риск кровотечения, то уж риск материнской смертности можно свести к нулю.
Остальные факторы риска практически не прогнозируемы и возникают непосредственно в родах (аномалии сократительной деятельности матки, травма мягких родовых путей или эпизиотомия, оперативные вагинальные роды, задержка плаценты или ее частей в матке). В данной ситуации на первое место, как мероприятия предотвращения материнской смертности, выходят: своевременная диагностика, слаженная работа «команды», строгое исполнение клини 19 ческого протокола лечения кровотечения (алгоритм консервативного и оперативного этапов лечения, алгоритм инфузионно-трансфузионной терапии) на любом уровне оказания акушерской помощи.
Структура материнской смертности остается относительно стабильной, однако имеется огромный потенциал возможностей ее снижения в отношении акушерских кровотечений как ее ведущей причины [26, 45].
В последние годы частота и структура акушерских кровотечений существенно изменились [13]. Частота акушерских кровотечений колеблется от 2,7 до 8,0% по отношению к общему числу родов. В структуре массивных кровотечений наблюдается следующая картина. Число акушерских кровотечений в последовом и послеродовом периодах уменьшилось за счет проведением профилактических мероприятий в конце III периода родов и активной тактикой ведения послеродового периода, однако чаще стали наблюдаться кровотечения, обусловленные отслойкой нормально расположенной плаценты и ее предлежа-нием (они составляют 45% акушерских кровотечений), и кровотечения на фоне нарушения гемостаза [6, 8, 12, 20].
Объект и база исследования
В последние десятилетия произошли революционные изменения во всех сферах жизни нашего общества. Современные социально-экономические условия выдвигают новые требования к организации здравоохранения. При этом такой показатель, как качество оказываемых услуг, становится одним из важнейших факторов, определяющих работу учреждений здравоохранения. В настоящее время во всем мире заметно ужесточились требования, предъявляемые потребителем к качеству предоставляемых услуг.
Становление и развитие системы медицинского страхования и рыночных отношений таюке изменили социальное поведение пациентов и способствовали становлению социального контроля качества оказания медицинских услуг.
В медицине в настоящее время доминирует органосохраняющая стратегия, направленная на реабилитацию нарушенных функций органов. На фоне резкого снижения рождаемости актуален вопрос сохранения не только жизни матери, но и генеративной функции женщины.
В последние годы все чаще возникают вопросы в отношении юридического аспекта обсуждаемой проблемы. С изменением социально-экономических условий и правовой доктрины в России перестали существовать ниши, недоступные правовому воздействию, в том числе в системе здравоохранения. Медицинское право является реальностью нового времени. Актуальным становится выбор эффективного способа защиты нарушенных прав и привлечения виновных лиц к ответственности - гражданско-правовой, административной или уголовной. Возбуждение уголовного дела является единственным реальным способом значительно ускорить возмещение причинённого ущерба. Перечень статей уголовного кодекса России, имеющих прямое отношение к профессиональной деятельности медицинских работников, насчитывает более двадцати статей. В гражданском процессе по искам о компенсации вреда, причинённого здоровью действиями (бездействием) лиц, оказывающих медицинскую помощь, экспертиза качества оказания медицинской помощи является важнейшим доказательством, в большинстве процессов судебное решение выносится именно на основе полученного судом экспертного заключения.
Удаление матки влечет за собой перспективу судебных исков, вынесение решений по которым будет обусловлено экспертизой правильности выбранной врачебной тактики. Стратегия органосохраняющих вмешательств объединяет в себе все резоны: медицинский, социальный, юридический. Однако она стала реальностью только на современном этапе развития медицины и общества, когда в фокусе сошлись все потребности и возможности. Таким образом, любые новые эффективные методы борьбы с гипотоническим кровотечением, позволяющим сохранить женщине ее генеративную функцию должны занять достойное место в арсенале врачебной практики во имя будущих поколений. В соответствии с целью и задачами работы объектами статистического исследования на различных его этапах явились 101 женщина, послеродовый период у которых осложнился гипотоническим кровотечением, и их новорожденные в период их пребывания в родильном доме. Основную группу составили 41 родильница, у которых стандартная комплексная терапия гипотонического кровотечения включала применение внутриматочного гемостатического баллонного катетера. Стандартное комплексное лечение гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде включало: - пособие (ручное контрольное обследование стенок полости матки); - введение утеротоников; - инфузионная терапия. Контрольную группу составили 60 родильниц, в этой группе терапия кровотечения проводилась без применения внутриматочного гемостатического баллонного катетера. В основную группу вошли все случаи применения баллона за отчетное время на указанных клинических базах. В контрольную группу вошли все случаи кровотечений, случившихся в родильном доме №25 Юго-Западного административного округа города Москвы за 2006-2007 года.
Клинические методы исследования
Критерием применения баллона служило продолжающееся гипотоническое кровотечение после исключения других возможных причин кровотечения на фоне проводимой утеротонической и инфузионной терапии.
Основной особенностью данного метода является желательно как можно более раннее применение баллона после ручного обследования стенок полости матки, не дожидаясь того, как кровотечение из гипотонического перейдет в коагулопатическое. Среднее время начала применения баллона после ручного обследования матки в нашем исследовании составило 5,7 мин ± 7,2 мин. Объем жидкости, вводимой в баллон, варьировал от 150 до 800 мл и, в среднем, составил 349 мл ± 165 мл. О сократительной активности матки позволяет судить уровень жидкости в резервуаре. Его повышение говорит о начале возвращения сократительной активности матки и необходимости в постепенном уменьшении давления в системе, путем снижения уровня резервуара, чтобы не препятствовать сокращению матки.
Наиболее сложным в нашем исследовании оказалось определение времени экспозиции баллона в матке. Четких временных параметров в современной литературе мы не нашли и определили среднее время с момента введения баллона до начала восстановления сократительной активности матки (повышения жидкости в резервуаре), что составило 5,0 мин ± 4,7 мин, а до полной остановки кровотечения - 25,0 мин ± 13,4 мин, при сохраняющемся тонусе матки. Весьма интересно, что именно этот промежуток времени является наиболее тяжелым для врача, удерживающего баллон в полости матки. Типичным примером является клинический случай применения управляемой баллонной тампонады у пациентки П. 33 лет в 25 родильном доме г. Москвы (2006).
Клинический диагноз: II своевременные роды. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Контрольное ручное обследование стенок полости матки. УБТ. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
Данная беременность пятая, наступила самостоятельно. В анамнезе 1 роды и 3 медицинских аборта. Соматический анамнез не отягощен. Из гинекологических заболеваний эрозия шейки матки. Беременность осложнилась угрозой прерывания в I триместре и отеками в III триместре. Общая прибавка веса за беременность составила 12 кг. Родовая деятельность развилась самостоятельно в конце 38 недели беременности. На момент поступления в родильный блок открытие маточного зева 2-3 см. Проведена эпидуральная анал-гезия. Продолжительность первого периода родов составила 6 часов 10 минут, второго — 20 минут, третьего — 5 минут. Родилась девочка массой 3350 г, длиной 50 см, с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. Кровопотеря в родах составила 150 мл.
Через несколько минут во время наружного массажа матки одномоментно из родовых путей выделилось 200 мл жидкой крови со сгустками. Начата утеротоническая и инфузионная терапия. При контрольном ручном обследовании стенок полости матки из последней удалены сгустки крови. Цело 70 стностъ матки не нарушена, тонус снижен. При осмотре мягких тканей родовых путей разрывов не обнаружено. Кровотечение продолжается — общая кровопотеря составила 500 мл.
Через 4 минуты после ручного обследования начата управляемая баллонная тампонада матки. В резервуар введено 390 мл жидкости. Еще через 3 минуты отмечено плавное повышение уровня жидкости в резервуаре, ние давления в баллоне произведено путем снижения уровня резервуара. Через 9 минут отмечена полная остановка кровотечения. Через 22 минуты с момента введения баллона последний удален из полости матки. Общая кровопотеря составила 600 мл (0,9% от массы тела). Пациентка выписана домой на 4 сутки в удовлетворительном состоянии.
Оказалось, что после контакта стенки баллона со стенкой полости матки наступает пик контрактильности, что отчетливо видно при контрольном ульт-расонографическом исследовании: исчезает эхонегативная полоска различной ширины (кровь между стенкой матки и баллоном), и обе поверхности плотно смыкаются (рис.4.1, 4.2).
Клиническая характеристика обследованных женщин и новорожденных
По данным зарубежной литературы, беременным групп высокого риска по развитию кровопотери и при развившемся кровотечении помощь оказывается в условиях специализированных центров с привлечением всех современных технологий. Большая роль принадлежит применению малоинвазивных хирургических вмешательств в качестве альтернативы гистерэктомии: перевязка или эмболизация внутренних подвздошных артерий, баллонная тампонада, B-Lynch - методика интрамускулярного шва на матке [53, 60, 75, 77, 79, 80, 97, 100, 101]. Срочная лабораторная диагностика и применение рациональных программ интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии с учетом лабораторных данных в условиях редуцированного кровообращения при применении малоинвазивных нерадикальных оперативных вмешательств лежат в основе успеха органосохраняющей тактики [56, 57, 58, 60, 61, 65, 68, 70, 84, 87, 93, 95,98].
Одним из наиболее распространенных консервативных методов механической остановки кровотечения при гипотонии матки на протяжении долгого времени считалась тампонада полости специально изготовленными марлевыми бинтами (тампонада матки по J. A. Duhrssen). Однако еще в 1972 году Бакшеев Н.С. установил, что в таких случаях кровотечение будет продолжаться и после тампонады матки, но врач его некоторое время не видит. Вначале создается впечатление отсутствия кровотечения, что нередко задерживает или даже останавливает переход к более радикальным мероприятиям по остановке кровотечений. Когда же появляется кровотечение через тампон, становится очевидным, что упущено время для спасения больной. Поэтому автор называет этот метод не только бесполезным, но и вредным. Идея замены марлевого тампона резиновым баллоном не нова. Еще в 1855 году Scanzoni предложил для остановки кровотечения вводить в полость матки резиновый шар, который заполнялся воздухом или водой. По мнению автора, введение баллона прекращало видимое кровотечение, хотя сдавления сосудов матки не происходило, и родильницы погибали от внутреннего (внутриматочного) кровотечения. Chassagny в 1880 году опубликовал работу, в которой предлагал вводить сдвоенный баллон в матку и во влагалище, считая, что такой метод является более эффективным, чем введение одного баллона в матку. S. Drinhausen в 1896 году указывает на применение полого баллона, который вводили в полость матки при атоническом кровотечении и раздували его воздухом или жидкостью. Такой баллон в силу своей эластичности облегает внутреннюю поверхность матки и сдавливает сосуды области плацентарного ложа. Holtz в 1951 году предложил для внутриматочной тампонады баллон из специальной резины, который после введения в матку заполняется воздухом. Следует отметить, что заполнение баллона воздухом (даже кислородом) вызывает большие опасения в смысле возможности возникновения воздушной эмболии при нарушении целостности баллона. Различные виды стерилизации баллонов также снижают их эластичность и повышают угрозу воздушной эмболии. Отсутствие эластичных, легко растягивающихся и в то же время прочных материалов надолго отложило использование баллонной тампонады матки в качестве рутинного мероприятия при кровотечениях вплоть до 2003 года, когда были опубликованы результаты исследования, в котором применяли тампонаду матки с использованием презерватива и полой трубки, соединенной с ним, по которой его заполняли жидкостью. Sayeba Akhter и соавт. (2003) позиционировали данный метод как высокоэффективный [96]. Начиная с этого момента в разных странах мира началось активное внедрение тампонады матки в протокол ведения родильниц с массивными послеродовыми кровотечениями. Достоверно известно об использовании как специализированных в акушерстве баллонах (Bakri balloon), так и о баллонах позаимствованных из других областей медицины (Rusch balloon catheter, Sengstaken-Blakemore tube) [66]. Однако достоверных данных о различии в их эффективности на сегодняшний день нет. Не существует также и единого мнения о показаниях, условиях и технике применения данного метода. В 2007 году Британским институтом акушерства и гинекологии были представлены принципиально новые данные кумулятивного анализа 46 мировых публикаций, посвященных оценке эффективности консервативных методов лечения послеродовых кровотечений. По результатам данного анализа средняя эффективность эмболизации маточных артерий составила 90,7% (95% доверительный интервал (ДИ): 85,7%-94,0%), баллонной тампонады 84,0% (ДИ: 77,5%-88,8%), маточных компрессионных швов 91,7% (ДИ: 84,9%-95,5%), и 84,6% (ДИ: 81,2%-87,5%) при применении перевязки внутренней подвздошной артерии (Р=0,06) [67].
