Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные взгляды на патогенез и методы лечения миомы матки (обзор литературы)
1.1. Патогенетические аспекты и методы лечения миомы матки 17
1.2. Эмболизация маточных артерий - малоїшвазивный метод лечения миомы матки 29
1.3. Фокусированная ультразвуковая аблация под контролем магнитно-резонансной томографии - новый пеппвазивный метод лечения миомы матки 50
1.4. Качество жизни пациеп го к, страдающих миомой матки 72
ГЛАВА II. Общая характерно обследованных больных с миомой матки и методов исследования .
2.1. Общая характеристика больных с миомой матки 75
2.2 Методы исследования 79
ГЛАВА III. Результаты обследования и лечения больных с миомой матки методом эмболизации маточных артерий 95
ГЛАВА IV. Результаты обследования и лечения больных с миомой матки методом фокусированной ультразвуковой аблации под контролем магнитно-резонансной томографии 154
ГЛАВА V. Оценка качества жизети пациенток с миомой матки до и ггосле эмболизации маточных артерий и фокусированной ультразвуковой аблации миомы под контролем маплттио-резонансной томографии 213
ГЛАВА VI. Обсуждение полученных результатов 235
Выводы 266
Практические рекомендации 268
Список литературы 269
- Патогенетические аспекты и методы лечения миомы матки
- Фокусированная ультразвуковая аблация под контролем магнитно-резонансной томографии - новый пеппвазивный метод лечения миомы матки
- Общая характеристика больных с миомой матки
- Результаты обследования и лечения больных с миомой матки методом фокусированной ультразвуковой аблации под контролем магнитно-резонансной томографии
Введение к работе
Актуальность проблемы
В связи с развитием современных лечебных технологий и возрастающей потребностью женщин в решении репродуктивных проблем органосохраняю-щее лечение миомы матки становится одним из приоритетных направлений. Использование малоинвазивных и неинвазивных методов лечения на ранних этапах развития миомы матки позволяет остановить развитие заболевания, привести к его регресс}' и не допустить в дальнейшем нарушения репродуктивной функции [1,6,24,39,61,77,378,4341.
Частота возникновения заболевания миомой матки составляет 15-17% у женщин старше 30 лет, и у 30-35% женщин, достигших пременопаузального возраста [1,14,35,37]. Следует отметить, что, несмотря на большое число исследований и определенные успехи в консервативной терапии миомы матки, основным методом ее лечения до настоящего времени остается хирургический.
По данным ФГУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова, по поводу миомы матки вьгполпяется до 50-70% оперативных вмешательств в гинекологических стационарах России, из которых 60,9-95,5%) приходится па радикальные операции, в том числе и в репродуктивном возрасте (24-26,8%) [37,38].
Известно, что гистерэктомия, наряду с позитивным лечебным эффектом по основному заболеванию, может оказывать отрицательное влияние на здоровье женщины. Ряд исследователей обращает внимание, что у больных, особенно в репродуктивном возрасте, перенесших гистерэктомию, обнаруживаются изменения в состоянии других гормонально зависимых органов [19,37, 74].
На фоне повышения уровня атерогенных фракций липидов прогрессирует патология молочных желез, щитовидной железы, наблюдается ожирение, страдает сердечно-сосудистая система (усугубление или развитие гипертонической болезни и ишемической болезни сердца) [37,73,43].
7 Отмечается развитие вегетоневротических расстройств, депрессии, уроге-нитальной атрофии, диспареунпи. Все эти изменения снижают качество жизни женщин, перенесших гистерэктомию, ограничивают сексуальную активность и зачастую ведут к ухудшению семенных отношений [19, 81].
Многие авторы в последние годы указывают на развитие постгистерэк-томпческого синдрома (ПГС), возникающего вследствие нарушения кровоснабжения яичников после удаления «органа-мишени» - матки, сопровождающегося постепенным развитием обменно-эпдокриппых, нейровегетативиых и психоэмоциональных нарушении [19,43,51].
Миомэктомия, позволяющая сохранить детородную функцию, сопровождается существенным числом осложнений: у 25-30% пациенток наблюдается рецидив заболевания и/или возникает необходимость в повторных, более сложных вмешательствах на фоне спаечного процесса, сформировавшегося после миомэктомпп, что приводит к расширению объема оперативного вмешательства [58,120,166].
Медикаментозное лечение аналогами гонадолнберинов также не принесло ожидаемых результатов, так как дает хороший, но кратковременный эффект. Кроме того, эти препараты имеют известные побочные эффекты [36, 70].
Значительная распространенность заболевания с неудовлетворяющими клиницистов результатами лечения делают поиски новых эффективных и безопасных методов лечения миомы матки весьма актуальными.
В последние годы происходит активное внедрение в клиническую практику нового органосохраняющего метода лечения миомы матки — эмоолизации маточных артерий (ЭМА) [9,10,3 1,32,76,77,94,202,206, 342,373].
Совокупный обобщенный опыт ЭМА большинства российских и зарубежных стационаров включает в себя более 500000 наблюдений [I 1,28,29, 61,62,76, 491].
Современное развитие высоких технологий привело к появлению в 2000 году революционной инновации в оргапосохраняющем лечении миомы матки
8 - аблации фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии (ФУЗ-МРТ).
Система для ФУЗ-МРТ аблации опухолей «ExAbiale», разработанная компанией InSightee*, с 2004 года зарегистрирована Российской Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. Впервые в РФ с 2006 года на базе ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр Росздрава» (г. Москва) применяется новый нсинвазивный метод лечения миомы матки -фокусированная ультразвуковая аблация миомы матки под контролем магнитно-резонансно п томографии органов малого таза [45]
С апреля 2007 года система «ExAblaie» используется в лечении миомы матки в ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии н перипатологпи им. академика В.И. Кулакова» (г.Москва).
ФУЗ-МРТ является современной альтернативой инвазивным и малоинвазив-ным операциям при лечении миомы матки. Это полностью нспнвазивная, легко переносимая процедура, позволяющая сохранить орган и в последующем реализовать пациенткам репродуктивную функцию.
Технология ФУЗ-МРТ создают новую лечебную парадигму, фактически но-в}то форму хирургии. Учитывая распространенность миомы матки среди пациенток - значение новой технологии трудно переоценить.
Согласно приказу №220 (№48) 2007 г. Министерства здравоохранения и социального развития РФ технология - аблация. фокусированным ультразвуком. под контролем магнитно-резонансной томографии (ФУЗ-МРТ) - включена в перечень высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи.
В настоящее время в США, Японии и Европе имеется некоторый опыт-применения эмболизации маточных артерий и фокусированной ультразвуковой аблации миомы матки под контролем магнитно-резонансной томографии [94,237,263,435,443,491,503].
С точки зрения доказательной медицины на сегодняшний день нет ясного ответа на некоторые вопросы: I) показания и противопоказания ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы матки 2) преимущества и недостатки ЭМА у больных с миомой матки, 3) преимущества и недостатки ФУЗ-МРТ аблации миомы матки.
Учитывая недостатки того или иного из известных в настоящее время в России методов лечения миомы матки, разработка и внедрение новых технологий в лечении этого заболевания являю і ся весьма актуальными. Однако, каждый из этих меч одо в имеет определенные недостатки и противопоказания. Таким образом, па данном этапе необходимо точно определить лечебное «окно» для применения как ЭМА. іак и для ФУЗ-МРТ аблации миомы. В связи с этим, мы посчитали необходимым в своей работе сравнить клиническую эффективность и безопасность малоннва Рівного метода лечения (ЭМА) и неинвазивного метода лечения миомы матки (ФУЗ-МРТ аблации миомы матки), а также оценить качество 7КПЗПП больных с миомой матки после данных методов лечения.
Основной целью исследования явилось определение клинической эффективности и безопасности ФУЗ-МРТ аблации миомы матки и ЭМА при лечении больных с миомой матки па основании клинико-инструментального анализа.
В соответствии с указанной целью были определены следующие задачи:
Оценить эффективность и безопасность ФУЗ-МРТ аблации в лечении больных с миомой матки в зависимости от локализации, размеров миома-тозпых \злов.
Выработать алгоритм ведения больных с миомой матки в целях подготовки к проведению ФУЗ-МРТ аблации миомы.
3. Разработать алгоритм ведения (мониторинг) после ФУЗ-МРТ аблации
миомы.
Оценить эффективность и безопасность ЭМА у больных с миомой матки.
Оценить состояние яичников у больных с миомой матки после ФУЗ-МРТ аблации миомы и ЭМА.
К)
Оценить качество жизни женщин после проведения ФУЗ-МРТ аблации миомы матки и ЭМА.
Представить сравнительную эффективность различных методов лечения миомы матки: ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы.
Научная новизна
Проведенное исследование является первой работой, в которой продемонстрирована целесообразность применения и клиническая эффективность ФУЗ-МРТ аблации миомы матки п ЭМА у женщин репродуктивного и пременопау-залыюго возраста в сравнительном аспекте.
На современном методическом уровне впервые систематизированы и разработаны принципы и подходы к ФУЗ-МРТ аблации миомы матки. Это позволило научно обосновать целесообразность дифференцированного применения ФУЗ-МРТ аблации миомы матки.
Впервые научно обоснованы и разработаны мечодикп проведения ФУЗ-МРТ аблации миомы матки и определены алгоритмы применения в завжжмо-сти от локализации и размеров миоматозных узлов. Впервые разработан алгоритм ведения больных миомой матки в целях подготовки к проведению ФУЗ-МРТ аблации миомы матки и дальнейшего мониторинга.
На основании комплексного динамического исследования изучены особенности клинических проявлений, объем матки, локализация и объем миоматозных узлов у женщин репродуктивного п пременопаузального возраста до и после ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы.
Впервые проведен сравнительный анализ клинической эффективности и безопасности малоинвазивного (ЭМА) и иеинвазивного (ФУЗ-МРТ аблация) методов лечения миомы матки.
Впервые изучено влияние ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации на функцию яичников у больных с миомой матки на основании контроля ФСГ, эстрадиола в сыворотке крови и результатов ультразвукового исследования с цветным доппле-ровским картированием.
1!
На основании изучения особенностей влияния ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации на регресс клинической симптоматики миомы матки, а также уменьшение размеров матки и миоматозных узлов через 7-Ю дней, 3, 6 и 12 месяцев разработаны критерии дифферепциалы-юго применения ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации женщинам репродуктивного и премепопаузального возраста.
Впервые проведена сравнительная оценка качества жизни больных с миомой матки после ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы.
Практическая значимость
Практическое значение работы состоит в реализации алгоритма представляющего собой научное обоснование объема и последовательности применения ФУЗ-МРТ аблации миомы матки и ЭМА у женщин репродуктивного и преме-нопаузального возраста.
Результаты проведенного исследования позволяют предложить в практику алгоритм избирательного подхода к ведению и лечению миомы матки у женщин репродуктивного и премепопаузального возраста методами ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы, предусматривающий тщательный отбор пациенток на предварительном этапе с выделением выборочного контингента женщин, которым возможно назначение ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы при строгом динамическом контроле после лечения. Дифференцированный подход к назначению ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы у женщин репродуктивного возраста и премепопаузального возраста позволяют повысить эффективность лечебного воздействия в зависимости от исходных размеров опухоли, уменьшить число осложнений и сохранить репродуктивное здоровье женщины.
УЗИ с ЦДК" и МРТ с контрастированием являются объективными инструментальными методами для качественного и количественного определения кровоснабжения матки и миоматозных узлов до и после ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы. На основании проведенных исследований разработан и внедрен в
12 практик}' новый неипвазивный метод лечения миомы матки — ФУЗ-МРТ абла-ция миомы матки.
Положения, выносимьге на защиту:
Применение ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации у женщин с миомой матки репродуктивного и пременопаузального возраста сопровождается регрессом клинических сргмптомов, уменьшением объема матки, миоматозных узлов и прекращением кровотока в центральных отделах миоматозного узла. Динамическое комплексное обследование с использованием УЗИ органов малого таза, цветового допплеровского картирования, МРТ органов малого таза с контрастированием адекватно отражает состояние матки и миоматозных узлов, а также маточного и внутриопухолевого кровотока до, после ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы матки через 7-Ю дней, 3, б и 12 месяцев.
ЭМА обладает высокой клинической эффектывностыо (95%) при лечении больных как с множественной миомой матки, так и с единичной миомой, с субмукозноп локализацией з'злов I, II типа и шеечно-перешеечной локализацией (91%). Преимущество ЭМА заключается в одновременном влиянии на вес миоматозные узлы независимо от локализации и размеров.
ФУЗ-МРТ аблация миомы является перспективным неинвазнвным методом лечения миомы матки (клиническая эффективность составляет 93,3%) с определенными техническими ограничениями: локализация миоматозных узлов по передней стенке матки и в области дна, размерами в среднем до 10,0см, с интерстициально-субмукозной, интерстициальной и интерстициально-субсерозной локализацией. Ограничением для более широкого применения ФУЗ-МРТ аблации является возможность воздействия фокусированным ультразвуком только па «доступные» миоматозные узлы и в количестве не более 3-4.
Качество жизни больных непосредственно после ФУЗ-МРТ аблации миомы значительно превосходит качество жизни больных после ЭМА, что свя-
13 зано с особенностями техники проведения ФУЗ-МРТ аблации миомы, отсутствием инвазии, отсутствием постэмболизационного синдрома, коротким сроком госпитализации и наличием минимальных осложнений. Спустя 3-6 месяцев после ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы качество жизни больных становится идентичным.
Внедрение результатов работы в практику
Основные результаты проведенного исследования внедрены в клиническую практику отделения гинекологической эндокринологии ФГУ «НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Росмедтехнологий». Материалы работы используются на практических занятиях и при чтении лекций акушерам-гинекологам, слушателям семинаров, аспирантам, клиническим ординаторам кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ ММ А им. И.М. Сеченова, ФГУ «НЦАГпП им. академика В.И.Кулакова Росмедтехнологий».
Публикации
По результатам выполненных исследований опубликовано 26 научных работ, в том числе 7 в журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Апробация работы
Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на клинической конференции ФГУ «НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова» Росмедтехнологий (г. Москва, 2007г.), на научно-практической конференции «Новое в терапии гестозов» (г. Москва, 2007г.), IX Российском Форуме «Мать и дитя» (г. Москва, 2007г.), заседании секции интервенционной радиологии Московского общества медицинских радиологов (г. Москва, 2008г.), международном конгрессе «От проблем гинекологической эндокринологии к тендерным различиям старения» (г. Москва, 2008г.), заседании общества акушеров-гинекологов Департамента здравоохранения г. Алматы (Республика Казахстан, 2008г), Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-
14 поликлиническая практика - платформа женского здоровья» (г. Москва, 2009г), на XXII международном конгрессе с курсом эндоскопии и роботохирургии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (г.Москва, 2009г). Апробация диссергации состоялась на конференции кафедры акушерства, гинекологии, псринатологгги и репродукголопги ФГТПОВ ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава 23.04.2009 г.
Личное участие автора в разработке проблемы
В ходе выполнения работы автором осуществлено: подбор больных (165 чел.); обследование пациенток до ФУЗ-МРТ аблацпи миомы матки и ЭМА, непосредственное \ часті ге в проведении ФУЗ-МРТ аблации миомы матки и ЭМА, наблюдение пациенток в процессе лечения, через 7-Ю дней, 3,6 и 12 месяцев после лечения; ведение индивидуальных карт па бумажном и электронном носителях; анализ результатов клпнико-лабораторпо-инструментальных исследований в динамике лечения; математическая обработка полученных результатов; подготовка иллюстративного материала; публикация основных результатов исследований.
16-20 апреля 2007г. - тренинг по фокусированной ультразвуковой аблации миомы матки под контролем МРТ с участием зарубежных п российских радиологов и акушеров-гинекологов (Россия-Великобритания).
1-31 марта 2008г. - курс эндоскопической хирургии на кафедре эндоскопической хирургии МГСМУ {заа.каф.- академик, профессор, д.м.и — Емельянов СИ.), (г. Москва).
Структура п объем диссертации Работа изложена на 319 страницах компьютерного текста формата А4, шрифтом 14 Times New Roman. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержит 61 таблицу, 37 рисунков,
15 14 диаграмм, 1 анкету. Список литературы содержит 503 источника, из них 80 работ отечественных авторов и 423 работы зарубежных авторов.
Работа выполнена на кафедре акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФГТПОВ ММ А им. И.М. Сеченова {зав.каф. - академик РАМН, профессор, д.м.п. Сухих Г.Т.). на базе ФГУ «Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.П. Кулакова» Росмедтех-нологпй {директор - академик РАМЫ, профессор, д.м.п. Сухих Г.Т.) в отделении гинекологической эндокринологии {руководитель - профессор, д.м.н. Сметипк B.LL), в отделении рентгенораднологической диагностики {руководитель - профессор, д.м.п. Волобуев А.РІ), в научно-поликлиническом отделении
{руководитель — профессор, д.м.н. ГТрилепская В.Н.), при участии лабораторий: патоморфологии {руководитель - профессор, д.м.п. Кондриков Н.И.), эндокринологии (руководитель - профессор, д.б.и. , профессор Н.Д. Фанченко); и на базе ФГУ «Института хирургии им. А.В. Вишневского» Росмедтехнологий в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения {руководитель - член-корреспондент РАМН, профессор, д.м.п. Коков Л.С).
Ультразвуковое исследование проводил профессор, д.м.н. Гус А.И. в от
делении функциональной диагностики {руководитель - профессор, д.м.н. Де
мидов В.Н.). Фокусированную ультразвуковую аблацию миомы матки под кон
тролем МРТ проводили к.м.п. Куринов СБ. и к.м.н. Кулабухова Е.А. в отделе
нии рептгенорадиологической диагностики {руководитель — профессор, д.м.н.
Волобуев А.И.). Эмболизацию маточных артерий проводили член-
корреспондент РАМЫ, профессор, д.м.н. Коков Л.С. и к.м.н. Ситкин И.PL в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГУ «Института хирургии им. А.В. Вишневского» Росмедтехнологий.
Выражаю глубокую, искреннюю благодарность своему учителю - научному консультанту доктору медицинских наук Самойловой Татьяне Евгеньевне за помощь в выборе диссертационной темы, постоянное руководство в работе, отзывчивость п доброту.
Особую благодарность выражаю всем)' коллективу кафедры акушерства, гинекологии, перинагологип и репродуктологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова (зав.каф. — академик РАМН, профессор, д.м.н Сухих Г.Т.) и лично профессору Лопатиг-юй Т.В., доценту к.м.н. Павловичу СВ., коллективу отделения гинекологической эндокринологии {рукосодитель - профессор, д.м.н. Сметннк В.П.), коллективу отделения рентгенорадиологической диагностики {руководитель — профессор, д.м.н Волобуев АЛ I. ). коллективу отделения рентгенохи-
рургичеекпх методов диагностики п лечения Института хирургии им. А.В. Вишневского (руководитель - члеп-корр. РАМЫ, профессор, д.м.н. Коков Л.С.) и лабораторий за всестороннюю помощь, понимание, доброжелательное отношение при выполнении данной работы.
; Кулакову Владимиру Ивановичу
за предоставленную воз-
Искреннюю благодарность выражаю академику РАМН, профессору, доктору медицинских иауі
можность обучаться в очной докторантуре на базе НЦАГиП, за возможность выбора диссертационной темы, за доброту и человеческие качества.
Искренне признательна директору ФГУ ИЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Росмсдтехпологий академику РАМН, профессору, доктору медицинских наук Сухих Геннадию Тихоновичу за предоставленную возможность завершения научно-исследовательской работы и всестороннюю помощь.
Патогенетические аспекты и методы лечения миомы матки
Миома матки - одна из самых распространенных доброкачественных опухолей матки у женщин репродуктивного возраста, диагностируемая у каждой третьей женщины старше 35 лег.
Частота возникновения этого заболевания составляет 15-17 % у женщин старше 30 лет, и у 30-35 % женщин, достигших прсмепопаузалыгаго возраста [4,8,64]. Однако в последние годы наблюдается тенденция «омоложения» миомы матки, возникновение ее у женщин до 30 лет с нереализованной репродуктивной функцией [174,207,368].
По данным ФГУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова, по поводу миомы матки выполняется до 50-70% оперативных вмешательств в гинекологических стационарах России, из которых 60,9-95,5% приходится на радикальные операции, в том числе и в репродуктивном возрасте (24-26.8%).
При обследовании женщин в возрасте 18-60 лет миома матки выявляется только от 1 до 5% женщин [68] при этом, среди городских жительниц частота данного заболевания, по сравнению с сельскими жителями, несколько выше [15]. По данным зарубежных авторов средняя распространённость миомы матки у женщин репродуктивного возраста составляет около 30% [153,253,470].
Средний возраст выявления миомы матки составляет 32.8 ± 0,47 года, а показания к активному хнрургическом лечению возникают в возрасте 44,4 ± 0,29 года [414]. Установлено, что развитие миомы матки занимает в среднем 5 лет и в 84% случаев миома матки является множественной [68]. При эгом, большинство опухолей имеют субсерозную и интрамуральную локализацию -95% от общего числа, субмукозиыс узлы составляют оставшиеся 5% [154]. Считается, что любая миома матки является множественной, при этом, трудности диагностики связаны с тем, что эхографии доступны только макроскопически определяемые узлы [54.59].
Выделяют следующие факторы риска, способствующие возникновению миомы матки: отсутствие родов, высокая частота искусственных абортов, наличие сопутствующих гинекологических заболеваний и семейная предрасположенность [165,301]. Избыточный вес в сочетании с низкой физической активностью на фоне хронического стресса, также относятся к факторам, способствующим развитию данного заболевания [14].
В последние годы внимание многих ученых привлечено к определению роли цитогеиетических нарушения в развитии миомы матки. Так. у приблизительно 40% женщин с миомой матки выявлены аномальные кариоти-пы, идентифицировано и продемонстрировано участие двух генов (12ql5 и 6р21), которые жспрессируготся преимущественно в период эмбрионального развития. Возможно участие этих генов в клеточной дифференцировке, процессах пролиферации и пеопластической трансформации миомы матки (295,394]. Различия в характере мутаций миомы и саркомы матки позволяют предположить, что развитие узла изначально идёт по одному из этих двух гистологических путей, п поэтому возможно прогнозирование характера роста опухоли. Так же важно то. что миома матки крайне редко подвергается озлокачествлеппю (0,1-0.29%) [153,396]. При отмеченном быстром росте миомы относительный риск саркомы составляет 2,8% [234, 238].
При этом, по данным Я.В. Бохмаиа (2002), в постменопаузе истинный рост миомы отмечается лишь в 20% наблюдений, в остальных случаях он является ложным (за счёт отёка и некроза узлов) или маскирующим злокачественную опухоль (рак эндометрия, саркома тела матки, рак яичников) [8].
Согласно современным представлениям, миома является доброкачественной опухолью моноклонального происхождения. Опухоль растет как генетически аномалыгьги клон клеток, происходящих из одной первичной клетки, которая в результате произошедшей в ней мутации приобрела способность нерегулируемого роста. Факторы, запускающие этот механизм, точно не установлены. Полагают, что первично трансформированная мутантная клетка передает свои свойства только своим потомкам, поэтому множественные миомы в одной матке клональпо не связаны, что обусловливает и различный темп роста мпоматошых узлов.
Описаны два типа клеток - предполагаемых предшественников миомы: недифференцированные клетки мезенхимы и гладкомышечные клетки (ГМК) миометрия. Недифференцированные клетки мезенхимы, которые в матке пролифериругат и дифференцируются в гладкомышечные, проходят длительный период дпффереицировки - с 12-й до 31-й недели антенатальной жизни. В отличие о г мезенхимальных, период дпффереицировки глад-комышечных клегок эидодермалыюго происхождения (например, мочевого пузыря, пищеварительного тракта) завершается уже к 14-й неделе беременности [1 87].
Таким образом, постепенная и медленная дифференцировка гладко-мышечных клеток плода делает эти клетки более уязвимыми для воздействия половых стероидов, факторов риска, пнтокннов и других факторов со стороны матери. Именно в зі их клетках может произойти неопластическая трансформация. Эти трансформированные клетки, являющиеся предшественниками миомы матки, после менархе находятся под постоянным воздействием яичниковых гормонов. Согласно одной из гипотез, возникновение миомы матки напоминает реакцию клеток на неблагоприятное воздействие [354]. Так, в течение лю-теиновой фазы каждого менструального цикла в гладкомышечных клетках отмечается максимум митозов, что способствует увеличению пролифера-тивной активности перед наступлением предполагаемой беременности. Во время менструации и в фолликулиновую фазу резко снижается пролифера-тивная активность гладкомышечных клеток. Полагают, что сокращение миометрпя, обеспечивающее прекращение менструальных кровотечений, возможно, способствует ишемии и гипоксии гладкомышечных клеток. Именно в этих клетках могут происходить соматические мутации во время повторяющихся менструальных циклов в условиях отсутствия или редких беремениостеїі. Гладкомышечпые клетки отвечают па ишемию усилением клеточной пролиферации и продукцией внеклеточного матрикса, при которых факторы риска и цитокины (ТФР [3 и гепаринсвязывающие факторы и др.) играют важную роль. Таким образом, миома может развиться из одной клетки гладкомышечных элементов миометрия путем мутаций и взаимодействий половых стероидов, факторов риска и цитокинов во время повторяющихся менструальных циклов [354].
Принято считать, что основную роль в развитии миомы играют изменения эндокринного статуса и гормональной чувствительности ткани опухоли, процесс неоангиогенеза п цптогенетические нарушения.
Традиционно основную роль в патогенезе миомы матки отводят половым гормонам. В последние годы много сторонников приобрела прогесте-роповая теория [394]. согласно которой прогестерон играет ключевую роль в инициировании каскада молекулярно-гепетических нарушений, возникающих в процессе развития опухоли, и вместе с эстрадиолом является «физиологическим» регулятором данного процесса.
Фокусированная ультразвуковая аблация под контролем магнитно-резонансной томографии - новый пеппвазивный метод лечения миомы матки
В настоящее время широко внедряется новый неинвазивный метод лечения миомы матки - фокусированная ультразвуковая аблация миомы под контролем МРТ органов малого таза (ФУЗ-МРТ) [26,39,40-42,45-50,124,127,129,136,144,1 70,1 78. і 91,235.236,263.279,281,3 17,371,443,450].
Начало использования высокоинтененвпого фокусированного ультразвука в терапевтических целях следует отнести к началу 20-го столетия. Возможности его применения давно привлекали к себе внимание ученых и становились объектом широких клинических исследовании. Способность высокоиптепсив-ного ультразвука вызывать биологические эффекты на тканях впервые была обнаружена и изучена на одноклеточных организмах, лягушках и рыбах Р.Вудом и Л.Лумисом в 1926 году [494]. Ж. Грютцмахер в 1935 году поместил пьезоэлектрический генератор в воги\ тую поверхность и открыл, что ультразвуковые лучи можно фокусировать [21б.
Ж. Лини п др. впервые в 1942 году экспериментально применили фокусированный ультразвук (ФУЗ) в терапевтических целях [302]. В 1950-х были достигнуты большие успехи в изучении возможностей разрушения ткани центральной нервной системы фокусированным ультразвуком в терапевтических целях па животных [180,181,476. Этот метод продемонстрировал неинвазивный характер ФУЗ-МРТ операций, т.е. отсутствие необходимости разрезать ткань мозга, повреждении кровеносных сосудов, вскрывать твердую мозговую оболочку [181,1821.
К 1957 году были созданы датчики ФУЗ с единичным или несколькими элементами [182]. В 1959 году ФУЗ применялся для создания термических поражений в паллпдофугальных и пи тральных комплексах мозга пациентов с п\-перкпнетпческими и гипертоническими нарушениями [346]. В нескольких слу 51 чаях было проведено успешное лечение болезни Паркинсоиа с помощью ФУЗ, однако исследования были прекращены из-за трудностей с визуализацией обрабатываемых участков мозга п проблем с нацеливанием ФУЗ. Лечение этой болезни с помощью препарата L-допа в это же время также привело к уменьшению популярности ФУЗ.
Продолжающиеся эксперименты па животных, проведенные в 1970-х годах, еще раз подтвердили, что ФУЗ может стать важным средством лечения рака. Однако, вскоре после экспериментов Р. Вуда и А. Лумис было показано, что ультразвук не эффективен в случае карциномы Эрлиха, что затормозило применение данного метода при других формах и локализациях рака [4941. До возобновления исследований применение ФУЗ для лечения рака должно было пройгп еще 20 лет. Впервые в СССР А. Буров и Г. Андреевская применили вы-сокоиптенсивный импульсный ультразвук для лечения опухолей, имплантированных кроликам, а также для удаления кожных меланом у людей [118]. В 1960-х п 1970-х М. Ока сообщил об успешном применении ФУЗ для лечения рака щитовидной и молочной желез [345[.,ФУЗ оказался эффективен при лечении глиом, которые были имплантированы в абдоминальные стенки мышей, гранул об ластом в паху хомяков, а также опухолей печени [186,273]. В это же время проводились всесторонние эксперименты по выявлению порогов дозиметрии и образования поражений [182.185.261]. Продолжались и исследования по применению ФУЗ для работы с центральной нервной системой [316[. П.Леле в 1975 году расширил представления о потенциальных возможностях термической аблацпн с помощью ФУЗ, и охарактеризовал ФУЗ как "идеальную хирургию", задав тем самым стандарт для будущего развития этой технологии. По его мнению. ФУЗ лучше подходит для лечения глубоко расположенных поражений, чем прочие формы энергии, включая фокусированные инфракрасные или лазерные лучи, в силу того, что звуковые волны легче проходят сквозь мягкие тканп. После правильного фокусирования акустических лучей, энергия ультразвукового давления преобразует 52 ся в тепловую энергию на заданной точке и па заданной глубине, что приводит к локальному повышению температуры в точке фокуса. Поглощение акустической энергии поднимает температуру ткани выше критического уровня, что приводит к термокоагуляции п последующему некрозу ткани.
При повышении температуры выше этого критического уровня все клетки млекопитающих вне зависимости от типа и функции разрушаются уже после воздействия длительностью всего в несколько секунд. Эта несомненная, вызванная высокой температурой, смерть клеток отличается, однако, от гипертермии, которая происходит при гораздо более низком уровне температуры (41-44С) и более длительном сроке воздействия, и может оказывать более селективный эффект па злокачественные клетки, чем на здоровые клетки. "Технология фокусированного ультразвука отвечает требованиям идеального хирургического инструмента". Она показала свою способность разрушать заранее выбранные цели, расположенные глубоко внутри ткани, не повреждая при этом соседние ткани, расположенные на пути луча [291,292]. Более того, П. Леле сделал вывод,, что для того, чтобы операции с помощью ФУЗ стали подлинно идеальным непнвазпвпым методом, .создаваемые участки аблацип должны отвечать следующим условиям: а) они должны быть предсказуемыми, воспроизводимыми и контролируемыми по размеру; б) должно отсутствовать кровотечение; в) обработанная зона должна четко отграничиваться от соседних тканей неза тронутых про і іеду ро и; г) термические поражения должны возникать сразу после импульса и не иметь отдаленных последствии (как это происходит с рентгеном и прочими формами облучения); е) должна иметься возможность использования сублетальных дозировок для создания временных изменении ткани, необходимых для точной локализации мишени; ж) врач должен иметь возможность удостовериться в полном завершении процедуры путем локализации передачи энергии п мониторинга разрушения клеток как во время процедуры, так и сразу по ее завершении. В конце 1980-х произошел всплеск в исследованиях ФУЗ-МРТ операции одновременно с резким развитием самой технологии и ее внедрением в клиническую практику. В 1987 г. К. Хинпнеп и соавт. исследовали увеличение температуры па границе мышечной и костной тканей во время ФУЗ-МРТ операций с помощью ФУЗ-спстемы с четыремя сканирующими датчиками [251,252]. Тер Хаар и его сотрудники в Великобритании показали, что фокусированную аблацию можно вызывать с помощью ФУЗ в печени свиньи in vitro [227]. В начале 1990-х Р. Япг п его коллеги также исследовали применение фокусированного ультразвука для аблации ткани печени. Данная группа ученых сначала применяла ФУЗ па крысиной гспатоме, причем уровень выживаемости у обработанных ФУЗ животных повысился [499]. Позже ФУЗ применялся для лечения подкожных пейробласюм у мышей [500]. Группа исследователей из Лиона (Франция, 1NSERM) также исследовала действие ФУЗ на опухоли печени и простаты, при этом наблюдалось существенное уменьшение размеров опухолей [186.196,362,272,307,4051. Они назвали свою техник) "экстракорпоральная пиротерапия", чтобы отличать ее от разнообразных методов локальной или системной гипертермии, при которой хотя температура ткани и повышается, но остается гораздо ниже, чем при ФУЗ операции. Терапевтический эффект пироте-рапии основывался на локализованном п быстром подъеме температуры в сочетании с кавитацией (взрывом мпкропузырьков). Используемая ими технология ФУЗ оказалась способна создавать некроз в точке фокуса, при чем распространение тепла в окружающие ткани практически отсутствовало в силу кратковременности импульса.
Общая характеристика больных с миомой матки
С целью визуального контроля состояния миоматозных узлов и оценки эффективности лечения всем больным проводилось ультразвуковое исследование органов малого таза, согласно дизайну исследования, как минимум 5 раз: до и после "JMA и ФУЗ-МРТ аблацип миомы и через 7-Ю дней, 3, 6,12 месяцев после лечения у больных обеих групп.
Женщин репродуктивного возраста обследовали строго па 5-7 дни проли-феративпой фазы менструального цикла. Всего произведено 775 эхографиче-ских исследований.
Все ультразвуковые исследования полапно состояли из трансабдоминальной и трансвагипальпои эхографии, трапеабдоминалыюй и траггсвагипальнои цветной допплерографпп (скоростной и энергетической) с последующей доп-плеромстрией.
Изучение матки проводили в трех плоскостях сканирования: продольной (сагигалыюй). поперечной и фронтальной, позволяющей более детально изучать контур полости мачкп от внутреннего зева до устьев маточных труб. В сагиттальной плоскости достигалось изображение шейки матки с цервикальиым каналом, перешейка, і ела, дна матки и полости матки с эндометрием.
Ультразвуковыми критериями выявления миомы матки являются увеличение матки, узловатая конфигурация матки, неоднородность мпомстрия п очаговые скопления в мпометрии. Большинство миом выглядят гипоэхогенными или гетерогенными по сравнению с нормальным миометрием, а кальцинозные участки фиброида могут давать затенение на заднем плане.
Для изучения состояния гемодинамики матки предпочтительным считался траневагннальпый доступ при комплексном использовании цветного и спек 83 трального допплеровских режимов. Всего произведено 520 допплерографиче-ских исследовании.
Цветное допплеровское картирование и допплерометршо проводили в артериях по периферии, внутри мпоматозпых узлов п в маточных артериях. Мио-матозпыс узлы обычно имеют ясно различимый периферический и пониженный центральный ток пли могут иметь бессосудистую сердцевину, видимую на цветной доплсровской сонограммс. При этом на первом этапе визуализировали цветные локусьц соответствующие расположению сосудов, а на втором — проводили допплерометрпческое измерение кривых скоростей кровотока (КСК) по стандартной мето/щке.
Изучение гемодинамики осуществляли трансвагинальпым доступом после четкой визуализации магки и обоих яичников в В-режиме. Локализация изучаемых сосудов определялась с помощью одного из цветовых режимов с последующим использованием спектрального допплеровского режима. Кроме определения средних значении максимальной скорости кровотока в систолу (PSV), максимальной конечної! дпастолпческой скорости кровотока (EDV), индекса пульсации (РІ), индекса резистентности (RI), нами проведен анализ воспроизводимости и надежности измерений перечисленных параметров. С этой целью допплерометрия в каждом исследуемом сосуде производилась дважды с пяти-мипутпым интервалом между двумя исследованиями. При изучении каждого сосуда получали 4-5 одинаковых последовательных огибающих допплеровского спектра. При проведении исследования в цветовом доплеров-ском режиме у всех женщин во всех группах сосудов оценивались следующие параметры: проходимость сосуда, сосудистая геометрия. Качественные и количественные параметры кровотока исследовались в спектральном доплеровском режиме.
Из количественных параметров кровотока органов малого таза нами изучались следующие: Пиковая сисю шческая скорое і ь (PSY - peak systolic velocity) - максимальная скорое і ь крої ока в епсіолу. Максимальная конечная дпасголическая скорость кровоіока (BDV - end diastolic velosily) - максимальная скорость в конце диастолы.
С -целью оценки величины периферического сопротивления использовались: индекс периферического сопротивления (индекс Pourcelot, RI - resistive index) - отношение разности пиковой систолической и максимальной конечной диастол и ческой скоростей кровотока к пиковой систолической скорости (Pourcelot,1979); индекс пульсации (Goslinu, PI - pulsatility index) - отношение разности пиковой епсіопнческой и максимальной конечной дпастолпческой скоростей кровоіока к его усредненной по времени максимальной скорости (Gosling, 1974).
Изображение маточных артерий получали при поперечном сканировании области впуїрепиего зева латеральное млочпо-влагалпщпого сосудистого сплетения.
Допплерографпческое исследование наюлогпчеекпх структур в матке начиналось с оценки локализации и колнчесіва впутрпопухолевых кровеносных сосудов. В связи с іем, что в "пробный обьем " одновременно могут попадать несколько мелких сосудов с разнонаправленными кровотоком, то при описании цветовых допплерограмм отдавалось предпочіеппе термину "цветовой локус" (ЦЛ). Изучалось максимально возможное количество впзуачпзнруемых ЦЛ, в которых определялся характер кровоіока (лріерпачьпьій пли венозный), исчислялись PSV и R1. Р1. Допнлерометрпческпе показатели регистрировались по контуру опухоли, а также в периферической и центральной части опухоли. Граница периферической и цешральной части определялась субъективно примерно на расстоянии половины радиуса ончхолп.
В основ) распознавания саркомы матки были положены эхографичеекпе критерии, предложенные В.П. Демидовым п Б.11. Зыкиным (1990): наличие в миоматзион матке юны пониженной )хоіеппости без признаков акустпческо 85 го усиления, появление кпстошоп діегеиерлніпі в узле пли резкое увеличение его, прежде всего \ пациенток, находящихся в пре- и постмепопаузальном возрасте. Окончательное заключение о характере впутриопухолевого кровотока основывалось па результатах использования методики мультплокуспого анализа кровотока в двух типах локусов - с максимальной скоростью п минимальным периферическим сопротивлением (Буланов М.І I., 1999).
Результаты обследования и лечения больных с миомой матки методом фокусированной ультразвуковой аблации под контролем магнитно-резонансной томографии
В результате проведенных рандомизированных исследований (см. глава II) направление на ФУЗ-МРТ аблацию получили 43 больные с миомой мат-ки репродуктивного и пременоиаузального возраста (от 27 до 55 лет, средний возраст — 41,0±1,2), с клиническими симптомами миомы матки. Все больные имели показания к хирургическому лечению, однако они категорически отказывались от его проведения в связи с настойчивым желанием сохранить матку и потери сексуальности (37%), из-за боязни операции, длительного периода восстановления после нее (82%),. Данные обсюятельства послзокпли критериями включения больных в группу проведения ФУЗ-МРТ аблацип после обследования п получения информированного согласия на лечение данным методом.
Показаниями к ФУЗ-МРТ аблации миомы матки явились: меноррагии, болевой синдром, симптомы сдавлеиия соседних органов, размеры миома-гозных узлов от 2 до 10 см, иптерегпциально-субсерозные, интерстициаль-ные и итерстпцпально-субмукозные узлы, количество миоматозных узлов не более 3-4.
Противопоказаниями для ФУЗ-МРТ аблации миомы явились: грубые послеоперационные рубцы па передней брюшной сгенке, выраженное retro-flexio-veisio, ожирение П-ГП степени, размеры миоматозных узлов менее 2 см, тяжелые аллергические реакции на контрастные вещества.
Противопоказания для проведения МРТ: клаустрофобия, наличие крупных ферромагнитных имплантантов и/или трансплантатов, наличие искусственных водителей ритма сердца и вживленные электронные системы подачи лекарственных препаратов.
Возраст обследованных пациенток колебался в пределах от 27 до 55 лет (в среднем 41,0±1,2 лет). Распределение больных по возрасту представлено в таблице 29.
Наиболее часто встречались больные в возрасте от 32 до 51 года (86,1%). До 31 года и старше 51 года было 13,9% женщин. Следовательно, большинство больных были в репродуктивном возрасте. Это придало особую актуальность выполнению фокусированной ультразвуковой аблации в качестве основного метода лечения, направленного на устранение основных клинических проявлений миомы матки и возможность сохранения репродуктивной функции.
Длительность заболевания до 1 года с момента первого выявления опухоли выявлена) 16,3%, от 1 до 3 лет-у каждой четвертой женщины (25,6%), и свыше 3 лет - у каждой второй (58,1%).
У большинства больных средний ИМТ составил 25,5кг/м2 (min - 19, max - 32). При этом средняя масса тела составила 67,5 кг, средний показатель роста- 164 см (табл.30.).
Продолжительность менструального цикла в среднем была в пределах от 26 до 29 дней. Однако, необходимо отметить, что почти у каждой второй женщины (65,1%) менструации были обильными и длительными до 7-Ю дней. Среди обследованных больных миомой матки - одна женщина находилась в постменопаузальном периоде (возраст 55 лет).
Как видно из табл.32., у большинства пациенток (30,2%) отмечались боли внизу живота периодического характера слабой интенсивности. Нарушение менструального цикла по типу мено-метроррагии отмечено у 16,3% больных. Обращали на себя внимание наличие жалоб на слабость у 34,8% больных, учащенное мочеиспускание - у 42%. У I больной (в возрасте 55 лет) жалобы были на чувство сдавления соседних органов в виде дизуриче-ских явлений и постоянные запоры.
При сборе анамнестических данных выявлено, что у 39,5 % больных ближайшие родственники (по материнской и отцовской линии) имели МИОМ} матки, злокачественные образования - в 25,1% случаев, гипертоническую болезнь - в 17,3%о случаев, эндокринные заболевания (сахарный диабет, ги-пертиреоз) - в 12,5%) случаев.
Необходимо отметить (табл.33.), что из экстрагенитальных заболеваний чаще всего встречалась железодефицитная анемия (в 39,5% случаев), как следствие длительных менструаций, на втором месте - хронические заболевания желудочно-кишечного тракта у 1 5 больных (34,9%).
