Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Актуальность темы акушерских кровотечений как причины репродуктивных потерь (обзор литературы) 8
Собственные исследования
ГЛАВА 2. Контингент, материалы и методы 26
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика обследованных женщин 30
3.1. Сравнительная характеристика акушерско-гинекологического анамнеза 33
3.2. Течение настоящей беременности у пациенток клинических групп 38
3.3. Показания к родоразрешению путем операции кесарева сечения 41
Глава 4. Описание органосохраняющих методов хирургического гемостаза для остановки гипотонических кровотечений 46
Глава 5. Анализ течения послеродового периода 56
5.1 Сравнительная оценка объема кровопотери 56
5.2 Оценка высоты стояния дна матки 57
5.3 Оценка динамики изменения уровня гемоглобина 61
5.4 Оценка динамики количества эритроцитов 68
5.5 Оценка количества тромбоцитов и свертываемости крови 71
5.6 Оценка температурной реакции в послеродовом периоде 74
5.7 Оценка характера гемодинамики малого таза после лигирования внутренних подвздошных и яичниковых артерий при акушерских кровотечениях 75
5.8 Длительность послеродовой госпитализации
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 82
Выводы 96
Практические рекомендации
- Контингент, материалы и методы
- Течение настоящей беременности у пациенток клинических групп
- Показания к родоразрешению путем операции кесарева сечения
- Оценка динамики изменения уровня гемоглобина
Введение к работе
Актуальность проблемы. Материнская смертность (МС) в мире ежегодно составляет 280 случаев на 100 000 живорожденных. 99% случаев приходится на развивающиеся страны, что связано с дефицитом квалифицированной медицинской помощи (World Health Organization, 2005), а основная причина - послеродовые кровотечения.
Показатель МС напрямую зависит от социальных условий и уровня медицинской помощи.
Несмотря на стабильное снижение МС, в нашей стране этот показатель остается в 3-4 раза выше (26,2 на 100 000 живорожденных в 2006 г, 22,9 - в 2007 и 20,7 - в 2008), чем в развитых странах (6 на 100 000 живорожденных) (Андреев Е.М., 2005, Суханова Л.П., 2006).
Послеродовые кровотечения, по оценкам ВОЗ, осложняют 10,5% всех родов в мире, от которых ежегодно умирает более 132 000 женщин (Lewis G.D.J., 2004).
Частота кровотечений в послеродовом периоде составляет примерно 6%, причем в разных странах этот показатель сильно колеблется (Carroli G. et al.). Основной причиной кровотечений является гипотония и атония матки, составляя 50% (Ohkuchi A. et al., 2003, Oyelese Y. et al., 2010).
По данным литературы, в России акушерские кровотечения осложняют от 3 до 8% общего числа родов, при этом 2-4% связаны с гипотонией матки в последовом и послеродовом периоде (Айламазян Э. К., 2007).
В настоящее время разработаны и рекомендованы алгоритмы для профилактики и лечения послеродовых кровотечений. ВОЗ рекомендует активное ведение третьего периода родов с инфузией утеротоников в последовом периоде, контролируемые тракции за пуповину, массаж матки после рождения последа. На IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (2007) разработан и предложен алгоритм по лечению послеродовых кровотечений, состоящий из консервативных методов, а при отсутствии
эффекта и нарастании объема кровопотери необходим немедленный переход к хирургическому этану. Однако недооценка объема кровопотери часто приводит к запоздалому решению о хирургическом этапе лечения, что в большинстве случаев заканчивается органоуносящими операциями.
Таким образом, чрезвычайно важным остается вопрос о разработке четких критериев перехода к хирургическому этапу остановки гипотонических кровотечений, целью которых является не только снижение объема кровопотери, но и возможность избежать радикальных методов, что позволяет сохранить репродуктивное здоровье женщины.
ЦЕЛЬЮ настоящего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения послеродовых кровотечений путем использования органосохраняющих способов.
-
Выявить анамнестические и клинические особенности течения беременности и родов у пациенток с послеродовыми кровотечениями.
-
Оценить эффективность хирургических органосохраняющих методов остановки послеродовых кровотечений (перевязки внутренних подвздошных артерий, наложения гемостатических компрессионных швов на матку).
-
Выявить особенности течения послеродового периода у женщин после различных методов хирургического гемостаза.
-
Оценить гемодинамику сосудов малого таза в различные временные периоды после перевязки внутренних подвздошных артерий.
Предложена новая модификация гемостатического компрессионного шва на матку и дана оценка его эффективности.
Впервые изучены процессы инволюции матки в послеродовом периоде при использовании различных органосохраняющих способов хирургического гемостаза.
Оценено состояние матки и маточного кровотока после перевязки внутренних подвздошных артерий при послеродовых кровотечениях.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Своевременный переход к хирургическому этапу лечения гипотонических кровотечений позволяет, сохранив матку, снизить объем кровопотерн и существенно улучшить хирургическую помощь женщинам с массивными послеродовыми кровотечениями.
Новая модификация компрессионного гемостатнческого шва обладает рядом преимуществ перед уже известными аналогами. Швы не травмируют мышечную ткань матки, так как вколы производят в бессосудистые зоны брыжеек маточных труб и широких связок матки; при недостаточном затягивании первых нитей имеется возможность дополнительной компрессии вторыми нитями.
-
Компрессионные гемостатические швы и перевязка внутренних подвздошных артерий являются высокоэффективными органосохраняющнми методами остановки гипотонического кровотечения.
-
Своевременный переход к хирургическому этапу лечения гипотонического кровотечения позволяет не только сохранить матку, но и сократить время кровотечения, снизив тем самым объем кровопотерн.
-
Длительность послеродовой госпитализации после органосохраняющих операций достоверно меньше, чем у пациенток после консервативного гемостаза и экстирпации матки. Органосохраняющие операции не влияют на темпы инволюции матки и не приводят к ее некрозу.
-
Цитирование a.iliaca interna и a. et v.ovarica не приводит к полному прекращению кровоснабжения матки и к ее некрозу.
-
Восстановление кровотока к 3 суткам послеоперационного периода в a.uterina при лигированин a.iliaca interna и a. et v.ovarica происходит за счет сосудистых анастомозов малого таза.
6. После перевязки a. iliaca interna и a. et v. ovarica с обеих сторон в течение первых 7 суток послеоперационного периода восстановления кровотока в a.iliaca interna и a. et v.ovarica не происходит.
Основные результаты работы внедрены в практику МЛПУЗ «Родильный дом № 5» (Ростов-на-Дону), родильного отделения МЛПУЗ «Городская больница № 20» (Ростов-на-Дону), родильного отделения МЛПУЗ «Городская больница № 1» (Ростов-на-Дону).
Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии Ростовского Государственного Медицинского Университета, а также кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 в изданиях[, рекомендованной ВАК РФ, модифицированный метод наложения компрессионного гемостатического шва зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ: Патент на изобретение № 2386407 от 20 апреля 2010 г.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на IX Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2007), 63-й итоговой научной конференции молодых ученых РостГМУ с международным участием, посвященной 70-летию MHO (Ростов-на-Дону, 2010), общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2010).
Апробация работы состоялась 5 октября 2010 года на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Контингент, материалы и методы
Несмотря на стабильное снижение материнской смертности в России этот показатель остается в 3-4 раза выше (26,2 на 100 000 живорожденных в 2006 году и 20,7 - в 2008), по сравнению с развитыми странами (6 на 100 000 живорожденных) [3, 33, 65-67].
Одной из основных причин материнской смертности, как в развитых, так и в развивающихся странах, являются послеродовые кровотечения [10, 34]. По оценкам ВОЗ, они осложняют 10,5% всех родов в мире, от которых ежегодно умирает более 132000 женщин [112]. , Структура причин материнской смертности в нашей стране схожа с таковой в развивающихся странах. В ней преобладают предотвратимые причины, такие как кровотечения, сепсис, гестоз. Кровотечения составляют 22% (по данным 2006 года) [32, 58]. В России акушерские кровотечения осложняют от 3 до 8% общего числа родов, при этом 2-4% связаны с гипотонией матки в последовом и послеродовом периода [1]. Ряд авторов отмечают увеличение, частоты данного осложнения при абдоминальном родоразрешении в 3-5 раз [1, 33, 58, 68].
Снижение материнской смертности от кровотечений происходит значительно медленнее, чем от других причин. Это подтверждается данными Министерства Здравоохранения и Социального Развития. За 10 лет частота материнской смертности от кровотечений практически не изменилась (в 1996 году составила 25,6%, а в 2005 году - 23,3%, в 2008 - 20,7) [64].
В чистом виде акушерские кровотечения в структуре материнской смертности занимают 20-25%, как конкурирующая причина - 42%, как фоновая -до 78% [6, 34-37]. Частота кровотечений в послеродовом периоде составляет примерно 6%, причем в разных странах этот показатель сильно колеблется [32]. Основной причиной кровотечений является атония матки, составляя 50% [123, 125].
Актуальность проблемы состоит еще и в том, что во многих случаях массивные акушерские кровотечения снижают качество жизни женщины репродуктивного возраста и приводят к инвалидизации [18].
К развитию послеродового кровотечения приводит нарушение одного из базовых этиологических процессов - тонус, ткань, травма, тромбин (правило 4 «Т») [52].
Факторами, приводящими к нарушению тонуса матки, являются многоводие, многоплодная беременность, крупный плод, вследствие чего происходит перерастяжение матки. Матка может утратить сократителыгую способность при быстрых или затяжных родах. Такие факторы как хориоамнионит, миома матки, предлежание плаценты также могут явиться причиной нарушения тонуса миометрия [52, 68].
По мнению А.И.Воробьева (2001), недостаточное сокращение матки в послеродовом периоде является результатом тотального микротромбирования при ДВС-синдроме и как следствие падение ее тонуса [13-15]. С другой стороны, нарушения гемостаза могут являться следствием гипотонического кровотечения [1,2]. Другие исследователи полагают, что первичное нарушение гемостаза нередко приводит к массивным акушерским кровотечениям: [40, 41, 59, 60]. Е. Б. Канес и соавт (2009) полагают, что любое акушерское кровотечение имеет смешанную природу и, наряду с гипотонией, всегда имеет место коагулопатия [27].
Однако определение факторов риска до родов позволяет выявить» только 40% женщин, у которых развиваются послеродовые кровотечения. Основной причиной неблагоприятного исхода является позднее начало лечения массивного послеродового кровотечения [134]. Принято различать атонические и гипотонические кровотечения (или гипотония 1 и 2 типа).
По времени возникновения послеродовых кровотечений различают ранние и поздние.
Ранним послеродовым кровотечением принято считать кровотечение, возникшее в течение 2 часов после родов, поздним - более 2 часов после родов [60]. В иностранной литературе ранним или первичным считается послеродовое кровотечение, возникшее в течение 24 часов, позже этого срока оно классифицируется как позднее или вторичное [52, 131].
Немаловажным вопросом является метод определения объема потерянной крови. Физиологическая кровопотеря в родах составляет не более 0,5% от массы тела (250-400 мл). При гипотоническом кровотечении в 50% случаев объем кровопотери составляет 400-600 мл, в 30% случаев - 600-1500 мл, в 16—17 % случаев кровопотеря составляет 1500 -5000 мл и более [60]. По мнению ряда авторов, кровопотерю следует выражать в процентах по отношению к массе тела. Так патологической считают кровопотерю, составляющую 1,1-1,5% массы тела (800-1000 мл), а более 1,5% массы тела (более 1000 мл) - массивной [1, 39, 60].
Международная статистическая классификация болезней. 10 пересмотра, австралийская модификация (ICD-10-AM) определяет послеродовое кровотечение как потерю 500 мл крови и более после родов через естественные родовые пути и более 750 мл после оперативных родов [118]. Тогда как по определению ACOG о кровопотере можно судить при снижении уровня гематокрита на 10% от исходного уровня [131].
Существует ряд методов для определения объема кровопотери в родах. Использование мерной кружки является самым распространенным способом. Метод М:А. Либова (1960) — взвешивание салфеток после операции кесарева сечения. При кровопотере менее 1000 мл объем кровопотери рассчитывается по формуле: В/2 15%, при кровопотере более Л000 мл: В/2 30% , где В - вес салфеток [39].
Более точным является спектрофотометрический метод Барашкова -определение объема кровопотери по плотности крови и уровню гематокрита, однако он не нашел широкого практического применения. Для определения объема кровопотери можно использовать шоковый индекс Алъговера, рассчитываемый по отношению ЧСС и систолического АД, однако, при гипертензии метод неинформативен [39].
Нельзя недооценивать необходимость точного определения величины кровопотери в клинической практике. Несмотря на обилие предложенных методов, эту проблему нельзя считать решенной. Поэтому наиболее эффективным можно считать комплексное использование визуального, гравиметрического методов, а так же оценку клинических симптомов кровотечения [4, 134].
Все методы лечения гипотонических кровотечений делятся на консервативные (медикаментозные и механические) и оперативные (хирургический гемостаз).
Поскольку самой частой причиной послеродовых кровотечений является гипо- или атония матки, первым этапом лечения будет восстановление ее сократительной способности. Ряд авторов предлагают использовать алгоритм поэтапного оказания помощи, обозначаемый как «HAEMOSTASIS» (Help— вызов помощи; Assess and resuscitate—оценка состояния и реанимационные мероприятия; Establish aEtiology, Ecbolics, Ensure availibility of blood— этиология, утеротонические средства, препараты крови; Massage uterus — массаж матки; Shift to theater — перевод в операционную; Tamponade — тампонада полости матки; Apply sutures - наложение компрессионных швов; Systematic pelvic Devascularisation - перевязка сосудов; Interventional Radiologist
Течение настоящей беременности у пациенток клинических групп
Для решения поставленных нами задач на базе МЛПУЗ «Родильного дома №5», г. Ростова-на-Дону, за период с 2001 по 2009 годы под нашим наблюдением находились 107 женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения. Были сформированы следующие группы исследования: I (контрольную) группу составили 30 женщин, у которых оперативные роды не осложнились гипотоническим кровотечением. Во 2 группу вошло 29 пациенток, у которых, в связи с отсутствием эффекта от консервативных методов остановки гипотонического кровотечения были применены компрессионные гемостатические швы на матку по оригинальной методике.
В 3 группу были включены 34 пациентки, которым для остановки гипотонического кровотечения были перевязаны внутренние подвздошные и яичниковые артерии с обеих сторон. 4 группу составили ретроспективные наблюдения 14 пациенток, которым с целью гемостаза были выполнены органоуносящие операции.
Рандомизация проспективных наблюдений групп 2 и 3: все пациентки, родоразрешенные с 2006 по 2009 гг. в МЛПУЗ «Родильный дом № 5», у которых развилось гипотоническое кровотечение, несвязанное с травмой родовых путей, которым применены органосохраняющие хирургические методы гемостаза при отсутствии эффекта от консервативного лечения.
В исследование не включали женщин с кровотечением на фоне отслойки плаценты, аномального ее прикрепления или расположения, с перевязанными ВПА при консервативной миомэктомии, с врожденной патологией свертывающей системы крови и пациенток с гипотоническим кровотечением, развившемся при прерывании беременности по медицинским показаниям. Методы исследования.
При поступлении в родильный дом всем пациенткам производили клинико-лабораторное обследование (общий анализ крови, определение групповой и резус- принадлежности, биохимическое исследование крови, коагулограмма, общий анализ мочи, ультразвуковое исследование плода и плаценты, допплерометрия). Проводили измерение антропометрических данных, отмечали наличие или отсутствие соматических и эндокриннх заболеваний.
Сбор анамнеза проводили по общепринятой методике, с учетом гравидности и паритета, исходов предыдущих беременностей и родов, перенесенных гинекологических заболеваний.
При оценке течения настоящей беременности отмечали наличие таких осложнений как токсикоз, угроза самоаборта или преждеверменных родов, анемия, гестоз, нарушение фетальной гемодинамики, обострение хронических заболеваний.
Забор крови производили непосредственно перед родами, интраоперационно (у женщин с гипотоническим кровотечением), на 1-е и 3-й сутки послеоперационного периода.
В общем анализе крови оценивали уровень гемоглобина, количество эритроцитов и лейкоцитов, количество тромбоцитов, гематокрит, время свертывания крови. При биохимическом анализе крови определяли количество общего белка крови, уровень билирубина, глюкозы, мочевины.
УЗИ в III триместре беременности (фетометрия и плацентометрия) включало в себя общепринятые параметры [45].
Визуализация и сканирование сосудов малого таза проводилось на приборе «Seimens G 40», оснащенном преобразователем С5 с частотой 5 МГц, с использованием режима цветового допплеровского картирования (ЦДК). Для оценки, кривых скоростей кровотока в артериях маточно-плацентарно 28 плодового комплекса вычисляли: индекс резистентности (Ri), (индекс Пурсело) и пульсационный индекса (Pi - индекс Гёслинга). Интраоперационно оценивали общую кровопотерю визуальным (с помощью мерной кружки) и гравиметрическим методом Либова (1960) — путем взвешивания салфеток во время операции кесарева сечения. Так при кровопотере менее 1000 мл объем кровопотери рассчитывался по формуле: В/2х 15%, при кровопотере более 1000 мл: В/2 30% , где В - вес салфеток.
При нарастании объема кровопотери (выше 800 мл), высокой скорости кровопотери (100 мл/мин) и отсутствии эффекта от введения утеротоников мы переходили к хирургическому гемостазу.
К органосохраняющему хирургическому компоненту лечения относились: компрессионный гемостатический шов, перевязка яичниковых и внутренних подвздошных артерий. Подробное описание органосохраняющих методов дано в отдельной главе.
В послеоперационном периоде проводили оценку показателей общего анализа крови в зависимости от проведения трансфузионной терапии.
Динамику инволюции матки в послеродовом периоде оценивали с помощью УЗИ по традиционной методике [45]. Ультразвуковое исследование проводилось с использованием конвексных трансабдоминального и трансвагинального мультичастотных (2,5-7,5 МГц) трансдьюсеров, позволяющих проводить дуплексное сканирование как в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК), так и «энергетического» цветового кодирования. Сканирование проводилось в течение послеоперационного периода (1, 2, 3, 5 и 7 сутки).
Маточные сосуды (аа. et w.uterinae) сканировали в сагиттальной плоскости, что позволяло оценить индексы сопротивления в артериальных сосудах: индекс резистентности (Ri) и пульсационный индекс (Pi), а также пиковую систолическую скорость (Ps) и конечную диастолическую скорость (Ed); в венах - среднюю линейную скорость потока крови (Vtmax).
Статистическая обработка материала Результатом оценки клинического материала явилось создание N-халрицы данных из 107 случаев, каждое наблюдение в которой состояло из первичных и вторичных данных. Все данные были разделены на числовые и порядковые. Обработка полученных данных проводилась на компьютере типа IBM їг СУАТ с использованием прикладных программ Statistica 6.0 и Excel 2000. На первом этапе проверялось соответствие изучаемых данных нормалЬНОМу распределению по критерию Колмогорова - Смирнова. При сравнении групп также проверялось равенство дисперсий согласно критерию Левена. 3 случае положительного решения этих задач для определения значимости статистических различий показателей в группах применялся t—критерий Стьюдента, отрицательном - использовались непараметрические методы — критерий Манна-Уитни. Для сравнения бинарных данных использовался метод у2 с применением двустороннего точного критерия Фишера. Корреляции ранговых показателей оценивали по Спирмену. Различие между сравниваемыми величинами признавалось достоверным при р 0,05.
Показания к родоразрешению путем операции кесарева сечения
Необходимо убедиться в том, что это артерия - она отличается от мочеточника размером, формой, цветом и характерной пульсацией.
Перевязку внутренних подвздошных артерий мы предпочитаем выполнять совместно с перевязкой яичниковых артерий, которую мы выполняли по традиционной методике. Объем общей кровопотери составил 1200 мл. Передняя брюшная стенка ушита послойно, наглухо. Операция заняла 60 мин., включая перевязку внутренних подвздошных артерий - 13,5 мин.
Послеоперационный период протекал гладко, без признаков субинволюции матки. При допплерометрии на 3-й сутки зарегистрирован кровоток в маточных артериях с обеих сторон. На 7-е сутки по данным УЗИ размеры матки соответствовали суткам послеоперационного периода (115x60x113), полость матки сомкнута. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 7 сутки. В анализах крови - гемоглобин - 120 г/л, эритроциты - 3,8x10 , лейкоциты - 8,5x10 . Женщина была выписана домой с ребенком в удовлетворительном состоянии домой.
Наш опыт заключается в проведении перевязок внутренних подвздошных и яичниковых артерий по поводу раннего послеродового гипотонического кровотечения у 34 женщин. Продолжительность операций составила от 15 до 30 минут. Интраоперационных осложнений, таких как ранение мочеточников, венозных сплетений и др. мы не наблюдали. У трех (8,8%) пациенток в связи с отсутствием эффекта от проведенных, в соответствии с вышеописанным алгоритмом, манипуляций и продолжающимся кровотечением была выполнена экстирпация матки, в связи с чем, они не вошли в настоящее исследования. Эффективность метода в нашем исследовании составила 91,1%.
Данный способ может быть использован как первым этапом хирургического гемостаза, так и сочетаться с компрессионным гемостатическим швом. При необходимости перехода к радикальному вмешательству (ампутация или экстирпация матки) позволяет снизить интенсивность кровотечения, снижая тем самым общую кровопотерю пациентки.
В табл. 16 представлена длительность хирургического вмешательства, необходимая для осуществления представленных методов остановки послеродовых кровотечений. Так, для наложения компрессионного гемостатического шва на матку потребовалось в среднем всего 4,2±0,8 минут, способ оказался эффективен в 86,2% случаев. Двусторонняя перевязка внутренних подвздошных артерий потребовала в среднем 17,3±2,9 минут и эффективность ее составила 91,2%. В то время как для выполнения экстирпации матки необходимо около 40 минут.
Таким образом, разработанный компрессионный гемостатический шов прост в исполнении и малотравматичен.
Органосохрапяющие методы (компрессионный гемостатический шов и перевязка внутренних подвздошных артерий) позволяют достичь гемостаза в 86,2% и 91,6% случаев соответственно. Могут использоваться совместно друг с другом. А в условиях продолжающегося кровотечения и необходимости перехода к радикальному вмешательству, позволяют снизить интенсивность кровотечения и общий объем кровопотери. Глава 5. Анализ течения послеродового периода
Для сравнения течения послеродового периода у женщин в исследуемых группах, мы изучили объем кровопотери в родах, динамику инволюции матки, а таюке показатели общего анализа крови и гемодинамику в маточных артериях.
Несмотря на то, что определение объема кровопотери гравиметрическими методами является субъективным показателем и наименее информативным при оценке тяжести состояния пациентки, мы получили следующие данные (табл. 17).
Условием для перехода к хирургическому этапу остановки гипотонического кровотечения было нарастание объема кровопотери (выше 800 мл), увеличение скорости кровопотери (100 мл/мин), а также отсутствие эффекта от консервативных методов.
Установлено, что в группах (2-4) средний объем кровопотери был выше, чем в группе 1. Так в группе 1 кровопотсря составила в среднем 718,7+17,1 мл, а во 2-й группе в среднем - 1080,0±106,8 мл, в 3-й группе средний объем кровопотери составил 1295,0±70,8, в 4 группе - 1738,1±117,4.
Примечание: сравнительная оценка объема кровопотери с 1-й группой не проводилась (различия очевидны, в связи с отсутствием кровотечения у пациенток 1-й группы). - различия достоверны Выявлены достоверные отличия в объеме кровопотери между пациентками 2, 3 и 4 групп, что связано с дополнительным объемом за счет удаления матки у пациенток 4 группы.
Например, в группе 2 при достигнутом гемостазе средний объем кровопотери составил 1080,0±106,8 мл, а в 3 группе 1295,0±70,8 мл, что значительно меньше (на 658 и 443 мл соответственно), чем в 4 группе (р 0,05). Между 2 и 3 группами нет достоверных различий в объеме кровопотери, что говорит об эффективности органосохраняющих методов хирургического гемостаза. В 4 группе кровопотеря была выше (1738,1±117,4 мл), по сравнению с остальными группами, что связано с дополнительным объемом кровопотери за счет удаления матки.
Инволюция матки во всех группах имела сходную, однонаправленную динамику, но в абсолютных числах ВДМ имела различные значения в пределах физиологической нормы (табл. 18). Оценивая высоту стояния дна матки в послеродовом периоде, выявлено, что в 1 группе этот показатель отличался по сравнению с остальными группами (2-4) (р 0,05). У пациенток 2 и 3 групп данный показатель был сопоставим (р 0,05) (рис.11, табл. 18).
Оценка динамики изменения уровня гемоглобина
Описанные изменения отражены на графике динамики количества эритроцитов (рис. 16), которые представлены нисходящими кривыми к 1-м суткам. В дальнейшем динамика количества эритроцитов становится различна. В группах 1, 2 и 3 отмечалась тенденция к росту данного показателя к 3-им суткам. Кроме того, у пациенток 2-й группы, которым трансфузия не выполнялась, изменения количества эритроцитов более всего соответствовали изменениям в 1-й группе: снижение к 1-м суткам, с последующим ростом показателя к 3-им суткам после родов.
Учитывая более высокую кровопотерю в исследуемых группах, где требовалась гемотрансфузия, совершенно очевидны достоверные различия количества эритроцитов в группах 2-4 по сравнению с 1-й к 3-им суткам послеродового периода (рис. 17). до родов 1 сутки после родов 3 сутки после родов
Перед родами, у всех пациенток исследуемых групп, количество тромбоцитов находилось в пределах физиологической нормы. Данный показатель в группах 2 и 4 был сопоставим с таковым в группе 1 (р 0,05) (табл. 28). Выявленное достоверное отличие количества тромбоцитов в группе 3 по сравнению с 1-й группой следует расценивать как статистическую погрешность, тем более что различия в абсолютных цифрах находятся в допустимых пределах (242,9+5,0x109/л в 3-й группе и 233,7+1,7 х109/л в 1-й группе соответственно). - различия достоверны При оценке изменения количества тромбоцитов до и после родов в исследуемых группах, грубых нарушений свертывающей системы крови нами выявлено не было - показатели находились в пределах физиологических норм.
Свертываемость крови по Сухареву перед родами у большинства пациенток так же находилась в пределах физиологических норм. Достоверных различий сроков формирования кровяного сгустка в исследуемых группах по сравнению с первой группой не выявлено (табл. 29).
Однако во 2-й и 4-й группах начало формирования сгустков наступало на 20 секунд раньше, чем в группе 1. Что касается конца формирования сгустка, были выявлены достоверные отличия между 3 и 4 группами. Обобщая результаты анализа свертываемости по Сухареву до родов среди пациенток, которым не выполнялась трансфузия, сроки формирования сгустка находились в пределах физиологических норм (30"-2 и 3 -5 ). Поэтому, данный показатель нельзя использовать в качестве прогностического критерия в отношении развития кровотечения.
При оценке показателей свертывающей системы крови у пациенток, которым трансфузия не выполнялась, на 3-й сутки после родов отмечено удлинение времени формирования тромба, однако, в большинстве случаев не превышало допустимых пределов (табл. 30). Достоверных отличий в группах нами не выявлено.
Только у 2-х родильниц 4-й группы наблюдалась гипокоагуляция (кровяной сгусток формировался спустя 10 мин). У этих пациенток наблюдалось развитие ДВС-синдрома, который подтверждался клиническими и лабораторными данными (повышенная кровоточивость тканей, гипофибриногенемия 2г/л).
У пациенток, которым трансфузия выполнялась, как до родов, так и на 3-и сутки после родов, достоверных различий данного показателя между группами мы не наблюдали (табл. 30). Однако в послеродовом периоде у них регистрировались более длительные сроки формирования сгустка. Таблица 31
Показатели свертываемости по Сухареву (сек.) на 3 сутки после родов у пациенток, у которых трансфузия выполнялась
Из данных табл. 31 следует, что кровопотеря, потребовавшая гемотрансфузии, сопровождалась более значимыми нарушениями свертывающей системы крови, чем у пациенток, которым она не выполнялась. Учитывая отсутствие значимых различий между группами в исследуемых показателях, можно утверждать о равнозначных изменениях в свертывающей системе крови. Кроме того, выполнение этих простых лабораторных анализов позволяет определить показания к проведению более дорогостоящей оценки свертывающей системы крови.
Из данных, представленных на рис. 18, видно, что кривые температуры тела во всех группах были различны. Так на 1 -е сутки после родов температура тела во всех группах находилась в пределах нормы (36,8 — 37,1С). Однако в динамике у пациенток всех групп, кроме 4-й имело место планомерное снижение температуры тела до нормальных цифр. Некоторые подъемы температуры тела у пациенток I группы на 4-е сутки (в среднем 37С) не выходили за рамки физиологических значений и объяснялись субинволюцией матки у 3 (10%) родильниц. В то же время в 4-й группе в течение первых 3-х суток после операции температура тела составляла 37,0±0,3С, что возможно является реакцией организма на оперативное вмешательство.
В последующие сутки динамика температурной кривой соответствовала таковой в других группах, превышая их значения на 0,1 С.
Таким образом, выполненные нами органосохраняющие способы остановки послеродовых кровотечений не влияют на частоту развития воспалительных реакций в организме родильницы.
Учитывая, что перевязка ВПА и яичниковых артерий значительно влияет на внутриматочныи кровоток, мы проводили сравнительный анализ характера кровотока в маточных артериях после родов у пациенток 1 и 3 групп. Отметим, что случаев гнойно-септических осложнений, некроза матки или гематометры мы не наблюдали.
У 31 (91,2%) пациентки 3 группы, у которых перевязка внутренних подвздошных и яичниковых артерий оказалась эффективна, в течение 1-х суток послеоперационного периода кровоток в аа. et vv. uterinae не регистрировался ни в одном из анализируемых случаев. На 2-е сутки послеоперационного периода кровоток в аа. et w. uterinae отмечался у 2 (6,4%) пациенток. На 3-е сутки кровоток в аа. et w. uterinae регистрировался у 28 (90,3%) пациентки. На 5 сутки гемоциркуляция в аа. et vv. uterinae отмечалась у всех женщин 3 группы.
При анализе допплерометрических характеристик в этих группах статистически значимых отличий гемодинамики правых отделов матки от левых (как в артериях, так и в венах) выявлено не было.
У пациенток 3 группы к 3-м суткам послеоперационного периода отмечалось значительное усиление маточной перфузии, о чём свидетельствуют низкие показатели индексов сопротивления в маточных артериях. Данное явление, с нашей точки зрения, является следствием компенсаторной активации гемодинамики малого таза за счет мощных сосудистых коллатералей, «включившихся» в маточный кровоток после перевязки крупных питающих матку сосудов (табл. 32).
