Введение к работе
профессор, доктор медицинских наук Хашукоева А.З.
Актуальность исследования Кровотечение в акушерстве является грозным осложнением, приводящим нередко к гибели женщины. Массивные гипотонические и атонические послеродовые кровотечения остаются одной из основных причин материнской заболеваемости, а в 20-25%–ведущей причиной в структуре материнской смертности (Баранов И.И., 1999, Айламазян Э.К., 2002, Соколова Ю.Ю., 2005).
В 2007 году из 278 женщин, погибших от причин, связанных с беременностью и родами, у 63 (22,7%) из них смерть была связана с кровотечением. В Москве в 2007 году умерло 15 женщин, при этом кровотечения явились причиной гибели во время беременности и родов у 3 (20%).
По данным зарубежной литературы (Tamizian O., Arulkumaran S., 2001, Mousa H., Walkinshaw St., 2001, Mantel G., Moodley J., 2002) акушерские кровотечения занимают одно из первых мест среди причин материнской смертности.
В развивающихся странах материнская смертность при послеродовых кровотечениях составляет приблизительно 1 на 1000 родов, в Европе этот показатель – 1 на 100000 (Mousa H., Walkinshaw St., 2001). По данным мировой литературы ежегодно 125000-130000 женщин умирают от акушерских кровотечений (Tamizian O., Arulkumaran S., 2001, Engelsen I.B. et al., 2001, Mantel G.D., Moodley J., 2002).
Кровотечение, приводящее к летальному исходу, относится к таковому в раннем послеродовом периоде в связи с гипотонией матки и/или является связанным с патологией плацентации (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, истинное врастание плаценты у беременных с рубцом на матке).
Многими авторами (Кулаков В.И. и соавт., 2001, Ищенко А.А. и соавт., 2006, Радзинский В.Е. и соавт., 2008, Чернуха Е.А. и соавт., 2008) проводилась интенсивная работа по оптимизации лечебных мероприятий и определению тактики ведения беременных с маточными кровотечениями. При этом наибольшее внимание уделялось послеродовым гипотоническим кровотечениям. Если раньше при неэффективности мер по остановке маточных кровотечений широко использовалась гистерэктомия, сейчас предпочтение отдается органосохраняющим операциям. В связи с этим в комплекс лечебных мероприятий предлагается вводить перевязку магистральных сосудов таза, эмболизацию маточных артерий. В последние годы в отечественной литературе четко не прослеживается значимость этих манипуляций. Практически не встречаются работы о влиянии перевязки подвздошных артерий для предупреждения обильного кровотечения при нарушении плацентации, особенно у пациенток с истинным врастанием плаценты.
Цель исследования: определить значимость перевязки магистральных сосудов таза в повышении эффективности лечебных мероприятий при акушерских кровотечениях.
Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:
1. Определить причины массивных кровотечений в раннем послеродовом периоде.
2. Проанализировать эффективность лечебных мероприятий, предшествующих перевязке магистральных сосудов.
3. Изучить результаты перевязки магистральных сосудов.
4. Показать необходимость перевязки магистральных артерий в профилактике массивных кровотечений при истинном врастании плаценты.
5. Выявить возможность проведения органосохраняющих операций после перевязки магистральных артерий.
6. Провести оценку значимости аппаратной реинфузии аутологичной эритровзвеси при массивных кровотечениях в раннем послеродовом периоде.
Научная новизна
Подтверждены современные данные литературы о причинах массивных маточных кровотечений в раннем послеродовом периоде: 1-е место по частоте занимает гипотония матки; 2-ое место – кровотечения при предлежании плаценты; 3-е – кровотечения при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (ПОНРП); 4-е – коагулопатические кровотечения на фоне врожденных заболеваний крови.
Научно обоснована целесообразность перевязки внутренних подвздошных артерий в комплексе с другими общепринятыми операциями и манипуляциями при массивных послеродовых кровотечениях любой этиологии.
Установлено, что перевязка магистральных артерий таза позволяет проводить органосохраняющие операции.
Доказана возможность выполнения органосохраняющих операций у пациенток с истинным врастанием плаценты.
Подтверждена целесообразность использования аутодонорства и интраоперационной аппаратной аутореинфузии при массивных послеродовых кровотечениях.
Практическая значимость
Результаты исследования показали, что при ведении родов важно выявлять и учитывать факторы риска возможности кровотечения в раннем послеродовом периоде.
Доказана необходимость родоразрешения пациенток групп риска в отношении массивного послеродового кровотечения в стационарах III уровня или перинатальных центрах, в которых должен быть подготовленный специалист, выполняющий перевязку внутренних подвздошных артерий.
Перевязка магистральных артерий таза с применением стягивающих нижний маточный сегмент швов, позволяет оставлять матку, тем самым сохраняя репродуктивную функцию.
В настоящее время каждый стационар целесообразно обеспечить всем необходимым для оказания экстренной помощи при акушерских кровотечениях: аппараты для интраоперационной реинфузии крови, запасы свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы.
При возникновении акушерского кровотечения необходимо придерживаться алгоритма лечебных мероприятий, разработанного в методическом письме Министерства здравоохранения и социального развития РФ (2007).
Одновременно с хирургической остановкой кровотечения должна осуществляться адекватная инфузионно-трансфузионная терапия.
Положения, выносимые на защиту
1. Среди причин массивных послеродовых кровотечений ведущей является гипотония матки; на 2-ом месте по частоте находятся кровотечения при предлежании плаценты, на 3-ем – при ПОНРП; крайне редко наблюдаются кровотечения на фоне врожденных заболеваний крови.
2. Перевязка магистральных сосудов таза с одновременным использованием компрессионных швов на нижний маточный сегмент обеспечивает возможность проведения органосохраняющих операций.
3. Лигирование внутренних подвздошных артерий является одним из условий для органосохраняющих операций при истинном врастании плаценты.
4. Повышению эффективности в борьбе с массивными послеродовыми кровотечениями способствуют аутодонорство и интраоперационная реинфузия аутокрови (Cell-Saver и др.).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования и сделанные на их основании рекомендации применяются в практической деятельности ГУЗ ЦПСиР ДЗ г. Москвы, Перинатального медицинского центра, родильных домов №3 и №10 г. Москвы. Основные положения и выводы диссертационной работы включены в учебную программу и используются при обучении студентов, ординаторов и курсантов ФУВ педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова.
Апробация
Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедры акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, ПНИЛ охраны здоровья матери и ребенка РГМУ, академической группы академика РАМН Г.М. Савельевой при НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, врачей ГУЗ ЦПСиР ДЗ г. Москвы 27 мая 2009 года.
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 2 научные работы, их них 1 – в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 157 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания характеристики наблюдений и методов исследования, двух разделов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 238 источников, из которых 129 – отечественных и 109 – зарубежных авторов, иллюстрирована 56 таблицами.
