Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Акушерсике кровотечения (обзор литературы) 10
1.1. Проблема акушерских кровотечений на современном этапе 10
1.2. Современные принципы профилактики и лечения массивной кровопотери 17
1.3. Трансфузиологическое обеспечение массивных акушерских кровотечений и используемые кровесберегающие технологии 27
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Общая характеристика проведенного исследования 33
2.2. Методы исследования 34
2.3. Тактика лечения акушерских кровотечений 38
2.4 Статистическая обработка материала 41
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 42
3.1. Результаты ретроспективного исследования 42
3.2. Результаты проспективного исследования 62
3.2.1. Клиническая характеристика пациенток группы проспективного исследования 62
3.2.2. Течение настоящей беременности у женщин группы проспективного исследования 67
3.2.3. Результаты лабораторных методов исследования у обследованных пациенток группы проспективного исследования 69
3.2.4. Течение родов и исход беременности у обследованных женщин группы проспективного исследования 73
3.2.5. Особенности течения раннего неонатального периода детей женщин группы проспективного исследования 84
3.2.6. Анализ течения послеродового периода пациенток группы проспективного исследования 85
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 93
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Список литературы 1
- Современные принципы профилактики и лечения массивной кровопотери
- Тактика лечения акушерских кровотечений
- Клиническая характеристика пациенток группы проспективного исследования
- Особенности течения раннего неонатального периода детей женщин группы проспективного исследования
Современные принципы профилактики и лечения массивной кровопотери
Несмотря на прогресс акушерско-гинекологической помощи в течение последних десятилетий, одним из самых тяжелых и, конечно же, драматичных осложнений, с которым сталкиваются акушеры в своей практике, остаются акушерские кровотечения. Они снижают качество жизни, приводя к инвалидизации женщин репродуктивного возраста, а в ряде случаях, и к летальному исходу. Из тех женщин, которым удается сохранить жизнь, многие лишаются дальнейшей репродуктивной функции, вследствие радикальных хирургических вмешательств в объеме гистерэктомии [1, 68].
Под патологическим кровотечением, при родах через естественные родовые пути, принято считать кровопотерю более 10% объема циркулирующей крови (ОЦК), либо 500 мл и более, а при абдоминальном родоразрешении - более 1000 мл (20% ОЦК) [67, 176]. В практической деятельности легче выражать кровопотерю в процентах по отношению к массе тела [76]. Кровопотеря более 1,5% от массы тела или более 25-30% ОЦК, т.е. более 1250-1500 мл (1250-1500 мл при массе тела женщины около 70 кг) является массивной [6, 88].
Акушерские кровотечения являются одной из основных причин материнской смертности (МС) в мире [5]. По данным различных авторов из всех случаев МС в мире, каждая четвертая связана с акушерскими кровотечениями [39, 175], при этом 99% случаев из них приходятся на развивающиеся страны Африки и Южной Азии [139].
Частота развития акушерских кровотечений составляет от 2,7 до 8 % от общего числа родов [4, 11, 76, 78, 155, 165], причем, вероятность их развития при абдоминальном родоразрешении увеличивается в 3-5 раз [43, 92].
В последнее время частота оперативного родоразрешения, по данным разных авторов, составляет от 11% до 29% от общего числа родов, и может достигать 40% и более в родовспомогательных учреждениях 3-ого уровня [38, 76]. Несмотря на кажущуюся техническую простоту абдоминального родоразрешения, многие акушеры считают данную операцию одним из сложных хирургических вмешательств, которая является существенным фактором роста частоты акушерских кровотечений [116, 153, 162].
Одной из главных задач, поставленных саммитом ООН в 2000 году, является улучшение охраны материнства и снижение коэффициента МС к 2015 году на 75% по сравнению с 1990 годом. Необходимо подчеркнуть, что по данным на 2010 г. этот показатель снизился всего на 47% [175].
К счастью, динамика снижения числа материнских смертей для нашей страны вполне оптимистична [102, 103, 108, 109]. По данным Росстата коэффициент МС в 2012 году в Российской Федерации составил 11,5 на 100 000 родившихся живыми [36], что на 78% меньше, чем в 1990 году (54 случая). Однако этот показатель остается почти в 2 раза выше, по сравнению с развитыми странами (до 6 на 100 000 живорожденных) [15, 38]. Снижение МС достигнуто за счет внедрения в практику новых профилактических и лечебных мероприятий, направленных на выявление и ведение беременных группы высокого риска по развитию кровотечения, прегравидарную и антенатальную своевременную и полноценную коррекцию нарушений в системе гемостаза, лечение экстрагенитальной патологии, а также внедрение новых кровесберегающих технологий (аутоплазматрансфузия, аппаратная интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов (ИРАЭ), рациональная инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) акушерских кровотечений) [35, 102, 103].
По данным Каюмовой А.В. (2009) до 86,3% случаев МС можно предупредить или не допустить [30]. Для этого необходимо не только понимать причины, приводящие к смерти, но и акцентировать внимание на анализе успешно предотвращенных критических случаев в акушерстве («near miss») [14, 17, 29, 40, 75, 146, 156]. Основные причины неудовлетворительных результатов лечения заключаются в запоздалой диагностике, затягивании с началом медикаментозной терапии и/или хирургического вмешательства и, что чрезвычайно важно, в отсутствии слаженной работы в команде [31, 69]. Следовательно, уровень МС отражает в большей степени качество медицинской помощи и уровень организации службы, чем состояние здоровья и тяжесть патологии женщины.
Факторы риска акушерских кровотечений по генезу возникновения некоторые авторы делят на антенатальные (заболевания крови, послеродовые кровотечения в анамнезе, пролонгированная беременность, рубец на матке после операции кесарева сечения, высокий паритет, крупные размеры плода, многоплодная беременность, многоводие, миома матки, длительная угроза прерывания беременности, возраст, нарушение жирового обмена) и интранатальные (аномалии родовой деятельности, чрезмерная индукция родов, патологическая продолжительность родов, хориоамнионит, травмы родовых путей) [38, 157].
В механизме развития послеродовых кровотечений существует правило 4 «Т» - тонус, ткань, травма, тромбин, т.е. нарушение одного из этих базовых этиологических процессов приводит к патологической кровопотере [81, 104]. По мнению Айламазяна Э.К. и соавт. (2008), основными причинами кровотечений при беременности и в родах являются гипотония матки, нарушения гемостаза, предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты, аномалии ее прикрепления, травма тканей мягких родовых путей [2].
В литературе существует мнение, что более 2/3 случаев всех массивных акушерских кровотечений связано с нарушением в системе гемостаза, т.е. являются первично коагулопатическими [47]. Так, Макацария А. Д. и соавт. (2011) полагают, что нарушение в системе гемостаза играет ведущую роль в этиологии послеродовых кровотечений и рассматривают их как ключевой патогенетический механизм [97]. Серов В.Н. (2008) высказал мнение, что многофакторная тромбофилия, которая развивается по причине генетических дефектов гемостаза и наличия антифосфолипидных антител приводит к массивной кровопотере [81].
Тактика лечения акушерских кровотечений
Сбор анамнеза проводили по общепринятой методике. Особое внимание уделялось наличию и отсутствию соматической патологии, перенесенных оперативных вмешательств и инфекционных заболеваний. Изучался акушерско-гинекологический анамнез (возраст наступления менархе, характер и длительность менструации, начало половой и генеративной функций, количество беременностей и их исходы).
При оценке течения настоящей беременности отмечали наличие таких осложнений как токсикоз, анемия, угроза прерывания беременности или преждевременных родов, гестоз, нарушение фетоплацентарного комплекса, а также проявления острых или обострение хронических заболеваний.
При объективном обследовании измерялись антропометрические данные, наружные размеры таза беременной, окружность живота и высота стояния дна матки над лоном. Определяли положение, позицию и вид предлежания плода, предполагаемую его массу, двигательную активность плода, место наилучшего выслушивания его сердцебиения, частоту, ясность, ритмичность тонов. Отдельно оценивалось наличие отеков, состояние кожи и слизистых оболочек, сердечно-сосудистой, костно-мышечной, нервной и эндокринной систем, органов дыхания, пищеварения, мочеотделения.
Срок беременности и предполагаемый срок родов определяли по дате последней менструации, предполагаемому дню зачатия, по дате первой явки в женскую консультацию и уточняли с помощью ультразвукового исследования.
Всем пациентам проводилось клинико-лабораторное и инструментальное обследование: клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограмма, определение групповой и резус-принадлежности, исследование крови на реакцию Вассермана, ВИЧ, носительство гепатитов B и C и микробиологические методы, ультразвуковое исследование (УЗИ) плода и плаценты, а также допплерометрия. Забор крови у пациенток производили непосредственно перед родами, либо во время операции, а также на 1-е, 3-и, и 6-е сутки послеоперационного периода.
Клинический анализ крови производили в венозной крови на автоматическом гематологическом анализаторе МЕК 7222 (Япония). Оценивали следующие показатели: уровень гемоглобина, количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, гематокрит, а также время свертывания крови.
Биохимический анализ крови выполняли на автоматическом анализаторе Cobas C111 компании Roche Diagnostics (Швейцария). Определяли количество общего белка, креатинина, мочевины, уровней прямого и непрямого билирубина, аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), глюкозы и электролитов (K, Na, Cl).
Оценка показателей системы гемостаза проводилась на автоматическом анализаторе свертывания крови Sysmex CA-50. Исследовались: фибриноген, D-димер, растворимые комплексы мономеров фибрина (РКМФ), активированное частично тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое временя (ТВ), протромбин и международное нормализованное отношение (МНО). Для экстренного определения времени свертывания крови выполнялся тест по Сухореву.
Тромбоэластография (ТЭГ) цельной крови проводилась на аппарате "Hellige" (Германия). Оценивались следующие параметры: Для экстренного интраоперационного определения состояния системы гемостаза выполнялся тест по Сухареву - исследование времени свертывания в капиллярной крови. Параметры центральной и периферической гемодинамики определяли методикой интегральной реографией тела. Кардиотокографическое исследование плода проводили всем беременным после 32 недель по общепринятой методике с помощью кардиотокографа Oxford.
Всем пациенткам проводилось УЗИ плода, при котором оценивалось его положение в полости матки, соответствие размеров плода сроку беременности, состояние плаценты, количество околоплодных вод, допплерометрия сосудов фето-плацентарного кровотока, а также наличие или исключение другой органической и функциональной патологии в малом тазу. Пациенткам после перевязки ВПА на 3 и 7 сутки послеоперационного периода проводилось УЗИ органов малого таза с допплерометрическим исследованием кровотока в сосудах матки, а также в отдаленные сроки - через 3, 8 месяцев после операции. Использовался ультразвуковой аппарат Toshiba Aplio 500 (Япония) с трансвагинальным конвексным датчиком с частотой 6,5 МГц, с использованием режима цветового допплеровского картирования. Оценка кривых скоростей кровотока в артериях маточно-плацентарно-плодового комплекса проводилась путем анализа максимальной систолической (Ps) и конечной диастолической скоростей кровотока (Ed) с расчетом уголонезависымых показателей: индекс резистентности (Ri) (индекс Pourcelot) и пульсационный индекса (Pi - индекс Гёслинга).
Объем потерянной крови оценивали следующими методами: визуальный - интенсивность пропитывания кровью операционного материала и белья); гравиметрический метод - взвешивание операционного материала и вычисление объема кровопотери по формуле Либова (1960). вес сальфеток и белья Объем кровопотери = х величина ошибки (15% - при кровопотере менее 1000 мл, 30% - при кровопотере более 1000 мл). При проведении ИРАЭ величину кровопотери оценивали на основании показаний аппаратов. Степень тяжести кровопотери оценивалось в соответствии с клиническими признаками геморрагического шока (таблица 2.2.1). Кровопотеря объемом более 1,5% от массы тела считалась массивной [6, 81].
Клиническая характеристика пациенток группы проспективного исследования
Всем родильницам после родов через естественные родовые пути производили осмотр мягких родовых путей и зашивание разрывов, эпизио- или перинеотомных ран. Операцию проводили под эпидуральной анестезией или внутривенным наркозом через 5-10 минут после рождения последа. В асептических условиях шейка матки осматривалась в зеркалах окончатыми зажимами. При наличии разрывов на шейку матки накладывались отдельные кетгутовые швы. Осматривались стенки влагалища и при наличии разрывов – их зашивание. Одновременно с этим производили наружный массаж матки.
При явлениях гипотонии матки начинали в/в введение утеротонических препаратов (окситоцин 5 ЕД разведенного в 200 мл 0,9% раствора NaCl со скоростью 150-200 мл/ч) и для исключения разрыва матки и/или удаления остатков плацентарной ткани и сгустков крови проводилось ручное обследование стенок полости матки, после чего проводилось контрольное УЗИ. Инфузионная терапия проводилась в соответствии с стандартом лечения акушерских кровотечений, утвержденным на IX Всероссийском научном форуме "Мать и дитя" (2007 г.), основные положения которого изложены в информационном письме Минздравсоцразвития "Кровотечения в послеродовом периоде" от 13 марта 2008г. №1812-ВС (таблица 2.3.1)
Для повышения коагуляционного потенциала крови и ликвидации дефицита факторов свертывания у родильниц с кровопотерей 15-20% ОЦК и более применялась трансфузия донорской СЗП в объеме 15-20 мл/кг массы тела со скоростью 20 мл/мин. При исходных нарушениях гемостаза осуществлялось трансфузия СЗП на первых этапах кровопотери. Вводились ингибиторы фибринолиза (5% транексамовая кислота 10-15 мг/кг массы).
При неэффективности проведенных мероприятий на этапе подготовки обследованных к реализации хирургического компонента лечения акушерских кровотечений с цель уменьшения кровопотери накладывались клеммы на шейку матки по Бакшееву. Шейка матки с каждой стороны захватывалась 3-4 аборцангами. Зажимы накладывались так, чтобы одна ветвь щипцов располагалась на внутренней поверхности боковой стенки матки, а вторая - на наружной. После наложения аборцанги несколько подтягивались книзу.
В случае возникновения патологической кровопотери при абдоминальном родоразрешении после зашивания разреза в нижнем маточном сегменте для остановки кровотечения использовалась следующая тактика: в/в инфузия 5 ЕД окситоцина разведенного в 200 мл 0,9% раствора NaCl, наложение 10-15 матрасных швов, перевязка магистральных и ВПА.
Горизонтальные сквозные (матрасные) швы длиной 2 см накладывались преимущественно в пределах плацентарной площадки на расстоянии 3-5 см друг от друга. Перед завязыванием узлов выполняли бимануальный прием сдавления матки.
При неэффективности компрессионных швов переходили к перевязке ВПА традиционным способом: пальпаторно оценивалось расположение бифуркации общей подвздошной артерии. При помощи ножниц вскрывалась париетальная брюшина над бифуркацией общей подвздошной артерии с одной стороны, прослеживался ход наружной и ВПА, мочеточника и, используя мягкий зажим, выделялась ВПА из окружающих тканей. Под выделенную артерию с помощью иглы Дешампа или мягкого зажима проводили нерассасывающуюся нить, при помощи которой сосуд лигировали. Аналогичная манипуляция выполнялась с противоположной стороны. После перевязки ВПА в течение 20 минут наблюдали за состоянием пациентки (рисунок 2.3.1).
При отсутствии кровотечения, послойно восстанавливали переднюю брюшную стенку, а при неэффективности вышеописанной тактики выполнялась гистерэктомия. Во время операции работал аппарат для реинфузии аутоэритроцитов - Cell Saver 5+ (Haemonetics, США). Рисунок 2.3.1. Фото матки после успешной реализации хирургического компонента лечения массивной кровопотери
Обработка данных проводилась с помощью программы Statistica 10 for Windows фирмы Stat Soft Inc. (США) и Microsoft Office Excel 2007. Вычислялись средняя арифметическая величина (М), его стандартное отклонение (s) и ошибка средней (m). При сравнении групп проверялось равенство дисперсий согласно критерию Левена. Для статистической значимости различий между группами использовался непараметрический критерий Манна-Уитни (U-критерий). Он был выбран как наиболее мощный критерий для сравнения двух независимых совокупностей. Достоверными считались различия при p 0,05.
С целью оптимизации лечения акушерских кровотечений на базе ГБУЗ «ГКБ №68» «Родильный дом №8» г. Москвы за период с 2007 по 2010 годы проведен ретроспективный анализ 20163 историй родов. Из них отобраны 40 историй родов родильниц с массивной кровопотерей (I группа), из которых у 12 (30%), с целью достижения окончательного гемостаза, была выполнена гистерэктомия
Критериями включения в исследование явилось массивное акушерское кровотечение (более 25% ОЦК или 1200 мл и более), осложнившее ранний послеродовый или послеоперационный период. Критерием исключения из исследования явилось кровотечение объемом менее 25% ОЦК, кровотечение в позднем послеродовом периоде, родильницы с длительным безводным промежутком и инфекционно-воспалительными заболеваниями, а также разрывом матки и вращением ворсин хориона (по результатам гистологического заключения).
В зависимости от способа родоразрешения I группа (I группа) была разделена на две подгруппы: подгруппа I-А - 9 (22,5%) родильниц после родов через естественные родовые пути и подгруппа I-B - 31 (77,5%) родильница после абдоминального родоразрешения (рис. 3.1.1).
Особенности течения раннего неонатального периода детей женщин группы проспективного исследования
Акушерские кровотечения являются основной причиной материнской смертности [1, 7, 38, 68, 88]. Ежегодно в мире умирает более 132000 женщин от послеродовых кровотечений [6, 80, 103, 177].
По данным различных авторов частота развития акушерских кровотечений составляет от 2,7 до 8 % от общего числа родов [4, 11, 76, 78, 155, 165], причем, вероятность их развития при абдоминальном родоразрешении увеличивается в 3-5 раз [43, 92].
Вопрос о наиболее частых причинах акушерских кровотечений остается открытым. Макацария А.Д. и соавт. (2007) и Серов В.Н. и соавт. (2008) связывают появление послеродовых кровотечений с нарушением системы гемостаза, то есть являются первично коагулопатическими [81. 97]. Однако, в литературе доминирует представление о вторичной природе нарушений гемостаза, возникающих вследствие гипотонического кровотечения [2, 3, 4, 88, 93, 140, 143, 151, 156].
Необходимо сказать, что четкое определение причины маточного кровотечения не всегда возможно, так как гипотоническое кровотечение может привести к нарушению показателей системы гемостаза, а кровотечения, обусловленные первичной коагулопатией, также как и не восстановленные травмы мягких родовых путей, нередко сочетаются с гипотонией матки. Канес Е.Б. и соавт. (2009) высказали мнение, что любое акушерское кровотечение имеет смешанную этиологию и, наряду с гипотонией, всегда имеет место коагулопатия [28].
Алгоритм терапии послеродовых кровотечений предлагает проведение мероприятий, направленных на восстановление контрактильной способности матки (ручное обследование полости матки, удалением сгустков крови и остатков плацентарной ткани, наружный массаж матки, применение утеротонических препаратов). Чаще всего этих мероприятий оказывается достаточно для восстановления тонуса матки и прекращения кровотечения. Однако встречаются пациентки, рефрактерные к терапии утеротоническими препаратами или имеющие исходные нарушения в системе гемостаза, у которых вышеописанная тактика оказывается неэффективной и кровотечение продолжается и нередко становится массивным.
Теория о первичной коагулопатии в генезе развития акушерских кровотечений позволила предложить систему лечебных и профилактических мероприятий для борьбы и предотвращения массивной кровопотери. Тем не менее, неадекватная ИТТ и ее несвоевременное проведение не позволяет достичь окончательного гемостаза и может увеличивать частоту радикальных хирургических вмешательств.
В связи с этим, целью исследования явилась оптимизация хирургической и консервативной тактики терапии массивных акушерских кровотечений с целью сохранения репродуктивной функции женщин.
Для решения поставленной цели на базе ГБУЗ «ГКБ №68 ДЗМ» «Родильный дом №8» г. Москвы за период с 2007 по 2010 годы проведен ретроспективный анализ 20163 историй родов. Из них отобраны 40 историй родов родильниц с массивной кровопотерей (I группа), из которых у 12 (30%), с целью достижения окончательного гемостаза, была выполнена гистерэктомия. Критериями включения в исследование явилось массивное акушерское кровотечение (более 25% ОЦК или 1200 мл и более), осложнившее ранний послеродовый или послеоперационный период. Критерием исключения из исследования явилось кровотечение объемом менее 25% ОЦК, кровотечение в позднем послеродовом периоде, родильницы с длительным безводным промежутком и инфекционно-воспалительными заболеваниями, а также разрывом матки и вращением ворсин хориона (по результатам гистологического заключения).
В зависимости от способа родоразрешения ретроспективная группа была разделена на две подгруппы: подгруппа I-А - 9 (22,5%) родильниц после родов через естественные родовые пути и подгруппа I-B - 31 (77,5%) родильница после абдоминального родоразрешения. На основании полученных результатов за период с 2011 – 2013 года проведено проспективное исследование 59 родильниц (II группа) с акушерскими кровотечениями, из которых в одном случае (1,69%), в связи с неэффективностью терапии, проведена гистерэктомия. Критерии включения в исследование пациенток проспективной и ретроспективной групп были аналогичны.
В зависимости от способа родоразрешения женщины проспективной группы были разделена на две подгруппы: подгруппа II-А - 15 (25,4%) родильниц после родов через естественные родовые пути и подгруппа II-B - 44 (74,6%) родильницы после абдоминального родоразрешения.
В ходе исследования получены данные, свидетельствующие о том, что развитие массивной кровопотери возможно у женщин всех возрастных групп, однако чаще всего (в 49,5% случаях), оно развивается у пациенток от 28 до 33 лет.
У большинства обследованных (73,7%) выявлены сопутствующие экстрагенитальные заболевания, среди которых чаще всего встречались заболевания сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, вегето-сосудистая дистония). У 26 женщин (26,2%) пациенток отмечалось сочетание 2-3 соматических заболеваний, а у 7 (7%) - более 3.
Для женщин, послеродовый период которых осложнился кровотечением, характерно наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза. Среди заболеваний, у родильниц с акушерскими кровотечениями, преобладала эктопия шейка матки, которая встречалась в 40,4% случаях.
В работе проанализированы течения настоящей и предыдущих беременностей обследованных пациенток. У 31 женщины (31,3%) в анамнезе были артифициальные аборты на ранних сроках гестации, которые можно трактовать как определенный фактор риска осложнений в послеродовом периоде [79]. В данном исследовании отмечена высокая частота (20,2%) неразвивающейся беременности и самопроизвольных выкидышей, превышающие общепопуляционные значения.
