Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Патогенез и методы лечения миомы матки (аналитический обзор литературы) 9
1.1 Морфо-патогенез миомы матки 9
1.2 Консервативное лечение миом матки 17
1.3 Хирургическое лечение миом матки 21
1.4 Чрезкатетерная эмболизация маточных артерий 27
1.4.1 Исторические сведения 27
1.4.2 Эффективность ЭМА 29
1.4.3 Противопоказания к вмешательству 30
1.4.4 Побочные явления, их профилактика и лечение 31
1.4.5 Осложнения 32
Глава II. Материалы и методы исследования 35
Глава III. Клиническая характеристика больных с миомой матки в зависимости от величины, локализации узлов и метода терапии 39
3.1 Общая характеристика больных 39
3.2 Общеклиническое и гинекологическое обследование больных с миомами матки 49
3.3 Ультразвуковое обследование с оценкой маточного кровотока больных 55
3.4 Динамика маточного кровотока по результатам ангиографии как прогноз эффективности ЭМА 62
Глава IV Метод чрезкожной чрезкатетерной эмболизации маточных артерий в лечении миом матки 65
4.1 Подготовка к ангиографии и эмболизации 65
4.2 Методика эмболизации маточных артерий 65
4.3 Особенности течения постэмболизационного периода 72
Глава V Сравнительная оценка эффективности ЭМА и традиционных методов лечения миомы - консервативной миомэктомии и терапии гестагенами 74
Заключение 102
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Список литературы 118
Приложение 137
- Консервативное лечение миом матки
- Общеклиническое и гинекологическое обследование больных с миомами матки
- Динамика маточного кровотока по результатам ангиографии как прогноз эффективности ЭМА
- Методика эмболизации маточных артерий
Введение к работе
До настоящего времени миома матки остается одной из самых распространенных доброкачественных опухолей женских половых органов, требующих оперативных вмешательств, приводящих к снижению качества жизни, потере репродукции.
Частота возникновения этого заболевания составляет 15-17 % у женщин старше 30 лет, и у 30-35 % женщин, достигших пременопаузального возраста [14, 16, 17]. Следует отметить, что, несмотря на большое число исследований и определенные успехи в консервативной терапии миомы матки, основным методом ее лечения до настоящего времени остается хирургический. В то же время известно, что после удаления матки, не только не устраняются сопутствующие развитию опухоли нарушения гомеостаза, но в ряде случаев они даже усугубляются, что требует проведения длительных реабилитационных мероприятий [14, 54].
Реже проводится миомэктомия, она позволяет сохранить детородную функцию, однако сопровождается существенным числом осложнений, при этом у 25-30 % пациенток наблюдается рецидив заболевания и возникает необходимость в повторных, более сложных вмешательствах на фоне спаечного процесса, сформировавшегося после миомэктомии, что часто является показанием к расширению объема оперативного вмешательства [53, 95].
Консервативное лечение аналогами гонадолиберинов также не принесло ожидаемых результатов, так как дает хороший, но кратковременный эффект. Кроме того, эти препараты имеют известные побочные эффекты [39, 61].
Значительная распространенность заболевания с не удовлетворяющими клиницистов методами лечения делают поиски новых эффективных методов лечения миом матки весьма актуальными.
Применение чрезкатетерной окклюзии маточных артерий для избавления больных от ряда проявлений миомы явилось результатом поиска безопасных, эффективных и малоинвазивных методов лечения этого распространенного заболевания [53, 84, 88]. Однако до недавнего времени в России данный метод в лечебном алгоритме миом матки не применялся.
Публикации зарубежных клиник констатируют только факт высокой эффективности и низкий процент осложнений, при этом не определено место эмболизации маточных артерий (ЭМА) как одного из методов лечения миом матки, не разработаны окончательно противопоказания, имеется разноречивость в их определении, до сих пор нет сравнительной оценки эффективности миомэктомии, гормонального лечения и ЭМА. Данное состояние вопроса и определило цель и задачи диссертационной работы.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Повысить эффективность лечения миомы матки путем применения эмболизации маточных артерий и определить место ее как нового метода среди традиционно используемых.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1 .Изучить особенности маточного кровотока по результатам допплерометрии и ангиографии в качестве критерия прогноза ЭМА.
2. Оценить характер кровоснабжения миомы матки в зависимости от величины и локализации узлов.
3. Провести сравнительное изучение эффективности миомэктомии, терапии гестагенами и эмболизации маточных артерий у пациенток с миомами матки и установить показания к проведению ЭМА.
4. Разработать дифференцированные терапевтические подходы альтернативных методов лечения у женщин с миомами матки с целью сохранения органа репродукции, снижения объема оперативных вмешательств и повышения качества жизни.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Разработаны критерии эффективности ЭМА и прогноза путем оценки выраженности кровоснабжения опухоли по параметрам допплерометрии и ангиографии. В зависимости от величины и локализации, а также морфоструктуры миоматозных узлов построены показания к эмболизации маточных артерий. На основании сравнительной оценки эффективности органосохраняющих оперативных и консервативных методов лечения определено место ЭМА в терапии традиционных методов лечения миом матки, разработаны дифференцированные подходы у пациенток с миомами матки, в зависимости от величины, характера роста опухоли и клинической симптоматики.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Внедрение нового метода в лечебный алгоритм миом матки, не применяемого до недавнего времени в России, способствует снижению частоты потери репродуктивного органа, возможности реализации материнства и сохранению качества жизни. Эмболизация маточных артерий резко снижает количество дней пребывания больного в стационаре или исключает таковое, не требует дополнительной гормональной терапии по сравнению с реконструктивно-пластическими оперативными вмешательствами и не имеет тех побочных эффектов, которые наблюдаются на фоне длительного приема гормональных препаратов при консервативной терапии миом матки.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Особенности кровоснабжения опухоли по данным допплерометрии и ангиографии могут быть критериями прогноза эффективности ЭМА.
2. Применение эмболизации маточных артерий оказывается эффективным в 97,5 %, в 20 % способствует полному излечению, при этом имеет преимущества перед традиционно применяемыми в России миомэктомией и гормональным лечением.
Консервативное лечение миом матки
Основные тенденции развития современной гинекологии характеризуются все большим стиранием граней между возможностями консервативного и хирургического лечебного воздействия, а в области оперативной гинекологии - развитием истинной функциональной хирургии с совершенствованием разнообразных реконструктивно-пластических вмешательств [2, 9, 11, 14, 15, 16, 20, 32, 52, 61, 65]. По мнению Г.А. Савицкого, консервативную, в частности гормональную терапию миомы матки нельзя рассматривать как альтернативу хирургическому лечению опухоли [61, 65]. Если есть показания для оперативного лечения миомы, то необходимо производить вмешательство, не тратя время и средства на лечение, которое либо вовсе не поможет больной, либо дает временное улучшение. Основная цель гормональной терапии заключается в ослаблении или снятии болезненных симптомов миомы матки или попытки воздействия на ее рост [61, 65]. В основе гормонального метода лечения положены исследования, показавшие зависимость роста миомы от уровня половых стероидов крови [32, 38]. Среди препаратов, оказывающих воздействие на механизмы истинного роста миомы, последние годы наибольшее значение приобрели аналоги гонадотропин-релизинг-гормонов (ГнРГ). Начиная с 1991 года синтезируются аналоги естественных ГнРГ, биологическая активность которых намного превышает активность нативных препаратов [32, 38, 61, 65]. После введения аналога ГнРГ в организм и связывания препарата с рецепторами на поверхности гонадотрофных клеток происходит интенсивное освобождение ЛГ и ФСГ гормонов. Однако уже через несколько часов, то есть при продолжительном воздействии агониста гонадотропин-релизинг-гормона на гипофиз, происходит утрата чувствительности гонадотрофов и быстрое уменьшение интенсивности секреции и биосинтеза гонадотропинов, особенно ЛГ. В подобном состоянии клетки гипофиза могут находиться до тех пор, пока продолжается воздействие высоких доз агониста на гипофиз [32, 38, 61, 65, 154]. Опыт использования агонистов гонадотропин-релизинг-гормона для лечения миомы матки показал, что через 6 месяцев после введения препарата объем матки и опухоли уменьшается обычно в среднем на 50 % [32, 38, 61, 65, 154]. Чем меньше масса опухолевых узлов и меньше выраженность патологической трансформации матки, тем активнее происходит воздействие агонистов гонадотропин-релизинг-гормона на миому при достижении пороговых концентраций эстрадиола. Улучшение клинического течения миомы при использовании аналогов гонадотропин-релизинг-гормона связано как с уменьшением размеров опухоли и матки, так и с наступающей аменореей. В подавляющем большинстве случаев уменьшаются болевые ощущения и, в связи с прекращением кровопотери, повышается содержание в крови гемоглобина, число эритроцитов, концентрация белков крови. Однако после прекращения введения агонистов гонадотропин-релизинг-гормона длительного действия менструальный цикл восстанавливается через 8-12 недель, одновременно происходит и быстрое увеличение размеров опухоли и матки в первую очередь за счет восстановления процесса гипертрофии миоцитов под воздействием повысившихся концентраций эстрадиола и прогестерона [32, 38, 61,65]. В настоящее время разрабатывается два направления в использовании агонистов гонадотропин-релизинг-гормона в практике лечения миомы матки. Одно из них рассматривает применение ГнРГ в качестве адъювантной терапии перед хирургическим вмешательством, второе - как самостоятельное лечение, позволяющее в ряде случаев избежать необходимого оперативного вмешательства. Шанс стать самостоятельным методом лечения появляется только у женщин в перименопаузальном периоде и при небольших размерах субсерозной или интерстициальной миомы. Расчет идет на плавное более раннее вхождение в естественную менопаузу. Во всех остальных случаях терапию агонистами гонадотропин-релизинг-гормона рассматривают как типичную адъювантную терапию [32, 38, 61, 65, 102]. Длительное использование аналогов ГнРГ приводит к тяжелому гипоэстрогенному состоянию, которое способствует развитию нежелательных побочных эффектов. Наиболее частым осложнением является развитие вегето-сосудистых кризов - «приливов», которые с начала лечения наблюдаются у 80 % женщин. Половина больных жалуется на головные боли, подавленное настроение, агрессию, расстройство сна, суставную и мышечную ригидность, резкое снижение либидо, сухость слизистой влагалища, диспареунию, выпадение волос и уменьшение молочных желез. Обострение сердечнососудистых, кожных и нервных заболеваний, а также прогрессирующая потеря костной ткани представляет в ряде случаев серьезную угрозу здоровью женщины при длительной терапии агонистами гонадотропин-релизинг-гормона. Поэтому большинство авторов [32, 38, 61, 65] считают, что лечение не должно продолжаться более 6 месяцев, что к сожалению не решает проблему. Аналоги гонадотропин-релизинг-гормона не получили широкого применения также в силу их дороговизны. Поэтому до настоящего времени наиболее распространенным гормональным лечением являются гестагены. При этом, несмотря на более чем сорокалетнюю историю вопроса до сих пор нет абсолютных доказательств хорошего эффекта применения прогестерона и синтетических прогестинов для лечения миомы матки [32, 38, 61, 65]. Хотя многие авторы полагают, что использование гестагенов является эффективным и сравнительно дешевым методом лечения [14, 17, 19].
Большие дозы прогестерона подавляют высвобождение гипофизарных гонадотропинов и таким образом, блокируется продукция эстрогенов в яичниках. Однако степень подавления продукции эстрогенов не бывает столь значительной как при применении агонистов гонадотропин-релизинг-гормона. Высокие концентрации прогестерона, превышающие его содержание в крови в лютеиновую фазу цикла, блокируют процессы гипертрофии и гиперплазии миогенных элементов миомы матки и на длительное время останавливают рост узлов в случае небольшого объема опухолевой ткани [32, 38, 40, 44, 61, 65]. При сравнительно больших размерах узлов введение высоких доз прогестерона обуславливает развитие морфогенетических процессов, характерных для «ложного» роста узлов миомы, т.е. увеличение объема отекающего узла. Противоречивые эффекты использования синтетических прогестинов при лечении миомы матки связаны именно с этими патологическими особенностями, которые нельзя предвидеть при рутинном использовании препаратов [32, 38, 40, 61, 65]. По мнению А.Г. Савицкого с соавт., ни один из используемых ныне препаратов не может стать средством радикального лечения опухоли [61, 65]. И, тем не менее, гормональные препараты, среди которых особую роль играют гестагены норстероидного ряда, являются сравнительно дешевыми, широко доступными и достаточно эффективными способами воздействия на многие патологические процессы и явления, которые сопровождают рост миомы матки, особенности ее развития и локализации [14, 16, 17, 19, 20].
При наличии противопоказаний к терапии синтетическими прогестинами (болезни печени, желудка, нарушение свертывающей системы крови, варикозная болезнь, хронический тромбофлебит, субкомпенсированные сердечно-сосудистые и легочные заболевания, тяжелые формы сахарного диабета, выраженное ожирение, полиаллергия) риск применения этих препаратов очень высок и связан с прямой угрозой здоровью и жизни пациентки [14, 16, 17, 19, 20].
Общеклиническое и гинекологическое обследование больных с миомами матки
Клиническая картина миомы матки преимущественно зависела от локализации миоматозных узлов, величины опухоли, существующего пре-морбидного фона, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии.
Основными клиническими симптомами у обследованных нами больных с миомой матки были боли, нарушение менструальной функции, анемический синдром, учащенное мочеиспускание, запоры, диспареуния (рис. 7).
Боли у больных имели различное происхождение и характер, частота также была неоднозначной в группах сравнения. У больных первой подгруппы болевой синдром присутствовал у всех. При этом характер их зависел и был обусловлен величиной опухоли или атипичным расположением узла. Боли были интенсивными, ноющего, тянущего характера в нгоіших отделах живота и поясничной области в течение всего времени с усилением во время менструации, иррадиировали в прямую кишку, влагалище, бедро. У всех больных данной подгруппы, за исключением одной, боли являлись одним из симптомов синдрома сдавления соседних органов (91,7 %), причем более чем у половины пациенток (66,6 %) имело место прогрессирование болевого синдрома.
Во второй подгруппе боль встречалась в два раза реже и была менее выражена по сравнению с пациентками первой подгруппы, имела схваткообразный характер и наблюдалась накануне или во время менструаций, при этом только в 14,2 % случаев имело место прогрессирование болевого синдрома. Причиной боли было либо субмукозное расположение узла, либо сопутствующий аденомиоз.
У пациенток второй и третьей групп болевой синдром встречался еще реже, при этом боли были неинтенсивными, имели ноющий монотонный характер. Наличие болевого синдрома у пациенток в этих группах было обусловлено не миомой матки, а присутствующим у них тазовым ганглионеври-том, возникшим вследствие длительного (еще до обнаружения опухоли) хронического, часто рецидивирующего воспаления придатков.
Следовательно, боли, так часто наблюдаемые у больных с миомой матки, носят упорный, длительный характер, интенсивность их во многом зависит от расположения миоматозных узлов и сопутствующих гинекологических заболеваний. обильные и длительные менструации, ациклические кровотечения анемический синдром затрудненное или учащенное мочеиспускание Расстройства менструальной функции по типу гиперполименореи или ациклических кровотечений чаще встречались у больных второй подгруппы чем у пациенток второй и третьей групп, что объясняется наиболее частой субмукозной локализацией узлов. Анемический синдром в этой группе сравнения также был более выраженным (НЬ - 105,50±3,50 г/л, эритроцитов -3,36±0,10-1012/л). Продолжительность кровопотери у этих женщин в среднем составила 6,80±0,40 дней, а количество - 149,40±9,60 мл.
В 66,6 % случаев подобные нарушения менструальной функции присутствовали и в первой подгруппе за счет большой величины матки (увеличение менструирующей поверхности, выраженная гиперплазия сосудов, снижение маточного тонуса), однако объем и продолжительность кровопотери у пациенток данной подгруппы были менее выражены. Продолжительность менструаций у них составила 6,25±0,50 дней, количество теряемой крови - 134,20±12,50 мл. Анемический синдром также был менее выраженным (количество гемоглобина 109,00±5,71 г/л, эритроцитов 3,50±0,13-1012/л.).
У женщин второй группы, которым планировали выполнение миомэк-томии, гиперполименорея встречалась реже и была менее выраженной в сравнении с остальными группами сравнения. Так, продолжительность менструальной кровопотери в днях была в пределах нормы и составила 3,75±0,20, а количество теряемой крови было чуть больше нормативной величины — 88,00±3,35 мл. Показатели красной крови также максимально приближены к норме (гемоглобин - 114,10±3,31 г/л, эритроциты - 3,50±0,03-1012/л).
Наличие дисфункциональных маточных кровотечений и гиперменореи у каждой второй женщины в группе сравнения с интерстицио-субсерозной миомой матки небольшой величины (3 группа) объясняется наличием сочетания миомы матки с гиперпластическим процессом эндометрия (7 больных) и аденомиозом (3 пациентки). Продолжительность менструальной кровопотери в этой группе в среднем составила 6,10±0,58 дней, а количество теряемой крови 102,50±4,46 мл, что ниже в сравнении с показателями больных первой группы. Показатели красной крови были выше аналогичных показателей у пациенток первой группы (гемоглобин 110,40±1,14 г/л; эритроциты - 3,50±0,03-1012/л.). Продолжительность и объем менструальной кровопотери, а также показатели красной крови у больных с миомой матки накануне лечения представлены в таблицах 1 и 2.
Динамика маточного кровотока по результатам ангиографии как прогноз эффективности ЭМА
В результате эмболизации маточных артерий происходит инфаркт миоматозных узлов, так как артерии в узлах являются в основном концевыми. Ткань же миометрия страдает в значительно меньшей степени в связи с наличием богатого коллатерального кровоснабжения, благодаря которому питание нормального миометрия быстро восстанавливается.
Интерстициальные и интерстицио-субсерозные миоматозные узлы подвергаются асептическому некрозу, организации, склерозированию, четко отграничиваясь от окружающего миометрия с образованием кальцифициро-ванной капсулы. Субмукозные и интерстицио-субмукозные узлы некротизи-руясь, «отшнуровываются» и частями выходят через канал шейки матки. В таких случаях у женщин в течение до 7 месяцев наблюдалось отхождение из влагалища фрагментов тканей некротизированных узлов.
Однако в наших наблюдениях у трех женщин (7,5 %) появились схваткообразные боли в нижних отделах живота через 6-7 суток после ЭМА в связи с неполной проходимостью цервикального канала. Для предотвращения задержки некротизированных частиц в полости матки и как следствие, инфекционного процесса всем им проводилось зондирование полости матки и расширение цервикального канала. После исчезновения препятствия началось отхождение некротизированных фрагментов. В одном случае (2,5 %) наблюдалось выпадение через цервикальный канал во влагалище некротизи-рованного подслизистого узла на ножке, который был без кровопотери удален при гистероскопии.
Наиболее типичные клинические и морфологические изменения, происходящие после эмболизации маточных артерий, представлены в следующем клиническом наблюдении:
Больная И., 27 лет (№ истории болезни 3-1558), поступила в клинику 25.03.2002 года с жапобами на ноющие боли внизу живота, усиливающиеся при физической нагрузке, а также до и в период менструации, обильные менструации со сгустками, слабость. Данные клинические симптомы отмечала в течение года. Ранее имела место одна беременность, закончившаяся срочными родами без осложнений. Из экстрагенитальной патологии выявлена веге-то-сосудистая дистония по кардиальному типу.
При лабораторном исследовании имелось снижение гемоглобина до 106,00 г/л и эритроцитов (3,50- 1012/л). Изменений в биохимических анализах крови и коагулограмме обнаружено не было.
По данным УЗИ сканируется матка, увеличенная до 9-10 недель беременности (91,00x75,00x83,00 мм), правильной формы. Контуры матки ровные, четкие. Стенки матки неоднородной эхоструктуры, мышечный слой с фиброзным компонентом. По задней стенке визуализируется интерстициаль-ный узел размерами 61,00x57,00x58,00 мм, с центрипетальным ростом, повышенно васкуляризирован во всех отделах, по периферии до гиперваскуля-ризированных участков, индекс резистентности - 0,46, пиковая скорость 57,00 см/сек. Полость матки ровная, оттеснена узлом кпереди, толщина эндометрия 7,00 мм, однородной эхопозитивной структуры, контуры полости неравномерно утолщены, повышенной эхогенности. Яичники не увеличены, обычной эхоструктуры.
Учитывая молодой возраст женщины, с целью сохранения менструальной функции и репродуктивного органа была проведена эмболизация маточных артерий.
В асептических условиях под местной анестезией проведена пункция правой бедренной артерии с установлением в ней интрадюссера диаметром 6 Fr. Далее осуществлена последовательная катетеризация левой и правой маточных артерий с ангиографией и эмболизацией.
Методика эмболизации маточных артерий
Выявлены различия кровоснабжения в зависимости от величины мио-матозного узла. Кровоток был более выражен в больших узлах, на что указывал ИР, который в сосудах опухолевых узлов миом матки больших размеров (более 14 недель) беременности был ниже (0,59±0,02 у.е.), чем в сосудах меньших по размеру миоматозных узлов (0,64±0,02 у.е.) (р 0,05).
Подтверждением различной выраженности кровотока у женщин с миомами матки явились ангиографические исследования. Выявлены различные ан-гиографические картины кровоснабжения миоматозных узлов. В зависимости от характера кровотока было выявлено 2 типа ангиограмм.
У 60 % пациенток выраженность кровоснабжения («богатый» кровоток по параметрам эхоскопии с дошшерометрией и методикой ЦДК) подтверждена была данными ангиографии. Для ангиограмм (первый тип) характерна была выраженная васкуляризация опухоли. На них контрастировались объемные образования различного размера, с четкими контурами, округлой формы. Артерии, кровоснабжающие миоматозную матку, имели неправильную выпрямленную форму, без характерного штопорообразного хода и были расположены по периферии доминирующего узла. От основного сосуда внутрь узла шли множественные сосуды, имеющие в ряде случаев хаотичный ход. Во всех случаях отмечалось увеличение диаметра маточной артерии. По ребру матки и в параметрии наблюдалось обильное развитие артерий, которые были несколько дилатированьт. Дилатация сосудов наблюдалась также и внутри узла.
В 40 % случаев у больных с невыраженным кровоснабжением опухоли («бедный» кровоток по параметрам эхографии с допплерометрией и ЦДК) ан-гиограммы отличались более слабой васкуляризацией миоматозных узлов. При этом в параметрии контрастировались единичные сосуды, а интрамураль-ная артерия располагалась по периферии узла, от которой отходили единичные истонченные ветви, имеющие выпрямленный ход.
Более углубленная оценка кровоснабжения выявила, что количество ветвей, кровоснабжающих узлы у обладательниц хорошего кровотока в опухоли было 18,91 ±1,70, при этом площадь, кровоснабжаемая одним сосудом была 141,67±13,09 мм2 У пациенток с менее выраженным кровотоком количество ветвей, кровоснабжающих узлы было почти в 2 раза меньшим и составило 10,36±1,04 (р 0,001). Площадь узла, кровоснабжаемая 1 сосудистой ветвью была 329,47±38,10 мм2 (р 0,001). Таким образом, на этапе отбора больных к ЭМА при оценке кровоснабжения опухоли предварительно был составлен прогноз эффективности блокады кровотока в зависимости от выраженности кровоснабжения опухоли, которая различна в зависимости от компонента опухоли (мышечный, фиброзный), локализации опухоли, величины узла.
После проведения ЭМА у 100 % пациенток отмечался постэмболизаци-онный синдром в невыраженной форме, который был преимущественно представлен болевым симптомом и купировался в течение 1-2 суток. Помимо боле по вого синдрома у 17 больных (42,5 %) имел место субфебрилитет, у пяти женщин (12,5 %) в первые сутки отмечалась тошнота и однократная рвота. Для устранения болевого синдрома использовались нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин), при необходимости однократно применялся промедол. С целью профилактики гнойно-септической инфекции назначались антибиотики широкого спектра действия в течение трех дней. Выписка из клиники проводилась на 7-10 сутки после операции.
С целью контроля эффективности блокады кровотока всем пациенткам на 7-ые сутки послеоперационного периода перед выпиской проводилась эхография с допплерометрией. У 100 % больных миоматозные узлы были аваску-лярны.
Оценка клинических симптомов в группах сравнения через 2 месяца после ЭМА показала, что ее проведение способствовало исчезновениию болевого синдрома у всех, кроме 3 пациенток первой подгруппы и у трех женщин второй подгруппы, оставшаяся боль у которых была слабой выраженности.
Эффективность ЭМА прослежена также по динамике симптомов нарушения функции соседних органов. У пациенток первой подгруппы, у которых присутствовал синдром сдавления соседних органов, выявлено снижение частоты мочеиспускания с 7 раз (7,00±0,27) до 4-5 (4,91±0,22) в день (р 0,001) и увеличение частоты стула с Зраз (3,16+0,34) до 5-6 (5,60+0,25 ,р 0,001) раз в неделю.
Эмболизация маточных артерий способствовала устранению геморрагического синдрома у пациенток в первой группе, выраженность которого была более значительной по сравнению с больными двух других групп. У пациенток первой подгруппы продолжительность менструаций сократилась на 1,5 дня (с 6,25±0,50 до 4,70+0,33, р 0,01), а количество теряемой крови уменьшилось в 1,4 раза (с 134,20±12,50 до 97,00±3,66 мл, р 0,01), гемоглобин повысился с 109,00±5,71 г/л до 114,60 ±3,95 г/л. У больных второй подгруппы продолжительность стала меньше на 2 дня (с 6,80±0,40 до 4,90±0,20, р 0,01), а количест Ill во теряемой крови сократилось в 1,5 раза, (с 149,40±9,60 до 102,50±4,50 мл, р 0,05), повышение гемоглобина произошло с 105,48±3,50 г/л до 112,80±2,60 г/л.
На фоне гормональной терапии норколутом гемоглобин повысился с 110,40±1,14 г/л до 115,15±3,14 г/л. У женщин после миомэктомии, гемоглобин несколько снизился: с 114,10±3,31 г/л до 110,30±2,05 г/л, что обусловлено было кровопотерей во время операции, в последующем он повышался у всех. Особый интерес представляет сравнительная оценка темпов регресса опухоли у пациенток групп сравнения на фоне различных методов лечения. У женщин первой и второй подгрупп наблюдалось достоверное снижение всех размеров матки.
Регресс опухоли у больных в первой подгруппе был равномерным в течение 12 месяцев. В большей степени претерпевала изменение длина матки, ее убыль составила - 76,5 %, уменьшение ширины произошло на 69,7 % , менее всех изменялся передне-задний размер - на 57,9 %. Во второй подгруппе, у пациенток с меньшей массой опухоли эффект ЭМА в основном произошел в первые 2 месяца, за которые регресс величины матки составил: длины на 89,5 %, ширины на 70,3 % , передне-заднего размера на 65,7 %. В последующие 10 месяцев размеры опухоли продолжали уменьшаться, но незначительно, и только по двум параметрам: ширины на 4,7 % и длины и на 19,9 %. В целом темп убыли опухоли по истечении 12 месяцев во второй подгруппе составил: 93,7 %, 90,2 % и 65,7 % от исходного.
