Введение к работе
Актуальность проблемы
Наиболее распространённой патологией в гинекологической практике, встречающейся у 25-40% женщин старше 35 лет и нередко сопровождающейся кровотечениями, является доброкачественная опухоль матки – миома (Бохман Я.Б., 2002; Стрижаков А.Н. и соавт., 2004; Кулаков В.И. и соавт., 2006).
К сожалению, до сих пор единственным наиболее проверенным временем методом лечения кровотечений при миоме матки считается хирургический – гистерэктомия, приводящий к потере менструальной и репродуктивной функций у молодой женщины, часто не реализовавшей полностью материнство (Гурьева В.А. и соавт., 2004; Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г., 2008; Савельева Г.М. и соавт., 2010; Kroenke T.J., 2008). Однако наряду с функциональными изменениями в послеоперационном периоде отмечаются нарушения метаболизма и другие расстройства, обусловленные эстрогендефицитным состоянием. Несмотря на то, что удаление матки полностью избавляет от кровотечений, Самойлова Т.Е. (2005), Бреусенко В.Г. (2002), Andersen P.E. et al. (2001), Razavi (2002) и др. единогласно отмечали у 70-80% больных после гистерэктомии снижение качества жизни вследствие формирования симптомокомплекса вегетососудистых, психоэмоциональных и обменных нарушений.
Внедрение высоких технологий и развитие эндоскопии в последние 10-15 лет внесли новые методы в лечение кровотечений при миоме матки. В гинекологической практике стали применять инструментальные органосохраняющие методы: трансцервикальную миомэктомию (механическим методом и с помощью гистерорезектоскопа), лазерный гистероскопический миолиз (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2002; Капранов С.А., 2005; Бреусенко В.Г. и соавт., 2006). Авторы отметили, что в 87,3 - 98,7% наблюдений эти манипуляции дают хороший клинический эффект и ведут к полному выздоровлению больных. Однако не всегда возможно использовать указанные методики и сохранить репродуктивную функцию женщины.
Последнее стало возможным с внедрением нового органосохраняющего метода лечения миомы матки – рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий (РОМА) (Савельева Г.М., 2005; Ravina J.H., 1994, 2006). С 1979 года РОМА используется в качестве средства остановки обильных послеродовых и послеоперационных кровотечений, при артерио-венозных мальформациях и внематочной беременности, а также при кровотечениях, обусловленных злокачественными поражениями гениталий (Салов И.А. и соавт., 1985, Oliver J.A., Lance J.S., 1979). При этом в доступной литературе научного обоснования РОМА в купировании кровотечений при миоме матки нами не констатировано, не проведён сравнительный анализ эффективности различных методов лечения метроррагий при данной патологии. До настоящего времени вопросы использования РОМА при подслизистой миоме матки остаются нерешёнными (Гурьева В.А. и соавт., 2004; Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., 2006; Broder M.S. et al., 2002). В последние годы клиницисты стали обращать внимание на существенную значимость клинико-экономических показателей при выборе рационального способа лечения с позиции улучшения качества жизни пациента и экономических затрат для государства (Билан М.И., 2004; Борисова О.Г., 2004).
Таким образом, принимая во внимание определённые успехи и достижения, актуальным является обоснование селективной рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий, как гемостатического метода в алгоритме ургентной терапии кровотечений при миоме матки.
Цель исследования
Усовершенствовать ургентную терапию кровотечений при миоме матки путём селективной рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий.
Задачи исследования
-
Оценить недостатки и возможные осложнения традиционной гистерэктомии при изучаемой патологии.
-
Обосновать использование способа селективной рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий.
-
Уточнить взаимосвязь степени купирования патологического процесса и особенностей маточного кровотока по данным ультразвуковой допплерографии с цветовым картированием и лазерной допплеровской флоуметрии.
-
Определить клинико-экономическую эффективность селективной рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий в ургентной терапии кровотечений при миоме матки.
Научная новизна
-
Обосновано применение селективной рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий у больных миомой матки с целью купирования кровотечения.
-
Разработана оригинальная видеоэндоскопическая методика оценки микроциркуляции миомы матки с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (патент РФ на полезную модель № 91274 от 10.02.2010).
-
Доказана высокая эффективность эмболизации маточных артерий для остановки кровотечений у больных миомой матки.
-
Определены особенности гемостазиологических изменений у обследованных пациенток после рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий.
Практическая значимость
-
Внедрение в практику селективной рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий у больных миомой матки, осложнённой кровотечением, позволяет элиминировать недостатки и возможные осложнения при традиционной гистерэктомии, сокращает время пребывания больных в стационаре.
-
Малоинвазивность предлагаемого способа лечения минимизирует медикаментозную агрессию в послеоперационном периоде.
-
Предлагаемый видеоэндоскопический способ оценки микроциркуляции миомы матки с помощью лазерной допплеровской флоуметрии позволяет оценить степень васкуляризации опухоли, что оптимизирует прогноз эффективности РОМА при рассматриваемой патологии.
-
В результате проведённых исследований в сравнительном аспекте доказана клинико-экономическая эффективность предлагаемого способа лечения больных миомой матки, осложнённой кровотечением.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Значение предложенного способа селективной рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий при миоме матки, осложнённой кровотечением, в элиминации: проявлений операционной травмы и интраоперационных осложнений (кровотечение, ранение смежных органов), - характерных для традиционной гистерэктомии.
-
Эффективность рентгеноэндоваскулярной технологии в купировании маточного кровотечения на основе исключения интра- и послеоперационных осложнений, снижения частоты потери репродуктивного органа, возможности реализации материнства и сохранения качества жизни.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя», Москва, – 2005; обществе акушеров-гинекологов, Саратов, - 2008; IVСаратовском салоне изобретений, инноваций и инвестиций, Саратов, - 2009; III Региональном Всероссийском научном форуме «Мать и дитя», Саратов, - 2009; IV Региональном Всероссийском научном форуме «Мать и дитя», Екатеринбург, – 2010.
По материалам работы опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, входящих в Перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК. Получен патент РФ на полезную модель № 91274 от 10.02.2010 г. «Соединительная насадка для лечебно-диагностической аппаратуры».
Внедрение результатов работы
Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделений оперативной гинекологии МУЗ «1-я Городская клиническая больница им. Ю.Я.Гордеева» г. Саратова и ГУЗ «Саратовская областная клиническая больница».
Материалы диссертации используются в учебном процессе, лекционном курсе, на практических занятиях кафедр акушерства и гинекологии Саратовского государственного медицинского университета.
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 40 таблицами, 40 рисунками. Список литературы включает 106 отечественных и 127 иностранных источников.
